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UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
DOUTORADO EM ODONTOLOGIA
INFLUÊNCIA DA INCORPORAÇÃO DE CLOREXIDINA EM
ADESIVOS AUTOCONDICIONANTES NA RESISTÊNCIA DE
UNIÃO EM DENTINA SADIA
LETÍCIA BUSANELLO
Orientador: Prof. Dr. Danilo Antonio Duarte
Tese apresentada ao Doutorado, da Universidade Cruzeiro do Sul, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Doutora em Odontologia.
SÃO PAULO
2014
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL DA
UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
B982i
Busanello, Letícia. Influência da incorporação de clorexidina em adesivos
autocondicionantes na resistência da união em dentina sadia / Letícia Busanello. -- São Paulo; SP: [s.n], 2014.
35 p. : il. ; 30 cm. Orientador: Danilo Antonio Duarte. Tese (doutorado) - Programa de Pós-Graduação em
Odontologia, Universidade Cruzeiro do Sul. 1. Dente decíduo 2. Clorexidina - Efeitos 3. Resistência de união
(Odontologia). I. Duarte, Danilo Antonio. II. Universidade Cruzeiro do Sul. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título.
CDU: 616.314(043.2)
UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
INFLUÊNCIA DA INCORPORAÇÃO DE CLOREXIDINA EM
ADESIVOS AUTOCONDICIONANTES NA RESISTÊNCIA DE
UNIÃO EM DENTINA SADIA
LETÍCIA BUSANELLO
Tese de doutorado defendida e aprovada
pela Banca Examinadora em 12/11/2014.
BANCA EXAMINADORA:
Prof. Dr. Danilo Antonio Duarte
Universidade Cruzeiro do Sul
Presidente
Profa. Dra. Renata de Oliveira Guaré Romano
Universidade Cruzeiro do Sul
Profa. Dra. Wanessa Christine de Souza Zaroni
Universidade Cruzeiro do Sul
Profa. Dra. Monique Saveriano De Benedetto
Faculdade São Leopoldo Mandic
Profa. Dra. Adriana Furtado de Macedo
Associação Paulista dos Cirurgiões Dentistas
DEDICATÓRIA
À minha filha Bruna
Por entender minha ausência e sempre me apoiar. Ë
pra VOCÊ!
Ao meu irmão Rafael
Pela incansável dedicação ao me auxiliar. Obrigada!
Aos meus pais Leodózio e Antoninha
Por sempre exigirem o máximo de mim.
À minha cunhada Cléris
Por ter cedido seu tempo para me ajudar.
Ao meu professor Danilo
Por não ter desistido de mim. Obrigada!
AGRADECIMENTOS
A Deus Por ter me dado a oportunidade de viver este momento. Ao meu Prof. Dr. José Carlos Pettorosso Imparato Por ter lembrado de mim e, pelas oportunidades que me concedeu. Ao meu Prof. Dr. Danilo Antonio Duarte Pela conclusão deste sonho e por ter sido muito mais do que um professor. Aos meus colegas, Rodrigo Beledeli, Rogério Solimam e Fernanda Menegati Por sempre me incentivarem a concluir esta etapa. As minhas queridas colegas de doutorado Pelas mensagens de apoio no momento de ansiedade. A Prof. Célia Regina Antonio Por ter me orientado na redação final da tese. Ã Universidade de Passo Fundo Em especial aos amigos e colegas do laboratório de Pós Graduação, por disponibilizarem o espaço físico e o uso dos equipamentos para a realização desta pesquisa.
Busanello L. Influência da incorporação de clorexidina em adesivos autocondicionantes na resistência de união em dentina sadia [tese]. São Paulo: Universidade Cruzeiro do Sul; 2014.
RESUMO
O objetivo do estudo foi avaliar o efeito da incorporação de digluconato de
clorexidina 20%, diretamente ao primer do sistema adesivo autocondicionante,
Clearfil SE Bond, da Kuraray, gerando duas diferentes concentrações de 0,1% e 1%,
na resistência de união à dentina de dentes decíduos, imediatamente e após seis
meses. O estudo foi composto de seis condições experimentais, de acordo com a
combinação dos seguintes fatores: tratamento da dentina (3 níveis) e tempo (2
níveis). Foram utilizados 42 molares decíduos humanos hígidos esfoliados.
Posteriormente aos procedimentos restauradores, os dentes foram armazenados em
água destilada a 37%C por 24 horas, para então, serem submetidos a cortes
seriados gerando os corpos-de-prova. Imediatamente após a obtenção dos corpos-
de-prova, metade destes foram submetidos a testes de microtração na máquina de
ensaios Emic. A outra metade, ficou armazenada por 6 meses em saliva artificial
para serem testados. Os dados obtidos nas avaliações foram submetidos ao teste de
ANOVA e Tukey. O estudo apresenta como resultado a confirmação de que a
Clorexidina diluída em diferentes concentrações no primer do sistema adesivo, como
forma de prevenção da degradação da interface adesiva, não influenciou nos valores
de resistência de união à dentina de dentes decíduos imediatamente e após 6
meses de acompanhamento.
Palavras-chave: Clorexidina, Resistência de união, Microtração, Dentes decíduos.
Busanello L. Chlorhexidine incorporation Influence of self-etch adhesives in the bond strength in sound dentin [tese]. Sao Paulo: Universidade Cruzeiro do Sul; 2014.
ABSTRACT
The objective of the study was to evaluate the effect of incorporation digluconate
chlorhexidine 20%, directly to the primer self-etching adhesive system, Clearfil SE
Bond, Kuraray, generating two different concentrations of 0.1% and 1%, the bond
strength to dentin of deciduous teeth, and immediately after six months. The study
was composed of six experimental conditions, according to the combination of the
following factors: treatment of dentin (3 levels) and time (2 levels). 42 exfoliated
human primary molars were used. Later the restorative procedures, teeth were
stored in distilled water at 37% C for 24 hours, then, be submitted to serial sections
generating the bodies of the test piece. Immediately after obtaining the bodies of the
test piece, half of these were submitted to microtensile test in Emic testing machine.
The other half was stored for 6 months in artificial saliva to be tested. The data
obtained in the evaluations were submitted to ANOVA and Tukey test. The study has
resulted in the confirmation that the diluted chlorhexidine in different concentrations
in the primer adhesive system, in order to prevent the degradation of the adhesive
interface, did not influence the bond strength values to dentin of primary teeth
immediately and after 6 months monitoring.
Keywords: Chlorhexidine, Bond strength, Microtensile, Teeth deciduous.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 Fluxograma sobre Materiais e Método ................................................. 17
Figura 2 Clearfil SE Bond – Kuraray, Osaka, Japan. .......................................... 18
Figura 3 Digluconato de Clorexidina 20% ........................................................... 19
Figura 4 Eppendorfs com concentrações de 0,1% e 1% de digluconato de
Clorexidina .............................................................................................. 20
Figura 5 Resina Composta Filtek Z250 – 3M/ESPE, St. Paul, USA. ................... 21
Figura 6 Máquina de Corte de Tecidos Duros Struers Minitom ........................ 22
Figura 7 Máquina de Ensaios EMIC para Microtração ....................................... 23
Figura 8 Realização do Teste ............................................................................... 24
Tabela 1 Medidas de tensão de ruptura por tração da dentina (MPa). Média
(desvio padrão) ....................................................................................... 25
Tabela 2 Resultado da Análise de Fraturas (Tempo Imediato) .......................... 27
Tabela 3 Resultado da Análise de Fraturas (Após 6 Meses) .............................. 27
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 9
2 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................ 11
3 PROPOSIÇÃO .................................................................................................. 16
4 MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................ 17
4.1 Seleção e preparo dos dentes ....................................................................... 17
4.2 Preparação do primer do adesivo autocondicionante ................................ 18
4.3 Procedimento adesivo .................................................................................... 20
4.4 Procedimento restaurador ............................................................................. 21
4.5 Preparo dos corpos-de-prova ........................................................................ 21
4.6 Ensaio de microtração dos corpos-de-prova ............................................... 23
4.7 Análise estatística ........................................................................................... 24
5 RESULTADOS ................................................................................................. 25
6 DISCUSSÃO..................................................................................................... 28
7 CONCLUSÃO ................................................................................................... 31
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 32
ANEXOS ................................................................................................................... 35
9
1 - INTRODUÇÃO
A investigação de fatores responsáveis pela degradação das estruturas da
adesão tem sido estudada pelos pesquisadores da área odontológica (SANTERRE
et al., 2001). A expectativa é que se possa evitar a substituição de restaurações de
resina pelo conhecimento dos mecanismos responsáveis pela preservação delas em
boas condições clínicas. Também é preciso levar em consideração as diferenças
morfológicas das dentições decíduas e permanentes (PASHLEY; CARVALHO, 1997;
HOSOYA; MARSHALL, 2005). Evidências científicas sugerem que o
comprometimento da interface adesiva dentina/resina é provavelmente a maior
causa da perda de adesão (HASHIMOTO et al., 2000; LOGUERCIO et al., 2005;
CARRILHO et al., 2005).
Autores sugerem que há contribuição de proteinase do hospedeiro na
patogênese da cárie dental (TJÄDERHANE et al., 1998; SULKALA et al., 2002; VAN
STRIJP et al., 2003,). Pesquisas demonstram que a degradação das fibrilas
colágenas possa ser acelerada pela presença de enzimas endógenas conhecidas
como metaloproteinases (MMPs), mesmo na ausência de bactérias (HASHIMOTO et
al., 2003; PASHLEY et al., 2004; HEBLING et al., 2005; CARRILHO et al., 2007a).
As MMPs, segundo Bourd-Boittin et al., 2005, são um grupo de 23 enzimas que
apresentam atividade metabólica de remodelação e degradação de vários tipos de
colágenos. A dentina humana contém colagenase (MMP 8), gelatinase (MMP 2 e 9)
e enamelase (MMP 20) (MARTIN DE LAS HERAS et al., 2000; MAZZONI et al.,
2006; SULKALA et al., 2007). Em função do processo de mineralização da dentina,
estas enzimas ficam retidas na matriz extracelular em estado latente (TJÄDERHANE
et al., 1998), mas podem ser ativadas se, por alguma razão, a dentina for
desmineralizada (FUKAE et al., 1991), como por exemplo, no condicionamento ácido
da dentina.
Ambos, sistemas adesivos convencionais e sistemas adesivos
autocondicionantes, possuem acidez e capacidade de liberar e ativar
metaloproteinases endógenas durante os procedimentos adesivos (MAZZONI et al.,
2006). Dessa forma, pode-se esperar que essas enzimas possam ser liberadas no
10
processo de degradação do colágeno exposto pelo procedimento adesivo, suspeita
que merece estudos mais profundos.
A baixa, porém persistente atividade endógena colagenolítica pode ser
completamente bloqueada pelo uso de inibidores de protease, indicando que a
inibição das MMPs pode ser benéfica na preservação da camada híbrida (PASHLEY
et al., 2004). Estudos têm demonstrado que o uso de clorexidina, um potente agente
anti-proteolítico, melhorou significativamente a integridade da camada híbrida e
resistência de união em sistemas adesivos convencionais (HEBLING et al., 2005;
BRACKETT et al., 2007; CARRILHO et al., 2007a, BRESCHI et al., 2009;
LOGUERCIO et al., 2009). No entanto, a preservação da resistência de união
quando a clorexidina é aplicada ao sistema adesivo autocondicionante ainda não é
clara.
Zhou et al. 2009, descreveu a influência da clorexidina incorporada no primer
de sistemas adesivos autocondicionantes na resistência de união em dentes
permanentes ao longo de doze meses e, obteve resultados positivos com relação a
preservação da interface de união.
11
2 - REVISÃO DE LITERATURA
A evolução dos sistemas adesivos tem sido considerável nos últimos tempos,
principalmente com relação às propriedades químicas, mecânicas, técnicas e
tempos de aplicação. Em função da grande quantidade de sistemas adesivos, a
maneira mais conveniente de classificá-los é dividí-los em dois grandes grupos:
sistemas adesivos convencionais e autocondicionantes (VAN MEERBEEK et al.,
2003).
Os sistemas adesivos convencionais, são compostos de um condicionamento
ácido prévio da superfície dental, para a aplicação do monômero que hibridizará a
dentina. Este grupo ainda pode ser subdividido em dois grupos onde, um apresenta
três passos (ácido+primer+adesivo) e, outro, dois passos (ácido+adesivo), onde o
primer já está adicionado ao adesivo (CARVALHO et al., 2004).
Os sistemas adesivos autocondicionantes usam na sua formulação,
monômeros acídicos que desmineralizam o substrato dentinário, ao mesmo tempo
em que se infiltram pelas porosidades criadas (DE MUNCK et al., 2005). Estes
também podem ser classificados em dois grupos denominados de
autocondicionantes de dois passos, combinando monômero acídico e primer em um
frasco e adesivo em outro, e, de passo único, onde estão unidos numa única
aplicação, monômero acídico, primer e adesivo (HALLER, 2000).
É inegável o sucesso do uso de sistemas adesivos mas, a durabilidade da
interface de união resina/dentina ainda é questionável sendo provavelmente a maior
causa da perda de adesão (LOGUERCIO et al., 2005; CARRILHO et al., 2005).
Analisando a degradação de interfaces adesivas, Breschi et al. em 2008,
perceberam que adesivos simplificados de um passo mostraram serem menos
duráveis, comparado a adesivos convencionais de três passos e autocondicionantes
de dois passos. Também confirmaram que, a redução da longevidade da interface
de união tem como causa vários fatores, principalmente, a ativação de enzimas
colagenolíticas endógenas. Reforçam que a utilização de inibidores de proteases,
12
que levam ao aumento da estabilidade das fibrilas colágenas dentro da camada
híbrida, reduzem a atividade colagenolítica intrínseca da dentina humana.
Pashley, et al. já em 2004, apresentaram a hipótese de que a degradação das
fibrilas colágenas possa ser acelerada pela presença de enzimas do próprio
hospedeiro, conhecidas por metaloproteinases (MMPs). As MMPs são consideradas
por Sorsa et al. também em 2004, como uma classe de endopeptidases cálcio e
zinco dependentes, que apresentam atividade metabólica de remodelação e
degradação de vários tipos de colágenos (MAZZONI et al., 2006).
A dentina humana contém colagenase (MMP-8), gelatinase (MMP-2 e MMP-9)
e enamelase (MMP-20). As MMPs são retidas na matriz dentinária mineralizada
durante o desenvolvimento dentário e permanecem em um estágio latente depois de
sua formação (SULKALA et al., 2002).
Em 2009, Mazzoni et al. num estudo visando analisar a distribuição e
localização de MMP-2 e MMP-9, confirmaram que ambas são componentes
endógenos da matriz orgânica dentinária humana, e que possuem relação
tridimensional entre elas e as fibrilas colágenas, comprovando que essas enzimas
são componentes intrínsecos da matriz orgânica de dentina.
Um dos principais problemas inerentes aos procedimentos restauradores
adesivos é a degradação da camada híbrida da dentina pela participação das MMPs
endógenas, e, devido às características ácidas dos sistemas adesivos. Pensando
nisso, Lehmann et al. em 2009, realizaram um estudo onde comprovaram que, a
utilização de adesivos autocondicionantes estimula a secreção de MMPs pelo
complexo dentino-pulpar, acelerando o processo de degradação e diminuindo a
resistência da interface dentina/resina.
A baixa, porém persistente atividade endógena colagenolítica pode ser
impedida pelo uso de inibidores de protease, indicando que a inibição das MMPs
pode ser benéfica na preservação da camada híbrida (PASHLEY et al., 2004).
Estudos têm demonstrado que o uso de clorexidina, um potente agente anti-
proteolítico, melhorou significativamente a integridade da camada híbrida e
resistência de união em sistemas adesivos convencionais (HEBLING et al., 2005;
BRACKETT et al., 2007; CARRILHO et al., 2007a, BRESCHI et al., 2009;
13
LOGUERCIO et al., 2009). No entanto, a preservação da resistência de união
quando a clorexidina é aplicada ao sistema adesivo autocondicionante ainda não é
clara.
Carrilho et al. 2007b, analisaram a hipótese de que a degradação da interface
de união resina/dentina pode ser prevenida com a aplicação de clorexidina após o
condicionamento ácido da dentina. Este estudo, in vivo, durou 14 meses e a
resistência de união permaneceu estável para os espécimes tratados com
clorexidina, enquanto uma redução significativa foi observada no grupo controle. Foi
identificada através do microscópio eletrônico de varredura, uma progressiva
degradação das fibrilas colágenas no grupo controle, e integridade da rede colágena
na dentina tratada com clorexidina.
Soares et al. em 2008, resolveram testar o efeito de clorexidina a 0,2% e 2%
em diferentes momentos (previamente, durante e após) do condicionamento ácido
em dentina bovina. O uso de clorexidina não afetou significativamente os valores de
resistência de união do sistema adesivo utilizado.
Komori et al. 2009, em seu estudo, concluíram que o uso de clorexidina 2%
como primer terapêutico aplicado por 1 minuto previamente a 2 sistemas adesivos
em dentina hígida e afetada por cárie, não alterou a resistência de união imediata
dos adesivos. No sistema adesivo de três passos, a utilização de clorexidina 2%
produziu uma união mais estável, não sofrendo alterações no período de seis meses
segundo os resultados obtidos pelos testes de microtração.
Tendo em mente que procedimentos adesivos dentinários podem estimular
MMPs endógenas e, iatrogenicamente iniciar a degradação da interface de união
resina/dentina, De Munck et al. em 2009, avaliaram a possibilidade de que
adicionando um inibidor de MMPs ao primer adesivo, pode-se prevenir essa
degradação endógena enzimática e, consequentemente melhorar a durabilidade da
união. Concluíram que os inibidores de MMPs, como a clorexidina, foram
importantes na redução da perda de resistência de união em sistemas adesivos de
dois passos. Porém, consideraram que o principal mecanismo responsável pela
degradação das interfaces adesivas, continua sendo a sorção de água pelas
interfaces.
14
Pensando na aplicação de clorexidina a 0,2% e 2% na superfície dentinária
após o condicionamento ácido, Breschi et al. em 2009, investigaram qual seria o
efeito imediato, em 6 meses e em um ano, na resistência de união utilizando dois
sistemas adesivos. Os autores chegaram à conclusão de que os fatores endógenos
responsáveis pela degradação da interface de união resina/dentina podem ser
inibidos pela clorexidina, mantendo os valores de resistência de união no decorrer
dos prazos estipulados.
Breschi et al. 2010, estudaram o papel da MMPs endógenas na auto
degradação das fibrilas colágenas presentes em substratos dentinários infiltrados
por resina. A dentina foi tratada ou não com clorexidina a 0,2% e 2%, para avaliar a
atividade enzimática das MMPs e, a resitência a microtração foi avaliada
imediatamente e após 2 anos de envelhecimento em saliva artificial. A aplicação de
clorexidina inibiu toda a atividade colagenolítica e aumentou a resistência de união a
longo prazo, independente da concentração testada.
Avaliando a influência da aplicação de digluconato de clorexidina na dentina
de 24 molares decíduos, previamente ao condicionamente ácido, Ricci et al. 2010,
concluíram que, independente do material restaurador empregado, houve um
aumento significativo nos resultados de microtração realizados em tempo imediato.
Visando melhor compreender a atuação da clorexidina na preservação da
união dentina/resina, Carrilho et al. em 2010, pesquisaram sobre a substantividade
da clorexidina à dentina humana. O efeito observado na inibição de proteases
dentinárias explica porque a clorexidina pode prolongar a durabilidade da união
dentina/resina, comprovando assim, a excelente substantividade da clorexidina à
dentina humana.
Manfro, 2011, utilizou 21 molares decíduos extraídos para verificar se houve
alteração na resistência de união da interface adesiva com a aplicação de
clorexidina 0,5% e 2%, após o condicionamento ácido, em sistemas adesivos
convencionais. Concluiu que a aplicação de clorexidina nesta situação previne a
degradação das fibrilas colágenas e reduz a perda de resistência de união ao longo
de 1 ano.
15
Stanislawczuk et al. 2011, testaram a resistência à microtração imediatamente
e após 2 anos, incorporando a solução de digluconato de clorexidina a 2% no
condicionador ácido fosfórico em 42 terceiros molares livres de cárie. Concluíram
que esta adição foi efetiva na redução da degradação da interface de união à
dentina no período de 2 anos, e portanto, pode ser uma excelente ferramenta para
aumentar a estabilidade em longo prazo das fibrilas de colágeno na camada híbrida
contra a atividade de MMPs, sem a necessidade de medidas adicionais no processo
de adesão.
Zhou et al. 2009, descreveu a influência da clorexidina incorporada no primer
de sistemas adesivos autocondicionantes na resistência de união em dentes
permanentes, ao longo de doze meses. Utilizou 16 molares permanentes extraídos e
utilizou diferentes concentrações de digluconato de clorexidina: 0,05%, 0,1%, 0,5% e
1%. Os dentes foram seccionados em duas metades e uma delas serviu de grupo
controle. Após 12 meses, os autores concluíram que quando a clorexidina é
incorporada diretamente ao primer de sistemas adesivos autocondicionantes, pode
preservar a resistência de união da interface adesiva em concentrações superiores
ou iguais a 0,1%.
Surgem aí, algumas lacunas a serem pesquisadas como: a necessidade de
estudos que se propunham a avaliar a influência de diferentes concentrações de
clorexidina na resistência de união imediata e ao longo do tempo e, mais pesquisas
com dentes decíduos.
16
3 - PROPOSIÇÃO
O objetivo do estudo foi avaliar o efeito na resistência de união à dentina de
dentes decíduos, imediatamente e após seis meses, utilizando digluconato de
clorexidina 0,1% e 1%, adicionado diretamente ao primer do sistema adesivo
autocondicionante.
17
4 - MATERIAIS E MÉTODOS
Figura 1 - Fluxograma sobre Materiais e Método
4.1 Seleção e preparo dos dentes
O estudo foi composto de seis condições experimentais, de acordo com a
combinação dos seguintes fatores: tratamento da dentina (3 níveis) e tempo (2
níveis). Foram utilizados nesta pesquisa, 42 molares decíduos humanos hígidos
esfoliados provenientes do Banco de Dentes Humanos da Universidade de São
Paulo – USP, que foi submetida ao Comitê de Ética para Análise de Projetos de
Pesquisa da Universidade Cruzeiro do Sul e, aprovada sob o protocolo de número
071/2010 (ANEXO A). A amostra foi dividida aleatoriamente em três grupos: grupo
controle (14 dentes), grupo concentração 0,1% (14 dentes) e grupo concentração
1% (14 dentes). Destes dentes foram originados 336 corpos-de-prova dos quais, 84
foram eliminados por imperfeições, restando apenas 252 (84 corpos-de-prova em
18
cada grupo) para análise de microtração. Os dentes foram armazenados em solução
de cloramina a 0,5% por 24 horas e, posteriormente em água destilada a 4ºC (De
Wald, 1997) com intuito de manter a hidratação até o momento de serem utilizados
no estudo.
As superfícies oclusais foram submetidas a uma profilaxia com escova tipo
Robinson e suspensão de pedra pomes. Seguidamente, o esmalte da superfície
oclusal dos dentes foi desgastado com lixa de carbeto de silício (granulação 180)
sob irrigação, até ser obtida uma superfície dentinária sem remanescentes de
esmalte, tendo por guia o esmalte das proximais. Para obter uma smear layer
padronizada, as superfícies foram tratadas com lixas de carbeto de silício
(granulação 600) por 60 segundos sob pressão manual. Os dentes foram lavados
sob água corrente e secos com jato de ar por 10 segundos.
4.2 Preparação do primer do adesivo autocondicionante
O sistema adesivo autocondicionante 2-passos Clearfil SE Bond (Kuraray,
Osaka, Japan) foi usado nesse estudo.
Figura 2 - Clearfil SE Bond – Kuraray, Osaka, Japan.
19
Diferentes quantidades de digluconato de clorexidina 20% foram adicionadas
diretamente ao primer do Clearfil SE Bond para o preparo de misturas contendo
duas diferentes concentrações 0,1% e 1%.
Figura 3 - Digluconato de Clorexidina 20%
A obtenção das concentrações de 0,1% e 1% foram alcançadas utilizando
pipetas de alta precisão em ambiente controlado.
A concentração de 0,1% foi atingida combinando 5,0 µl de digluconato de
clorexidina em 995,0 µl de primer SE Bond. Para a concentração de 1%, foram
utilizados 50 µl de digluconato de clorexidina em 950 µl de primer SE Bond.
A armazenagem das duas soluções geradas (0,1% e 1%) foi feita em
eppendorfs devidamente lacrados e conservados sob refrigeração até o momento da
utilização.
20
Figura 4 - Eppendorfs com concentrações de 0,1% e 1% de digluconato de Clorexidina
4.3 Procedimento adesivo
A seguir, descreve-se detalhadamente a sequência de aplicação de cada grupo:
Grupo Controle: aplicação em dentina do sistema adesivo autocondicionante
Clearfil SE Bond conforme as instruções do fabricante. Secar o dente com
jato de ar e aplicar o Primer ativamente por 20” com microbrush. Utilizar
levemente o jato de ar e não há necessidade de fotopolimerizar. Aplicar Bond,
com microbrush e após um leve jato de ar. Em seguida fotopolimerizar por
10”. A fotoativação foi realizada com o aparelho GNATUS, Optilight LD Max,
600 mW/cm2
Grupo Concentração 0,1%: similar ao grupo referência, porém foi utilizada a
solução com primer do sistema adesivo contendo digluconato de clorexidina a
21
0,1%. A seguir fotoativação por 10 segundos (GNATUS, Optilight LD Max,
600 mW/cm2 ).
Grupo Concentração 1%: similar ao grupo referência, porém foi utilizada a
solução com primer do sistema adesivo autocondicionante contendo
digluconato de clorexidina a 1,0%. A seguir fotoativação por 10 segundos
(GNATUS, Optilight LD Max, 600 mW/cm2 ).
4.4 Procedimento restaurador
Após o procedimento adesivo, foram confeccionadas restaurações de resina
composta FiltekTM Z250 (3M/ESPE, St Paul, USA) com 3,0 mm de altura, em três
porções. Cada uma das porções foi fotoativada com luz halógena por 20 segundos
com potência média de 600mwcm² (GNATUS, Optilight LD Max). Na sequência, os
dentes foram armazenados em água destilada a 37C por 24 horas. Todos os
procedimentos restauradores foram realizados por um único operador a uma
temperatura ambiente de 24C e uma umidade relativa do ar de 75% (ASMUSSEN;
PEUTZFELDT, 2001).
Figura 5 - Resina Composta Filtek Z250 – 3M/ESPE, St. Paul, USA.
4.5 Preparo dos corpos-de-prova
Ao término dos procedimentos restauradores, os mesmos foram fixados com
godiva de baixa fusão a um dispositivo a ser anexado em uma máquina de corte de
22
tecidos duros Struers Minitom com a interface de união perpendicular ao disco de
corte.
Figura 6 - Máquina de Corte de Tecidos Duros Struers Minitom
Foram realizadas sequências de cortes longitudinais e perpendiculares entre
si, utilizando uma rotação de 250 rpm no disco de corte, para obtenção de corpos-
de-prova com área de seção retangular de aproximadamente 1,0 mm2, variando
entre 0,95 e 1,05 mm2. Em média, foram obtidos 8 corpos-de-prova por dente, sendo
eliminados da amostra os corpos-de-prova periféricos que não apresentaram as
dimensões propostas no estudo, bem como, aqueles que se mostraram imperfeitos.
Os corpos-de-prova foram testados da seguinte maneira: metade dos corpos-de-
prova de cada grupo, no tempo imediato, e, a outra metade dos corpos-de-prova
após 06 meses. O grupo de corpos de prova do tempo imediato foi armazenado em
saliva artificial (composição: 0.70 mmol/L CaCl2; 0.20 mmol/L MgCl2.6H2O; 4.00
mmol/L KH2PO4; 30.0 mmol/L KCL; 0.30 mmol/L NaN3; 20.0 mmol/L HEPES)
(PASHLEY et al., 2004), refrigerado e testado após 24 horas. O restante dos corpos-
de-prova foi armazenado em saliva artificial e refrigerados por seis meses, e
testados após esse período. A solução de armazenamento foi trocada
semanalmente.
23
4.6 Ensaio de microtração dos corpos-de-prova
Cada corpo-de-prova foi fixado com cola de cianocrilato (Zapit, Dental
Ventures of North América, Carona, CA, USA) a uma plataforma desenvolvida para
os ensaios de microtração acoplada à máquina de ensaios (EMIC, São José dos
Pinhais, PR, Brazil), onde as tensões de tração ocorrem perpendiculares à interface
de colagem.
Figura 7 - Máquina de Ensaios EMIC para Microtração
A máquina foi operada a uma velocidade de 0,5 mm/min. Foram submetidos à
análise em estereomicroscópio (40X), 20 corpos-de-prova de cada um dos seis
grupos experimentais, selecionados aleatoriamente, para verificar os padrões de
fratura. As fraturas foram classificadas nos seguintes padrões: 1) coesiva de dentina;
2) coesiva de resina composta; 3) adesiva/mista na interface.
24
Corpo-de-prova iniciando teste Corpo-de-prova após a ruptura
Figura 8 – Realização do Teste
4.7 Análise estatística
A unidade experimental do estudo foi corpos-de-prova (“palitos”), sendo que a
metade dos corpos-de-prova obtidos foram testados imediatamente, e a outra
metade testada somente após seis meses.
As variáveis em estudo: tratamento de dentina e tempo, foram analisados em
combinações de análises de variância, de acordo com os objetivos do estudo. Para
o contraste das médias foi utilizado o teste de Tukey (=0,05), mas também os
dados da resistência foram submetidos ao teste ANOVA de dois fatores, tratamento
X tempo de armazenagem.
25
5 - RESULTADOS
Consideramos que a média da área de seção transversal dos corpos-de-
prova variou entre 0,95 e 1,05 mm² e não foram detectadas diferenças entre os
grupos. Após os ensaios, os resultados obtidos nos testes de tração foram listados
em uma planilha para serem submetidos à análise estatística.
Os dados foram analisados considerando o experimento como do tipo Fatorial
Completo sem interação entre os fatores pela técnica ANOVA – Análise de Variância
para efeitos fixos.
O foco principal desta análise foi no fator tempo e no fator concentração, e na
tabela 1 é possível verificar que os valores não variam para nenhuma das
concentrações após 6 meses, enquanto que os valores para as três concentrações
nos ensaios imediatos apresentam pequenas variações.
Tabela 1 – Medidas de tensão de ruptura por tração da dentina (MPa). Média (desvio padrão)
Tempo Concentração
Grupo Controle Grupo Concentração 0,1% Grupo Concentração 1%
Imediato 14,4 (2,5)A 14,2 (3,1)A 13,9 (3,8)A
Após 6 meses 13,0 (2,2)B 13,0 (1,8)B 13,0 (2,4)B
Grupos com letras iguais representam médias estatisticamente semelhantes entre si (Tukey’s test, p= 0,001).
Analisando os resultados obtidos, pode-se notar que o maior efeito aparece
no fator Tempo, enquanto no fator Concentração o efeito é mais diminuto. Observa-
se também, que embora as tensões de ruptura apresentem valores diferentes para
as três concentrações nos ensaios realizados no tempo Imediato, elas convergem
para um valor muito próximo entre si nos ensaios realizados após seis meses.
Vendo esse mesmo experimento usando o diagnóstico da ANOVA, as
diferenças entre as médias para o fator concentração não são significantes do ponto
de vista estatístico, enquanto as diferenças entre as médias para o fator tempo é
significativa estatisticamente.
26
Com a preocupação de que alguns valores discrepantes obtidos nos testes de
microtração pudessem interferir na avaliação dos resultados, foi dada uma atenção
especial a esses pontos e constatamos que, embora fora do padrão, não podem ser
considerados influentes, ou seja, não modificariam substancialmente os resultados
caso fossem retirados da amostra sob estudo.
Quando se encontra diferenças estatisticamente expressivas em uma
ANOVA, a próxima questão a ser investigada é quais das possíveis diferenças são
as que têm a significância.
No caso da análise deste trabalho, apenas o fator Tempo mostrou que a
hipótese das médias serem todas iguais para todos os níveis desse fator (hipótese
nula) pode ser rejeitada, dado o valor encontrado.
Como esse fator tem apenas dois níveis, há apenas uma diferença para ser
avaliada: a diferença entre as médias do Teste Imediato - Após 6 meses. O valor
dessa diferença é -1,14 MPa com IC 95% -1,81 a - 0,47 Mpa (calculado usando o
método de Tukey).
Considerando a questão da pesquisa, a incorporação da clorexidina não
apresentou variações estatisticamente significativas em relação ao grupo controle.
A maior diferença encontrada nos ensaios feitos no tempo Imediato foi 0,5
Mpa é claramente de pequeno efeito se considerada em relação à média geral para
a tensão de ruptura por tração.
Devido o tempo ter sido dicotimizado para se transformar em dois fatores
nesta ANOVA, houve uma queda linear dos valores de ruptura do tempo imediato
para os ensaios após seis meses. Porém essa “linearidade” não deve se empregar
para extrapolar o valor que teria a tensão de ruptura em um tempo maior após a
preparação das amostras.
O fato das médias para as três concentrações terem “convergido” após seis
meses nos faz crer que a relação funcional é mais complexa, provavelmente
“estabilizando-se” após um intervalo de tempo.
27
Como curiosidade útil, verificamos o padrão de fratura observada após a
realização dos testes de resistência de microtração. Essa verificação pode ser
conferida nas tabelas 2 e 3, sendo que a fratura predominante foi de coesão na
resina independente do grupo experimental e tempo de armazenagem.
Tabela 2 - RESULTADO DA ANÁLISE DE FRATURAS (Tempo Imediato)
Grupo Experimental Coesão Dentina Coesão Resina Coesão
Adesiva/Mista
Grupo Controle 2/20 – 10% 18/20 – 90% 0/20 – 0%
Grupo Cocentração 0,1% 4/20 – 20% 14/20 – 70% 2/20 – 10%
Grupo Cocentração 1% 2/20 – 10% 16/20 – 80% 2/20 – 10%
Tabela 3 - RESULTADO DA ANÁLISE DE FRATURAS (Após 6 Meses)
Grupo Experimental Coesão Dentina Coesão Resina Coesão
Adesiva/Mista
Grupo Controle 2/20 – 10% 16/20 – 80% 2/20 – 10%
Grupo Cocentração 0,1% 4/20 – 20% 14/20 – 70% 2/20 – 10%
Grupo Cocentração 1% 4/20 – 20% 12/20 – 60% 4/20 – 20% Obs: Em ambas as tabelas, foram analisados 20 corpos-de-prova de cada Grupo Experimental.
28
6 - DISCUSSÃO
O pleno sucesso da odontologia adesiva depende principalmente do
conhecimento, tanto do material envolvido, como das condições a que esse material
será submetido. A longevidade de restaurações adesivas está sob influência de
inúmeros fatores, como: força de oclusão durante a mastigação, tensões geradas
pela alteração de temperatura na cavidade oral, alteração de pH da saliva pela
ingestão de alimentos e bebidas, e produtos bacterianos (HASHIMOTO et al., 2000,
2003; BRESCHI et al., 2008). Diversos estudos revelaram ainda, que há contribuição
de proteinases como fator adicional na degradação da matriz colágena, implicando
na durabilidade das restaurações adesivas (PASHLEY et al., 2004; BRESCHI et al.,
2009; MAZZONI et al., 2009).
Preocupados em otimizar o tempo dos procedimentos adesivos na
odontopediatria, pesquisadores realizaram estudos visando reduzir passos no
processo de restauração (STANISLAWCZUK et al., 2011). Neste estudo, o objetivo
era saber o efeito da clorexidina adicionado diretamente ao primer adesivo (ZHOU et
al., 2009) em dentes decíduos, visto que, já é conhecida a capacidade da clorexidina
em inibir as metaloproteinases (HEBLING et al., 2005; BRACKETT et al., 2007;
CARRILHO et al., 2007a; RICCI et al., 2010).
O uso de sistemas adesivos tem sido considerável nos últimos tempos, sendo
empregados principalmente em pesquisas envolvendo a resistência de união da
interface resina/dentina (SANTERRE et al., 2001), bem como, a variação desta
mesma resistência em função das propriedades químicas, técnicas e tempos de
aplicação (HALLER, 2000; VAN MEERBEEK et al., 2003; CARVALHO et al., 2004;
DE MUNCK et al., 2005). Algumas avaliações indicam que a durabilidade da
interface de união resina/dentina é provavelmente a maior causa da perda de
adesão (HASHIMOTO et al., 2000; LOGUERCIO et al., 2005; CARRILHO et al.,
2005; BRESCHI et al., 2008; LEHMANN et al., 2009).
A busca por uma maior durabilidade das restaurações de resina levaram
alguns pesquisadores a aprofundar seus conhecimentos a respeito das metalo-
proteinases (TJADERHANE et al., 1998; SULKALA et al., 2002; VAN STRIJP et al.,
29
2003; HASHIMOTO et al., 2003; PASHLEY et al., 2004; SORSA et al., 2004;
MAZZONI et al., 2006; CARRILHO et al., 2007a). Mazzoni et al. em 2009,
comprovou que essas enzimas são componentes intrínsecos da matriz orgânica da
dentina (FUKAE et al., 1991; MARTIN DE LAS HERAS et al., 2000; BOURD-
BOITTIN et al., 2005; MAZZONI et al., 2006; SULKALA et al., 2007).
Estudos comprovaram que inibidores de proteases inibem a atividade
endógena colagenolítica, preservando a camada híbrida (PASHLEY et al., 2004).
Nos sistemas adesivos convencionais o uso de clorexedina, melhorou
significativamente a integridade da camada híbrida por ser um potente agente anti-
proteolítico (HEBLING et al., 2005; BRACKETT et al., 2007; CARRILHO et al.,
2007a; BRESCHI et al., 2009; LOGUERCIO et al., 2009; BRESCHI et al., 2010).
Na tentativa de alcançar melhores resultados com uso da clorexidina, alguns
pesquisadores testaram sua aplicação diretamente na dentina, incluído nos sistemas
adesivos, em concentrações diversas e em períodos de tempo variados (CARRILHO
et al., 2007b; SOARES et al., 2008; BRESCHI et al., 2009; DE MUNCK et al., 2009;
KOMORI et al., 2009; ZHOU et al., 2009; BRESCHI et al., 2010; CARRILHO et al.,
2010; MANFRO, 2011).
Aprofundando cada vez mais as pesquisas, sempre buscando descobrir os
limites da influência da aplicação de digluconato de clorexedina, autores concluíram
que independente do material restaurador empregado houve um aumento
significativo nos resultados de microtração imediato (RICCI et al., 2010) e, a longo
prazo (CARRILHO et al., 2010; STANISLAWCZUK et al., 2011).
Neste estudo, os resultados indicaram que o uso da solução de digluconato
de clorexedina a 20% diluído no primer de um sistema adesivo autocondicionante
não levou a um aumento na resistência de adesão nem em tempo imediato e nem
após 6 meses. Uma das possíveis causas de não ter ocorrido um incremento dos
valores de resistência, se deve ao fato do digluconato de clorexedina ter sido diluído
no primer e não utilizado previamente a ele. Provavelmente possa existir um conflito
entre os componentes químicos do primer e a clorexidina, não possibilitando que
esta atue como inibidora das metaloproteinases mesmo em concentrações variadas
(antagonismo).
30
Os resultados obtidos neste estudo, não apontaram diretamente para os
resultados obtidos em similares. Devemos levar em consideração as diferentes
concentrações de digluconato de clorexidina incorporadas ao primer adesivo, bem
como, a utilização de dentes decíduos. A dentina decídua difere muito da
permanente devido há diferenças morfológicas e estruturais entre os tecidos
(HOSOYA; MARSHALL, 2005). Em dentes decíduos os túbulos dentinários são
chamados de gigantes devido a seu amplo tamanho em comparação com a dentina
de dentes permanentes que é uma camada bem mais espessa e com túbulos
menores (PASHLEY; CARVALHO, 1997), fato este que parece ser responsável pela
menor resistência de união destes dentes.
Desta forma, este estudo abre novas frentes de pesquisa, como a diluição de
clorexidina no próprio adesivo de sistemas autocondicionantes e, a realização de
estudos como fez Hebling et al. em 2005, Brackett et al. 2007 e Ricci et al. 2010, in
vivo, visando submeter o experimento a condições reais.
31
7 - CONCLUSÃO
Esgotadas todas as possibilidades de analisar os resultados obtidos nos
testes executados neste estudo, in vitro, podemos concluir que o digluconato de
clorexidina a 0,1% e 1% adicionado ao primer do sistema adesivo
autocondicionante, não influenciou nos valores de resistência de união da dentina
nem no momento imediato nem 6 meses após o preparo.
32
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