Una forma de estructurar la realidad -...

TEM para Pilotos

Una forma de estructurar la realidad

Objetivo de la Charla

• Repasar los conceptos básicos de TEM.

• Conocer el proceso de análisis de una operación aérea, a través de TEM.

Amenazas, Errores y Estados No deseados

• Amenazas: • Son situaciones externas al entorno de un vuelo

normal, las cuales deben ser manejadas por la tripulación.

• Estas situaciones aumentan la complejidad de las operaciones de vuelo y ponen en riesgo la seguridad y, en cierto nivel, aumenta el error potencial.

Cosas externas a mi que me complican la vida

Amenazas, Errores y Estados No deseados

• Amenazas: • Avión que llega atrasado.• Cambio de autorización en el taxeo• Timbre de llamada mientras escuchamos al ATC• Exceso de información de NOTAMS• Avión con Items diferidos ( sin APU)• Meteorología adversa.... etc

Cosas externas a mi que me complican la vida

Amenazas, Errores y Estados No deseados

• No son Amenazas:

• Falta de nivel de inglés• Elevados niveles de Fatiga *• Ignorancia de ciertos procedimientos...

etc

Cosas externas a mi que me complican la vida

Amenazas, Errores y Estados No deseados

• Errores

– Son acciones o inacciones de la tripulación, que los llevan a desviarse de sus intenciones o expectativas dentro de su organización.

– Los errores en el contexto operacional, tienden a reducir el margen de seguridad y aumentan la probabilidad de incidentes o accidentes

Eventos que yo, o la organización, no quería que sucedieran.

Amenazas, Errores y Estados No deseados

• Errores

– No pasar listas de chequeo ( o pasarlas mal)– Ingresar valores erróneos al FMGC– Read Back de ATC Errados– Incumplimiento de Sops... etc

Eventos que yo, o la organización, no quería que sucedieran.

Amenazas, Errores y Estados No deseados

• Estados No Deseados

– Situaciones que necesitan una rápida acción, para evitar un incidente o un nuevo error. La seguridad puede estar comprometida.

Arreglar el efecto de algún error previo (y rápido)

Amenazas, Errores y Estados No deseados

• Estados No Deseados

– Equivocarse de calle de taxeo o pista.– Ingresos de valores errados al MCP/FCU– Desviaciones verticales/laterales– Estar en la frecuencia errada (VHF)... etc

Arreglar el efecto de algún error previo (y rápido)

Amenaza: lluvia

Error: Acelerar en exceso en curva

Estado No Deseado: deslizamiento

Y no pasó nada (excepto el susto)

Amenazas

Errores

Est. No Deseados

Estado Final

Amenazas

Errores

Est. No Deseados

Estado Final

Manejo de Amenazas

Man. Errores

Man. END

Diseño del Sistema

Competencias Personales

Amenazas

Errores

Est. No Deseados

Estado Final

Manejo de Amenazas

Man. Errores

Man. END

Diseño del Sistema

Competencias Personales

Amenazas

Errores

Est. No Deseados

Estado Final

Manejo de Amenazas

Man. Errores

Man. END

Diseño del Sistema

Competencias Personales

• SOP Briefing

• Planificación

• Manejo de Contingencias

• Monitoring / cross check

• Manejo Carga de Trabajo

• Manejo Automatización

• Manejo Taxeo/ Pista

• Evaluación de Planes

• Asertividad

• Liderazgo

• Ambiente de comunicación

• Desempeño General

Sobresaliente

Bueno

Marginal

Pobre

No observado

• SOP Briefing

• Planificación

• Manejo de Contingencias

• Monitoring / cross check

• Manejo Carga de Trabajo

• Manejo Automatización

• Manejo Taxeo/ Pista

• Evaluación de Planes

• Asertividad

• Liderazgo

• Ambiente de comunicación

• Desempeño General

Sobresaliente

Bueno

Marginal

Pobre

No observado

Preflight T/O Climb C Desc/ App/ Land Overall

Ejercicio

• Durante el Taxeo, el ATC solicita apurar el rodaje a lo que el capitán accede. El F/O estaba haciendo la primera parte del libro, ya que el tramo era corto. Llegando al punto de espera, el ATC les pregunta si están listo para despegue inmediato, a lo que el capitán contesta que si. Alinean en la pista y despegan, olvidando pasar la lista before Take Off.

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Ejercicio

• Durante el Taxeo, el ATC solicita apurar el rodaje a lo que el capitán accede. El F/O estaba haciendo la primera parte del libro, ya que el tramo era corto. Llegando al punto de espera, el ATC les pregunta si están listo para despegue inmediato, a lo que el capitán contesta que si. Alinean en la pista y despegan, olvidando pasar la lista before Take Off.

• Amenazas• Errores • Estados No deseados.

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Pero el entorno es lo importante...

• El capitán estaba intentando recuperar el itinerario, por lo que se permitieron no seguir los SOP en varias ocasiones (1,3). El F/O realizaba el libro durante el taxeo (5), lo que era observado por el Capt, pero no dijo nada, aunque se observaba incómodo(9). Al acceder a despegar, el primer oficial deja el libro atrás y vuelve a sus tareas rutinarias, pero ninguno detectó la falta de la lista (4). Solo después de despegar al pasar la after T/O el primer oficial se da cuenta de ello encendiendo el Transponder y comentando lo sucedido al capitán.

1. SOP Briefing

2. Planificación

3. Manejo de Contingencias

4. Monitoring / cross check

5. Manejo Carga de Trabajo

6. Manejo Automatización

7. Manejo Taxeo/ Pista

8. Evaluación de Planes

9. Asertividad

10. Liderazgo

11. Ambiente de comunicación

12. Desempeño General

Marginal

Bueno

Pobre

Marginal

Pobre

Bueno

Bueno

No observado

Marginal

Marginal

Marginal

Marginal

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Falla de comunicaciones

• Al volar sobre espacio aéreo suizo, el control les pide cambiar de frecuencia. En ese momento suena el timbre de cabina a lo que el capitán responde abriendo la puerta. La jefa solicita que le digan rápido que desean comer ya que están llenos y el tiempo es poco

• El F/O se equivoca en la selección de la frecuencia lo que no es detectado por el capitán. Esto se prolongó por mucho tiempo hasta que un tercer avión les advierte de su error. ¿Qué MC bueno o sobresaliente habrían salvado el día?,.

ASERTIVIDAD, para poder decirle a la jefa que espere, MONITORING AND CROSSCHECK, para detectar la falla en la selección de comunicaciones

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