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NOELI SALETE RIBEIRO LONGO
TÉCNICAS DE TERAPIA MANUAL NO TRATAMENTO DA DISMENORRÉIA
PRIMÁRIA: UM MULTICASO
Tubarão, 2005
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NOELI SALETE RIBEIRO LONGO
TÉCNICAS DE TERAPIA MANUAL NO TRATAMENTO DA DISMENORRÉIA
PRIMÁRIA: UM MULTICASO
Este trabalho de conclusão de curso foi julgado adequado à obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia
Universidade do Sul de Santa Catarina
Orientadora Profª MSc. Inês Almansa Vinadé
Tubarão, 2005
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NOELI SALETE RIBEIRO LONGO
TÉCNICAS DE TERAPIA MANUAL NO TRATAMENTO DA DISMENORRÉIA
PRIMÁRIA: UM MULTICASO
Este trabalho de conclusão de curso foi julgado adequado à obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo curso de graduação em Fisioterapia.
Universidade do Sul de Santa Catarina
Tubarão, 27 de junho de 2005.
___________________________________ MSc Inês Almansa Vinadé
___________________________________ MSc Adriana Elias dos Reis
___________________________________ MSc. Karina Brongholi
4
DEDICATÓRIA
A todas as pessoas que me incentivaram ao retorno dos bancos
escolares
5
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus.
Aos meus pais, por eu estar aqui, ao meu marido Jacinto Hugo, meus filhos Juliano e Bruna e
a minha nora Camila pela paciência e amor, mesmo nas horas que lhes devia o convívio, amo
vocês.
Ao meu irmão “Pio” pela ajuda e colaboração nas traduções dos artigos.
Aos demais irmãos e irmã pelo carinho e força.
Aos meus amigos de classe que conquistei durante os quatro anos, obrigada de coração pela
atenção, ajuda e carinho.
Aos professores que direta e indiretamente colaboraram na aquisição de inúmeras
informações.
A minha amiga Leidiane Mazzardo pela amizade e colaboração neste trabalho.
Ao meu amigo Daniel Fernandes Martins, em especial, pois, o considero o amigo de todas as
horas, o meu muito obrigada de coração pela ajuda e dedicação na realização deste trabalho.
Agradeço as adolescentes que participaram da amostra, sendo que sem a colaboração das
quais não seria possível a realização deste trabalho
A professora Inês pela paciência e dedicação e aos membros da banca pela disposição e tempo
para avaliarem este trabalho
6
RESUMO A dismenorréia primária é considerada a queixa ginecológica mais comum em adolescentes. Sua prevalência na população geral de adolescentes varia entre diferentes estudos de 53 a 87%. Entre 6 e 23% das adolescentes têm a forma severa da dismenorréia, que as incapacita para as atividades diárias normais durante os episódios dolorosos. A terapia manual é um tratamento feito por meio de movimentos que tem por objetivo eliminar ou diminuir a dor dos indivíduos. Baseado neste grande potencial que a fisioterapia possui, propõe-se nesta pesquisa, sendo do tipo multicaso, verificar se algumas técnicas de terapia manual exercem influência na dismenorréia primária e como objetivos específicos estudar os princípios das técnicas de terapia manual relacionando com as alterações dos pacientes com dismenorréia primária, submeter pacientes com dismenorréia primária à tratamento com técnicas de terapia manual e quantificar a dor através da escala análoga visual da dor (EVA), e do questionário de dor de McGill, adaptado para a língua portuguesa e analisar os resultados do tratamento da dismenorréia primária relacionando os achados com a severidade do quadro. Entre os resultados obtidos observamos que nas pacientes A e B, a dismenorréia ainda permaneceu, porém apenas no primeiro dia e com menos intensidade. Atribuímos o resultado à severidade da dismenorréia destas pacientes, levando-nos a concluir que também para elas foi satisfatório, pois elas tinham dismenorréia por 5 dias. De uma maneira geral as técnicas de terapia manual trazem para este tipo de pacientes benefícios independente da severidade da dismenorréia, e desse modo, indicamos para os profissionais de fisioterapia qualificados em terapia manual, as condutas esplanadas neste trabalho.
Palavras chaves: Técnicas de terapia manual, adolescentes, dismenorréia primaria.
7
ABSTRACT The primary dysmenorrhea is considered the more common gynecological complaint in adolescents. Its prevalence in the general population of adolescents varies between different studies from 53 to 87%. Between 6 and 23% of the adolescents have the severe form of the dysmenorrhea that incapacitates them for the normal daily activities during the painful episodes. The manual therapy is a treatment made by means of movements that have for objective to eliminate or to diminish the pain of the individuals. Based in this great potential that physiotherapy has, it is suggested in this research, being of the multi case type, to verify if some techniques of manual therapy exert influence in the with primary dysmenorrheal of patients and as specific objective to study the principles of the techniques of manual therapy relating with the alterations of the patients with primary dysmenorrhea, to submit patients with primary dysmenorrhea to the treatment with techniques of manual therapy and to quantify the pain through the visual analogous scale of pain (VAS), and the pain questionnaire of McGill, adapted to Portuguese language and to analyze the results of the treatment of the in the primary dysmenorrhea relating the findings with the severity of the reported pain. Between the gotten results we observe that in patients A and B, the colic still remained, however only in the first day and with little intensity. We attribute the result to the severity of the primary dysmenorrhea of these patients, taking us to conclude that also for them was satisfactory therefore they had primary dysmenorrhea per 5 days. From a general way the techniques of manual therapy bring for this type of patient independent benefits of the severity of the dysmenorrhea, and in this way, we indicate to the qualified professionals of physiotherapy in manual therapy, the procedures explained in this work. Keywords: Techniques of manual therapy, adolescents, primary dysmenorrhea.
8
LISTA DE FOTOGRAFIAS
Fotografia 1 - mobilização da sincondrose esfenobasilar.......................................................
51
Fotografia 2 - primeira etapa da manipulação de Cyriax........................................................ 52
Fotografia 3 - segunda etapa da manipulação de Cyriax........................................................
53
Fotografia 4- manipulação da charneira tóraco-lombar..........................................................
54
Fotografia 5 -teste de flexão em pé.........................................................................................
55
Fotografia 6 - teste de flexão sentado.....................................................................................
55
Fotografia 7 - posição dos polegares no teste de flexão sentado.........................................
56
Fotografia 8 - teste de rotação posterior ipsilateral (Gillet)....................................................
56
Fotografia 9 - teste de rotação anterior ipsilateral..................................................................
57
Fotografia 10 - manipulação para ilíaco posterior.................................................................. 59
Fotografia 11 - manipulação para ilíaco anterior....................................................................
60
Fotografia 12 - mobilização do útero.....................................................................................
61
9
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - pelve feminina.......................................................................................................
19
Figura 2 - tipos de pelve.........................................................................................................
20
Figura 3 - útero e ovários........................................................................................................
23
Figura 4 - vagina.....................................................................................................................
26
Figura 5 - genitália externa..................................................................................................... 27
10
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Graduação da dismenorréia pela escala análoga visual, antes e após tratamento..........................................................................................................
65
11
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Tabulação dos dados do questionário de dor de McGill da paciente A................ 67
Tabela 2 – Tabulação dos dados do questionário de dor de McGill da paciente B................ 67
Tabela 3 – Tabulação dos dados do questionário de dor de McGill da paciente C................ 68
12
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................. 15
2. ANATOMIA DOS ÓRGÃOS GENITAIS FEMININO................................................ 17
2.1. Pelve feminina................................................................................................................ 17
2.1.1 Macromovimentos da cintura pélvica............................................................................ 20
2.1.2 Micromovimentos da cintura pélvica........................................................................... 21
2.1.3 Genitália interna............................................................................................................ 22
2.1.3.1 Ovários........................................................................................................................ 22
2.1.3.2 Tubas uterinas............................................................................................................. 23
2.1.3.3 Útero........................................................................................................................... 24
2.1.3.4 Vagina........................................................................................................................ 25
2.1.4 Genitália Externa........................................................................................................... 26
2.2 Ciclo menstrual............................................................................................................... 27
2.3 Dor................................................................................................................................... 28
2.4 Dismenorréia................................................................................................................... 30
2.4.1 Dismenorréia primária / secundária............................................................................... 31
2.4.2 Etiopatogenia da dismenorréia primária........................................................................ 31
2.4.3 Sinais e sintomas........................................................................................................... 33
2.5 Tratamentos para dismenorréia.................................................................................... 33
13
2.5.1 A terapia manual............................................................................................................ 36
2.5.2 Fundamentação teórica das técnicas de terapia manual utilizadas neste trabalho......... 37
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA................................................................................ 47
3.1 Tipo de pesquisa.............................................................................................................. 47
3.2 Descrição dos casos......................................................................................................... 48
3.2.1 Caso A........................................................................................................................... 48
3.2.2 Caso B............................................................................................................................ 48
3.2.3 Caso C............................................................................................................................ 49
3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados.............................................................. 50
3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados............................................................... 50
3.4.1 Descompressão da Sincondrose Esfeno Basilar ........................................................... 50
3.4.2 Manipulação cervical de Cyriax.................................................................................... 51
3.4.3 Manipulação da charneira tóraco-lombar ..................................................................... 54
3.4.4 Testes para exame da articulação sacroilíaca e sacro................................................... 54
3.4.5 Mobilização do útero..................................................................................................... 60
3.5 Procedimento para análise e interpretação de dados.................................................. 61
4 RESULTADOS, ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS............................... 62
4.1 Evolução dos casos.......................................................................................................... 62
4.1.1 Evolução do caso A........................................................................................................ 62
4.1.2. Evolução do caso B....................................................................................................... 63
4.1.3 Evolução do caso C........................................................................................................ 65
4.2 Descrição e análise da dismenorréia primária.............................................................. 65
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................................ 71
14
REFERENCIAS...................................................................................................................
..
7
3
APÊNDICE............................................................................................................................ 79
APÊNDICE A - Formulário de entrevista............................................................................... 80
ANEXOS................................................................................................................................. 84
ANEXO A - Questionário de Dor de McGill.......................................................................... 85
ANEXO B - Escala Análoga Visual-EVA de dor................................................................... 87
ANEXO C -Termo de consentimento livre e esclarecido....................................................... 89
15
1 INTRODUÇÃO
A dismenorréia primária é definida como a dor menstrual observada na ausência
de qualquer lesão pélvica, devido a fatores intrínsecos do útero. As dores podem surgir antes,
durante ou após a menstruação. Sendo então classificada em dismenorréia pré-menstrual,
dismenorréia intramenstrual e dismenorréia pós-menstrual, respectivamente.
É considerada a queixa ginecológica mais comum em adolescentes, sua
prevalência na população geral de adolescentes varia entre diferentes estudos de 53 a 87%.
Entre 6 e 23% das adolescentes têm a forma severa da dismenorréia, que as incapacita para as
atividades diárias normais durante os episódios dolorosos. Nos Estados Unidos estimou-se
que a dismenorréia causaria perda anual de 140 milhões de horas de aula ou de trabalho,
sendo considerada a causa mais freqüente de faltas esporádicas e recorrentes à escola naquele
país (CHIPKEVITCH, 1995).
A terapia manual é um tratamento feito por meio de movimentos que tem por
objetivo eliminar ou diminuir a dor dos indivíduos. E isso se dá com a aplicação de
movimentos direcionados e agrupados em métodos especializados, os quais quando
coadjuvantes com a cinesioterapia, e os exercícios utilizados, vêm favorecer os movimentos
pélvicos especificamente permitindo uma irrigação sangüínea mais abundante nesta região,
assim como massageando os órgãos internos deixando-os mais relaxados (D’AMBROZIO;
ROTH, 2001).
16
Atualmente, em se tratando de ginecologia, pouco se tem discutido sobre formas
terapêuticas para minimizar o desconforto e acabar com o estado doloroso, principalmente no
caso de dismenorréia primária.
A fisioterapia através de sua ampla diversidade possui plena capacidade de não
apenas curar o paciente nas patologias osteomusculares e neurológicas, talvez suas
especialidades mais populares, como também possui todo potencial para atuar na prevenção e
orientação dos indivíduos. Baseado neste grande potencial que a fisioterapia possui, propõe-se
nesta pesquisa, sendo do tipo multicaso, verificar se algumas técnicas de terapia manual
exercem influência na dismenorréia primária e como objetivos específicos estudar os
princípios das técnicas de terapia manual relacionando com as alterações dos pacientes com
dismenorréia primária, submeter pacientes com dismenorréia primária ao tratamento com
técnicas de terapia manual e quantificar a dor através da escala análoga visual da dor (EVA),
assim como o questionário de dor de McGill, adaptado para a língua portuguesa e analisar os
resultados do tratamento na dismenorréia primária relacionando os achados com a severidade
do quadro.
No segundo capítulo apresentamos uma revisão bibliográfica abordando temas
como a anatomia dos órgãos genitais femininos, dor, dismenorréia, terapia manual entre
outros, temas esses de relevância, uma vez que a pesquisa aborda situação patológica da pelve
e se torna importante o conhecimento dos órgãos envolvidos bem como da terapêutica.
O terceiro capítulo é dedicado ao delineamento da pesquisa, constando o tipo de
pesquisa, a descrição dos casos, assim como os instrumentos e procedimentos utilizados na
coleta de dados.
Quanto ao quarto capítulo são concluídos os objetivos do estudo, discutindo todos
os achados e comparando-os com a literatura, seguido pelas considerações finais.
17
2 ANATOMIA DOS ÓRGÃOS GENITAIS FEMININO
O aparelho genital feminino é constituído, em sua essência, por um tubo oco no
seu interior nas partes baixas e média, constituindo a vagina e o útero, e, se bifurcando mais
acima, onde se situam duas trompas e dois ovários.
“O sistema genital feminino é o conjunto de órgãos encarregados da reprodução na
mulher [...] do ponto de vista da reprodução, o organismo feminino é mais complexo que o do
homem, pelo fato de possuir mais de um órgão e conseqüentemente mais de uma função.”
(DÂNGELO; FATTINI, 1998).
Estes são os elementos fundamentais para a reprodução do ser humano. Tais
elementos são também importantes para a manutenção somática, trofismo e psiquismo da
mulher.
Referindo a parte externa o aparelho genital se completa com distintas formações
que constituem a vulva e o monte de Vênus. Deste modo pode-se dividir o aparelho genital
feminino, com fins didáticos em órgãos genitais externos e internos (APARELHO..., 2005).
2.1 Pelve feminina
A cintura pélvica é freqüentemente comparada com o ombro, já que é uma
articulação triaxial, sendo ela também o elo proximal com o tronco, em contraste com o
18
ombro que tem grande mobilidade ela é uma articulação estável, servindo para sustentação do
peso (FILHO, 2001).
Guedes (1997) definiu pelve ou escavação ou cavidade pelvina, como o espaço e o
conteúdo limitados, acima, pelo estreito superior, e abaixo, pelo estreito inferior. O estreito
superior está no plano das linhas terminais. As estruturas situadas acima das fossas ilíacas e
das linhas terminais (arqueadas) integram o abdômen propriamente dito.
De acordo com Benson (1981) a pelve “[...] é uma estrutura em forma de bacia”
(Figura 1). Em complemento Dângelo e Fattini (1998) descrevem que a pelve é constituída
pelos ossos ilíacos, ísquios e púbis, que se reúnem na região do acetábulo. Apresenta conjunto
de articulações e ligamentos e articula-se com a 5ª vértebra lombar através do ligamento
iliolombar, e com o sacro e o cóccix, através dos ligamentos sacrotuberoso e sacroespinhoso.
A articulação formada pelo sacro e íleo é cartilaginosa, sustentada por três dos
mais fortes ligamentos do corpo humano, os ligamentos sacroilíaco anterior e posterior e pelo
ligamento interósseo. A possibilidade de movimentos nesta articulação é reduzida pela
presença de circunvoluções de encaixe recíproca nas duas superfícies articulares. O
dimorfismo sexual é nítido em relação à cintura pélvica, com efeito, quando se compara a
pelve masculina com a feminina, esta diferença da morfologia está ligada à função de
gestação e sobre tudo ao parto (FILHO, 2001).
19
Figura 1: Pelve feminina. Fonte: soucasaux, 1993.
A pelve óssea e os ligamentos associados contribuem para a formação de forames,
através dos quais transitam nervos, músculos, vasos sangüíneos e vísceras.
Segundo Halbe (2000) a classificação mais difundida é a de Caldewell, baseada
principalmente em quatro tipos básicos ginecóide (forma mais comum, com freqüência
aproximada de 40%. A abertura superior é oval e o diâmetro transverso é maior que o ântero-
posterior), andróide (freqüência aproximada de 30%; há achatamento transverso da pelve com
diâmetro ântero-posterior igual ou ligeiramente maior que o transverso), antropóide (em que
há predominância absoluta do diâmetro ântero-posterior sobre o transverso. A freqüência é de
20%) e platipelóide (com freqüência aproximada de 10%. Sua característica é predominância
excessiva do diâmetro transverso sobre o ântero-posterior) (Figura 2).
20
Figura 2: Tipos de pelve. Fonte: cintura..., (2005).
Polden e Mantle (2000) descrevem que a verdadeira pelve feminina difere da
masculina por ser mais rasa, ter lados mais retos, um ângulo mais amplo entre o ramo púbico
na sínfise e uma saída pélvica proporcionalmente mais larga.
Para Halbe (2000) a superfície interna da pelve é revestida pelos músculos
piriforme e obturador. Na parte inferior estão inseridos os músculos coccígeo e o elevador do
ânus. Externamente é revestida por tecidos moles.
2.1.1 Macromovimentos da cintura pélvica
Os movimentos lombossacrais acompanham os deslocamentos da cintura pélvica
no espaço. Nesses macromovimentos o sacro é levado para baixo. Por outro lado, movimentos
sacroilíacos do sacro em relação aos ilíacos equilibram os efeitos da gravidade sobre L5. Não
devem ser confundidas as duas fisiologias. Um sacro pode muito bem encontrar-se vertical
através de uma retroversão da bacia, mas encontra-se basculado para frente em relação aos
ilíacos (FILHO, 2001).
21
Os macromovimentos são bem conhecidos. O sacro, nesse caso é solidário à
cintura pélvica. A força é ascendente (resistência no chão) e a coluna lombar compensa os
movimentos de anti e póstero-flexão intervendo as curvas.
Na anteversão, cujo eixo teórico está na horizontal passando pela sínfise púbica, o
sacro mergulha para frente e horizonta-se em póstero-flexão para estabelecer a gravidade, ela
lordosa-se (FILHO, 2001).
Nas retroversões os movimentos são inversos. O sacro verticaliza-se, a coluna
lombar é levada em anteroflexão, ela entra em cifose.
Na inclinação lateral da cintura pélvica, o sacro segue a inclinação; para
estabelecer o equilíbrio a coluna inclina-se lateralmente, situando-se a concavidade para o
lado mais alto.
Concluindo, nas rotações da bacia em torno de um quadril, o sacro leva a coluna
lombar numa rotação semelhante à da cintura pélvica. Com exceção da coluna cervical, no
plano dos macromovimentos, toda rotação vertical situa-se no segmento de T8/T12. Ela só é
possível em um único sentido. É nesse nível que é compensada a obliqüidade horizontal da
bacia (FILHO, 2001).
2.1.2 Micromovimentos da cintura pélvica
Em terapia manual são os micromovimentos que mais nos interessam. Para
entender os micromovimentos do sacro, devemos relembrar os movimentos dos ilíacos. Em
relação ao sacro, os ilíacos giram como um volante em torno de um centro teórico situado ao
nível do ligamento interósseo. Na rotação anterior, o braço menor desce, enquanto o maior
recua. Na rotação posterior, os movimentos são inversos. Nesse mecanismo devemos
considerar o sacro como uma peça fixa. O movimento é devido a uma força ascendente, a
22
resistência do chão. É o ilíaco que é levado. Esses são os movimentos iliossacros (FILHO,
2001).
Os movimentos do sacro em relação aos ilíacos são totalmente diferentes. A força
é descendente e o sacro é tributário da coluna lombar, a qual é ligado. É um segmento da
coluna, a cujas leis submete-se e, aqui devemos considerar os dois ilíacos como segmento
fixo. Ao nível das articulações L5 e S1 as curvas invertem-se. O sacro, então, é levado a um
movimento de báscula ântero-posterior, em torno de um eixo transversal. O centro de
flutuação do sacro em relação aos ilíacos está ao nível do corpo da segunda vértebra sacra,
todos os eixos do movimento passam por esse ponto (FILHO, 2001).
Deve-se entender bem essa mudança de eixo. Apesar de formado por cinco
vértebras soldadas, o sacro é um segmento da coluna e deve seguir a fisiologia. Seus
micromovimentos são ligados aos da coluna lombar e, em particular, aos de L5. Nos
movimentos, como ao nível de todas as articulações, as curvas invertem-se. Quando L5 se
coloca em flexão (póstero-flexão), o sacro coloca-se em extensão e mergulha para frente.
Quando L5 coloca-se em extensão (ântero-flexão), ele coloca-se em flexão e endireita-se. O
eixo desse movimento está forçosamente situado ao nível dessa vértebra única que o sacro é,
fisiologicamente. Tendo em conta a suspensão ligamentar, L5 desloca-se subjacente a S1, isto
é, lado sacral desloca-se igualmente em relação a ela (FILHO, 2001).
2.1.3 Genitália interna
2.1.3.1 Ovários
De acordo com Benson (1981) os ovários, ou gônadas femininas são um par de
órgãos sólidos, achatados, ovóides esbranquiçados (Figura 3), com dimensões de 1,5 x 3,0 x
3,5cm encontrados no interior da pelve.
23
Figura 3: Útero e ovários. Fonte: útero..., (2005).
Produzem os gametas femininos ou óvulos ao final da puberdade. Além da função
gametogênica, produzem também hormônios, os quais controlam os desenvolvimentos dos
caracteres sexuais secundários e atuam sobre o útero nos mecanismos de implantação do
óvulo e início do desenvolvimento do embrião. São fixados pelo ligamento largo do útero,
mas não revestidos de peritônio. Antes da primeira ovulação, o ovário é liso e rosado, depois é
branco-acinzentado e rugoso. Na velhice diminuem de tamanho (LEE, 2001).
2.1.3.2 Tubas uterinas
Transportam os óvulos que romperam a superfície do ovário para a cavidade
uterina. Está incluída da borda superior do ligamento largo do útero. Possui duas
extremidades uma se comunica com o útero e a outra com a cavidade abdominal (BENSON,
1981).
Para Dângelo e Fattini (1998) e Halbe (2000), a tuba é subdividida em quatro
partes:
Tuba uterina
Ovário
Útero
24
• Porção intersticial ou intramural – é a parte estreita que é situada na parede muscular
uterina e que vai até a cavidade uterina;
• Porção ístma ou istmo – parte estreita da tuba próxima à inserção desta no corno
uterino;
• Porção ampular ou ampola – é a parte mais larga, mais flácida e mediana da tuba;
• Terço distal ou infundíbulo – é a parte mais próxima do ovário e é composta pelas
fimbrias.
Além de anormalidades referentes ao óvulo, o mesmo pode fixar-se na tuba
originando-se assim a gravidez tubária.
2.1.3.3 Útero
Para Laterjet e Liard (1996), o útero é um órgão oco, com paredes musculares
espessas, revestido por uma túnica mucosa (endométrio) e destinado a receber o óvulo
fecundado, a abrigar o feto durante a gestação e a expulsá-lo no momento do parto.
Arnould-Taylor (1999) afirma que o útero está posicionado no centro da pelve
entre a bexiga e o reto. Possui paredes musculares grossas e contráteis, tendo forma de uma
pêra de dimensões variáveis entre 6,5 a 7,5 cm de comprimento e 3 a 4 cm de largura.
Para Polden e Mantle (2000) é normalmente dividido em: fundo, o corpo; istmo e
cérvix.
O corpo comunica-se de cada lado com as tubas uterinas e a porção que fica acima
delas é o fundo. A comunicação útero vaginal dá-se através do óstio do útero localizado na
cérvix (colo), sendo uma rica fonte de prostaglandinas. Conforme o mesmo autor, as fibras
musculares do miométrio são macias e involuntárias, formando uma faixa no fundo e corpo,
circundando o istmo.
25
Halbe (2000) ainda afirma que, a irrigação do útero origina-se principalmente da
artéria uterina, um ramo de artéria ilíaca interna que, terminando por anastomosar-se com a
artéria ovárica, que também participa do suprimento sangüíneo do útero.
Para Dângelo e Fattini (1998), o sangue retorna do útero através de um plexo
venoso que segue a artéria uterina. Existe, entretanto, comunicações amplas entre os plexos
venosos vesical, uterino, vaginal e retal e todos eles estão também em comunicação com o
plexo venoso vertebral.
Alguns linfáticos do fundo do útero segundo Benson (1981) drenam para
linfonados aórticos ou lombares, enquanto superficiais, seguindo o ligamento redondo. Muitos
linfáticos do corpo drenam para linfonados ilíacos externos já a drenagem da cérvix do útero é
feita para os linfonados ilíacos internos ou sacrais.
De acordo com Halbe (2000) a inervação é feita pelos plexos útero vaginal e
hipogástrio superior, por intermédio de fibras eferentes viscerais gerais (sensitivas) e eferentes
viscerais gerais (motoras viscerais).
2.1.3.4 Vagina
Segundo Polden e Mantle (2000), a vagina é um canal altamente elástico capaz de
considerável distensão. Possui em suas paredes uma camada de músculo liso, cujas fibras
estão dispostas longitudinal e circularmente, sendo revestido por epitélio escamoso
estratificado. A vagina liga o útero aos órgãos genitais externos. Mede de 6 a 7cm. A vagina é
um órgão de calibre descontínuo, são constituídas de tecido conjuntivo rico em fibras elásticas
e musculares, a parte conjuntiva é recoberta por uma mucosa, que, no ponto em que a vagina
se abre na vulva, se dobra para formar uma membrana: o hímem. O hímem fecha
parcialmente o orifício vulvovaginal.
26
Figura 4: Vagina. Fonte: corpo..., (2005).
2.1.4 Genitália Externa
Os órgãos genitais femininos externos são os lábios maiores do pudendo, lábios
menores do pudendo, o vestíbulo, o clitóris e o monte púbico, que no conjunto formam a
vulva.
Os lábios maiores são pregas cutâneas dispostas sagitalmente, os lábios menores
são duas pregas cutâneas dispostas medialmente aos lábios maiores. O clitóris é homólogo do
pênis (órgão erétil) (HALBE, 2000).
27
Figura 5: Genitália externa. Fonte: genitália..., (2005).
2.2 Ciclo menstrual
A menstruação é um sangramento genital periódico e temporário, estendendo-se
da menarca à menopausa.
Segundo Berek, Adashi e Hillard (1998) a menstruação é característica dos
primatas e se caracteriza por hemorragia uterina cíclica dependente de desintegração e
esfoliação do endométrio que incide aproximadamente em um ciclo normal de 21 a 45 dias,
com 2 a 6 dias de fluxo e uma perda sangüínea média de 20 – 60ml, e com duração de
normalmente 40 anos.
Para Freitas et al (2001), o número de dias da primeira fase do ciclo menstrual
(proliferativa ou folicular) pode variar, entretanto a segunda fase (lútea ou secretora) tem
normalmente 14 dias.
Clitóris
Lábio maior
UretraVagina
Ânus
Monte púbico
Prepúcio
Vestíbulo
Lábio menor
Glândula vestibular
28
Berner et al (2000) dividem fisiologicamente o ciclo menstrual em três fases. A
primeira é a fase folicular que começa com o sangramento menstrual e em media leva quinze
dias (variações de 9 a 23 dias). A fase ovulatória dura mais ou menos três dias e culmina na
ovulação. A fase lútea tem duração mais constante, de aproximadamente treze dias, e termina
com o início do sangramento menstrual.
Em relação aos ovários Halbe (2000), divide em fase pré-ovulatória, ovulatória e
pós-ovulatória. E em relação ao endométrio divide em: proliferativa, secretora e menstrual.
De acordo com Halbe (2000) as alterações cíclicas do aparelho genital feminino
são reguladas pela hipófise, glândula situada no meio da base do cérebro (hipotálamo). A
hipófise possui dois lados: o anterior e o posterior.
Há segregação de vários hormônios, desses, dois destinam-se especificamente a
regular as atividades do aparelho genital que na mulher é periódica.
O primeiro hormônio é o folículo – estimulante o FSH – responsável pelo
amadurecimento do folículo.
O segundo hormônio é o luteinizante ou LH – responsável pela transformação da
polpa do folículo em corpo amarelo ou corpo lúteo.
Para Guyton e Hall (1992, p. 509) a atividade mensal dos ovários, que marca nas
mulheres o advento da puberdade
[...] é determinada pelo começo da secreção hipotalâmica do fator de liberação de hormônio luteinizante. Este fator é transportado pelo sistema porta hipotálamo – hipofisário para a glândula hipófise anterior onde estimula secreção tanto do hormônio folicular estimulante como do hormônio luteinizante. A causa do hipotálamo não secretar esse fator liberados de hormônio luteinizante antes da puberdade é desconhecido, mas, talvez, seja por imaturidade de alguns dos neurônios hipotalâmicos.
2.3 Dor
29
Antigamente, os gregos acreditavam que a dor fosse uma emoção. A ciência
classifica a dor como uma sensação. A dor necessita de órgãos especiais para a detecção e
informação ao Sistema Nervoso Central (SNC).
Wood (1998) afirma que a busca por estes receptores foi uma luta contínua na
ciência. Nem todos foram plenamente estudados, mas a grande parte dos mecanismos
associados ao início e propagação dos impulsos da dor já é conhecida. Os nociceptores são
ativados por quatro tipos de estímulo: mecânico, elétrico, térmico ou químico. A ativação dos
nociceptores é associada a uma série de reflexos, como o aumento do fluxo sanguíneo local, a
contração dos músculos ao redor do ponto doloroso, mudança na pressão sangüínea. Uma das
primeiras descobertas foi a da ação das prostaglandinas sobre os nociceptores. Quando um
tecido é injuriado, tal como por uma infecção ou queimadura, as suas células liberam
prostaglandinas e leucotrienos, que aumentam a sensibilidade dos nociceptores.
Segundo Halbe (2000), a “Associação Internacional para Estudo da Dor a define
como uma experiência desagradável, sensitiva e emocional associada à lesão real ou potencial
dos tecidos ou descrita em termos de lesão.”
Para Polden (2000) a queixa de dor mais freqüente em ginecologia é a de baixo
ventre, hipogástrica ou pélvica. É necessário fazer um rastreamento das variáveis da dor;
início, natureza, tipo, agravantes, variações da intensidade, ovulação, menstruação, defecação,
micção, afecções sistêmicas ou condições climáticas, podendo modificar-se frente a
numerosos estímulos ou influências externas e internas.
De acordo com Wood (1998) os estímulos nociceptivos oriundos das vísceras e a
tensão emocional podem ocasionar, como reação reflexa víscero-somática, hiperatividade e
tensão da musculatura da parede abdominal, região toracolombar, glútea, períneo ou membros
inferiores do que resulta a instalação das síndromes dolorosas miofaciais regionais dentro de
uma avaliação músculo-esquelética da mecânica corporal durante a realização das atividades
30
da vida diária e durante o repouso são importantes para reeducação de postura, para quebrar o
ciclo vicioso dor – espasmo – dor e para direcionar a seleção de exercícios específicos.
Goodman (2002) classifica a dor em diferentes tipos:
• Dor cutânea – envolve estruturas situadas na pele e tecido subcutâneo. Característica
bem localizada pelo paciente. Pode ocorrer tanto com “dor somática profunda” como com
“dor somática referida”.
• Dor somática profunda – causada por alterações no periósteo, osso esponjoso, nervo,
músculo, tendão, ligamentos e artérias.
• Dor somatovisceral – quando uma condição dolorosa do músculo causa um distúrbio
funcional das vísceras subjacentes.
• Dor somatoemocional ou psicossomática – ocorre quando uma aflição emocional ou
psicológica produz sintomas físicos.
• Dor viscerossomática – quando a musculatura esquelética é afetada por distúrbios
viscerais, exemplo, apendicite, que causa espasmos reflexos nos músculos abdominais; ou
trigger point do músculo peitoral associado a um infarto agudo do miocárdio.
• Dor referida – é sempre sentida em outro local que não a área anatômica onde é
sentida. Está relacionada à irritação tanto de estruturas somáticas como viscerais.
• Dor visceral – relacionada a todos os órgãos internos situados no tronco ou abdômen,
como os órgãos dos sistemas respiratórios, digestivo, urogenital e endócrino, bem como o
pâncreas, coração e os grandes vasos.
2.4 Dismenorréia
Para Lima e Baracat (1995), dismenorréia deriva do grego e significa menstruação
difícil ou desconfortável; a dor uterina é o centro de uma plêiade de sintomas como palidez,
31
sudorese, cefaléia, náuseas, vômitos, aumento do número de evacuações, lipotimia, dor
lombar e membros inferiores. Podem ser designados de algomenorréia, menalgia,
adinamenorréia.
Halbe (2000) refere que 50% das mulheres sofrem algum mal-estar no período
menstrual, mas o distúrbio torna-se problemáticos em 5 a 10%.
Segundo Bortoletto et al (1995) que metade das mulheres na juventude referem
dores menstruais nos primeiros dias de forma grave e incapacitante.
Para Halbe (2000) o aumento da produção de prostaglandina (ácido graxo
insaturado) pelo útero, promove contrações uterinas dolorosas. Os sintomas sistêmicos
associados são explicados pela entrada das prostaglandina e dos seus metabolitos no sistema
circulatório.
2.4.1 Dismenorréia primária / secundária
Para Polden (2000) a dismenorréia primária intrínseca, essencial ou idiopática
ocorre na mulher sem nenhuma doença pélvica orgânica. A dismenorréia secundária é
decorrente de ginecopatia perceptível ao exame ginecológico, causando congestão pélvica por
ocasião das menstruações, originado fenômenos dolorosos ou de causas que levam a
hipercontralidade miometrial.
A dismenorréia primária está tipicamente associada aos ciclos ovulatórios, tendo
geralmente início 6 a 18 meses após a menarca.
2.4.2 Etiopatogenia da dismenorréia primária
32
Segundo Halbe (2000) existem muitas teorias para explicar a dismenorréia
primária. As principais são:
• Espasmo vascular – a vasoconstrição exagerada das arteríolas endometriais
produzirá isquemia e conseqüentemente dor.
• Espasmo muscular – devido a contração uterina exagerada e incordenada, ou
ainda de uma hipersensibilidade à contração normal.
• Espasmos musculares e vasculares – as contrações incordenadas agravam a
anoxia e a dor.
• Psicogênica – O emocional atuando através do sistema límbico sobre o
organismo.
• Endócrina – a dismenorréia ocorre em ciclo ovulatórios, quando há atuação da
progesterona. Quando os níveis de ocitocina forem baixos, a vasopressina atua induzindo
contrações disrítmicas e dolorosas.
• Prostaglandina – teoria de maior conotação terapêutica. Substância que estimula a
contração dos músculos lisos. Benson (1981) sugeriu a presença de uma substância
(prostaglandina F2 alfa e E2) no fluído menstrual que levaria a uma hipercontratilidade do
miométrio.
Cardoso e Leme (2003) afirmam que a causa da dismenorréia primária está
relacionada ao crescimento da produção de prostaglandinas (principalmente a PGF2 alfa), que
atinge um pico nos primeiros dois dias da menstruação. As mulheres com dismenorréia
primária têm concentrações significativamente maiores desses ácidos graxos insaturados no
endométrio em relação às normais. O endométrio, sob a ação da progesterona na segunda
metade do ciclo, torna-se secretor, e produz prostaglandinas, que são liberadas das células
endometriais degeneradas quando os níveis de progesterona caem (início do sangramento
menstrual). Esta substância, que estimula a contração dos músculos lisos, atua no miométrio
33
ao promover a passagem de cálcio da membrana celular endometrial para os elementos de
contração da fibra muscular; provocando aumento da contratilidade uterina e da
vascularização, isquemia e subseqüente dor. No útero, a síntese de prostaglandinas ocorre no
endométrio, mas seus receptores localizam-se predominantemente no miométrio.
Além das prostaglandinas estimularem o aumento da amplitude e freqüência das
contrações uterinas, agem como potencializadoras da sensação dolorosa através da
sensibilização das terminações nervosas, intensificando a sintomatologia (VIANA; GERBER,
2001).
2.4.3 Sinais e sintomas
De acordo com Lima e Baracat (1995) o principal sintoma é o quadro doloroso na
região abdominal e lombossacra com irradiação para as coxas, relatando também náuseas,
sudorese, taquicardia, diarréia, vômitos, nervosismo entre outros.
Halbe (2000) relata que as dores aparecem vários dias antes do período menstrual
ou algumas horas antes do sangramento vaginal, incapacitando-as para as realizações das
atividades diárias.
2.5 Tratamentos para dismenorréia
A terapêutica da dismenorréia deve ser abordada visando ao alívio da dor, à
melhora do desempenho físico, à prevenção, ao tratamento e a minimização das
anormalidades primárias e das repercussões tegumentares, viscerais e neuropáticas geradas
pela dor e pelo imobilismo. Este trabalho possui como finalidade demonstrar a importância
cada vez mais crescente da atuação preventiva. Simplificadamente será demonstrado o
34
método utilizado de forma sintomática e farmacológica, além do proposto pela terapia
manual.
Para Halbe (2000) quando existe crise, o tratamento é sintomático, de urgência,
com o objetivo de remover ou aliviar a dor, sendo paliativo e necessitando repetir-se a cada
menstruação.
Halcker e Moore (1994) relatam que o uso de antiinflamatórios não-esteróides é
muito eficaz no tratamento da dismenorréia primária, uma vez que inibem a produção de
prostaglandinas.
De acordo com a Escola de Terapia Manual e Postura (2004), um ponto
importante para o tratamento da dismenorréia é um exame postural minucioso verificando o
posicionamento da pelve e palpação da musculatura lombar e do abdômen em busca de
trigger points.
Segundo Polden e Mantle (2000), pode-se tratar a dismenorréia primária usando
várias estratégias para enfrentar a dor, como relaxamento, exercícios respiratórios, técnicas de
distração.
Para a Escola de Terapia Manual e Postura (2004), o ideal é o uso do TENS ou da
corrente interferencial para combater tanto a dor abdominal quanto a lombar que acontece
nesse período da vida da mulher.
O mesmo autor ainda indica o uso de um trabalho contínuo de ondas curtas
realizado no meio do ciclo menstrual. Outros estudiosos condenam esta prática por ainda não
se ter material suficiente que confirmem os reais efeitos deste aparelho eletroterápico no
sistema reprodutor feminino.
Assim como Halbe (2000), Halcker e Moore (1994), o uso de antiinflamatórios
não-esteróides, são muito eficazes no tratamento da dismenorréia primária, uma vez que
35
inibem a produção de prostaglandinas. Os inibidores da enzima prostaglandina sintetase são
efetivos para o tratamento da dismenorréia primária em aproximadamente 80% dos casos.
Para Berek, Adashi e Hillard (1998) trata-se de um método terapêutico específico,
diretamente dirigido contra o agente etiológico, tendo seu uso limitado aos períodos
sintomáticos onde a enzima que sintetiza as prostaglandinas reduz sua atividade ao nível do
endométrio.
Segundo Strasburger (1992) as doses baixas de uma pílula contraceptiva
combinada para uso oral, respondem favoravelmente em 95% dos casos de dismenorréia
primária.
Orientação de Metheny e Smith (1989) quando a paciente possui um estilo de vida
sedentário, pode-se ser útil uma orientação quanto às maneiras de aumentar de forma prudente
a atividade física. Afirmam ainda que exercícios físicos e higiene pessoal condicionam o bem
estar das pacientes. Em particular, a ginástica faz com que sejam liberadas endorfinas que
aumentam o limiar de sensibilidade à dor.
Segundo D’Ambrozio et al (2001) a terapia de liberação posicional (PRT) é uma
técnica indireta que coloca o corpo em uma posição de maior conforto e utiliza pontos
sensíveis para identificar e monitorar a lesão. A técnica consiste no movimento em direção à
menor resistência e ao maior conforto e baseia-se nas respostas do tecido sob a mão do
profissional que realiza a palpação.
Ainda para D’Ambrozio et al (2001), os pontos sensíveis lombares posteriores
estão localizados sobre os processos espinhosos, na área paravertebral ou sobre as pontas dos
processos transversos (inserção do quadrado lombar). Os pontos sensíveis reflexos acessórios
a L3, L4 e L5 também são localizados na região glútea. As lesões posteriores são tratadas em
extensão, com a adição da rotação ou da flexão lateral na direção oposta ao lado do ponto
sensível.
36
Os pontos sensíveis lombares anteriores estão localizados na face anterior da
pelve. Os pontos sensíveis da segunda, terceira e quarta lombar estão localizados sobre o
psoas, quando ele passa sobre a espinha ilíaca ântero-inferior.
Os pontos sensíveis da pelve e do quadril estão localizados anterior e
posteriormente sobre a pelve, sobre o trocânter maior ou sobre o fêmur. O posicionamento
reproduz ação dos músculos envolvidos e as pernas são utilizadas para uma maior elevação.
2.5.1 A terapia manual
O corpo humano pode ser um meio plástico e elástico, pode mudar para uma
estrutura mais organizada, mantendo sua funcionalidade e minimizando o gasto energético. A
organização entre as partes do corpo necessária para harmonizar o movimento está na
dependência da correta interpretação dos sistemas, das queixas, das disfunções músculo-
esqueléticas e adequação entre as mesmas. A terapia manual é um meio pelo qual pode-se
fornecer tal organização, valorizando e aplicando o uso do toque, pois a eficiência de suas
técnicas quando bem indicadas, promovem melhoras satisfatórias à curto prazo (BIENFAIT,
2000).
Conforme a Escola de Terapia Manual e Postura (2004), a terapia manual é uma
área que vem conquistando cada vez mais espaço na fisioterapia brasileira e mundial. O
principal motivo deste interesse é a eficiência de suas técnicas que, quando bem indicadas
promovem um menor estado de dor em curto prazo.
Segundo D’Ambrozio et al (2001) no sistema músculo-esquelético, os
profissionais podem tratar problemas similares com diversas formas de intervenção. A
manipulação articular de vários tipos, a manipulação craniana, a acupuntura, a massagem, os
37
exercícios, etc. parecem funcionar quando realizados por mãos experientes e no momento
adequado, cada qual com a sua eficácia para o mesmo problema.
A terapia manual vem evoluindo graças aos seus pesquisadores, que adaptam
várias técnicas para que o profissional da área possa executá-las, com maior segurança e de
forma facilitadora, melhorando o posicionamento do paciente como também sua qualidade de
vida.
2.5.2 Fundamentação teórica das técnicas de terapia manual utilizadas neste trabalho
a) Mobilização da sincondrose esfeno-basilar
Greenman e McPartland (1995) resumem de modo sucinto as origens do estudo de
manipulação craniana moderna, relatam que a manipulação craniossacra foi introduzida pela
primeira vez na profissão osteopática na década de 1930. O ensino no campo começou nos
anos 40. O trabalho pioneiro de William Garner Sutherland incluiu anos de pesquisa da
anatomia do crânio em pacientes assintomáticos normais e a mobilidade craniana anormal em
pacientes com diversos sintomas.
Chaitow (2001) relata que Sutherland observou a mobilidade articular entre os
ossos cranianos há quase cem anos e pesquisou o conceito durante o resto de sua vida. Ele
também descreveu a influência dos ligamentos intracranianos e da fáscia sobre o movimento
do crânio, os quais ele sugeriu agirem para equilibrar os movimentos dentro do crânio.
Ele sugeriu ainda a existência do que denominou de “mecanismo respiratório
primário”, que era força motivadora do movimento craniano. Esse mecanismo, ele acreditava,
era o resultado da influência de uma ação rítmica do cérebro que levava à dilatação e
contração repetitivas dos ventrículos cerebrais e que, portanto, era instrumental no
bombeamento do líquido cefalorraquidiano.
38
As membranas recíprocas de tensão (principalmente o tentório do cerebelo e a
foice do cérebro), elas mesmas extensões das meninges, com outras estruturas durais
contíguas e contínuas, receberam atenção detalhada de Sutherland.
Ele descreveu esses tecidos moles como parte de uma seqüência de movimentos
que, em virtude de sua ligação direta (através da dura-máter e da medula) entre o occipício e o
sacro, produziam uma seqüência total de movimento craniossacro na qual, à medida que
acontecia o movimento craniano, a força era transmitida através da dura-máter para o sacro,
produzindo nele um movimento involuntário.
Os movimentos primários dos ossos do crânio que, de acordo com o dogma
craniossacro, resultam em todos os ossos movendo-se em seqüência, são descritos na maioria
dos textos como começando com um resultado que acontece na junção esfenobasilar. Por
exemplo, Greenman (1989 apud CHAITOW, 2001, p. 90) retrata esse fenômeno da seguinte
maneira:
O movimento de flexão-extensão ocorre nas junções esfenobasilares, uma sincondrose. Durante esse movimento, o esfenóide e o occipício giram em direções diferentes. Durante a flexão esfenobasilar, o esfenóide gira anteriormente com o basiesfenóide sendo elevado e o processo pterigóide movendo-se inferiormente, e o occipício girando posteriormente com o basioccipital sendo elevado e as partes escamosa e condilar sendo deprimidas (no sentido inferior). Durante a flexão esfenobasilar, o vômer é levado no sentido inferior quando a parte anterior do esfenóide move nessa direção. Durante a extensão esfenobasilar todos os movimentos são invertidos.
Ettlinger e Gints (1991 apud CHAITOW, 2001) reconhecem o processo de
ossificação da articulação esfenobasilar e afirmam que apesar disso a junção óssea “curva-se”.
“Os esfenóides articulam com a parte basilar do occipício (a articulação esfenobasilar), uma
sincondrose que é cartilaginosa até que tenham 20 a 25 anos, estão convertendo-se em osso
esponjoso”. Ele exibe flexibilidade, não mobilidade articular.
b) Manipulação cervical.
39
Cyriax e Cyriax (2001) consideram simples os princípios da manipulação da
coluna cervical, sendo eles:
• A tração manual deve ser empregada durante todo o processo. Negligenciar esta
necessidade pode causar agravamento da lesão;
• A pressão é mais aplicada durante a tração contínua;
• O paciente é novamente examinado e manipulado se necessário, em caso de alguma
modificação dos sintomas.
A importância da tração manual forte não pode ser esquecida, pois ela causa
distração das superfícies articulares, afrouxa os ligamentos, ao mesmo tempo que cria e reduz
a pressão centrípeta dentro do espaço articular expandido. Esse mecanismo facilita a redução
e assegura a movimentação, se ocorrer, do fragmento solto em direção central, tornando a
manobra segura.
O pescoço nunca deve ser manipulado em flexão; a cabeça deve estar segura na
posição neutra ou em leve extensão.
As contra-indicações absolutas da manipulação são:
• Sinais e sintomas medulares;
• Dura-máter aderente (provocando parestesia extra-segmentar);
• Ataques súbitos de vertigem ou desmaio, que sugerem oclusão momentânea de uma
ou ambas as artérias basilares. A causa pode ser vascular, degenerativa ou instabilidade
vertebral;
• A insuficiência da artéria basilar caracterizada por vertigem nas mudanças de posição;
zumbido no ouvido e visão embaraçada podem ocorrer;
• Diagnóstico de artrite reumatóide, mesmo que a coluna cervical não esteja
aparentemente comprometida;
• Alterações do tempo de coagulação;
40
• Uso de anticoagulantes;
• Lesão destrutiva;
• Trás lesões não associadas com o disco, incluindo fraqueza da raiz T1 quando associada
com dor durante a flexão lateral do lado oposto (associadas com tumor) e espondilite
anquilosante.
• A manipulação que usa rotação durante a realização da tração é perigosa na protrusão
discal póstero-central.
c) Manipulação da charneira tóraco-lombar
A função da dobradiça tóraco-lombar é mal conhecida no campo da patologia
vertebral. Determinadas razões podem explicar o não interesse sobre esta região:
• Os pacientes não apresentam dor ao nível da dobradiça tóraco lombar, as dores são
referidas à distância desta;
• Não existe, senão raramente lesões degenerativas radiológicas ao nível da dobradiça
dorso lombar (T11, T12, L1);
• Somente um exame clínico minucioso e sistemático permite o diagnóstico pela
colocação evidente de um segmento vertebral doloroso para este nível;
• A causa habitual é um desarranjo intervertebral menor, mais freqüente em T11, T12 e
L1, sendo raramente uma afecção discal;
• A manifestação mais freqüente é a síndrome da charneira dorso lombar- lombalgia
baixa simulando em todos os pontos uma lombalgia de origem lombo-sacra ou sacro-ilíaca;
• É definida como a zona de transição entre a coluna lombar na qual não apresenta
movimento de rotação e a coluna dorsal na qual o movimento de rotação é livre;
Benatti et al (2003) relatam que a dor lombar é uma das alterações músculo-
esqueléticas mais comuns na sociedade, sendo uma das causas freqüentes de incapacidade
41
experimentada por cerca de 60 a 90% da população em algum momento da vida. Esta dor
pode ser causada por diversas estruturas encontradas nas articulações, músculos, ligamentos,
vísceras e nervos, ainda existe uma grande dificuldade em localizar a estrutura responsável
pela geração da dor na maior parte dos pacientes.
Algumas lesões das vísceras torácicas, abdominais ou pélvicas, podem causar
dores referidas ao nível da coluna dorsal ou lombar, ou no nível lombo-pélvico. Uma
dorsolombalgia pode constituir uma primeira ou única manifestação de uma lesão visceral
(RICARD; SALLÉ, 2002).
Ricard e Sallé (2002) relatam que o principal objetivo da técnica é relaxar o
espasmo dos músculos que fixam a dobradiça tóraco-lombar, região muitas vezes lesionada.
d) Manipulação sacroilíaca.
A articulação sacroilíaca é uma articulação sinovial ou diartrodial formada pela
junção entre a região póstero-lateral da asa do sacro e a superfície ântero-medial do ilíaco
adjacente à espinha ilíaca póstero inferior, onde a face do sacro é coberta por cartilagem
hialina enquanto a face do ilíaco é coberta por fibrocartilagem.
A cápsula articular é composta por duas camadas, uma fibrosa externa e uma
sinovial interna. Essa cápsula é sustentada pelos ligamentos e pela fáscia que a reveste.
A cápsula fibrosa é fortalecida anterior e posteriormente por ligamentos capsulares
intrínsecos (ligamento sacroilíaco anterior, ligamento sacroilíaco posterior curto e longo).
Tanto o ligamento sacroilíaco anterior quanto o posterior funcionam para neutralizar as forças
gravitacionais e prevenir a extensão da articulação sacroilíaca, particularmente durante a
postura ereta e através do ciclo da marcha (COX, 2002).
Os ligamentos iliolombar, sacrotuberoso e sacroespinhoso são extrínsecos à
cápsula fibrosa da articulação sacroilíaca. Entretanto, aproximadamente quarenta músculos
podem influenciar o movimento da articulação. Alguns desses músculos aderem em três
42
pontos, incluindo uma pequena porção conectando o sacro e o ilíaco. Estes são o eretor da
coluna, multífido, iliopsoas, glúteo máximo e os músculos piriformes. Encurtamento ou
espasmo do psoas maior e do piriforme, devido a uma lesão localizada ou uma lesão originada
na coluna lombar, irá influenciar a mecânica das articulações sacroilíacas.
Os movimentos na articulação sacroilíaca ocorrem através de vários mecanismos:
o sacro se move quando a coluna vertebral muda de posição e o ilíaco quando as extremidades
inferiores alteram sua posição, essa articulação também é afetada pelos músculos capazes de
inclinar a cintura pélvica (LEE, 2001).
As articulações sacroilíacas podem ter também uma importante função na
absorção de choques em relação à coluna lombar.
Esta revisão da anatomia funcional das articulações sacroilíacas se faz necessária
devido à sua íntima correlação com os mecanismos da coluna e sua patologia.
De acordo com Ricard e Sallé (2002) a mobilidade da articulação sacroilíaca tem
sido o centro de discussões biomecânicas contraditórias: para alguns esta articulação é uma
anfiartrose, portanto não é capaz de realizar nenhum tipo movimento, salvo na hora do parto.
Para outros, ao contrário, essa articulação é falsamente classificada como anfiartrose, capaz de
realizar movimentos pequenos de rotações e de deslizamentos.
Tanto em osteopatia, como em quiropraxia, a pelve possui uma importância capital
para o equilíbrio da coluna, pois descrevem movimentos dos ossos ilíacos em relação à base
sacra (movimentos de rotações anterior e posterior do ilíaco), e movimentos do sacro em
relação aos ossos ilíacos (flexão, extensão e torções do sacro) (RICARD; SALÉ, 2002;
BIENFAIT, 2000).
A rotação antero-posterior é o movimento que se produz quando os ilíacos se
movem em relação ao sacro considerado como fixo.
43
O deslizamento é o movimento que se produz quando o sacro se move entre os
ilíacos.
O sacro tem como papel transmitir o peso do tronco aos membros inferiores por
intermédio dos ossos ilíacos. Está encaixado como uma cunha entre os ilíaco e somente as
superfícies articulares são suportes. Isso explica a grande freqüência das lesões da articulação
sacroilíaca.
Qualquer grau de fixação na articulação sacroilíaca diminui a capacidade de
compensação em torção da coluna vertebral. Nos movimentos de anteroflexão do tronco,
existe sempre um grau de torção lombar. Quando a articulação sacroilíaca está fixa, essa
torção fisiológica está diminuída e se produz, então, uma torção ao nível das raízes nervosas.
As fixações da articulação sacroilíaca são um dos fatores da restrição das
articulações lombossacras e de degeneração discal baixa. As fixações sacroilíaca são
responsáveis por uma hipermobilidade lombossacra, fonte de protrusão discal, portanto de
ciática.
Grieve (1994) relata que a dor sobre a articulação sacroilíaca é mais comumente de
natureza mecânica, sendo a causa mais comum a mobilidade alterada, como uma fixação,
disfunção, subluxação, hipomobilidade e hipermobilidade ou instabilidade.
A dor, em geral, se apresenta sobre o segmento articular hipermóvel, por isso, o
lugar da dor é muito raramente o lugar da fixação articular que é necessário corrigir.
O movimento da articulação sacroilíaca não somente é influenciado pela ação
muscular, mas também por forças externas incluindo a gravidade e as forças de reação do
solo, além disso, esta articulação é cercada de músculos potentes do corpo (eretor da coluna,
multífido, iliopsoas, glúteo máximo e piriformes), ligados a várias áreas da pelve e à sínfise
púbica associada (WALHEIM, 1984).
44
Davis e Lentle (1978) usaram imagens ósseas para avaliar mulheres que
apresentavam dor lombar e relataram que 44% tinham comprometimento da articulação
sacroilíaca. Eles concluíram que disfunção sacroilíaca era uma causa de dor lombar nas
mulheres.
Diagnóstico das possíveis lesões sacroilícas: Com o paciente em decúbito ventral,
o terapeuta deverá palpar uma assimetria posicional das referências seguintes: espinhas ilíacas
póstero-superiores (espinha ilíaca anterior no caso de rotação anterior, posterior no caso de
rotação posterior); ísquios (anterior em caso de posterioridade ilíaca, posterior em caso de
anterioridade ilíaca); sulco (apagado em caso de posterioridade da base sacra, profundo em
caso de anterioridade da base sacra); ângulos ínfero-laterais do sacro (antero-superior em caso
de lesão posterior, póstero-inferior em caso de lesão anterior). Estando o paciente em decúbito
dorsal palpa-se: as espinhas ilíacas antero-superiores (póstero-superior em caso de
posterioridade ilíaca, antero-inferior em caso de anterioridade ilíaca); sínfise púbica (alta em
caso de posterioridade ilíaca, baixa em caso de anterioridade); comprimento dos membros
inferiores (perna curta em caso de posterioridade ilíaca ou sacra, longa em caso inverso: sem
dúvida é sobretudo o espasmo do iliopsoas o responsável pelo encurtamento do membro
inferior) (RICARD; SALLÉ, 2002).
A região sacroilíaca situa-se no cruzamento das regiões de sintomas referidos da
coluna lombar. Conseqüentemente, o exame detalhado das articulações pélvicas deve ser
realizado depois de se fazer um exame e uma avaliação minuciosa da coluna lombar, para
determinar de que forma (se estiver) para os sintomas da paciente (BENATTI et al, 2003).
e) Mobilização do útero
45
Em osteopatia as vísceras não são consideradas diferentemente de uma articulação.
A osteopatia visceral é puramente uma disciplina desenvolvida na França. Os países anglo-
saxões estão apenas começando a se interessar por ela.
A boa função de uma víscera é ligada à sua mobilidade fisiológica, a sua boa
vascularização e a sua inervação neurovegetativa (RICARD; SALLE, 2002).
As vísceras são envolvidas por envoltórios serosos lubrificados por um líquido
seroso: os órgãos podem, portanto deslizar uns sobre os outros durante os movimentos do
tronco e durante a respiração costal.
Um fato interessante é que uma lesão vertebral pode provocar uma deficiência
neurovascular simpática da víscera, por exemplo, uma disfunção lombossacra pode provocar
um distúrbio dos mecanismos neurovasculares útero-ovarianos, fica esclarecida, desta
maneira, a importância das manobras citadas anteriormente (RICARD; SALLÉ, 2002).
Os mesmos autores indicam a osteopatia visceral para as dimenorréias, suas
contra-indicações são: câncer digestivo, apendicite, peritonite, divertículos, megacólon,
oclusão intestinal, estenose do piloro ou esôfago, síndrome da mau absorção, câncer
ginecológico, infecção ginecológica, micose, câncer nos rins...
Os objetivos das manipulações viscerais são:
• Sedação dos espasmos reflexos da musculatura lisa e dos esfíncteres viscerais;
• Estirar as fáscias para liberar as aderências e dar elasticidade aos tecidos;
• Reduzir a tensão circulatória local;
• Suprimir os circuitos nociceptivos medulares com pontos de partida visceral.
Existem diferentes técnicas osteopáticas para as vísceras:
• As técnicas estruturais diretas que consistem em reduzir o slack ou afrouxamento no
sentido da correção, e depois estiras ritmicamente ou em realizar vibrações, caso a
téncica com estiramento seja dolorosa;
46
• As técnicas de estimulação ligamentar que concernem ao sistema suspensor das
vísceras, são efetuadas, quase sempre em posição assentada;
• As técnicas a partir dos pontos gatilhos viscerais inspiradas nos princípios de Jones;
• As técnicas funcionais que consistem em conduzir a víscera no sentido da facilidade.
47
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Segundo Gil (2002), delineamento refere-se ao planejamento da pesquisa em sua
dimensão mais ampla, envolvendo tanto a sua diagramação quanto a previsão de análise e
interpretação de dados.
3.1 Tipo de pesquisa
Esta pesquisa é do tipo multicaso. Estudo de casos é uma análise profunda e
exaustiva de um ou de poucos objetos, de modo a permitir o seu amplo e detalhado
conhecimento. Rauen (2002), define estudo de casos qualitativo como “ [...] uma intensa
descrição holística e análise de um exemplo único, fenômeno ou unidade social.”
O multicaso é o estudo de dois ou mais sujeitos, organizações, entre outros, tais
como, dois vendedores, dois operários, duas unidades de negócios, dois professores, etc.
(RAUEN, 2002).
De acordo com Rudio (2002), o experimento realizado com grupo único, procura-
se um teste que seja capaz de ser aplicado antes da aplicação do método, e após a sua
aplicação utiliza-se novamente um teste, isto é um pós-teste para comparar possíveis
alterações.
48
3.2 Descrição dos casos
Os casos foram compostos por três jovens com idades entre 17 e 18 anos.
Solteiras, com o segundo grau completo, que ainda não tiveram relação sexual, não fazem uso
de anti-contraceptivos, portadoras de dismenorréia primária.
3.2.1 Caso A
Paciente B. R. L., de raça branca, 17 anos, solteira, estudante com o segundo grau
completo, residente em Tubarão-SC. Apresentou menarca aos 12 anos de idade, tendo sua
última menstruação no dia 21/03/2005. Possui ciclo menstrual irregular com duração de cinco
dias, não faz uso de medicação anti-contraceptiva e nunca utilizou este método. Sua
dismenorréia manifesta-se durante o fluxo menstrual, tendo outros sintomas associados a
menstruação como: dor no sacro, dor no baixo ventre, lombalgia, enxaqueca, náuseas,
sensibilidade das mamas, edema nas mamas e abdômen, irritabilidade, e mudança de humor.
Os sintomas iniciam–se três dias antes da menstruação, persistindo por dois dias
após a menstruação. Durante o período menstrual a paciente deixa de realizar atividades
desportivas em função da dismenorréia, fazendo uso de medicamentos para alívio da mesma.
Não tem história de problemas ginecológicos até o momento. A mesma não possui
conhecimentos das técnicas de terapia manual para o tratamento da dismenorréia, portanto
nunca recebeu tratamento com as técnicas.
3.2.2 Caso B
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Paciente A. Z. P., de raça branca, 18 anos, solteira, universitária, residente em
Tubarão-SC. Apresentou menarca aos 14 anos de idade, tendo sua última menstruação no dia
23/03/2005. Possui ciclo menstrual irregular com duração de cinco dias, não faz uso de
medicação anti-contraceptiva e nunca utilizou este método. Apresenta dismenorréia durante o
ciclo, tendo outros sintomas associados a menstruação como: enxaqueca náuseas, edema de
abdômen e irritabilidade.
Os sintomas da menstruação manifestam se apenas durante o ciclo menstrual. A
paciente relata que deixou de realizar atividades sociais devido as fortes cólicas. Para aliviar a
dismenorréia a paciente faz uso de medicamentos. Não têm história de problemas
ginecológicos até o presente momento. A mesma não possui conhecimento das técnicas de
terapia manual no tratamento da dismenorréia, portanto nunca utilizou este método para
tratamento.
3.2.3 Caso C
Paciente M. C. B. J, de raça branca, 17 anos, solteira, estudante com o segundo
grau completo, residente em Tubarão-SC. Apresentou menarca aos 11 anos de idade, tendo
sua última menstruação no dia 25/03/2005. Possui ciclo menstrual regular com duração de
cinco dias, não faz uso de medicação anti-contraceptiva e nunca utilizou este método. Sua
dismenorréia manifesta-se em diferentes períodos do ciclo menstrual, iniciando dois dias
antes da menstruação e cessando um dia após a mesma.
A menstruação além da dismenorréia vem acompanhada de dor no sacro, dor em
baixo ventre, lombalgia, enxaqueca, náuseas, sensibilidade das mamas, edema nas mamas,
irritabilidade, e mudança de humor. Relatou que durante o período menstrual normalmente a
dismenorréia a impossibilita de ir ao colégio, fazendo uso de medicamentos para alívio da
mesma. Não tem história de problemas ginecológicos até o momento. A mesma não possui
50
conhecimentos das técnicas de terapia manual para o tratamento da dismenorréia, portanto
nunca recebeu tratamento com as técnicas.
3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados
• Questionário de Dor de McGill, (conforme modelo no anexo A);
• Escala Análoga Visual-EVA de dor, (Conforme modelo no anexo B);
• Fita métrica;
• Formulário de entrevista (conforme modelo em apêndice A);
• Termo de consentimento livre e esclarecido, (Conforme anexo C).
3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados
As pacientes após assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido
(apêndice C), o tratamento foi iniciado no primeiro dia em que cessou a menstruação. As
mesmas foram submetidas a 1 sessão semanal de terapia manual, fechando no término do
ciclo menstrual 4 sessões no total. O tratamento foi realizado na Clínica Escola de Fisioterapia
da Universidade do Sul de Santa Catarina-UNISUL, campus Tubarão-SC pela pesquisadora,
tratando todas as pacientes. Os atendimentos foram feitos entre as 19 e 20 horas,
individualmente, em que cada participante tinha seu dia da semana para ser atendida. Todas as
consultas as pacientes eram avaliadas conforme a terapia manual em que indicava as técnicas
para o tratamento no respectivo dia. Sendo a avaliação descrita abaixo.
O tratamento constou das seguintes avaliações e técnicas.
3.4.1 Descompressão da Sincondrose Esfeno-Basilar
51
Na técnica de palpação, preensão de abóboda: o paciente em posição supina,
terapeuta sentado na cabeceira com os antebraços descansando sobre a mesa, os dedos são
colocados de modo relaxado de modo que o dedo mínimo esteja na parte escamosa do
occipício; o anular descanse atrás da orelha perto do astério, de modo que a parte distal do
dedo esteja exatamente sobre o mastóide; o dedo médio esteja anterior à orelha para descansar
sobre o ptério com a ponta tocando o processo zigomático; o dedo indicador descanse sobre a
asa maior do esfenóide; os polegares descansem, tocando-se ou se cruzem, se possível sem
tocar a cabeça, permitindo a pressão entre eles para formar uma base para que os músculos
flexores da mão operem (CHAITOW, 2001), como ilustra a fotografia 1.
Fotografia 1 - mobilização da sincondrose esfenobasilar.
Fonte: a autora, (2005).
3.4.2 Manipulação cervical de Cyriax
Técnica: Rotação durante a tração, primeiro o operador faz uma tração direta que é
um movimento de tração sem movimentos laterais e rotacionais, esta tração realizada com o
paciente na posição supina, com os ombros nivelados com o final do divã e os pés seguros por
um assistente (CYRIAX; CYRIAX, 2001), conforme fotografia 2.
52
Fotografia 2 – primeira etapa da manipulação de Cyriax
Fonte: a autora, (2005).
A tração inicial deve ser muito suave. O operador segura o occipital do paciente
com uma das mãos, enquanto a outra é colocada sob a mandíbula, em forma de gancho
transversal, e o dedo mínimo sobre a traquéia, mantendo-a separada e protegida. A cabeça
deve ser mantida na posição neutra, não flexionada, A tração é feita pelo operador inclinando
o pescoço para trás, enquanto se mantém a tração. Após realizada a tração é adicionado a
rotação mantendo a tração. A cabeça é rodada na direção que não causa dor, enquanto um
assistente segura os tornozelos e mantém as coxas junto ao divã (CYRIAX e CYRIAX, 2001),
como mostra a fotografia 3.
53
Fotografia 3 – segunda etapa da manipulação de Cyriax
Fonte: a autora, (2005).
Antes da rotação, o operador aumenta a tração realizando uma inclinação para trás,
até que seus braços estejam completamente estendidos. Permanece realizando!
a tração por 1 ou 2 segundos. Então, durante a tração continuada, ele faz a rotação da cabeça
lentamente e suavemente até que realize toda a amplitude de movimento.
Finalmente, um movimento rápido e de pequena amplitude para baixo é feito, mantendo-se a
mão na mandíbula.
Essa manobra permite um acréscimo de poucos graus na rotação. Na primeira
tentativa é melhor realizar, de forma mais lenta, apenas dois terços da amplitude de
movimento de rotação normal. Após essa primeira tentativa, aumenta-se a velocidade, faz-se a
rotação na sua amplitude total e o movimento rápido para baixo no final deste. Após um novo
exame, a cabeça do paciente pode realizar o movimento de rotação na sua amplitude total. A
tração deve ser mantida durante toda a manobra e não pode ser aliviada até que a cabeça
esteja de volta à linha média. A manipulação foi realizada duas vezes (CYRIAX; CYRIAX,
2001).
54
3.4.3 Manipulação da charneira tóraco-lombar
O exame da dobradiça tóraco-lombar é constituído de: pressão lateral sobre os
processos espinhosos; pressão fricção sobre as lâminas; pressão sobre os processos espinhosos
e palpação dos ligamentos interespinhosos (SALGADO, 2004).
Técnica: o paciente coloca-se sobre uma maca em decúbito lateral, perna de cima
flexionada, com o pé enganchado na fossa poplítea da outra perna que está estendida. O
fisioterapeuta em frente, puxa o braço que está por baixo, fazendo rotação do tronco do
paciente, localizando a 12a vértebra torácica, apóia seu antebraço no ombro do paciente e o
outro antebraço no membro inferior. A manobra é feita durante uma inspiração relaxante do
paciente e por um pequeno thrust (técnica de alta velocidade e de pequena amplitude)
(FROSI, 2004).
Fotografia 4 - manipulação da charneira tóraco-lombar.
Fonte: a autora, (2005).
3.4.4 Testes para exame da articulação sacroilíaca e sacro Os testes que seguem são utilizados com a finalidade de verificação de lesão
sacroilíaca, estão fundamentados no modelo biomecânico e o diagnóstico é baseado pelo
exame manual (MORAES et al, 2004; LEE, 2001; BIENFAT, 1997).
55
No teste de flexão em pé (TFP) o examinador encontra as espinhas ilíacas póstero
superiores. O paciente em pé, faz flexão de tronco em direção aos seus pés, mantendo os
joelhos estendidos, como mostra a fotografia 5. O teste será positivo se um dos lados se
mover mais em direção ao crânio (MARINZECK, 2004).
Fotografia 5 - teste de flexão em pé.
Fonte: a autora, (2005). No teste de flexão sentado o paciente está sobre um banco com os joelhos
afastados e os pés bem apoiados no chão. Com o polegar, o avaliador palpa a curva inferior de
cada espinha ilíaca póstero-inferior. O paciente é instruído a curvar-se o máximo para frente
com os braços entre os joelhos, como ilustra a fotografia 6. Se a espinha ilíaca póstero-inferior
se afastar em direção cefálica, durante o movimento, será um indicativo de restrição da
mobilidade (positivo) (LEE , 2001).
Fotografia 6 - teste de flexão sentado.
Fonte: a autora, (2005).
56
Fotografia 7 – posição dos polegares no teste de flexão sentado
Fonte: a autora, (2005).
O spine test ou teste de Gillet deve ser feito bilateralmente e com o paciente em pé,
de frente a uma parede sobre a qual repousa as mãos. O terapeuta coloca seus polegares, um
sobre a espinha ilíaca póstero-superior de um lado e o outro sobre a base sacra do mesmo
lado.
O examinado flexiona o joelho e o quadril do lado do teste em direção ao abdome
(90o). Se o polegar na espinha ilíaca póstero-superior não se mover inferiormente, o teste é
positivo (LEE, 2001) (Fotografia 8).
Fotografia 8 - teste de rotação posterior ipsilateral (Gillet).
Fonte: a autora, (2005).
Após realizou-se o teste da extensão da perna, o paciente é instruído a estender o
quadril ipsilateral, como na fotografia 8. Se o polegar na espinha ilíaca póstero superior não se
deslocar superiormente, o teste é positivo.
57
Fotografia 9 - teste de rotação anterior ipsilateral.
Fonte: a autora, (2005).
As disfunções osteopáticas da articulação sacroilíaca podem ser descritas da
seguinte maneira:
Lesões ilíacas: estão relacionadas com o exagero dos movimentos fisiológicos do
ílio em relação ao sacro. A força lesional é induzida pelos membros inferiores.
Lesão de rotação posterior do ilíaco: a lesão se produz sobre o terceiro eixo
transverso, ela se acompanha de espasmos musculares reacionais ao nível dos seguintes
músculos: espinhais lombares, iliopsoas, glúteo máximo e piriforme (LEE, 2001).
Os sinais clínicos são os seguintes: perna curta homolateral, espinha ilíaca póstero-
superior baixa e mais posterior, espinha ilíaca antero-supeior mais alta e posterior, sulco
profundo e sínfise púbica alta.
Lesão de rotação anterior do ilíaco: A lesão se produz sobre o terceiro eixo
transverso e se acompanha de espasmos ao nível dos seguintes músculos: isquiotibiais, e
tensor da fáscia lata.
Os sinais clínicos desta lesão são: perna mais longa do lado da lesão, espinha ilíaca
póstero-superior alta e anterior, espinha ilíaca ântero-superior mais baixa e anterior, ramo
isquiopúbico deslocado para baixo (LEE, 2001).
Lesões do sacro: estão relacionadas com o exagero dos movimentos fisiológicos de
nutação e contranutação do sacro com relação aos movimentos do tronco.
58
Existe torção, mas não cisalhamento ao nível da sínfise púbica.
As lesões em nutação são chamadas lesões em extensão e as lesões em
contranutação são chamadas de lesões em flexão.
Lesões anteriores do sacro: nessas lesões a base sacra é anterior. Do lado lesado, o
sacro desce sobre o pequeno braço auricular e depois sobre o grande braço auricular. Essa
lesão pode ser bilateral ou unilateral, ela se produz sobre o segundo eixo transverso.
Ela pode também ser o resultado de uma torção, produzindo-se sobre um eixo
oblíquo. Nomeia-se essa lesão de torção esquerda sobre o eixo esquerdo, ou torção direita
sobre o eixo direito (LEE, 2001).
Essas lesões anteriores do sacro são mais patógenas que as lesões posteriores. As
lesões posteriores são responsáveis pelas dores locais, as lesões anteriores são responsáveis
pelas dores referidas do tipo ligamentar, podendo simular uma ciatalgia, por colocar em
tensão os ligamentos sacroilíacos anteriores ou o ligamento sacrotuberal.
Lesões posteriores do sacro: nestas lesões a base sacra é posterior. Do lado
posterior o sacro sobe sobre seus braços auriculares. Essa lesão pode ser unilateral ou
bilateral, se produz então, sobre o segundo eixo transverso (LEE, 2001).
Essa lesão também pode ser o resultado de uma torção do sacro produzindo-se
sobre um eixo oblíquo. Chama-se torção direita sobre o eixo esquerdo, ou torção esquerda
sobre o eixo direito. Em caso de torção uma hemibase sacra é anterior, a outra posterior.
Uma torção sacra pode ser induzida por uma patologia visceral afetando o sistema
miofascial: é freqüente no caso de patologias afetando o útero. Nas dores lombares e ciáticas a
pelve tem um papel patógeno maior, a primeira região (LEE, 2001).
O sentido da correção consiste em empurrar o elemento lesado (sacro ou ilíaco) no
sentido oposto da lesão. Para o ilíaco, anterioriza-se empurrando a espinha ilíaca póstero-
superior em direção à maca e, posterioriza-se empurrando o ísquio em direção ao solo. Para o
59
sacro, anterioriza-se empurrando a base sacra para frente e, posterioriza-se empurrando o
ápice para a maca.
Técnicas com Thrust para os ilíacos: o paciente está em decúbito lateral, sobre o
lado são e o terapeuta está de pé à altura da pelve do mesmo, seu joelho está apoiado sobre a
perna flexionada do paciente (LEE , 2001).
A coluna lombar do paciente está colocada em ligeira flexão e sem rotação
vertebral a fim de não mobilizá-la durante a manipulação: Para o ilíaco posterior: o quadril do
paciente deve estar em ligeira flexão. O terapeuta toma um contato pisiforme sobre a espinha-
ilíaca póstero-superior, o antebraço está no eixo da redução. O terapeuta faz bocejar
posteriormente a articulação sacroilíaca por um apoio do seu joelho sobre a perna flexionada
do paciente, e simultaneamente thrust em direção da sua perna estirada e dos pés do paciente,
(LEE, 2001), como na fotografia 10.
Fotografia 10 - manipulação para ilíaco posterior.
Fonte: a autora, (2005).
Para um ilíaco anterior: o quadril do paciente está mais flexionado. O terapeuta
toma um contato pisiforme sobre o ísquio, o antebraço está no eixo da redução. O terapeuta
provoca um bocejo na articulação sacroilíaca e por um movimento de kick e simultaneamente
thrust em direção da cabeça do paciente, (LEE , 2001), como na fotografia 11.
60
Fotografia 11 - manipulação para ilíaco anterior
Fonte: a autora, (2005).
Técnicas de thrust para o sacro: a coluna lombar está colocada previamente em
extensão e em látero flexão-rotação oposta para construir uma alavanca englobando o sacro.
Para uma lesão anterior de uma hemibase sacra, o terapeuta toma um contato
pisiforme sobre o ápice homolateral do sacro, com a finalidade de fazê-lo subir ao longo da
superfície auricular. A direção do thrust é idêntica àquela de um ílio anterior(LEE , 2001).
Para uma lesão posterior de uma hemibase sacra, o terapeuta toma o mesmo
contato diretamente sobre a base sacra com a finalidade de fazê-la descer ao longo da
superfície auricular. A direção do thrust é idêntica àquela de um ílio posterior.
Em caso de torção sacra, realiza-se um thrust para a base anterior de um lado, e um
thrust para a base posterior do lado oposto (LEE, 2001).
As pacientes foram tratadas conforme a lesão que apresentava no dia.
3.4.5 Mobilização do útero
A técnica de mobilização do útero consiste da seguinte seqüência: O paciente é
posicionado deitado na maca em decúbito dorsal, o terapeuta localiza a bexiga, há um dedo
acima da bexiga palpa posteriormente em direção ao sacro encontrando o útero.
61
A mobilização é feita fazendo movimentos vibratórios no útero, durante 90
segundos, como é ilustrado na fotografia 12.
Fotografia 12 - mobilização do útero.
Fonte: a autora, (2005). Antes do tratamento proposto as participantes foram submetidas a uma avaliação
em que buscou descrever as características da dor das mesmas.
Para tais procedimentos foi utilizada a escala visual análoga de dor graduada de 0
a 10, onde zero é ausência de dor e 10 é a dor máxima. Também foi utilizado o questionário
de dor de McGill, onde há uma lista na qual são assinalados adjetivos que podem esclarecer
ainda mais os sintomas da dor. Essas avaliações foram realizadas antes e após o tratamento.
3.5 Procedimento para análise e interpretação de dados
Para a análise e interpretação dos dados foram contados os escores do
Questionário de dor de McGill e através de uma fita métrica foi graduada a dor na Escala
Visual Análoga (EVA) em centímetros.
62
4 RESULTADOS, ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS
Os dados serão apresentados neste capítulo em forma de tabelas e gráficos de
barras para uma melhor visualização dos mesmos.
4.1 Evolução dos casos
4.1.1 Evolução do caso A
Primeiro atendimento: Na coluna cervical, a paciente apresentou dor à palpação no
processo transverso à direita da segunda vértebra cervical. Para correção da lesão, foi
realizado um thrust, com a manobra de Cyriax com rotação para à esquerda. O sacro
apresentou lesão posterior unilateral, sendo corrigido com a respectiva técnica de correção. Os
ilíacos apresentaram-se normais. Na palpação da charneira tóraco-lombar, a paciente relatou
dor à direita no processo transverso de T12, onde a mesma foi corrigida com a manobra de
manipulação específica para a charneira. No final do atendimento foi realizado mobilização
do útero por 90 segundos.
Segundo atendimento: nos três minutos iniciais foi realizada a manobra de
descompressão da sincondrose esfeno-basilar. Na coluna cervical, a paciente apresentou dor à
palpação no processo transverso à esquerda da segunda vértebra cervical. Para correção da
63
lesão, foi realizado um thrust, com a manobra de Cyriax com rotação para à direita. O sacro
apresentou-se normal. O ilíaco direito mostrou-se com lesão anterior, sendo corrigido com a
respectiva técnica de correção. Na palpação da charneira tóraco-lombar, a paciente relatou dor
à esquerda no processo transverso de T12, onde a mesma foi corrigida com a manobra de
manipulação específica para a charneira. No final do atendimento foi realizada mobilização
do útero por 90 segundos.
Terceiro atendimento: nos três minutos iniciais foi realizada a manobra de
descompressão da sincondrose esfeno-basilar. Na coluna cervical, a paciente apresentou dor à
palpação no processo transverso à direita da segunda vértebra cervical. Para correção da lesão,
foi realizado um thrust, com a manobra de Cyriax com rotação para à esquerda. O sacro
apresentou-se normal. O ilíaco direito mostrou-se com lesão anterior, sendo corrigido com a
respectiva técnica de correção. Na palpação da charneira tóraco-lombar, a paciente relatou dor
à esquerda no processo transverso de T12, onde a mesma foi corrigida com a manobra de
manipulação específica para a charneira. No final do atendimento foi realizada mobilização
do útero por 90 segundos.
Quarto atendimento: nos três minutos iniciais foi realizada a manobra de
descompressão da sincondrose esfeno-basilar. Na coluna cervical, a paciente apresentou dor à
palpação no processo transverso à esquerda da segunda vértebra cervical. Para correção da
lesão, foi realizado um thrust, com a manobra de Cyriax com rotação para à direita. No sacro
a paciente referiu dor à palpação da base sacra, porém não apresentou lesão osteopática. O
ilíaco apresentou-se sem lesão osteopática, mas na palpação a paciente referiu dor nas
espinhas ilíacas póstero superiores. No final do atendimento foi realizada mobilização do
útero por 90 segundos.
4.1.2 Evolução do caso B
64
Primeiro atendimento: Na coluna cervical, a paciente apresentou dor à palpação no
processo transverso à esquerda da segunda vértebra cervical. Para correção da lesão, foi
realizado um thrust, com a manobra de Cyriax com rotação para à direita. O sacro apresentou
lesão anterior unilateral direita, sendo corrigido com a respectiva técnica de correção. Os
ilíacos apresentaram-se normais. Na avaliação da charneira tóraco-lombar não foi identificado
lesão. No final do atendimento foi realizada mobilização do útero por 90 segundos.
Segundo atendimento: nos três minutos iniciais foi realizada a manobra de
descompressão da sincondrose esfeno-basilar. Na coluna cervical, a paciente apresentou dor à
palpação no processo transverso à esquerda da segunda vértebra cervical. Para correção da
lesão, foi realizado um thrust, com a manobra de Cyriax com rotação para à direita. O sacro
apresentou-se normal. O ilíaco esquerdo mostrou-se com lesão anterior, sendo corrigido com
a respectiva técnica de correção. Na avaliação da charneira tóraco-lombar não foi identificado
lesão. No final do atendimento foi realizada mobilização do útero por 90 segundos.
Terceiro atendimento: nos três minutos iniciais foi realizada a manobra de
descompressão da sincondrose esfeno-basilar. Na coluna cervical, a paciente apresentou dor à
palpação no processo transverso à esquerda da segunda vértebra cervical. Para correção da
lesão, foi realizado um thrust, com a manobra de Cyriax com rotação para à direita. O sacro
apresentou lesão anterior à esquerda, sendo corrigido com a respectiva técnica de correção. O
ilíaco esquerdo mostrou-se com lesão anterior, sendo corrigido também com a respectiva
técnica de correção. Na avaliação da charneira tóraco-lombar não foi identificado lesão. No
final do atendimento foi realizada mobilização do útero por 90 segundos.
Quarto atendimento: nos três minutos iniciais foi realizada a manobra de
descompressão da sincondrose esfeno-basilar. Na coluna cervical, a paciente apresentou dor à
palpação no processo transverso à esquerda da segunda vértebra cervical. Para correção da
lesão, foi realizado um thrust, com a manobra de Cyriax com rotação para à direita. O sacro
65
apresentou-se normal. O ilíaco direito mostrou-se com lesão anterior, sendo corrigido com a
respectiva técnica de correção. Na avaliação da charneira tóraco-lombar não foi identificado
lesão. No final do atendimento foi realizada mobilização do útero por 90 segundos.
4.1.3 Evolução do caso C
Primeiro atendimento: Na coluna cervical, a paciente apresentou dor à palpação no
processo transverso à direita da segunda vértebra cervical. Para correção da lesão, foi
realizado um thrust, com a manobra de Cyriax com rotação para à esquerda. Na palpação da
charneira tóraco-lombar, a paciente relatou dor à direita no processo transverso de T12, onde
a mesma foi corrigida com a manobra de manipulação específica para a charneira. O sacro
apresentou lesão anterior unilateral direita, sendo corrigido com a respectiva técnica de
correção. Os ilíacos apresentaram-se normais. No final do atendimento foi realizada
mobilização do útero por 90 segundos.
Do segundo ao quarto e último atendimento, a paciente apresentou-se sempre com
as mesmas lesões citadas no primeiro atendimento.
4.2 Descrição e análise da dismenorréia
0
2
4
6
8
A B CPacientes
cm
AvaliaçãoReavaliação
Gráfico 1 – Graduação da dismenorréia pela escala análoga visual, antes e após o tratamento.
Fonte: a autora, (2005).
66
Como pode ser observado no gráfico 1, a paciente A classificou a graduação antes
do tratamento de 6,5 na escala análoga visual e graduação após o mesmo de 4 na mesma
escala, apresentou uma considerável redução na dismenorréia em 38 %, e, a mesma informou
que a dismenorréia durou apenas o primeiro dia do fluxo menstrual e os sintomas associados
permaneceram com intensidade menor do que a habitual.
A paciente B quantificou a graduação em 7,5 na escala análoga visual antes do
tratamento e 6,5 após o mesmo, verificando-se uma ligeira redução em 13%, vale ressaltar
que a mesma relatou que o sintoma durou apenas o primeiro dia do fluxo menstrual e os
sintomas associados permaneceram com intensidade menor do que a habitual.
Na paciente C a graduação antes do tratamento foi de 6 na escala análoga visual e
após o tratamento não graduou pois não sentiu dismenorréia no período menstrual,
eliminando a dismenorréia, ou seja uma redução em 100%, mas os sintomas associados
permaneceram com intensidade menor do que a habitual.
Na avaliação a paciente A respondendo questionário de McGill assinalou sua dor
como latejante, como pontada, agulhada, cortante, em cólica, em torção, queimação, ferroada,
doída, esticada, cansativa, enjoada, que atormenta, amendrotadora, enlouquecedora, que
incomoda, espalhada, repuxa, gelada e causadora de náuseas como mostra a tabela 1.
Reavaliando a paciente A no questionário de McGill referiu sua dor como estando
latejante, em cólica, doída, esticada, cansativa, enjoada, que atormenta, incomoda, espalhada e
causa náuseas, verificamos assim que a paciente teve uma diminuição em sua dismenorréia.
Observamos na análise dos resultados do questionário de McGill que a paciente
teve diminuição de sua dismenorréia, relatando que as características da dismenorréia, citadas
pelo questionário, apresentaram somente no primeiro dia do fluxo menstrual.
67
Tabela 1 – Tabulação dos dados do questionário de dor de McGill da paciente A.
Soma dos descritores Número de descritores Paciente A Antes Depois Antes Depois
McGill – Dimensionais........ 28 14 10 4 McGill – Sensitiva............... 9 4 5 3 McGill – Avaliativa............. 2 2 1 1 McGill – Miscelânea............ 7 3 4 2 McGill – Total...................... 46 23 20 10
Fonte: a autora, (2005).
Na avaliação da paciente B, assinalando o questionário de McGill verificamos que
sua dor mostrava-se como latejante, tiro, agulhada, cortante, em cólica, puxão, queimação,
ferroada, doída, sensível, exaustiva, enjoada, castigante, amendrontadora,, miserável, forte,
espalhada, espreme, gelada e causa náuseas, como ilustra a tabela 2.
Reavaliando a paciente B no questionário de McGill referiu sua dor como estando
latejante, choque, em cólica, fervente, sensível, doída, cansativa, enjoada, miserável, forte,
espalhada e causa náuseas, verificamos assim que a paciente teve uma diminuição em sua
dismenorréia, relatando que a mesma perdurou por um dia.
Tabela 2 – Tabulação dos dados do questionário de dor de McGill da paciente B.
Soma dos descritores Número de descritores Paciente B Antes Depois Antes Depois
McGill – Dimensionais........ 27 14 10 5 McGill – Sensitiva............... 6 3 5 3 McGill – Avaliativa............. 4 4 1 1 McGill – Miscelânea............ 9 3 4 2 McGill – Total...................... 46 24 20 11
Fonte: a autora, (2005).
Na avaliação da paciente C, assinalando o questionário de McGill verificamos que
sua dor mostrava-se como latejante, pontada, agulhada, cortante, em cólica, fisgada, em calor,
formigamento, dolorida, sensível, cansativa, enjoada, atormenta, amedrontadora, miserável,
espalhada, penetra, aperta, fria e que aborrece.
68
Na reavaliação, a paciente relatou que não apresentou dismenorréia no período
menstrual, porém alguns incômodos como dor lombar que não era comum apresentar, não a
incapacitando de realizar suas atividades de vida diária e de lazer, como é observado na tabela
3.
Tabela 3 – Tabulação dos dados do questionário de dor de McGill da paciente C.
Soma dos descritores Número de descritores Paciente C Antes Depois Antes Depois
McGill – Dimensionais........ 17 0 10 0 McGill – Sensitiva............... 6 0 5 0 McGill – Avaliativa............. 2 0 1 0 McGill – Miscelânea............ 6 0 4 0 McGill – Total...................... 31 0 20 0
Fonte: a autora, (2005).
Dmitrovic (2003) sugere que a dismenorréia primária é causada por produção
excessiva de prostaglandina no primeiro dia da menstruação. Dmitrovic (2000) relata que esta
excessiva produção de prostaglandina causa uma vaso constrição no útero levando a uma
isquemia que antecede o fluxo menstrual. A hipercontractibilidade uterina e o aumento da
pressão basal do mesmo, seguido por uma diminuição do fluxo sanguíneo levam a dor.
De acordo com Davis, Westhoff (2001), a dismenorréia primária tem uma alta
prevalência durante a adolescência. klein (1981), em um estudo que analisou a epidemiologia
da dismenorréia primária verificou em 2699 meninas adolescentes estudantes com idades
entre 12 a 17 a prevalência de 60% de dismenorréia primária e 9% de dismenorréia severa,
embora Wilson (1989) tenha encontrado em seus trabalhos uma porcentagem um pouco maior
no índice de meninas com dismenorréia severa, chegando a 23% delas.
Em uma pesquisa realizada por Johnson (1988) com 182 meninas adolescente
estudantes nos Estados Unidos, onde foram aplicados questionários investigando a
intervenção da dismenorréia primária na vida socioeconômica das participantes observou-se
que 59% relatam que a cólica causada pela dismenorréia causa uma diminuição de suas
69
atividades, 45% relataram que alguma vez perderam o trabalho ou a deixaram de ir a escola
devido a dismenorréia e 40% afirmaram já ter perdido um dia de aula durante o ano devido à
dismenorréia. Em outro estudo realizado por Bergso (1979), com o mesmo tema, com
meninas escolares com idades entre 14 a 19 anos, na Suíça mostrou que 15% delas
descreveram que se tornam incapacitadas de realizar suas atividades normais e 5% relataram
permanecer na cama devido à dismenorréia.
Existem outros tratamentos alternativos para a dismenorréia como acupuntura
(HABEK, 2003), acupuntura associada com Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea
(TENS) (PROCTOR et al, 2002), vitamina K injetada em pontos de acupuntura (WANG,
2004) exercícios físicos (LOCKE; WARREN, 1999) e o uso de anti-contraceptivos orais
(DAVIS; WESTHOFF, 2001) são alguns dos métodos existentes no tratamento da
dismenorréia primária.
As manobras na coluna cervical foram realizadas com o intuito de corrigir os
bloqueios mecânicos da duramáter causado pelas vértebras em lesão, com a manipulação
restauraria a mobilidade da duramáter que influenciaria na circulação do LCR.
Proctor et al (2004), descreve que a manipulação vertebral é uma modalidade
popular de tratamento da dismenorréia primária. Há várias razões para o uso das
manipulações musculoesqueléticas para o tratamento da dismenorréia. O trajeto dos nervos
parassimpáticos e simpáticos passam associados à coluna vertebral em particular na região do
segundo e quarto segmento sacral, décimo torácico e segundo segmento lombar.
Uma das sugestões para o tratamento por manipulação é que as disfunções
mecânicas levam a uma diminuição da mobilidade vertebral afetando o nervo autônomo
simpático que causa uma diminuição do suprimento sanguíneo das vísceras pélvicas,
apresentando a dismenorréia primária pela vaso constrição. O mesmo autor sugere que a
70
manipulação vertebral possa aumentar a mobilidade da coluna, isto poderia afetar a provisão
do nervo autônomo simpático aos vasos sanguíneos que provem das vísceras pélvicas.
A grande maioria dos somas dos neurônios pré glanglionares simpáticos humanos
estão localizados na chamada coluna intermédia lateral da coluna bilateralmente entre os
segmentos de T1 a L2 (LENT, 2002). A manipulação da charneira tóraco-lombar do presente
estudo teve como objetivo aumentar a mobilidade do segmento vertebral a este nível, como
também liberar estruturas nervosas associadas.
A outra sugestão é que a dor da dismenorréia surge de estruturas
musculoesquelética que compartilham o mesmo trajeto do nervo pélvico, o caráter da dor de
deficiência orgânica musculoesquelética pode ser parecido com o da dor ginecológica,
podendo apresentar dor cíclica como também pode ser alterada por influências hormonais
associadas com a menstruação (PROCTOR et al, 2004).
As técnicas utilizadas para correção do sacro e ilíacos foram realizadas com o
propósito de liberar estruturas e músculos que poderiam estar interferindo no mecanismo
citado acima. A dismenorréia é a manifestação clínica da função comprometida da região
lombossacra, com negatividade ginecológica, tendo o inicio das dores atingindo geralmente a
coluna lombossacra, cedendo ao tratamento manipulativo desta região (LEE, 2001).
A mobilização uterina teve como objetivo proporcionar uma maior mobilidade ao
útero e deste modo proporcionar uma maior irrigação sanguínea do órgão.
71
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
De acordo com os achados da presente pesquisa ficou constatado que técnicas de
terapia manual podem interferir na dismenorréia primária de pacientes adolescente.
Através da revisão bibliográfica fomos capazes de compreender melhor a
fisiopatologia da dismenorréia primária, que no caso de nosso estudo foi o escolhido para ser
analisado, por ser o que mais incomoda as adolescentes. Sendo também importante conhecer
diferentes terapêuticas para melhor agrupá-las obtendo assim melhores resultados frente aos
desconfortos. Compreendemos como as técnicas de terapia manual podem nos auxiliar neste
tratamento.
Quando submetemos as adolescentes as sessões de terapia manual verificamos que
as mesmas apresentavam quase sempre o mesmo tipo de lesões vertebrais e, por sugestão,
conduzindo-as a buscar um tratamento postural como terapia complementar, pois partindo da
idéia que as alterações musculoesqueléticas maximizam a dismenorréia, a sugestão, seria uma
alternativa válida.
O método utilizado para fazer a avaliação do tratamento satisfez os nossos
objetivos, porém sabemos que tem uma margem de erro, optamos por ele por ser o mais
conveniente para a nossa pesquisa.
Entre os resultados obtidos observamos que nas pacientes A e B, a dismenorréia
ainda permaneceu, porém apenas no primeiro dia e com menos intensidade. Atribuímos o
72
resultado à severidade do quadro álgico destas pacientes, fazendo-nos concluir que também
para elas foi satisfatório, pois elas tinham álgia por 5 dias.
De uma maneira geral as técnicas de terapia manual trazem para este tipo de
pacientes benefícios independente da severidade da dismenorréia, e desse modo indicamos
para os profissionais de fisioterapia qualificados em terapia manual as referidas técnicas.
Sugerimos para futuras pesquisas, um número maior de participantes para que se
possa provar estatisticamente os benefícios. E que se utilizem exames laboratoriais, no caso
da verificação dos níveis das prostaglandinas, analisando assim dados mais objetivos.
Salientamos, outrossim, a relevância dos demais sintomas da dismenorréia primária quais
sejam: cefaléia, náuseas, vômitos, aumento do número de evacuações, dor lombar e membros
inferiores entre outros, a fim de buscar modificações nesses sintomas almejando melhor
qualidade de vida.
73
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79
APÊNDICE
80
APÊNDICE A
Formulário de entrevista
81
I – Dados de identificação
Nome:_________________________________________Raça:_______________
Idade_________________ Estado civil_______________ Profissão_____________
Escolaridade _______________________ Procedência______________________________
Anamnese
Menarca _________________________ DUM _____________________________
( )válido ( ) inválido
II – Características do ciclo menstrual
1) Como você caracteriza seu ciclo menstrual?
regular ( ) Irregular ( ) Outros ( )
( )válido ( ) inválido
2) E quantos dias é seu ciclo menstrual?
28 ( ) 26 ( ) Outros ( )
Dura quanto tempo?
( )válido ( ) inválido
3) Você usa atualmente anticoncepcional?
Sim ( ) Não ( )
Qual anticoncepcional - ( ) oral
( ) subcutânea
( ) injeção
( )válido ( ) inválido
4) Se não, já usou qual método?
( )válido ( ) inválido
5) Você tem cólicas menstruais?
82
Sim ( ) Não ( )
Se sim, elas são:
( ) antes do ciclo
( ) durante o ciclo
( ) outros
( )válido ( ) inválido
6) A sua menstruação além da cólica vem acompanhada de outros sintomas?
Sim ( ) Não ( )
Se sim, quais:
( ) dor no sacro ( ) dor no baixo ventre ( ) lombalgia
( ) enxaqueca ( ) náuseas ( ) sensibilidade nas mamas
( ) edemas: ( ) MMII ( ) mamas ( ) abdômen
( ) irritabilidade ( ) mudanças de humor. Outros: _________________
( )válido ( ) inválido
7) Quantos dias antes ou depois da menstruação começam os sintomas?
Quanto dura: ( ) 1 dia ( ) 2 dias ( ) 3 dias
( )válido ( ) inválido
8) Você já deixou de realizar alguma atividade por causa da cólica?
Sim ( ) Não ( )
( )válido ( ) inválido
9) Faz uso de algum medicamento para aliviar a cólica?
Sim ( ) Não ( )
Se sim, qual?
( )válido ( ) inválido
10) Você conhece as técnicas da terapia manual no tratamento da Cólica?
83
Sim ( ) Não ( )
Já recebeu tratamento com as técnicas de terapia manual?
( )válido ( ) inválido
11) Historia Ginecológica
Cistos Uterinos ( ) Sim ( ) Não
Cistos Ovarianos ( ) Sim ( ) Não
( )válido ( ) inválido
Fonte: Ficha de avaliação da disciplina de ginecologia da Unisul, adaptado pela autora.
84
ANEXOS
85
ANEXO A
Questionário de Dor de McGill
86
Pcte: _____________________________________ Data: __________ Hora: __________ 1-10 Grupos Dimensionais
1 2 3 4 5 1. Vibração. 2. Remor. 3. Pulsante. 4. Latejante. 5. Como
batida. 6. Como
pancada.
1. Pontada. 2. Choque. 3. Tiro.
1. Agulhada. 2. Perfurante. 3. Facada. 4. Punhalada. 5. Em lança.
1. Fina. 2. Cortante. 3. Estraçalha.
1. Beliscão. 2. Aperto. 3. Mordida. 4. Cólica. 5. Esmagamento.
6 7 8 9 10 1. Fisgada. 2. Puxão. 3. Em
torção.
1. Em calor. 2. Queimação. 3. Fervente. 4. Em brasa.
1. Formigamento.2. Coceira. 3. Andor. 4. Ferroada.
1. Mal localizada.
2. Dolorida. 3. Machucada. 4. Doída. 5. Pesada.
1. Sensível. 2. Esticada. 3. Esfolante. 4. Rachada.
11-15 Dimensão sensitiva 11 12 13 14 15
1. Cansativa. 2. Exaustiva.
1. Enjoada. 2. Sufocante.
1. Castigante. 2. Atormenta. 3. Cruel.
1. Amendrotadora.
2. Apavorante. 3. Aterrorizant
e. 4. Maldita. 5. Mortal.
1. Miserável. 2. Enlouquecedora.
16 Dimensão Avaliativa 16
1. Chata. 2. Que incomoda. 3. Desgastante. 4. Forte. 5. Insuportável
17-20 Miscelânea 17 18 19 20
1. Espalha. 2. Irradia. 3. Penetra. 4. Atravessa.
1. Aperta. 2. Adormece. 3. Repuxa. 4. Espreme. 5. Rasga.
1. Fria. 2. Gelada. 3. Congelante.
1. Aborrecida. 2. Dá náusea. 3. Agonizante. 4. Pavorosa. 5. Torturante.
Nº descritores escolhidos Índice de Dor
Sensorial 1-10 Sensorial 1-10 Afetivo 11-15 Afetivo 11-15 Avaliativo 16 Avaliativo 16 Miscelânea 17-20 Miscelânea 17-20
Total: Total:
Conclusão: _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
87
ANEXO B
Escala Análoga Visual-EVA de dor
88
Escala Visual Análoga (EVA) de Dor Dismenorréia Primária
0___________________________________________10 Ausência de dor Dor máxima
89
ANEXO C
Termo de consentimento livre e esclarecido
90
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP UNISUL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Observações: 1. Preencha na linguagem coloquial do sujeito e/ou paciente a ser pesquisado. 2. Em caso de pessoas legalmente não autônomas ou com capacidade de decisão diminuída, este termo de consentimento deve ser assinado pelo seu responsável legal.
Título do Projeto: Técnicas de terapia manual na sintomatologia da dismenorréia primária.
Gostaria de obter todas as informações sobre este estudo:
a- tempo que terei de ficar disponível;
b- quantas sessões serão necessárias (com dia e horário previamente marcados);
c- detalhes sobre todos os procedimentos (testes, tratamentos, exercícios, etc.);
d- local onde será realizado;
e- equipamentos ou instrumentos que serão utilizados;
f- se preciso vestir alguma roupa ou sapato apropriado;e quaisquer outras informações sobre o procedimento do estudo a ser realizado em mim.
_______________________________________ Durante um mês após a menstruação de cada participante. 15 sessões, horário das 19:00 às 21:00. A paciente deitará sobre a maca e recebera tratamento: como manipulação das juntas da bacia, coluna e da cabeça. Clínica escola de fisioterapia da Unisul-Tubarão-SC Maca. Roupas confortáveis.
Quais as medidas a serem obtidas? Nenhuma.
Quais os riscos e desconfortos que podem ocorrer?
Nenhum, apenas o insucesso do tratamento.
91
Quais os meus benefícios e vantagens em fazer parte deste estudo?
A amenização das dores e desconfortos durante o período menstrual.
Quais as pessoas que estarão me acompanhando durante os procedimentos práticos deste estudo?
A professora da disciplina de ginecologia e obstetrícia, e outro acadêmico do curso de fisioterapia do 8º semestre.
Existe algum questionário que preciso preencher? Sou obrigado a responder a todas as perguntas?
Sim, todas obrigatoriamente.
PESSOA PARA CONTATO: Inês_Almansa Vinadé__________ (pesquisador responsável)
NÚMERO DO TELEFONE: (48) 91072243 (48) 437-4178. ENDEREÇO: Rua: Marcelo Lodetti 310/1003 .Criciúma-SC CEP: 88801510. E-mail: vinadeia@bol.com.br _
TERMO DE CONSENTIMENTO Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi, de forma clara e objetiva, todas as explicações pertinentes ao projeto e que todos os dados a meu respeito serão sigilosos. Eu compreendo que neste estudo as medições dos experimentos/procedimentos de tratamento serão feitas em mim.
Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento.
Nome por extenso : _______________________________________________
RG : _______________________________________________
92
Local e Data: _______________________________________________
Assinatura: _______________________________________________
Adaptado de: (1) South Sheffield Ethics Committee, Sheffield Health Authority, UK; (2) Comitê de Ética em pesquisa - CEFID - Udesc, Florianópolis, BR.
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