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Terapia Nutricional EnteralTerapia Nutricional Enteral
Prof. Dra. Carla B. Nonino BorgesProf. Dra. Carla B. Nonino Borges
Terapia Nutricional EnteralTerapia Nutricional EnteralTerapia Nutricional EnteralTerapia Nutricional Enteral
• Como prescrever:Como prescrever: Avaliação do estado nutricional
Anamnese alimentar,Medidas antropométricas,Composição corporal,Avaliação bioquímica,Determinação das necessidades nutricionais:
Harris – Benedic, Calorimetria indireta.
Necessidades específicas da doença.Necessidades específicas da doença.
• Como prescrever:Como prescrever: Avaliação do estado nutricional
Anamnese alimentar,Medidas antropométricas,Composição corporal,Avaliação bioquímica,Determinação das necessidades nutricionais:
Harris – Benedic, Calorimetria indireta.
Necessidades específicas da doença.Necessidades específicas da doença.
Terapia Nutricional EnteralTerapia Nutricional EnteralTerapia Nutricional EnteralTerapia Nutricional Enteral
Prevenção da desnutrição
Há décadas vem sendo Há décadas vem sendo utilizada em diversas utilizada em diversas
situações clínicassituações clínicas
Terapia Nutricional EnteralTerapia Nutricional EnteralTerapia Nutricional EnteralTerapia Nutricional Enteral
• Doenças específicas:Doenças específicas: Síndrome disabsortivas.Síndrome disabsortivas. Doença inflamatória intestinal,Doença inflamatória intestinal, Pancreatite,Pancreatite,
• Doenças específicas:Doenças específicas: Síndrome disabsortivas.Síndrome disabsortivas. Doença inflamatória intestinal,Doença inflamatória intestinal, Pancreatite,Pancreatite,
Síndrome do Intestino Curto
Síndrome do Intestino Curto
Síndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino Curto
• Definição: Conjunto de sintomas e sinais resultantes de
alterações nutricionais e metabólicas devidas a ressecção ampla do intestino delgado.
• Definição: Conjunto de sintomas e sinais resultantes de
alterações nutricionais e metabólicas devidas a ressecção ampla do intestino delgado.
Síndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino Curto
Ressecção extensa do intestino delgadoRessecção extensa do intestino delgadoRessecção extensa do intestino delgadoRessecção extensa do intestino delgado
Síndrome de má absorçãoSíndrome de má absorção
Desnutrição proteico-calóricaDesnutrição proteico-calórica
ÓbitoÓbito
Síndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino Curto
• Fases do pós operatório:Fases do pós operatório:• Fases do pós operatório:Fases do pós operatório:
1a: Desequilíbrio hidroeletrolítico
Diarréia intensa
2a: Período de adaptação
Equilíbrio hidroeletrolítico
Melhora da diarréia
3a: Adaptação máxima
Nutrição Parenteral (NP)
Dieta via oral completa + NP
NP + Início NE/oral
Síndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino Curto
• Adaptação intestino remanescente:Adaptação intestino remanescente:• Adaptação intestino remanescente:Adaptação intestino remanescente:
• Espessamento da parede
• Dilatação
• Aumento de criptas e vilosidades
Diarréia
Esteatorréia
Má absorção
Síndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino Curto
• Dieta via oral Após o período inicial de manutenção do perfil
hemodinâmico e de NPT (20 dias), Inicia-se dieta VO.
Inicialmente o paciente recebe pequenas porções de líquidos como água, chá e sucos adoçados com adoçante artificial.
A seguir, inicia-se a introdução de alimentos sólidos, um de cada vez.
Oferecidos em pequenas porções, 7 a 8 vezes/dia, em intervalos constantes de 1,5 a 2 horas.
• Dieta via oral Após o período inicial de manutenção do perfil
hemodinâmico e de NPT (20 dias), Inicia-se dieta VO.
Inicialmente o paciente recebe pequenas porções de líquidos como água, chá e sucos adoçados com adoçante artificial.
A seguir, inicia-se a introdução de alimentos sólidos, um de cada vez.
Oferecidos em pequenas porções, 7 a 8 vezes/dia, em intervalos constantes de 1,5 a 2 horas.
Síndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino Curto
• Dieta via oral 20-35 kcal /d ou equivalente ao gasto energético
medido por calorimetria indireta. 20-30% na forma de lípides e o restante na forma de
hidratos de carbono. 1 a 1,5 g g.kg-1.d-1.
• Dieta via oral 20-35 kcal /d ou equivalente ao gasto energético
medido por calorimetria indireta. 20-30% na forma de lípides e o restante na forma de
hidratos de carbono. 1 a 1,5 g g.kg-1.d-1.
Grau de recomendação
Requisitos
AMetanálise de ensaios clínicos controlados randomizados ou Pelo menos um ensaio clínico controlado randomizado
BPelo menos um ensaio clínico bem controlado sem randomização
CPareceres de peritos e/ou experiências clínicas de autoridades respeitadas
Guidelines TNE – (ESPEN)Guidelines TNE – (ESPEN)Guidelines TNE – (ESPEN)Guidelines TNE – (ESPEN)
Guidelines TNE – SIC (ESPEN)Guidelines TNE – SIC (ESPEN)Guidelines TNE – SIC (ESPEN)Guidelines TNE – SIC (ESPEN)
SICGrau de
recomendação
- A Manutenção e/ou melhora do estado nutricional leva a melhora da função intestinal residual, redução da diarréia, e melhora na qualidade de vida.
A
Pos-operatório - fase hipersecreção
- A NP é obrigatória a fim de garantir adequada ingestão alimentar e reposição hídrica e de eletrólito.
C
Guidelines TNE – SIC (ESPEN)Guidelines TNE – SIC (ESPEN)Guidelines TNE – SIC (ESPEN)Guidelines TNE – SIC (ESPEN)
SICGrau de
recomendação
Fase de adaptação
- Uso contínuo de NE em pequena quantidade melhora a adaptação intestinal.
C
fase manutenção/estabilização
- Dependendo da extensão da má absorção há necessidade de aumento na oferta de energia e modificação na composição da dieta.
C
Guidelines TNE – SIC (ESPEN)Guidelines TNE – SIC (ESPEN)Guidelines TNE – SIC (ESPEN)Guidelines TNE – SIC (ESPEN)
SICGrau de
recomendação
fase manutenção/estabilização
- Um regime para acelerar a adaptação intestinal com combinação de hormônio do crescimento, glutamina e fórmula especial (baixo teor de gordura e alto de carboidratos) não está recomendado devido aos resultados inconclusivos.
C
Caso ClínicoCaso ClínicoCaso ClínicoCaso Clínico
• MS, gênero feminino, negra, 50 anos, casada, natural de Analândia, procedente de Ribeirão Preto, doméstica. Caso novo na Nutrologia: 05/2000 Ressecção extensa do intestino por trombose
mesentérica,Enterectomia a partir de 20 cm do ângulo de Treitz
até 5 cm da válvula íleo-cecal + anastomose jejuno íleo terminal. Ressecado cerca de 90 cm de intestino.
Tempo de trânsito intestinal: 5 min (nl > 45 min).
• MS, gênero feminino, negra, 50 anos, casada, natural de Analândia, procedente de Ribeirão Preto, doméstica. Caso novo na Nutrologia: 05/2000 Ressecção extensa do intestino por trombose
mesentérica,Enterectomia a partir de 20 cm do ângulo de Treitz
até 5 cm da válvula íleo-cecal + anastomose jejuno íleo terminal. Ressecado cerca de 90 cm de intestino.
Tempo de trânsito intestinal: 5 min (nl > 45 min).
Caso ClínicoCaso ClínicoCaso ClínicoCaso Clínico
Peso habitual: 64 kg
Peso no momento do caso novo: 58kg,
Perda de 5% peso em 19 dias
Estatura: 158 cm
IMC: 23,2 kg/m2
Peso habitual: 64 kg
Peso no momento do caso novo: 58kg,
Perda de 5% peso em 19 dias
Estatura: 158 cm
IMC: 23,2 kg/m2
Caso ClínicoCaso ClínicoCaso ClínicoCaso Clínico
Acompanhamento (dias)
NP
NP + VO
NE + VO
NP + NE (mono) +
VO
VO
NE (mono)
+ VO
Caso ClínicoCaso ClínicoCaso ClínicoCaso Clínico
Acompanhamento (meses)
NP + NE (mono) +
VO
Caso ClínicoCaso ClínicoCaso ClínicoCaso Clínico
Acompanhamento (anos)
NP + NE
(poli) +
VO
NP+
VO
Caso ClínicoCaso ClínicoCaso ClínicoCaso Clínico
• Tempo de internação x tempo de altaTempo de internação x tempo de alta Início:Início:
15 dias internada x 5 dias de alta,15 dias internada x 5 dias de alta, Hoje: Hoje:
3 dias internada x 15 dias em casa.3 dias internada x 15 dias em casa.
• Tempo de internação x tempo de altaTempo de internação x tempo de alta Início:Início:
15 dias internada x 5 dias de alta,15 dias internada x 5 dias de alta, Hoje: Hoje:
3 dias internada x 15 dias em casa.3 dias internada x 15 dias em casa.
Síndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino Curto
Seguimento de pacientes portadores de SIC por 24 meses.Seguimento de pacientes portadores de SIC por 24 meses.Seguimento de pacientes portadores de SIC por 24 meses.Seguimento de pacientes portadores de SIC por 24 meses.
Pcte Ingestão Calórica IMC (kg/m2) Albumina mg%
Ideal Real Menor Final Menor Final
1 1822 1325 15.5 15.8 2.4 4.4
2 1700 1800 19.3 20.0 3.0 4.8
3 1800 1600 18.4 18.7 3.0 4.8
4 1440 1200 18.8 19.3 2.1 4.8
5 1700 1300 16.3 17.7 2.9 3.3
6 1522 1100 26.8 28.6 3.0 4.2
7 2200 2500 17.3 18.2 2.7 3.2
8 2000 3800 22.4 24.7 2.1 4.5
9 1600 1130 17.4 19.6 4.0 4.0
10 2020 1630 25.1 25.7 2.4 4.2
11 2100 2087 28.5 19.5 1.6 4.7
12 1800 1800 17.9 18.8 2.9 4.1Nonino-Borges et al, 2001
Doença inflamatória intestinal
Doença inflamatória intestinal
TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal
• Doença crônica de etiologia desconhecida que Doença crônica de etiologia desconhecida que possui duas formas principais de apresentação:possui duas formas principais de apresentação: Doença de Crohn (DC) Doença de Crohn (DC) Retocolite Ulcerativa (RCU). Retocolite Ulcerativa (RCU).
• As duas apresentam importantes alterações As duas apresentam importantes alterações nutricionais, relacionadas principalmente à nutricionais, relacionadas principalmente à atividade da doença.atividade da doença.
• Doença crônica de etiologia desconhecida que Doença crônica de etiologia desconhecida que possui duas formas principais de apresentação:possui duas formas principais de apresentação: Doença de Crohn (DC) Doença de Crohn (DC) Retocolite Ulcerativa (RCU). Retocolite Ulcerativa (RCU).
• As duas apresentam importantes alterações As duas apresentam importantes alterações nutricionais, relacionadas principalmente à nutricionais, relacionadas principalmente à atividade da doença.atividade da doença.
• Doença de CrohnDoença de Crohn Pode ocorrer em qualquer parte do trato digestivo, Pode ocorrer em qualquer parte do trato digestivo,
frequentemente atacando todas as camadas dos frequentemente atacando todas as camadas dos tecidos afetados. tecidos afetados.
• Colite ulcerativaColite ulcerativa Comumente ataca somente a mucosa do cólon e do Comumente ataca somente a mucosa do cólon e do
reto. reto.
• Doença de CrohnDoença de Crohn Pode ocorrer em qualquer parte do trato digestivo, Pode ocorrer em qualquer parte do trato digestivo,
frequentemente atacando todas as camadas dos frequentemente atacando todas as camadas dos tecidos afetados. tecidos afetados.
• Colite ulcerativaColite ulcerativa Comumente ataca somente a mucosa do cólon e do Comumente ataca somente a mucosa do cólon e do
reto. reto.
TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal
A subnutrição e deficiência de A subnutrição e deficiência de nutrientes específicos têm sido nutrientes específicos têm sido
descritos.descritos.
A subnutrição e deficiência de A subnutrição e deficiência de nutrientes específicos têm sido nutrientes específicos têm sido
descritos.descritos.
TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal
Causas da subnutrição
Ingestão inadequada Anorexia,
Evitar sintomas desagradáveis,
Obstrução intestinal,
Tratamento medicamentoso.
Aumentos das Necessidades
Taxa metabólica mais elevada,
Crescimento.
Má absorção Intestino curto,
Deficiência em sais biliares,
Proliferação bacteriana excessiva.
TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal
Causas da subnutrição
Drogas Prednisolona (má absorção de cálcio),
Colestiramina (má absorção das Vitaminas A,D, E e K),
Salazopirina (má absorção de folato).
Aumento das perdas Enteropatia envolvendo perda de proteína,
Zinco,
Magnésio,
Sangue,
Eletrólitos.
TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal
• Objetivos da terapia nutricional:Objetivos da terapia nutricional: Manter e/ou recuperar o estado nutricional do Manter e/ou recuperar o estado nutricional do
paciente,paciente, Melhorar o crescimento e desenvolvimento na Melhorar o crescimento e desenvolvimento na
criança,criança, Prolongar períodos de remissão da doença,Prolongar períodos de remissão da doença, Reduzir indicações cirúrgicas,Reduzir indicações cirúrgicas, Reduzir complicações pós-operatórias,Reduzir complicações pós-operatórias, Melhorar a qualidade de vida do paciente.Melhorar a qualidade de vida do paciente.
• Objetivos da terapia nutricional:Objetivos da terapia nutricional: Manter e/ou recuperar o estado nutricional do Manter e/ou recuperar o estado nutricional do
paciente,paciente, Melhorar o crescimento e desenvolvimento na Melhorar o crescimento e desenvolvimento na
criança,criança, Prolongar períodos de remissão da doença,Prolongar períodos de remissão da doença, Reduzir indicações cirúrgicas,Reduzir indicações cirúrgicas, Reduzir complicações pós-operatórias,Reduzir complicações pós-operatórias, Melhorar a qualidade de vida do paciente.Melhorar a qualidade de vida do paciente.
TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal
• Nutrição enteral:Nutrição enteral: Fornece nutrientes para a recuperação e Fornece nutrientes para a recuperação e
manutenção do estado nutricional,manutenção do estado nutricional,
Melhora os mecanismos de defesa imunológica e Melhora os mecanismos de defesa imunológica e preservação da mucosa intestinal, preservação da mucosa intestinal, Prevenindo a translocação bacteriana. Prevenindo a translocação bacteriana.
• Nutrição enteral:Nutrição enteral: Fornece nutrientes para a recuperação e Fornece nutrientes para a recuperação e
manutenção do estado nutricional,manutenção do estado nutricional,
Melhora os mecanismos de defesa imunológica e Melhora os mecanismos de defesa imunológica e preservação da mucosa intestinal, preservação da mucosa intestinal, Prevenindo a translocação bacteriana. Prevenindo a translocação bacteriana.
TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal
• Fatores que influenciam a eficácia da TNE na doença de Crohn: Composição das fórmulas:
Imunonutrientes: Uso de determinados
nutrientes com o objetivo de modular a resposta inflamatória.
• Fatores que influenciam a eficácia da TNE na doença de Crohn: Composição das fórmulas:
Imunonutrientes: Uso de determinados
nutrientes com o objetivo de modular a resposta inflamatória.
Inflamação
Colite Ulcerativa
IL5, IL10
Crohn
TNFα, IFNγ, IL1, IL12
TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal
• TGF β2 (Fator Beta2 transformador do crescimento): Reduz expressão de antígenos MHC pelas células
intestinais, Donnet-Hughes A, et al; 1995,
Reduz IL-1 mRNA no cólon e íleo, Reduz IL-8 mRNA no cólon, Reduz interferon gama (IFNγ) mRNA no íleo, Aumento da cicatrização.
Fell JM, 2005.
• TGF β2 (Fator Beta2 transformador do crescimento): Reduz expressão de antígenos MHC pelas células
intestinais, Donnet-Hughes A, et al; 1995,
Reduz IL-1 mRNA no cólon e íleo, Reduz IL-8 mRNA no cólon, Reduz interferon gama (IFNγ) mRNA no íleo, Aumento da cicatrização.
Fell JM, 2005.
TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal
• TGF β2 (Fator Beta2 transformador do crescimento): Componente natural do leite materno e leite de
vaca, Destruído durante o processamento industrial,
Fórmula rica em TGF β2 (1,7 ng/ mg de proteína ou
60 mg/ 1000 kcal )
• TGF β2 (Fator Beta2 transformador do crescimento): Componente natural do leite materno e leite de
vaca, Destruído durante o processamento industrial,
Fórmula rica em TGF β2 (1,7 ng/ mg de proteína ou
60 mg/ 1000 kcal )
TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal
(processo de industrialização específico para manter intacto o TGF β2 (não é adicionado).
• Ácidos graxos ω3: Regula:
Expressão de moléculas na superfície celular,Interação célula-célula,Liberação de citocinas,
Resulta:
↓ da agregação plaquetária e coagulação,↓ da quimiotaxia de leucócitos,↓ da produção de citocinas pró-inflamatórias.
• Ácidos graxos ω3: Regula:
Expressão de moléculas na superfície celular,Interação célula-célula,Liberação de citocinas,
Resulta:
↓ da agregação plaquetária e coagulação,↓ da quimiotaxia de leucócitos,↓ da produção de citocinas pró-inflamatórias.
TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal
• Ácidos graxos ω3: São seguros, Podem ser eficientes
na manutenção da remissão da doença de Crohn,
Doses: 2 a 3 gramas ao diasob a forma de cápsulas.
Nielsen AA, et al; 2005
Turner D, et al; 2007
• Ácidos graxos ω3: São seguros, Podem ser eficientes
na manutenção da remissão da doença de Crohn,
Doses: 2 a 3 gramas ao diasob a forma de cápsulas.
Nielsen AA, et al; 2005
Turner D, et al; 2007
TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal
. Akobeng A; 2008
. Akobeng A; 2008
TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal
• Fatores que influenciam a eficácia da TNE na Fatores que influenciam a eficácia da TNE na doença de Crohn:doença de Crohn: Hidrólise das fórmulas:Hidrólise das fórmulas:
Fórmulas poliméricas são mais eficientes.Fórmulas poliméricas são mais eficientes. Zachos, M; et al, 2001,Zachos, M; et al, 2001,
Gassull, MA; et al, 2002. Gassull, MA; et al, 2002.
• Fatores que influenciam a eficácia da TNE na Fatores que influenciam a eficácia da TNE na doença de Crohn:doença de Crohn: Hidrólise das fórmulas:Hidrólise das fórmulas:
Fórmulas poliméricas são mais eficientes.Fórmulas poliméricas são mais eficientes. Zachos, M; et al, 2001,Zachos, M; et al, 2001,
Gassull, MA; et al, 2002. Gassull, MA; et al, 2002.
TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal
• Evitar a desnutrição a qualquer custo,• Terapia enteral é a melhor via,• Utilizar soluções poliméricas,• Nos quadros de agudização da doença de Crohn,
o uso fórmulas com TGF β2 pode acelerar a recuperação e reduzir a inflamação,
• O uso de ácidos graxos ω3 ajudam na manutenção da remissão.
• Evitar a desnutrição a qualquer custo,• Terapia enteral é a melhor via,• Utilizar soluções poliméricas,• Nos quadros de agudização da doença de Crohn,
o uso fórmulas com TGF β2 pode acelerar a recuperação e reduzir a inflamação,
• O uso de ácidos graxos ω3 ajudam na manutenção da remissão.
TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal
X XTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal
Doença inflamatória intestinalDoença inflamatória intestinal
• Suporte nutricional: Necessidades de macronutrientes:
Proteínas: Necessidades dependem da gravidade do quadro:
1,5 a 2,0 g.kg-1.d-1.
Carboidratos: 60 – 70 % do VCñP VIG’s menores que 5 mg.kg-1.min-1.
Lipídios: 30 – 40 % do VCñP ou 1,0 a 1,5 g.kg-1.d-1,
• Suporte nutricional: Necessidades de macronutrientes:
Proteínas: Necessidades dependem da gravidade do quadro:
1,5 a 2,0 g.kg-1.d-1.
Carboidratos: 60 – 70 % do VCñP VIG’s menores que 5 mg.kg-1.min-1.
Lipídios: 30 – 40 % do VCñP ou 1,0 a 1,5 g.kg-1.d-1,
Clinical Nutrition (2006) 25, 260–274Clinical Nutrition (2006) 25, 260–274
Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)
Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)
Doença de CrohnGrau de
recomendação
Doença em atividade
A NE é indicada para:A NE é indicada para:
- manter e/ou recuperar o - manter e/ou recuperar o estado nutricional, estado nutricional,
- melhorar o crescimento e - melhorar o crescimento e desenvolvimento na criança e desenvolvimento na criança e adolescente, adolescente,
- melhorar a qualidade de vida - melhorar a qualidade de vida em todas as fases da doença.em todas as fases da doença.
- Manutenção da remissão da doença.
A
Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)
Doença de CrohnGrau de
recomendação
Doença em atividade
- NE exclusiva na fase aguda, principalmente quando o uso de corticosteróides não é possível.
A
- Usar terapia combinada (NE e drogas) em pacientes desnutridos, assim como em doentes com estenose inflamatória do intestino.
C
Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)
Doença de CrohnGrau de
recomendação
Manutenção da remissão
- Em caso de persistência da inflamação intestinal (por exemplo, pacientes dependentes de esteróide) usar suplementos
nutricional oral.
B
- Na remissão clínica (>1 ano) e na ausência de déficits nutricionais, o benefício de NE não foi demonstrado.
B
Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)
Doença de CrohnGrau de
recomendação
Nutrição peri-operatoria
- Utilizar nutrição peri-operatória em pacientes com perda de peso e hipoalbuminemia.
C
- Associar NE ou suplemento à dieta via oral para melhorar o estado nutricional e eliminar as conseqüências da subnutrição.
A
Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)
Doença de CrohnGrau de
recomendação
Nutrição peri-operatoria
- Infusão contínua da NE apresenta menor taxa de complicação.
B
- Não existe diferença entre a oferta de proteínas na forma intacta, peptídeos ou aminoácidos livres.
A
- Fórmulas com peptídeos ou aminoácidos livres não são recomendadas.
A
Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)
Doença de CrohnGrau de
recomendação
Nutrição peri-operatoria
- Infusão contínua da NE apresenta menor taxa de complicação.
B
- Não existe diferença entre a oferta de proteínas na forma intacta, peptídeos ou aminoácidos livres.
A
- Fórmulas com peptídeos ou aminoácidos livres não são recomendadas.
A
Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)
Colite ulcerativaGrau de
recomendação
Subnutrição - Iniciar suporte nutricional adequado na subnutrição ou ingestão inadequada.
C
Doença em atividade
- A influência de medidas nutricionais (suplemento oral, NE ou NP) sobre a resposta inflamatória não foi demonstrada. Portanto,
NE não é recomendada como tratamento
da CU
C
Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)
Colite ulcerativaGrau de
recomendação
Manutenção ou remissão
- Tratar deficiências especificas com suplementos
C
- NE não é recomendada C
- O valor de nutrientes específicos (ômega-3, glutamina, butirato) na atividade da doença é controversos e não comprovado.
C
PancreatitePancreatite
TNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - Pancreatite
• Representa um importante risco nutricional:Representa um importante risco nutricional: Resposta inflamatória local e sistêmica,Resposta inflamatória local e sistêmica,
Hipermetabolismo e hipercatabolismo.Hipermetabolismo e hipercatabolismo.
Limitação na ingestão de alimentos pelos sintomas Limitação na ingestão de alimentos pelos sintomas e pelo tratamento da doença,e pelo tratamento da doença,
Prejuízo na função intestinal, dificultando ou Prejuízo na função intestinal, dificultando ou impossibilitando a alimentação oral.impossibilitando a alimentação oral.
• Representa um importante risco nutricional:Representa um importante risco nutricional: Resposta inflamatória local e sistêmica,Resposta inflamatória local e sistêmica,
Hipermetabolismo e hipercatabolismo.Hipermetabolismo e hipercatabolismo.
Limitação na ingestão de alimentos pelos sintomas Limitação na ingestão de alimentos pelos sintomas e pelo tratamento da doença,e pelo tratamento da doença,
Prejuízo na função intestinal, dificultando ou Prejuízo na função intestinal, dificultando ou impossibilitando a alimentação oral.impossibilitando a alimentação oral.
TNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - Pancreatite
• No passado:No passado: Indicação de nutrição parenteral total.Indicação de nutrição parenteral total. NE estimularia a secreção de enzimas pancreáticasNE estimularia a secreção de enzimas pancreáticas
• Estudos experimentais:Estudos experimentais: Função exócrina do pâncreas se mantém não Função exócrina do pâncreas se mantém não
responsiva à NE.responsiva à NE.
• No presente:No presente: Nutrição enteral tão segura quanto a parenteral,Nutrição enteral tão segura quanto a parenteral, Muitas vezes tem uma melhor relação custo x Muitas vezes tem uma melhor relação custo x
benefício.benefício.
• No passado:No passado: Indicação de nutrição parenteral total.Indicação de nutrição parenteral total. NE estimularia a secreção de enzimas pancreáticasNE estimularia a secreção de enzimas pancreáticas
• Estudos experimentais:Estudos experimentais: Função exócrina do pâncreas se mantém não Função exócrina do pâncreas se mantém não
responsiva à NE.responsiva à NE.
• No presente:No presente: Nutrição enteral tão segura quanto a parenteral,Nutrição enteral tão segura quanto a parenteral, Muitas vezes tem uma melhor relação custo x Muitas vezes tem uma melhor relação custo x
benefício.benefício.
TNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - Pancreatite
• NE e NP:NE e NP: 34 pacientes 34 pacientes
admitidos com admitidos com pancreatite aguda pancreatite aguda
16 com NE e 18 com NP16 com NE e 18 com NP Comparando, dentro dos grupos:Comparando, dentro dos grupos:
Resposta inflamatória sistêmica, Resposta inflamatória sistêmica, Sepse, Sepse, Falência de órgãos, Falência de órgãos, Dias de hospitalização,Dias de hospitalização,Óbitos.Óbitos.
• NE e NP:NE e NP: 34 pacientes 34 pacientes
admitidos com admitidos com pancreatite aguda pancreatite aguda
16 com NE e 18 com NP16 com NE e 18 com NP Comparando, dentro dos grupos:Comparando, dentro dos grupos:
Resposta inflamatória sistêmica, Resposta inflamatória sistêmica, Sepse, Sepse, Falência de órgãos, Falência de órgãos, Dias de hospitalização,Dias de hospitalização,Óbitos.Óbitos.
TNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - Pancreatite
• NE e NP:NE e NP: Resultados:Resultados:
Redução na Redução na resposta inflamatória sistêmica no grupo com resposta inflamatória sistêmica no grupo com NE,NE,
Não houve diferença no tempo de Não houve diferença no tempo de hospitalização,hospitalização,
Aparentemente houve uma melhora na Aparentemente houve uma melhora na morbidade dos pacientes recebendo NE.morbidade dos pacientes recebendo NE.
• NE e NP:NE e NP: Resultados:Resultados:
Redução na Redução na resposta inflamatória sistêmica no grupo com resposta inflamatória sistêmica no grupo com NE,NE,
Não houve diferença no tempo de Não houve diferença no tempo de hospitalização,hospitalização,
Aparentemente houve uma melhora na Aparentemente houve uma melhora na morbidade dos pacientes recebendo NE.morbidade dos pacientes recebendo NE.
TNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - Pancreatite
TNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - Pancreatite
• Hipóteses para os benefícios da NE:Hipóteses para os benefícios da NE: Manutenção do trofismo da mucosa intestinal:Manutenção do trofismo da mucosa intestinal:
Manutenção da função do Tecido Linfóide Manutenção da função do Tecido Linfóide Associado ao Trato Gastrintestinal (GALT):Associado ao Trato Gastrintestinal (GALT):
Manutenção da barreira intestinal,Manutenção da barreira intestinal, Melhor resposta imunológica global,Melhor resposta imunológica global, Redução da resposta inflamatória sistêmica.Redução da resposta inflamatória sistêmica. Diminuição da translocação bacteriana.Diminuição da translocação bacteriana.
• Hipóteses para os benefícios da NE:Hipóteses para os benefícios da NE: Manutenção do trofismo da mucosa intestinal:Manutenção do trofismo da mucosa intestinal:
Manutenção da função do Tecido Linfóide Manutenção da função do Tecido Linfóide Associado ao Trato Gastrintestinal (GALT):Associado ao Trato Gastrintestinal (GALT):
Manutenção da barreira intestinal,Manutenção da barreira intestinal, Melhor resposta imunológica global,Melhor resposta imunológica global, Redução da resposta inflamatória sistêmica.Redução da resposta inflamatória sistêmica. Diminuição da translocação bacteriana.Diminuição da translocação bacteriana.
Louie, BE, et al, Can j Surg, 2005;O’Keefe S, et al. Gastoenterology, 2000;
Kalfarentzos F, et al. Br J Surg, 1997.
Louie, BE, et al, Can j Surg, 2005;O’Keefe S, et al. Gastoenterology, 2000;
Kalfarentzos F, et al. Br J Surg, 1997.
TNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - Pancreatite
• NE ou NP:NE ou NP: Preferencialmente NE,Preferencialmente NE, Iniciar NP se, ao iniciar a NE, houver:Iniciar NP se, ao iniciar a NE, houver:
Aumento de náuseas,Aumento de náuseas,Aumento ou retorno da dor abdominal,Aumento ou retorno da dor abdominal,Aumento do resíduo gástrico (> 300 mL).Aumento do resíduo gástrico (> 300 mL).
• NE ou NP:NE ou NP: Preferencialmente NE,Preferencialmente NE, Iniciar NP se, ao iniciar a NE, houver:Iniciar NP se, ao iniciar a NE, houver:
Aumento de náuseas,Aumento de náuseas,Aumento ou retorno da dor abdominal,Aumento ou retorno da dor abdominal,Aumento do resíduo gástrico (> 300 mL).Aumento do resíduo gástrico (> 300 mL).
Curtis CS, et al, Surg Cin N Am, 2007.Curtis CS, et al, Surg Cin N Am, 2007.
TNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - Pancreatite
• Vias de administração da NE:Vias de administração da NE: NEJ X NEG ????NEJ X NEG ????
NEG:NEG: Facilidade de acesso,Facilidade de acesso, Menor custo,Menor custo, Início precoce da TN.Início precoce da TN.
• Vias de administração da NE:Vias de administração da NE: NEJ X NEG ????NEJ X NEG ????
NEG:NEG: Facilidade de acesso,Facilidade de acesso, Menor custo,Menor custo, Início precoce da TN.Início precoce da TN.
TNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - Pancreatite
• Outros autores preferem a NEJOutros autores preferem a NEJ Melhor tolerabilidade à dieta. Melhor tolerabilidade à dieta.
• Outros autores preferem a NEJOutros autores preferem a NEJ Melhor tolerabilidade à dieta. Melhor tolerabilidade à dieta.
Curtis CS, et al, Surg Cin N Am, 2007.Curtis CS, et al, Surg Cin N Am, 2007.
TNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - Pancreatite
• Escolha da formula:Escolha da formula: Dieta elementar ou semi-elementar:Dieta elementar ou semi-elementar:
Diminuem a estimulação da secreção pancreática,Diminuem a estimulação da secreção pancreática,Absorvidas sem necessidade das enzimas Absorvidas sem necessidade das enzimas
pancreáticas.pancreáticas.
• Escolha da formula:Escolha da formula: Dieta elementar ou semi-elementar:Dieta elementar ou semi-elementar:
Diminuem a estimulação da secreção pancreática,Diminuem a estimulação da secreção pancreática,Absorvidas sem necessidade das enzimas Absorvidas sem necessidade das enzimas
pancreáticas.pancreáticas.
Curtis CS, et al, Surg Cin N Am, 2007.Curtis CS, et al, Surg Cin N Am, 2007.
TNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - Pancreatite
• Suporte nutricional: Necessidades de macronutrientes:
Proteínas: Necessidades dependem da gravidade do quadro:
1,0 a 2,0 g.kg-1.d-1.
Carboidratos: 60 % do VCñP VIG’s menores que 4 mg.kg-1.min-1,
Lipídios: 40% do VCñP ou 1,0 a 2,0 g.kg-1.d-1, Cuidado se pancreatite secundária à
hipertrigliceridemia.
• Suporte nutricional: Necessidades de macronutrientes:
Proteínas: Necessidades dependem da gravidade do quadro:
1,0 a 2,0 g.kg-1.d-1.
Carboidratos: 60 % do VCñP VIG’s menores que 4 mg.kg-1.min-1,
Lipídios: 40% do VCñP ou 1,0 a 2,0 g.kg-1.d-1, Cuidado se pancreatite secundária à
hipertrigliceridemia.
TNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - Pancreatite
Clinical Nutrition (2006) 25, 275–284Clinical Nutrition (2006) 25, 275–284
Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)
PancreatiteGrau de
recomendação
Pancreatite Aguda leve
- NE é desnecessária, se o paciente puder se alimentar após 5 -7 dias.
B
- NE dentro de 5-7 dias não tem impacto positivo sobre o curso da doença e não é, portanto, recomendado.
A
- Se não for possível iniciar dieta via oral em 5 dias devido a dores, iniciar NE.
C
PancreatiteGrau de
recomendação
Pancreatite grave
necrosante
- NE é indicada, se possível. A
- NE deve ser completada por NP, se necessário.
C
- Na pancreatite aguda grave com complicações (fístulas, ascite, pseudocistos) a NE pode ser realizada com êxito.
C
- A NE é possível na maioria dos pacientes, mas pode necessitar complementação com NP.
A
Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)
PancreatiteGrau de
recomendação
Pancreatite grave
necrosante
- Alimentação oral (alimentos ou suplemento nutricional)pode ser iniciada progressivamente uma vez que a obstrução gástrica tenha sido resolvida, desde que não resulte em dor, e as complicações estejam sob controle. - A NE pode ser gradualmente retirada com a melhora da ingestão.
C
Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)
PancreatiteGrau de
recomendação
Pancreatite Grave
- Uso contínuo nutrição enteral, em todos os pacientes que tolerarem.
C
- Para administração da dieta, utilizar a via jejunal se a gástrica não for tolerada.
C
- Em caso de cirurgia para pancreatite, a realização de uma jejunostomia intraoperatória é viável.
C
Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)
PancreatiteGrau de
recomendação
Pancreatite Grave
- Em caso de obstrução gástrica, a sonda pode ser posicionada distal à obstrução.Se impossível, deve ser iniciada nutrição parenteral.
C
- Dieta enteral elementar pode ser utilizada de forma segura.
A
- Fórmula padrão podem administrada se bem tolerada.
C
Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)
Nutrição ImunomoduladoraNutrição Imunomoduladora
Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora
• Os nutrientes passaram a ser estudados, a fim de Os nutrientes passaram a ser estudados, a fim de se conhecer sua ação farmacológica e descobrir o se conhecer sua ação farmacológica e descobrir o seu potencial sobre a imunidade do organismo. seu potencial sobre a imunidade do organismo. Estes nutrientes específicos passam a ser Estes nutrientes específicos passam a ser
considerados como imunonutrientes e a utilização considerados como imunonutrientes e a utilização dos mesmos é chamada de imunonutrição.dos mesmos é chamada de imunonutrição.
• Os nutrientes passaram a ser estudados, a fim de Os nutrientes passaram a ser estudados, a fim de se conhecer sua ação farmacológica e descobrir o se conhecer sua ação farmacológica e descobrir o seu potencial sobre a imunidade do organismo. seu potencial sobre a imunidade do organismo. Estes nutrientes específicos passam a ser Estes nutrientes específicos passam a ser
considerados como imunonutrientes e a utilização considerados como imunonutrientes e a utilização dos mesmos é chamada de imunonutrição.dos mesmos é chamada de imunonutrição.
Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora
• Imunonutrientes Imunonutrientes Desempenham papéis específicos:Desempenham papéis específicos:
Garantir a síntese protéica com maior retenção Garantir a síntese protéica com maior retenção nitrogenada, nitrogenada,
Reduzir a degradação de proteínas, Reduzir a degradação de proteínas, Manter a integridade da barreira intestinal, evitando Manter a integridade da barreira intestinal, evitando
translocação bacteriana e possível septicemia, translocação bacteriana e possível septicemia, Melhorar a resposta imunológica.Melhorar a resposta imunológica.
• Imunonutrientes Imunonutrientes Desempenham papéis específicos:Desempenham papéis específicos:
Garantir a síntese protéica com maior retenção Garantir a síntese protéica com maior retenção nitrogenada, nitrogenada,
Reduzir a degradação de proteínas, Reduzir a degradação de proteínas, Manter a integridade da barreira intestinal, evitando Manter a integridade da barreira intestinal, evitando
translocação bacteriana e possível septicemia, translocação bacteriana e possível septicemia, Melhorar a resposta imunológica.Melhorar a resposta imunológica.
Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora
• Imunonutrientes Imunonutrientes Ácidos graxos ω3,Ácidos graxos ω3, Aa’s específicos:Aa’s específicos:
Glutamina,Glutamina,Arginina,Arginina,
Outros nutrientes.Outros nutrientes.
• Imunonutrientes Imunonutrientes Ácidos graxos ω3,Ácidos graxos ω3, Aa’s específicos:Aa’s específicos:
Glutamina,Glutamina,Arginina,Arginina,
Outros nutrientes.Outros nutrientes.
Imunonutrientes Imunonutrientes Imunonutrientes Imunonutrientes
• Glutamina Glutamina Importante substrato para a gliconeogênese;Importante substrato para a gliconeogênese; Transporte inter-orgãos de carbono e nitrogênio;Transporte inter-orgãos de carbono e nitrogênio; Precursor de nucleotídeos;Precursor de nucleotídeos; Essencial para a síntese protéica;Essencial para a síntese protéica; Substrato para a aminiogênese renal;Substrato para a aminiogênese renal; Regulador de síntese e hidrólise protéica;Regulador de síntese e hidrólise protéica; Importante combustível metabólico para a rápida Importante combustível metabólico para a rápida
replicação celularreplicação celular
• Glutamina Glutamina Importante substrato para a gliconeogênese;Importante substrato para a gliconeogênese; Transporte inter-orgãos de carbono e nitrogênio;Transporte inter-orgãos de carbono e nitrogênio; Precursor de nucleotídeos;Precursor de nucleotídeos; Essencial para a síntese protéica;Essencial para a síntese protéica; Substrato para a aminiogênese renal;Substrato para a aminiogênese renal; Regulador de síntese e hidrólise protéica;Regulador de síntese e hidrólise protéica; Importante combustível metabólico para a rápida Importante combustível metabólico para a rápida
replicação celularreplicação celular
Imunonutrientes Imunonutrientes Imunonutrientes Imunonutrientes
• Arginina: Necessária para a síntese de proteína, Melhora a cicatrização de feridas, Necessária para o transporte, armazenamento e
excreção de nitrogênio, Potente secretor hormonal
Insulina, glucagon, prolactina, hormônio de crescimento e somatostatina),
Essencial para a síntese de creatina e poliaminas, Resposta imune por modular função do linfócito T, Aminoácido condicionalmente essencial na injúria.
• Arginina: Necessária para a síntese de proteína, Melhora a cicatrização de feridas, Necessária para o transporte, armazenamento e
excreção de nitrogênio, Potente secretor hormonal
Insulina, glucagon, prolactina, hormônio de crescimento e somatostatina),
Essencial para a síntese de creatina e poliaminas, Resposta imune por modular função do linfócito T, Aminoácido condicionalmente essencial na injúria.
Imunonutrientes Imunonutrientes Imunonutrientes Imunonutrientes
• Nucleotídeos: Unidade estruturais requeridas para a produção das
unidades estruturais de DNA e RNA, Importante para a resposta imunológica, Essencial na maturação e função das células T, Aumenta integridade da barreira intestinal, Aumenta a concentração de DNA e RNA + proteína, Aumenta a atividade enzimática das bordas em
escova.
• Nucleotídeos: Unidade estruturais requeridas para a produção das
unidades estruturais de DNA e RNA, Importante para a resposta imunológica, Essencial na maturação e função das células T, Aumenta integridade da barreira intestinal, Aumenta a concentração de DNA e RNA + proteína, Aumenta a atividade enzimática das bordas em
escova.
Imunonutrientes Imunonutrientes Imunonutrientes Imunonutrientes
• Ácido Graxo Ômega 3: Fornecimento de energia, Condução de vitaminas lipossolúveis, Componentes estruturais da membrana celular, Precursores dos eicosanóides produzidos pelos
ácidos graxos, São necessárias concentrações muito baixas para
garantia da função imunológica, Concentrações altas causam efeitos
imunossupressores.
• Ácido Graxo Ômega 3: Fornecimento de energia, Condução de vitaminas lipossolúveis, Componentes estruturais da membrana celular, Precursores dos eicosanóides produzidos pelos
ácidos graxos, São necessárias concentrações muito baixas para
garantia da função imunológica, Concentrações altas causam efeitos
imunossupressores.
Imunonutrientes Imunonutrientes Imunonutrientes Imunonutrientes
• A vitamina A Essencial para manutenção da estrutura e
integridade funcional das células epiteliais; Necessária para a resposta imunológica dos
linfócitos B e T.
• A vitamina E Componente essencial das membranas, mucosas e
tecido epitelial Necessário para manter sua integridade e promover
funcionamento normal, déficit diminui a resposta imunológica e velocidade
de reações de hipersensibilidade.
• A vitamina A Essencial para manutenção da estrutura e
integridade funcional das células epiteliais; Necessária para a resposta imunológica dos
linfócitos B e T.
• A vitamina E Componente essencial das membranas, mucosas e
tecido epitelial Necessário para manter sua integridade e promover
funcionamento normal, déficit diminui a resposta imunológica e velocidade
de reações de hipersensibilidade.
Imunonutrientes Imunonutrientes Imunonutrientes Imunonutrientes
• Vitaminas C: Necessária para a quimiotaxia de neutrófilos e
monócitos, aumento da resposta imunológica Deficiência está relacionado com efeitos
imunodepressores.
• Vitaminas C: Necessária para a quimiotaxia de neutrófilos e
monócitos, aumento da resposta imunológica Deficiência está relacionado com efeitos
imunodepressores.
Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora
• ω3:ω3: Redução na morte súbita,Redução na morte súbita,
Siscovick DS, JAMA 1995Siscovick DS, JAMA 1995
Daviglus ML, Eur Heart J. 1997 Daviglus ML, Eur Heart J. 1997
Albert CM, JAMA 1998Albert CM, JAMA 1998
Redução nas arritmias cardíacas,Redução nas arritmias cardíacas,Kang JX, Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994Kang JX, Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994
Redução TGC,Redução TGC,Harris WS, Am J Clin Nutr 1997Harris WS, Am J Clin Nutr 1997
Von Schacky C, Ann Intern Med. 1999Von Schacky C, Ann Intern Med. 1999
Roche HM, Am J Clin Nutr. 2000Roche HM, Am J Clin Nutr. 2000
• ω3:ω3: Redução na morte súbita,Redução na morte súbita,
Siscovick DS, JAMA 1995Siscovick DS, JAMA 1995
Daviglus ML, Eur Heart J. 1997 Daviglus ML, Eur Heart J. 1997
Albert CM, JAMA 1998Albert CM, JAMA 1998
Redução nas arritmias cardíacas,Redução nas arritmias cardíacas,Kang JX, Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994Kang JX, Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994
Redução TGC,Redução TGC,Harris WS, Am J Clin Nutr 1997Harris WS, Am J Clin Nutr 1997
Von Schacky C, Ann Intern Med. 1999Von Schacky C, Ann Intern Med. 1999
Roche HM, Am J Clin Nutr. 2000Roche HM, Am J Clin Nutr. 2000
Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora
• ω3: Estudo DART (Diet And Reinfarction Trial):
↓ 29% mortes por todas as causas Lancet 1989
Estudo Lyon Heart:↓eventos coronarianos.
Circulation 1999
Estudo GISSI (Grupo Italiano - Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico):↓ 10% eventos cardiovasculares (morte, IAM, AVC).
• ω3: Estudo DART (Diet And Reinfarction Trial):
↓ 29% mortes por todas as causas Lancet 1989
Estudo Lyon Heart:↓eventos coronarianos.
Circulation 1999
Estudo GISSI (Grupo Italiano - Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico):↓ 10% eventos cardiovasculares (morte, IAM, AVC).
Lancet 1999
Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora
• ω3: Redução na formação de
trombos,Agren JJ, 1997
Mori TA, Arterioscler
Thromb Vasc Biol 1997
Interação com antiagregantes
plaquetários, Johnson MD, 1999
• ω3: Redução na formação de
trombos,Agren JJ, 1997
Mori TA, Arterioscler
Thromb Vasc Biol 1997
Interação com antiagregantes
plaquetários, Johnson MD, 1999
Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora
• Glutamina:• Glutamina:
Nutrition Volume 19, Number 9, 2003
Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora
• Benefícios da administração enteral da glutamina nas diferentes situações clínicas: Adição de glutamina na dieta é bem tolerada, Melhora a função imunológica, diminuindo a
resposta inflamatória e morbidade infecciosa, em doentes com múltiplos traumas.
Dietas enriquecidas com glutamina reduzem os custos e tempo de internação em doentes em estado critico.
• Benefícios da administração enteral da glutamina nas diferentes situações clínicas: Adição de glutamina na dieta é bem tolerada, Melhora a função imunológica, diminuindo a
resposta inflamatória e morbidade infecciosa, em doentes com múltiplos traumas.
Dietas enriquecidas com glutamina reduzem os custos e tempo de internação em doentes em estado critico.
Nutrition Volume 19, Number 9, 2003
Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora
• Glutamina: Melhora da mucosite em doentes oncologicos
após a quimioterapia e em doentes que receberam transplante da medula óssea, resultando em uma melhor qualidade de vida.
Existe controvérsia sobre a utilidade de dietas ricas em carboidratos, baixo teor de gordura, suplementadas com glutamina e GH em pacientes com SIC, o que torna difícil tirar conclusões sobre a sua eficácia.
• Glutamina: Melhora da mucosite em doentes oncologicos
após a quimioterapia e em doentes que receberam transplante da medula óssea, resultando em uma melhor qualidade de vida.
Existe controvérsia sobre a utilidade de dietas ricas em carboidratos, baixo teor de gordura, suplementadas com glutamina e GH em pacientes com SIC, o que torna difícil tirar conclusões sobre a sua eficácia.
Nutrition Volume 19, Number 9, 2003
Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora
• Glutamina: Não existe diferenças significativas no estado
nutricional ou aminoacidograma plasmatico entre a administração enteral e parenteral de glutamina.
• Glutamina: Não existe diferenças significativas no estado
nutricional ou aminoacidograma plasmatico entre a administração enteral e parenteral de glutamina.
Nutrition Volume 19, Number 9, 2003
Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora
• Glutamina: Dose, duração, e hora de início
A dose e duração variam dependendo da doença.
TMO: 6 a 12 g/d - mais de 15 d Trauma/doente critico: 15 a 25 g/d - mais de 5 d Doença de Crohn: 21 g/d - 28 d SIC: 42 g/d - 21 d.
• Glutamina: Dose, duração, e hora de início
A dose e duração variam dependendo da doença.
TMO: 6 a 12 g/d - mais de 15 d Trauma/doente critico: 15 a 25 g/d - mais de 5 d Doença de Crohn: 21 g/d - 28 d SIC: 42 g/d - 21 d.
Nutrition Volume 19, Number 9, 2003
Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora
• Arginina: Estudos em animais:
Aumenta a retenção de nitrogênio,Melhora o crescimento,Aumenta níveis séricos de albumina.
Chyun J, J Nutr 1984
Leon P, J Parenter Enteral Nutr 1991
Estudos em humanos:Melhora do balanço nitrogenado.
Kirk SJ, J Parenter Enteral Nutr 1990
• Arginina: Estudos em animais:
Aumenta a retenção de nitrogênio,Melhora o crescimento,Aumenta níveis séricos de albumina.
Chyun J, J Nutr 1984
Leon P, J Parenter Enteral Nutr 1991
Estudos em humanos:Melhora do balanço nitrogenado.
Kirk SJ, J Parenter Enteral Nutr 1990
Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora
• Arginina: Aparentemente melhora a síntese de colágeno:
Barbul A, Surgery 1990
Aparentemente AUMENTA a resposta imunológica,Gianotti L, Ann Surg 1993
Reduz a metabolização do óxido nítrico, aumentando a mortalidade.
Stechmiller JK, Am J Crit Care 2004
• Arginina: Aparentemente melhora a síntese de colágeno:
Barbul A, Surgery 1990
Aparentemente AUMENTA a resposta imunológica,Gianotti L, Ann Surg 1993
Reduz a metabolização do óxido nítrico, aumentando a mortalidade.
Stechmiller JK, Am J Crit Care 2004
Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora
• Nucleotídeos/ nucleosídeos: TGF β2 (Fator Beta2 transformador do
crescimento): Reduz expressão de antígenos MHC pelas células
intestinais. Donett-Hughes A, 1995
• Nucleotídeos/ nucleosídeos: TGF β2 (Fator Beta2 transformador do
crescimento): Reduz expressão de antígenos MHC pelas células
intestinais. Donett-Hughes A, 1995
Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora
• Outros nutrientes: Nenhuma evidência que o uso de micronutrientes
(vitaminas e oligoelementos) em doses maiores que as recomendadas para um indivíduo saudável seja benéfico, apesar da base teórica para seu uso.
• Outros nutrientes: Nenhuma evidência que o uso de micronutrientes
(vitaminas e oligoelementos) em doses maiores que as recomendadas para um indivíduo saudável seja benéfico, apesar da base teórica para seu uso.
Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora
• Estimular o sistema imunológico pode ser prejudicial ao paciente:
• Estimular o sistema imunológico pode ser prejudicial ao paciente:
Estudo NMortalidade
pImunonutrição Controle
Bower et al, 1995
Beretolini et al
2003
91 25% 9% 0,04
237 44% 14% 0,04
Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora
• Imunonunutrição
A dieta enteral enriquecida com arginina, omega 3,vitamina E, beta caroteno e selênio pode estar associada com excesso de mortalidade em doentes com sepse grave.
• Imunonunutrição
A dieta enteral enriquecida com arginina, omega 3,vitamina E, beta caroteno e selênio pode estar associada com excesso de mortalidade em doentes com sepse grave.
Intensive Care Med (2003) 29:834–840
Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora
• Imunonutrição pode aumentar mortalidade e morbidade,
Bertolini, Intensive Care Med. 2003
Stechmiller, Am J Crit Care, 2004
• Uso rotineiro em todos os pacientes em estado crítico não traz benefícios,
Kiefth H, Intensive Care Med, 2005
• Imunonutrição pode aumentar mortalidade e morbidade,
Bertolini, Intensive Care Med. 2003
Stechmiller, Am J Crit Care, 2004
• Uso rotineiro em todos os pacientes em estado crítico não traz benefícios,
Kiefth H, Intensive Care Med, 2005
Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora
• Objetivo: Analisar a relação entre nutrição enteral
suplementada com nutrientes imunomoduladores e as complicações infecciosas e mortalidade no doente em estado crítico.
• Objetivo: Analisar a relação entre nutrição enteral
suplementada com nutrientes imunomoduladores e as complicações infecciosas e mortalidade no doente em estado crítico.
JAMA, 2001
Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora
• Conclusão: NE imunomoduladora contendo arginina, glutamina,
nucleotídeos e ácidos graxos n-3, em relação à dieta padrão, diminuiu a infecção bacteriana mas não apresentou resultado significativo na mortalidade desses pacientes.
• Conclusão: NE imunomoduladora contendo arginina, glutamina,
nucleotídeos e ácidos graxos n-3, em relação à dieta padrão, diminuiu a infecção bacteriana mas não apresentou resultado significativo na mortalidade desses pacientes.
JAMA, 2001
Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora
• Objetivo: Definir se a adição nutrientes (glutamina, arginina,
ω3) oferece qualquer benefício clínico sobre fórmulas enteral normal em pacientes com pancreatite aguda.
• Objetivo: Definir se a adição nutrientes (glutamina, arginina,
ω3) oferece qualquer benefício clínico sobre fórmulas enteral normal em pacientes com pancreatite aguda.
Int J Sur, 2008
Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora
• Conclusões: Em pancreatite aguda,
NÃO há evidencias de que
NE suplementada com glutamina, arginina e/ou ω3, em comparação com a NE normal, tenha qualquer efeito benéfico sobre:
Complicações infecciosas, Mortalidade, Tempo de internação.
• Conclusões: Em pancreatite aguda,
NÃO há evidencias de que
NE suplementada com glutamina, arginina e/ou ω3, em comparação com a NE normal, tenha qualquer efeito benéfico sobre:
Complicações infecciosas, Mortalidade, Tempo de internação.
Int J Sur, 2008
Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora
A imunonutrição parece um campo promissor, porém necessita melhor confirmação por meio de estudos
maiores e melhor controlados.
A imunonutrição parece um campo promissor, porém necessita melhor confirmação por meio de estudos
maiores e melhor controlados.
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