Transtornos alimentares: as doenças tem...

Transtornos alimentares:

as doenças tem história

TÁKI ATHANÁSSIOS CORDÁS

Coordenador da Assistência Clínica do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP

Coordenador do Programa de Transtornos Alimentares ( AMBULIM) do IPQ-HCFMUSP

Prof. dos Programas de Pós-Graduação do Departamento de Psiquiatria da USP ,do Programa de

Neurociências e Comportamento do Instituto de Psicologia da USP e do Programa de Fisiopatologia

Experimental da FMUSP

conflito de interesse

Recebo ou recebi nos últimos 5 anos auxílios

acadêmicos ou verba para atividades de divulgação

científica dos laboratórios:

Aché ,

GSK ,

Abbott,

Sanofi ,

AstraZeneca,

EMS,

Shire,

Torrent ,

Lundbeck

“Dize-me o que comes, e

dir-te-ei quem és”Brillat - Savarin (1755 - 1826)

Feminist Perspectives on Eating Disorders

edited by Patricia Fallon and others(1994)

as doenças tem história

mal comicial e epilepsia

leito de Procusto

melancolia- depressão

HIPÓCRATES:

“aversão à comida, falta de

ânimo, insônia, irritabilidade

e inquietação...”, “se o

medo ou a tristeza duram

muito tempo, tal estado é

próprio da melancolia”.

melancolia(“melano” negro

e cholis – bilis).

Vaslav Nijinski: demência

precoce(esquizofrenia)

Sintomas de 1.a ordem de

Kurt Schneider:

vozes que dialogam entre si

vozes de comando

sonorização do pensamento

roubo do pensamento,

vivências de influência

sobre o pensamento,

difusão do pensamento.

Mas quais são os

sintomas essenciais da

Anorexia Nervosa

(transtorno alimentar)?

-atemporais

-independendo da cultura

-diferenciar claramente um caso de um

não caso

“ agiografia anoréxica”

SANTAS ANORÉXICAS NA HISTÓRIA DO OCIDENTE: O CASO DE SANTA MARIA

MADALENA DE PAZZI. CORDÁS, TA & WEINBERG C. ( 2002)

Em 1585, quando ainda não completara 20

anos de idade, e dizendo-se orientada por

Deus, passa a restringir sua dieta a pão e

água, exceto aos domingos, quando come,

sempre em pouca quantidade, apenas

alguns restos de alimentos deixados na

refeição pelas outras irmãs.

Forçada a se alimentar com maior

quantidade por suas superioras, passa a

provocar o vômito, sendo freqüentemente

surpreendida comendo escondida grandes

quantidades de alimento rapidamente.

Para punir-se e prevenir-se das tentações

diabólicas, açoita-se, dorme

pouco,sempre nua sobre troncos de

madeira no chão e banha-se com água

gelada em pleno inverno.

Entre as tentações diabólicas que a

atormentavam, figurava um intenso desejo

de comer. Quando passava pela despensa,

segundo seus relatos, o diabo abria as

gavetas e prateleiras, dispondo diante

dela seus "tesouros culinários",

seduzindo-a para interromper sua dieta de

pão e água.

Santa Catarina de Siena

Por muitos anos, Catarina se acostumou a

períodos de rigorosa abstinência

A comunhão diária era, muitas vezes, sua

única "refeição".

Esta forma extrema de jejum já parecia

pouco saudável aos olhos do clero, de suas

irmãs e de seu confessor, que tentavam

fazê-la comer adequadamente.

Mas Catarina alegava que era incapaz e

descrevia sua incapacidade como

uma infermità (doença).

A partir do início de 1380, Catarina já não

conseguia nem comer e nem beber água.

Em 26 de fevereiro, não podia mais

andar.Catarina morreu em Roma em 29 de

abril de 1380 aos trinta e três anos de

idade.

Mais de 400 cartas sobreviveram

Santa Rosa de Lima: uma santa anoréxica na

América Latina?Saint Rose of Lima: an anorexic saint in Latin America? Weinberg C, Cordás TA, Muñoz P (2005)

• Desde os 10, 11 anos, Rosa já fazia jejuns todas as quartas,

sextas e sábados, ingerindo um pouco de pão e água. Nos

outros dias da semana, comia apenas uma refeição de

batatas guisadas com folhas muito amargas.

• Aos 15 anos, fez a promessa de nunca mais comer carne e

passar os demais dias de sua vida a pão e água, promessa

que cumpriu até à morte.

• grande hiperatividade com diminuição voluntária

progressiva das horas de sono e aumento das horas de

trabalho. Rosa dormia somente de 2 a 3 horas por dia,

passando o resto do tempo entre orações, trabalhos

domésticos e serviços na horta, além de confortar os

pobres e os enfermos.

• Padrão particular de personalidade, distinguível por sua

ambição pelo aperfeiçoamento do espírito, negação de si

mesma por meio da autopunição, rigidez, perseverança em

seus ideais de santidade, preocupação e dedicação em

aliviar os sofrimentos dos outros, além de seu pouco

interesse pelos relacionamentos sociais e a rejeição ao

sexo oposto.

Holy anorexia?extremo emagrecimento •

busca incessante do emagrecimento (emagrecimento auto• -

imposto)

recusa alimentar•

forma do corpo•

negação dos riscos clínicos•

hiperatividade•

compulsão alimentar e vomitos auto• -induzidos

automutilação•

perfeccionismo•

a motivação religiosa, mas não culturalmente reforçada•

sexo feminino•

1845

1845

Kaspar tinha anorexia nervosa?

• extremo emagrecimento

• recusa alimentar grave e persistente

• horror à gordura, queria emagrecer

• recusa em ouvir familiares e médico sobre

seu estado

• negação dos riscos

• hiperatividade

• motivação estética

• sexo masculino

William Gull

Anorexia Nervosa (Apepsia Hysterica, Anorexia Hysterica)“ 1873

• I referred to a peculiar form of disease occurring mostly in young women, and

characterized by extreme emaciation ... At present our diagnosis of this

affection is negative, so far as determining any positive cause from which it

springs ... The subjects ... are ... chiefly between the ages of sixteen and

twenty-three ... My experience supplies at least one instance of a fatal

termination ... Death apparently followed from the starvation alone ... The want

of appetite is, I believe, due to a morbid mental state ... We might call the state

hysterical

Charles Lasègue - l’anorexie hystérique ( abril 1873)

"Uma quietude e um quase contentamento”

“A família não tem a seu serviço senão dois métodos, os quais ela sempre esgota: pedir ou ameaçar.”

Gull & Laségue

• meninas jovens e adolescentes

• caquexia

• recusa alimentar grave e persistente

• negação dos riscos

• medo de engordar

• amenorréia

• questões emocionais envolvidas:

perfeccionismo

• questões familiares : “parentectomia” ou

postura firme

Clorose: a efemera doença das virgens (Cordas, T.A ,Weinberg, C. 2002)

O diagnóstico de clorose, ou doença verde, fazia-se na presença de palidez, fraqueza, cansaço,

irritabilidade, constipação, irregularidade menstrual e repulsa à comida, principalmente às carnes,

além de um pronunciado emagrecimento. Descrita por Johanes Lange, em 1554, como "doença das

virgens", seria causada por uma "febre amorosa" e teria cura, segundo esse autor, com o casamento, o

intercurso sexual e a maternidade.

Após haver se constituído, no século XIX, em verdadeira epidemia entre as meninas na Inglaterra, na

França e nos Estados Unidos, desapareceu completamente após 1920.

“Um artista da fome”(1922) Kafka

“O interesse pelos

jejuadores profissionais

caiu consideravelmente

nas últimas décadas.”....

Terminados os 40 dias

se realimentava para

reiniciar uma outra

exibição

“Porque eu não pude encontrar o alimento que

me agrada Se eu o tivesse encontrado, pode

acreditar não teria feito nenhum alarde e me

empanturrado como você e todo mundo “

Anorexia Nervosa ou Transtorno Alimentar Restritivo

Evitativo?

TARE-Perturbac a o alimentar com falta de interesse na

alimentac a o, restrição e esquiva por conta das

caracteristicas do alimento (aparência, cor, odor)

Charcot (1889) relaciona a Anorexia Nervosa à idéia fixa ( medo) de

engordar, descreve entre os recursos utilizados o uso do espartilho

Elizabeth ( Sissi) 1837-1898

Physical exercises in patients with eating disorders Teixeira PC,Fernandes da Costa R, Matsudo SM, Cordás(2008)

HILDE BRUCH ( 1904-1984)

-Busca obsessiva pelo emagrecimento

-Distúrbio da imagem corporal

• extremo emagrecimento

• busca incessante do emagrecimento (emagrecimento

auto-imposto)

• recusa alimentar

• negação dos riscos clínicos

• hiperatividade

• compulsão alimentar e vomitos auto-induzidos

• automutilação

• perfeccionismo

• a motivação religiosa, mas não culturalmente

reforçada

• motivação estética ( moda)

• com distorção ou insatisfação com a imagem corporal

• sexo feminino com amenorreia ou masculino

Forma : imutável – alucinação visual, auditiva,

delírio, idéia obsessiva. PATOGENÉTICO

Conteúdo: preenche a estrutura, temas da

existência humana, influência sócio-cultural. temas centrais e medos do ser humano : sexualidade, dinheiro , poder, dor, doença, morte.PATOPLÁSTICO

Antes o casamento com Cristo e hoje com Lagerfeld

forma e conteúdo

• extremo emagrecimento

• busca incessante do emagrecimento (emagrecimento

auto-imposto)

• recusa alimentar

• negação dos riscos clínicos

• hiperatividade

• compulsão alimentar e vomitos auto-induzidos

• automutilação

• perfeccionismo

• medo de ganhar peso

• a motivação religiosa, mas não culturalmente reforçada

• motivação estética ( moda)

• com distorção ou insatisfação com a imagem corporal

• sexo feminino com amenorreia ou masculino

ANOREXIA NERVOSA DSM-IV-TR

(APA, 2000)

a) Recusa a manter o peso corporal igual ou

acima do valor mínimo normal adequado à idade

à altura.

b) Medo intenso de ganhar peso ou engordar,

mesmo estando abaixo do peso normal.

c) Alteração da percepção do peso ou silhueta

corporais, exagero de sua importância na auto-

avaliação ou negação do perigo que comporta o

baixo peso corporal.

d) Nas mulheres pós-menarca presença de

amenorréia, por exemplo, ausência de pelo menos

menos três ciclos menstruais consecutivos.

Paciente com anorexia

nervosa grávida

some, but not all anorexics, overestimate

their body size, and those who do, seem to

have poor prognosis. Body size

overestimation is not confined to anorexics

Anorexia Nervosa DSM-5

(APA,2013)

A. Restrição da ingestão de energia levando a um significante

baixo peso corporal no contexto de idade, sexo, trajetória de

desenvolvimento e saúde física. Significante baixo peso é

definido como menor do que o minimamente normal ou, para

crianças e adolescentes, menor do que minimamente esperado.

B. Medo intenso do ganho de peso ou de se tornar gordo, ou

comportamento persistente que interfere no ganho de peso

mesmo com peso inferior

C. Perturbação no modo de vivenciar o peso, tamanho ou forma

corporais; excessiva influência do peso ou forma corporais na

auto-avaliação; ou persistente falta de reconhecimento da

seriedade do atual baixo peso corporal

subtipos restritivo ou compulsivo purgativo

BULIMIA NERVOSA:

an ominous variant of anorexia

nervosa

Gerald Russell (1979)

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE BULIMIA NERVOSA

(DSM 5)

A) Episódios recorrentes de comer compulsivamente. Um episódio de

comer compulsivamente caracteriza-se por ambas as

características seguintes:

1 - comer, num período curto de tempo (cerca de 2 horas),

uma quantidade de comida muito maior do que a maioria

das pessoas comeria num período similar de tempo e sob

circunstâncias semelhantes.

2 - sensação de perda de controle sobre o ato de se alimentar

durante o episódio.

B) Práticas compensatórias impróprias e recorrentes para evitar

O ganho de peso, como: vômitos auto-induzidos; mau uso de

laxantes,diuréticos, enemas ou outros medicamentos; jejuns ou

exercícios excessivos.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE BULIMIA NERVOSA

(DSM 5)

C) Os episódios de comer compulsivamente e as práticas

compensatórias ocorrem, em média, uma vez por semana,

durante três meses.

D) Auto-avaliação influenciada pelo peso e forma corporal.

E) O distúrbio não corre durante episódios de anorexia nervosa.

E o vomitorium que não era

para vomitar?

Transtorno da compulsão alimentar

(TCA)

Albert J. Stunkard- Eating patterns and obesity Psychiatric Quarterly 1959 33(2) 284–295

Binge Eating Disorder

• The American Psychiatric Association (APA) mentioned binge eating in DSM III-

R(1987). Listed in the criteria and features of bulimia.

• DSM-IV. Binge eating was included in an appendix as a feature of “eating

disorder not otherwise specified,” or EDNOS.

• 2008, a nonprofit called the Binge Eating Disorder Association (BEDA) was

started. This group’s mission is all about help, support, and advocacy for the

BED community. BEDA holds various events throughout the year and an

annual conference.

• DSM-5 declared BED as its own disorder. This is significant because it finally

allowed people to get treatment under their insurance plans. It also added

legitimacy to the disorder.

Pica(From opera buffa to nosological chaos: pica Kachani AT, Cordás TA. 2009)

Define-se pica como a ingestão compulsiva de alimentos não nutritivos ou não

alimentares.

Não há concordância a respeito de sua etiologia, no entanto admite-se a

influência de fatores sociais, culturais, psicológicos, biológicos e

comportamentais.

Sua prevalência é desconhecida, uma vez que o hábito é dificilmente relatado em

consultas.

A síndrome possui suposta etiologia multifatorial e prevalência imprecisa em

razão da dificuldade de diagnóstico. O tratamento deve ser conduzido por uma

equipe

multiprofissional.

Pica parece ser um comportamento comum em diferentes transtornos

psiquiátricos.

A síndrome ainda carece de descrição adequada, e a comorbidade com outros

quadros psiquiátricos é frequente.

No DSM-IV, a síndrome de Pica fazia parte dos diagnósticos de “transtornos

alimentares na primeira infância”

No DSM 5- incluído como um Transtorno Alimentar

Etiopatogenia : breve resumo

ASPECTOS GENÉTICOS:Se transtornos alimentares são doenças psicosociais são doenças

com forte componente genético

Diferentes estudos mostram maior concentração de

transtornos alimentares em famílias e particularmente parentes

de 1.o grau de pacientes com TA

STROBER (1990) encontrou 4,1% de anoréxicas

em parentes acometidas por anorexia nervosa e nenhum caso

em parentes de controle.

HOLLAND (1988) e FICHTER (1990) encontraram

maior concordância de transtornos alimentares em gêmeos

monozigóticos do que em dizigóticos.

Recentes trabalhos tem discutido genes candidatos.

• Tradicionalmente o padrão de beleza masculino e feminino nas ilhas Fiji era o de corpos mais pesados, mais robustos.

• 84 % das mulheres eram obesas ou apresentavam sobrepeso.• Em cada refeição, particularmente se você é o convidado, deve-

se comer mais que os outros ( além da saciedade)• A sociedade sempre foi hipervigilante em relação a indivíduos

abaixo do peso (uma doença chamada macake, que deve ser tratada com ervas).

Aspectos transculturais:ILHAS FIDJI

• 3% das meninas referiam vômitos auto-induzidos em1995

• Aumento de transtornos alimentares entre meninasadolescentes nas ilhas Fiji, três anos (38 meses) apósa chegada dos sinais de televisão. Em 1998:

15% das meninas vomitavam para manter o peso.74% das meninas achavam-se muito gordas, ao menoseventualmente.As meninas que assistiam TV ao menos 3 vezes porsemana tinham uma probabilidade 50% maior do que outras de sentirem-se gordas e 30% mais chance de fazer restrição alimentar.

• Uma menina entrevistada dizia: “nós vimos adolescentes na TV...temos a mesma idade, mas

trabalham,são magras e altas, são elegantes e bonitas...Nós queremos que nossos corpos sejam

iguais..assim tentamos perder peso”.• Uma outra dizia: “ minhas amigas querem ser iguais

a elas...e estão mudando seu penteado...fazendo exercícios, e mudando minha alimentação”.

E O Tchan • - A Dança Do Bumbum

"Cheguei, hein! Estou no paraíso! Que abundância, meu irmão! Todo mundo mexendo..."Conheci uma menina que veio do sul Pra dançar o tchan e a dança do tchu tchu Deu em cima, deu em baixo, Na dança do tchaco E na garrafinha deu uma raladinha Agora o gera samba mostra pra vocês A dança do bumbum que pegou de uma vez Bota a mão no joelho E dá uma abaixadinha Vai mexendo gostoso, balançando a bundinha Bota a mão no joelho E dá uma abaixadinha Vai mexendo gostoso,balançando a bundinha Agora mexe Mexe, mexe, mainha Agora mexe Mexe, mexe, lourinha Agora mexe Mexe, mexe, neguinha......

xxxxxxxxxxxxxxxx

Os Transtornos Alimentares na Internet

• ...E TODO ANO A HISTÓRIA SE REPETE...VAI CHEGANDO O VERÃO E O MULHERIL FICA TUDO

LOUCO PARA PODER COLOCAR SHORTS, BIKINIS, TOPS...E DÁ-LHE COMER FOLHA, FOLHA,

FOLHA SOMANDO-SE A CAMINHADA+ CAMINHADA+ CAMINHADA...E ASSIM O POVO ACHA Q

RESOLVE. Q ISSO MULHERES, VCS TÃO PARECENDO SE COMPORTANDO ASSIM COMO

VACAS, QUE SÓ COMEM CAPIM E PASTAM ATÉ O ABATE.

PESSOAL, ESTÁ AÍ NOS GRUPOS UMA PRÓ ANA, SUPER A FIM DE FAZER UM TRABALHO

SÉRIO DE CADASTRO DO PRÓXIMO * NO FOOD* E TEM GENTE AÍ BRINCANDO EM SERVIÇO.

DEPOIS Ñ ADIANTA QUERER EMAGRECER 300 Kg EM 1 HORA PQ AQUI NINGUÉM É

MILAGROSO.

O ESFORÇO TEM Q VIR DE CADA UMA DE VCS MESMAS!!!! TEM QUE SER SUADO, DIFÍCIL

PARA DARMOS O DEVIDO VALOR. DESDE A ÉPOCA DA DAFNE, SABEMOS, QUE Ñ É LEGAL

TOMAR MEDICAMENTOS P/ EMAGRECER, PURA ENGANAÇÃO, TUDO ISSO MATA, MAS O

JEJUAR REQUER UM AUTO CONTROLE, UM AUTO CONHECIMENTO SEM FIM, QUE É

BENÉFICO.

FAÇAM PELO TEMPO Q CONSEGUIREM, MAS FAÇAM!!!!!!!!!!!!! ENTRE EM CONTATO COM A

LADYANA P/ O CADASTRO DO *NO FOOD* PARA QUE POSSAMOS JUNTAS VER ONDE

ESTAMOS PECANDO E ONDE ESTAMOS BEM.

01/09 *NO FOOD*

ENTRE VC TAMBÉM NESSE PROJETO!!!!!!!!!

CONHECIMENTO SEM FIM, QUE É BENÉFICO.

Dos Comportamentos indecorosos à mesa de meu senhor

(Essa relação tem por base as minhas observações daqueles que

frequentaram a mesa de Ludovico Sforza ano passado)

• Nenhum convidado deve sentar-se sobre a mesa, nem de costas para a mesa e

e também não no colo de outro convidado.

• Nenhum convidado deve colocar as pernas sobre a mesa nem sentar-se embaixo

da mesa.

• Nenhum convidado deve colocar a cabeça no prato nem deve pegar a comida do

prato do vizinho, a menos que antes lhe tenha pedido permissão.

• Nenhum convidado deve colocar restos de sua comida no prato de seus vizinhos

ou mastigar sobre o prato de seus vizinhos antes de solicitar-lhes autorização

para isso.

• Nenhum convidado deve limpar sua faca nas roupas de seu vizinho.

• Nenhum convidado deve usar sua faca para fazer desenhos na mesa.

• Nenhum convidado deve limpar sua armadura na toalha da mesa.

• Nenhum convidado deve colocar comida nos bolsos para comer mais tarde.

• Nenhum convidado deve morder as frutas da travessa central e depois devolvê-

las à mesma travessa.

• Nenhum convidado deve cuspir sobre a mesa.

• Nenhum convidado deve beliscar ou bater no seu vizinho.

• Nenhum convidado deve fazer caretas quando à mesa.

• Nenhum convidado deve colocar o dedo nas orelhas ou no nariz enquanto fala.

• Nenhum convidado deve incendiar ou dar nós na toalha (a menos que o meu

Senhor peça).

• Nenhum convidado deve deixar livres, sobre a mesa, pássaros, serpentes ou es-

caravelhos.

• Nenhum convidado deve tocar alaúde ou outros instrumentos musicais que pos-

sam perturbar seus vizinhos (a menos que o meu Senhor peça).

• Nenhum convidado deve cantar, fazer discursos ou dizer impropérios se está

sentado próximo a uma senhora.

• Nenhum convidado deve conspirar quando à mesa (a menos que seja com o meu

Senhor).

• Nenhum convidado deve fazer insinuações impudicas aos servos do meu Senhor

ou brincar com seus corpos.

• Nenhum convidado deve incendiar as roupas de seus vizinhos enquanto sentados

à mesa.

• Nenhum convidado deve bater nos servos (a menos que seja em legítima defesa).

LEONARDO DA VINCI

Mestre de Banquetes da Corte de Ludovico Sforza -

cordas@usp.br

ANOREXIA NERVOSA

Declínio na Frequência de Episódios Bulímicos

-25 0 25 50 75 100

Droga

Placebo

Pope et al IMI

(1983)

Mitchell & Groat AMi

(1984)

Hughes et al DMI

(1986)

Walsh et al PHEN

(1982) (1983)

Agras et al IMI

(1987)

Horne et al BUP

(1988)

Pope et al TRAZ

(1989)

Pope et al FLUOX

(1989)

Freeman et al FLUOX

(1989)

Walsh et al DMI

(1991)

Wheadon et al FLUOX

ANOREXIA NERVOSA

-Medo intenso de engordar, que,

depois, se transforma em desejo de

ficar magra, a despeito das observações

de familiares e colegas, pelas quais está

perdendo muito peso.

-Freqüentes consultas ao espelho e a

balança

-Dietas restritivas, tirando alimentos que

engordam (doces, massas, carnes

vermelhas).A restrição aos alimentos vai

aumentando à medida que o tempo

passa, chegando ao jejum absoluto.

-As anoréxicas podem esconder restos de

comida pelos armários.

-É frequente o hábito de ler sobre comida

e cozinhar para a família.

COMER NOTURNO

BULIMIA

NERVOSA

métodos de controle• - trabalho feito na Espanha.

Pode haver diferenças culturais

mais atividade física e mais vômitos•

menos laxantes•

Furthermore, male ED obtained lower values •

than female ED on harm avoidance, reward

dependence and cooperativeness, although

these appeared to be more related to gender

differences in general than to ED per se. Further

studies on the needs of male participants and

longitudinal studies analysing risk factors will be

of value.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE ANOREXIA NERVOSA

(DSM 5)

A-Restrição da ingestão de energia levando a um significante baixo peso corporal no contexto de idade, sexo, trajetória de desenvolvimento e saúde física. Significante baixo peso é definido como menor do que o minimamente normal ou, para crianças e adolescentes, menor do que o minimamente esperadoB-Medo intenso do ganho de peso ou de se tornar gordo, ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso mesmo com peso inferiorC-Perturbação no modo de vivenciar o peso, tamanho ou forma corporais; excessiva influência do peso ou forma corporais na auto-avaliação; ou persistente falta de reconhecimento da seriedade do atual baixo peso corporal

Subtipos: - Restritivo: Durante os últimos 3 meses, o indivíduo não teve episódios recorrentes de comportamentos compulsivos ou purgativos. Nesse subtipo, a perda de peso é alcançada através de dietas, jejuns e/ou atividades físicas para perder peso. - Compulsivo-Purgativo: Durante os últimos 3 meses, o indivíduo teve episódios recorrentes de comportamentos compulsivos ou purgativos (vômitos, abuso de laxantes e diuréticos ou enemas)