TRANSTORNOS DECORRENTES DO USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS André Férrer Carvalho Especialista em...

TRANSTORNOS DECORRENTES DO USO DE SUBSTÂNCIAS

PSICOATIVAS

André Férrer CarvalhoEspecialista em Psiquiatria-ABP

Doutor em Ciências Médicas (Neurociências)-UFRGS

HISTÓRICO

• Álcool: relatos bíblicos;• Cocaína purificada: 1884;• Maconha: 8000 anos de uso no Oriente

Médio;• Tabaco no novo mundo: 600 AC;• Opióides: 3500 anos de uso.

Griffith Edwards

João Carlos Dias

Sinais e sintomas importantes de serem investigados:

Estreitamento do repertório.

Proeminência da substância

Alívio ou evitação dos sintomas de abstinência com o uso

da substância

Reinstalação da síndrome de dependência após um

período de abstinência.

João Carlos Dias

Síndrome de dependência

Presença de três ou mais requisitos abaixo durante o ano anterior:

A - Forte desejo ou compulsão para consumir a substância;B - Dificuldade de controlar o consumo no início, término ou quantidades

consumidas;C - Sintomas da abstinência, quando o consumo é reduzido ou interrompido;D - Aumento progressivo da tolerância, requerendo doses cada vez maiores da

droga para alcançar seus efeitos originais;E - Abandono progressivo dos interesses e atividades de lazer, aumentando a

quantidade de tempo necessário para obter, tomar e/ou recuperar-se dos efeitos da droga;

F - Persistência no uso da substância, apesar das evidências nocivas.

Diretrizes diagnósticas - CID10

João Carlos Dias

Diretrizes diagnósticas -CID10

Uso Nocivo

Definição: Padrão de uso que causa dano à saúde que pode ser físico e/ou psíquico

Cuidado importante: Percepção de outras pessoas

Diretrizes Diagnósticas CID-10

Diagnóstico principal quando não há critérios preenchidos para dependência, uso nocivo e transtorno psicótico;

Quadro usualmente depende da dose;

Desinibição;

Intoxicação aguda é um fenômeno transitório;

Não reflete as ações farmacológicas primárias da SPA.

Especificadores: Não complicada, com traumatismo ou outra lesão corporal, com outras complicações médicas, com delirium, com distorções perceptivas, com coma, com convulsões e Intoxicação patológica.

Intoxicação Aguda

Diretrizes Diagnósticas CID-10

Um dos indicadores da síndrome de dependência-diagnóstico que deve ser considerado;

Diagnóstico quando é razão de encaminhamento e requer atenção médica;

Sintomas físicos variam de acordo com a SPA que vinha sendo usada;

Especificar: Não complicado ou com convulsões

Estado de abstinência com delirium (F1x.4)

Diretrizes Diagnósticas CID-10Transtorno Psicótico;

Síndrome amnéstica;

Transtorno Psicótico Residual de início tardio;

Flashbacks (revivências);

Transtorno de personalidade ou de comportamento;

Transtorno afetivoresiual;

Demência;

Outro comprometimento cognitivo presente;

Transtorno psicótico de início tardio.

TERMINOLOGIA

• Adição/adicto: Termo trivializado e pejorativo;

• Ilícito: termo com conotação moral;• Alcoólatra: quem venera o álcool.• Usar termos como: dependente, ilegal e

alcoolista-conotação científica.

EPIDEMIOLOGIA

MÉTODOS

• Pesquisa de campo:Setembro a Dezembro de 2001;

• Incluídos municípios com mais de 200.000 habitantes (IBGE1995);

• Idade de 12 a 65 anos;• Estudo transversal;• Amostra probabilística por conglomerados;

MÉTODOS

• Municípios incluídos: 107 ;• Setores censitários: 200-300 domicílios;• Sorteados 24 domicílios em cada SC;• Critérios do DSM-IIII-R para dependência;• Verificado uso ao longo da vida;• Entrevistadores treinados UNIFESP;

USO DE DROGAS NA VIDA

Droga Prevalência (%)Álcool 68,7Tabaco 41,1Maconha 6,9Solventes 5,8Orexígenos 4,3Benzodiazepinas 3,3Cocaína 2,3Xaropes (Codeína) 2,0Estimulantes 1,5

DEPENDÊNCIADroga Prevalência (%)

Álcool 11,2

Tabaco 9

Benzodiazepinas 1,1

Maconha 1

Solventes 0,8

Estimulantes 0,4

EPIDEMIOLOGIA

• Homens têm em média duas vezes mais chance de terem abuso/dependência de álcool e drogas ilegais;

• Tabagismo: não há diferenças entre os sexos;• Uso precoce: maior probabilidade de

desenvolverem abuso/dependência;• Desemprego/Baixa escolaridade-RR=2+ para

dependência/abuso;• Uso flutuante: “boom” anos 70 e 80.

National Household Survey om Drug Abuse, 2001

Dependência após usoDroga Dependência após

uso (%)Opióides 23

Tabaco 32

Àlcool 15,4

Cocaína 16,7

Psicodélicos 4,9

National Comorbidity Survey,1990- 1992

João Carlos Dias

laborativos clínicos

psiquiátricos

familiares

sociais

financeiros

legais

resistênciaao tratamento

Problemas associados

resistência àcontinuidade do

tratamento

MÉDICOS

Maior prevalência de SD;Maior acesso a opióides;Anestesistas;Facilidade para obtenção deEstimulantes, barbitúricos e BZDZ.

ETIOLOGIAFatores ambientais/sociais: Apelo da mídia, aspectos culturais, disponibilidade da droga, interações sociais, desemprego, escolaridade;Vulnerabilidade biológica: polimorfismo na álcool-desidrogenase em orientais;Reforço positivo: o animal de experimentação ou o usuário busca inicialmente a droga devido aos efeitos no humor e no afeto;Busca da SPA para evitar sintomas de abstinência;

SUBSTRATOS BIOLÓGICOSSistema límbico---amígdala extensa---Núcleo acumbente;

Liberação de dopamina no núcleo acumbente é crucial para os efeitos reforçadores das SPAs;

Tem conexões com o hipotálamo, a área tegmentar ventral, o hipocampo, o sistema límbico e o núcleo basolateral da amígdala;

Sistema de recompensa cerebral.

GENÉTICADependência química: herança complexa---múltiplos genes de pequeno tamanho de efeito;Estudos de gêmeos: fatores genéticos (48-58%);Estudos de adoção: confirmam o modelo de herança complexa.

Administração da SPAComportamento de busca

- Controle inibitório

+Euforia pela droga

Reforço PositivoAtivação das vias de recompensa

NeuroadaptaçõesAbstinência e tolerânciaDesregulação Hedônica

-Fissura

Reforço NegativoDesregulação das vias de recompensa

PistasAtivação Límbica

DROGA

Perda de ControleNegação/Déficit

Tomada de decisãoHipofrontalidadeDiminuição D2Redução Subst.

Cinzentas

Adaptado de Dackis & O’Brien, 2005

CONCLUSÕES

Avanços na neurobiologia mostram que se trata de um transtorno médico e não de “fraqueza”;

Fatores ambientais podem agir no cérebro;Novos tratamentos podem surgir a partir

desses avanços;Impacto na saúde pública de novas

descobertas

Comorbidade Psiquiátrica

Presença conjunta de transtorno por uso de spa e outras patologias psiquiátricas que coexistem num

determinado momento ou fazem parte da história clínica da pessoa

Hipóteses de comorbidade

Transtorno mental abuso de substância

Abuso de substância Transtorno mental

Duplo diagnóstico primário (sem relação causal)

Mesmo fator causal (transtorno e abuso)

Diagnóstico

O transtorno psiquiátrico identificado num usuário de drogas pode ser apenas de origem tóxica e não representar um transtorno adicional

As síndromes induzidas não tem o mesmo significado clínico que os transtornos independentes

NHSDA, 2001

0

5

10

15

20

25

Álcoolou

drogaIlegal

DrogaIlegal

Álcool

C/Transtorno MentalSérioS/Transtorno MentalSério

Prevalência (%)

Repercussões da comorbidade

exclusão de certos serviços

precocidade na manifestação sintomas mais graves resposta terapêutica menor

recaídas mais rápidas ou mais freqüentes

maior grau de incapacitação

interferência com a farmacoterapia maiores dificuldades de adesão ao tratamento

AVALIAÇÃO E TRATAMENTO

• 20% problemas por uso de AOD20% problemas por uso de AOD (Bradley,1994)(Bradley,1994)

•Pacientes com problemas por abuso de AODPacientes com problemas por abuso de AOD(Rush,1989)(Rush,1989)

2 x mais chances de procura2 x mais chances de procura

Cuidados primáriosCuidados primários

A avaliação é o primeiro estágio do tratamento.

Exame completo do paciente Adesão ao tratamento

Adesão ao tratamento está relacionada com:

aspectos individuais conduta terapêutica

motivação para modificar ocomportamento de uso de spa

intensidade do apoio da família e amigos

pressão: sistema criminal; serviço de proteção à criança; emprego e da família

Capacidade do profissional de estabelecer um bom vínculo terapêutico

Plano de tratamento seja adequadoàs necessidades e características do paciente, sendo fundamental aavaliação

O paciente tenha conhecimento dos objetivos do tratamento

Interface com outros serviços

Natureza dos problemas em 3

dimensões

- características gerais- padrão de uso

- problemas associados

Objetivos apropriados e possíveis

Fatores de auxílio e

dificuldade

Aspectos a serem avaliados

USO USO NOCIVOSÍNDROME DE DEPENDÊNCIA

LEVE MODERADO GRAVE

Problemas com substâncias psicoativas: continuum de gravidade

ESTÁGIOS DE MOTIVAÇÃO PARA MUDANÇA

Pré-Contemplação

Contemplação

Ação

Preparação para a ação

Recaída

Prochaska e Di Clemente, 1982

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

• O paciente deve assumir por ele mesmo a responsabilidade pela mudança;

• A motivação não deve ser considerada um problema de personalidade;

• Avaliar, escutando reflexivamente;• Levar em consideração o estágio de

prontidão para mudança.

Adaptado de Miller & Rollnick, 1991

ESTRATÉGIAS MOTIVACIONAIS

• Orientar;• Remoção de barreiras;• Proporcionar escolhas;• Atuar na balança;• Empatia;• Feedback;• Definir objetivos;• Prevenir recaídas.

Adaptado de Miller & Rollnick, 1991

PSICOANALÍTICO

MORAL-DOENÇA

MÉDICO

COMPORTAMENTAL

COGNITIVO

COMPORTAMENTAL-COGNITIVO

SISTÊMICO

Psicanálise por tempo indeterminado

Abstinência por meio de grupo de ajuda mútua AA + Recuperação da estrutura

social

Abstinência acompanhada de tratamento farmacológico

Desabituação por meio de novo aprendizado

.Reestruturação cognitiva

Reestruturação comportamental e cognitiva

Reestruturação das relações familiares

MODELO

Modelos x TratamentoTRATAMENTO

Terapia Comportamental Cognitiva

Comportamento e pensamento são determinados

pelo modo como o indivíduo estrutura o seu mundo, sua vulnerabilidade e

segundo seu ambiente

• COMPORTAMENTO E COGNIÇÃO PODEM SER ALTERADOS• MUDANÇAS COMPORTAMENTAIS SÃO OBTIDAS POR MEIO

DE MUDANÇAS COGNITIVAS E VICE-VERSA.

Terapias Psicossociais

1. reconhecer o vínculo entre COMPORTAMENTO E COGNIÇÃO.

2. identificar e testar inadaptações e concepções do comportamento e pensamento.

3. examinar as evidências dos comportamentos e cognições automáticos e distorcidos.

4. auxiliar na identificação de crenças disfuncionais.

5. desenvolver habilidades sociais para o manejo das situações de risco.

6. Resgatar o auto-controle e buscar a abstinência ou o beber moderado.

Terapias Psicossociais

PRINCÍPIOS IMPORTANTES

• Terapeuta: respeito ao tempo do paciente e tolerância a frustrações;

• Terapeuta: manejo empático;• Recaída faz parte do tratamento;• Valorizar as relações familiares;• Abordagens individualizadas;• Um simples aconselhamento e melhor que

nenhum tratamento

DESFECHOS A LONGO PRAZO

• DATOS-Drug abuse Treatment Outcome Study;• 8 cidades americanas;• Para cocaína: seguimento de 5 anos disponível;• 1991-1993.

ÁLCOOL

ÁLCOOL

• Depois da cafeína---SPA mais consumida no mundo;

• Consumo associado a diversos problemas médicos e psiquiátricos;

• Síndromes: abuso, dependência, abstinência, deliriu tremens, blackouts, intoxicação patológica;

RASTREAMENTO DA SDA• Cut Down (C)- Você já pensou que deveria beber

menos?• Annoyed (A)- Já se aborreceu por alguém criticar

seu modo de beber?• Guilty (G)- Já se sentiu mal ou culpado pelo seu

modo de beber?• Eye-Opener- Já tomou uma dose pela manhã ao

acordar?Escore 2 ou +: indicativo de problemas com álcoolAssociar com elevação de gama-GT, TGO, TGP,

VCM.

NÍVEIS DE ÁLCOOL (MG%) E FENOMENOLOGIA RELACIONADA

0,03 EuforiaExcitaçãoAlterações leves de atenção

0,05 Alterações leves de coordenação

0,1 Ataxia, diminuição de concentração, náuseas e vômitos

0,2 Hipotermia, disartria, amnésia

0,4 Anestesia, Coma e Morte

Bebidas Concentração de álcool/ gramas de álcool

Unidades de álcool

1 lata de cerveja - 350 ml 1 dose de aguardente - 50 ml 1 copo de chope - 200 ml 1 copo de vinho - 90 ml 1 garrafa de vinho - 750 ml 1 dose de destilados (uísque, pinga, vodca etc.) - 50 ml 1 garrafa de destilados - 750 ml

5% = 17 gramas de álcool 50% = 25 gramas de álcool 5% = 10 gramas de álcool 12% = 10 gramas de álcool 12% = 80 gramas de álcool 40%-50% = 20 g-25 gramas de álcool 40%-50% = 300 g-370 gramas de álcool

1,5 2,5 1 1 8 2 - 2,5 30 - 37

Laranjeira & Pinsky, 1997.

DROGAS PARA TRATAMENTO DA SDA

• Dissulfiram:Nomes comerciais: Antietanol- cp de 250 mgInibidor de ALDHPaciente deve saber da reação e ter boa adesãoUsado 12h após última ingestãoAté 500 m/diaContra-Indicações: reação alérgica, hepatite,

miocardiopatia, coronariopatia, hipertensão portal

DROGAS PARA TRATAMENTO DA SDA

• Naltrexona: Nomes comerciais: Revia- cp de 50 mgAntagonista dos receptores opióidesReduz probabilidade de recaídaEfeito adverso mais comum: náusea/vômitos50 mg/diaContra-Indicações: Reação alérgica, hepatopatia,

gravidez. Necessidade de avaliação de provas de função hepática

DROGAS PARA TRATAMENTO DA SDA

• Acamprosato: Nomes comerciais: Campral- cap de 333 mgAnálogo ao GABA; ação antagonista NMDAReduz probabilidade de recaídaEfeito adverso mais comum: diarréia e pruridoPacientes com menos de 60 kg-4 caps/dia; peso60

kg 6 cpa/dia.Contra-Indicações: IR, insuficência hepática grave e

hipersensibilidade

INTOXICAÇÃO AGUDA

• Síndrome autolimitada;• Metaboliza 0,015mg% de OH/hora;• Ambiente seguro e tranqüilo;• Exame físico;• Glicemia de ponta de dedo;• Se houver hipoglicemia---administrar

tiamina IM antes de glicose---prevenção da síndrome de Wernicke-Korsakoff.

SÍNDROME DE WERNICKE-KORSAKOFF

• Encefalopatia de Wernicke: confusão mental, distúrbios oculomotores e ataxia;

• Repor tiamina EV;• Mortalidade de 17 %;• Sulfato de Magnésio: 1 a 2 ml de solução a 50%;• Síndrome de Korsakoff: após Wernicke ou

delirium tremens;• Amnésia retrógrada e anterógrada;• Confabulaçãoes;• Irreversível.

ABSTINÊNCIA ALCÓOLICATremor-sintoma mais comum; Hipotensão, sudorese, febre, cãibras, vômitos, taquicardia, hipoglicemia, disforia, irritabilidade;Sintomas matutinos;Convulsões do tipo grande mal-10 a 15%;Exames de rotina: Hemograma completo, sódio, potássio, cálcio e magnésio séricos, uréia e creatinina séricas, exames de função hepática, colesterol e triglicérides, QUE, exame toxicológico de urina, RX de tórax e ECG.

APA, 1999

ABSTINÊNCIA ALCÓOLICAIniciar com 20 mg de diazepam;Aumentar a dose a cada hora até atingir sedação leve;A dose final é fracionada em 4 tomadas;Retira-se 20% da dose por dia;Em case de delirium, haloperidol 5 mg IM;Cautela: limiar convulsivante;Convulsões: diazepam EV + sulfato de magnésio IM;Mais de uma crise: Fenitoína 100 mg 3Xdia

Azevedo & Silva, 2006

TABACO

Aparelho Gastrintestinal

Hepatopatias, pancreatite crônica, gastrite, úlcera, neoplasias (boca, língua, esôfago, estômago, fígado...)

Aparelho Circulatório Cardiomiopatias, HAS

Sangue Anemias (megaloblástica), leucopenia

SNP Neuropatia periférica

Aparelho Sexual Disfunção erétil (homens)Alteraçoes mesntruais e infertilidade (mulheres)

Principais Complicações decorrentes do uso crônico e intenso do álcool

Frances & Franklin, 1989

TABAGISMO

• Síndrome de dependência e sintomas de abstinência bem descritos;

• 24% da população americana é tabagista;• Atua em receptores nicotínicos e tem efeitos na

neurotransmissão monoaminérgica;• Fumantes tentam de 7 a 10 vezes para de

fumar;• Complicações crônicas: neoplasias, doenças

cardiovasculares, DPOC.• Início na adolescência.

TABAGISMO

• Uso de estratégias motivacionais;• Terapia cognitivo-comportamental;• Terapia de reposição de nicotina e bupropiona são

medidas eficazes;• Tais medidas aumentam em 2 vezes a chance de

abandono do hábito de fumar;• Abstinência:5 anos---risco CV retorna aos níveis de base;20 anos---risco de Ca retorna aos níveis de base.

MACONHA

MACONHA

• SPA ilegal mais usada no mundo;• Apelo importante da mídia;• Clonagem de receptores canabinóides---

mecanismo de ação;• Causa dependência;• Síndrome de abstinência não está nas

diretrizes;

INTOXICAÇÃO

• Euforia, aumento de apetite, relaxamento, alterações perceptuais, delirium, transtorno psicótico;

• Aumento de risco de esquizofrenia---hipótese da diátese;

• Síndrome amotivacional---relato de casos;• Déficit cognitivo;• Porta de entrada?;• Sintomas

psicóticos---Benzodiazepinas/antipsicóticos

RECEPTORES CANABINÓIDES

Hipocampo e córtex pré-frontal

Gânglios da base e cerebelo

Hipotálamo e complexo amigdalóide

Giro do cíngulo anterior

Funções cognitivas superiores

Controle da coordenação dos movimentos; atenção seletiva

Controle do humor e do apetite

Atenção divididaIniciativa e motivação

CONCENTRÇÃO DE THC

Folhas fêmeas (resina)

0,5 a 5%

Haxixe (resina seca)

2 a 8%

Óleo do haxixe 20%

Skunk (transgênica) 14%

COCAÍNA

COCAÍNA

• Alcalóide natural extraído de Erythroxylon coca;

• Vias de administração: inalada, fumada e injetada, via oral;

• Crack: custo menor---forma impura---base livre;

• Complicações clínicas depende em parte da via de administração---HIV/endocardite;

COCAÍNA

• Atua através da inibição da recaptura de monoaminas, especialmente, dopamina;

• Intoxicação: euforia, aumento da PA e freqüência cardíaca, sudorese, sensação de bem-estar, volência, “high”, quadros ansiosos, paranóides;

• Overdose: inibição de reflexos, hipertermia, arritmias, IAM, AVC, falência de múltiplos órgãos e morte.

TRATAMENTO DA INTOXICAÇÃO

• Avaliação clínica: ECG, hemograma, glicemia, sinais vitais, função renal e hepática, anti-HIV, TC de encéfalo e CK-MB;

• Quadros ansiosos: benzodiazepinas;• Quadros paranóides/agressividade:

haloperidol IM.

ABSTINÊNCIA

• Quadro psiquiátrico: disforia, insônia, ansiedade e inquietude;

• Fissura ou “craving”;• Princípios gerais de manejo das dependências

químicas;• Medicações anti-fissura: topiramato,

antidepressivos, gabapentina, lamotrigina, agonistas dopaminérgicos e ansiolíticos;

• Estudos abertos---Evidência fraca.

Ajudar pacientes a lidar com a dependência química e suas conseqüências adversas só pode ser conseguido quando alguém se dispõe a descer a mundos obscuros, inimagináveis. É necessário ter em mente avanços científicos recentes e ensinamentos antigos da relação médico-paciente. Ter a estranha mania de acreditar e uma visão otimista da humanidade e de sua extraordinária capacidade de homeostase e mudança. A máxima de prevenção ser o maior remédio deve ser enaltecida.