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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR
PR-REITORIA DE PESQUISA E PS-GRADUAO
FACULDADE DE FARMCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM
MESTRADO PROFISSIONAL EM SADE DA FAMLIA (MPSF) UFC/FIOCRUZ
MARISE CRISTIANE ROCHA LIMA TH
O (DES)CAMINHO AT A PORTA:
UM ESTUDO SOBRE O ACESSO ATENO BSICA DE SADE
EM TRS MICROREAS DE FORTALEZA.
FORTALEZA
2014
MARISE CRISTIANE ROCHA LIMA TH
O (DES)CAMINHO AT A PORTA:
UM ESTUDO SOBRE O ACESSO ATENO BSICA DE SADE
EM TRS MICROREAS DE FORTALEZA.
Dissertao apresentada ao Mestrado
Profissional em Sade da Famlia da Rede
Nordeste em Sade da Famlia, Nucleadora
Universidade Federal do Cear, como requisito
parcial obteno do ttulo de Mestre em
Sade da Famlia, modalidade Profissional.
Orientadora: Prof. Dra. Andra Silvia Walter
de Aguiar.
FORTALEZA
2014
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao
Universidade Federal do Cear
Biblioteca de Cincias da Sade
T35d Lima-Th, Marise Cristiane Rocha.
O (des)caminho at a porta: um estudo sobre o acesso ateno bsica de sade em trs
microreas de fortaleza. / Marise Cristiane Rocha Lima Th. 2014.
106 f.: il. color., enc.; 30 cm.
Dissertao (mestrado) Universidade Federal do Cear, Pr-Reitoria de Pesquisa e Ps-
Graduao, Mestrado Profissional em Sade da Famlia UFC/FIOCRUZ, Fortaleza, 2014.
rea de Concentrao: Sade da Famlia.
Orientao: Profa. Dra. Andra Silvia Walter de Aguiar.
1. Acesso aos Servios de Sade. 2. Ateno Primria Sade. 3. Estratgia Sade da Famlia.
4. Mapeamento Geogrfico. I. Ttulo.
CDD 362.1
MARISE CRISTIANE ROCHA LIMA TH
O (DES)CAMINHO AT A PORTA:
UM ESTUDO SOBRE O ACESSO ATENO BSICA DE SADE
EM TRS MICROREAS DE FORTALEZA.
Dissertao apresentada ao Mestrado
Profissional em Sade da Famlia da Rede
Nordeste em Sade da Famlia, Nucleadora
Universidade Federal do Cear, como requisito
parcial obteno do ttulo de Mestre em
Sade da Famlia, modalidade Profissional.
Aprovada em: 31/03/2014.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________
Prof. Dra. Andra Silvia Walter de Aguiar (Orientadora)
Universidade Federal do Cear (UFC) / RENASF
_________________________________________
Prof. Dra. Renata de Sousa Alves
Universidade Federal do Cear (UFC) / RENASF
_________________________________________
Prof. Dra. Erika Arrais Peter Farache
Secretaria Municipal de Sade de Fortaleza
Ao meu Guilherme, ser iluminado que a vida me
trouxe de presente e que me ensina a cada dia a
plenitude do amor.
minha famlia.
Gaya.
AGRADECIMENTO
Meus agradecimentos se voltam mais uma vez minha (novamente) orientadora, a Professora
Dra. Andra Aguiar.
s Dras. Renata Sousa e Erika Arrais Peter por aceitarem participar da banca de avaliao
deste trabalho.
Muito felizmente, agradeo a todos os meus amigos que me acompanharam nessa jornada. A
primeira turma do MPSF da UFC fez parte de cada pgina desse escrito.
Ao Prof. Dr. Paulo Csar de Almeida pelo imensurvel apoio nos clculos e anlise
estatstica.
Raquel Chaves, que me ajudou a entender tudo do pouco que sei sobre o ArcGis.
amiga Gleyda Cordeiro, pela colaborao desde quando este era s um anteprojeto.
A todos aqueles que colaboraram direta e indiretamente com este estudo.
Aos moradores do Campo do Amrica que me receberam e colaboraram com as respostas dos
meus questionamentos.
s ACS do Campo. Anglica, Jussilene e Zilmar, sem a ajuda de vocs dificilmente teria
conseguido entrar em campo.
Ao meu Bloco de amigos queridos do Miriam. Em especial, Dra Larissa Porto... Dallio.
Voc foi formidvel!
Aos meus familiares, por suportarem e entenderem minhas ausncias e por me encorajarem a
seguir no prumo.
Ao meu marido. Por tantas coisas. Por estar longe nas vrias horas que solicitei e por estar
bem perto quando tanto eu precisei. Obrigada pelas referncias que entraram e pelas que
ficaram de fora. Obrigada tambm pelos Oompa-Loompas.
pacincia e insistncia do meu filho que me trouxe de volta nas tantas vezes que orbitava
por a.
Aos universos de dentro e de fora que conspiraram favoravelmente para que eu pudesse
chegar at aqui.
Maria Santssima que estende seu manto de amor sobre mim e minha famlia.
Ao meu bom Deus. Pelo colo, pelos conselhos e pela sabedoria.
Depois de algumas horas, a estrada comeou
a ficar acidentada, e caminhar ficou to difcil
que o Espantalho tropeava com frequncia
nos tijolos amarelos, que eram bem
irregulares. s vezes, de fato, eles estavam
quebrados ou fora do lugar, deixando buracos
que Tot saltava e Dorothy contornava.
Quanto ao Espantalho, sem ter um crebro,
ele caminhava sempre em frente, e pisava nos
buracos caindo com tudo nos tijolos duros.
(L. Frank Baum)
RESUMO
Este estudo analisa o acesso da populao aos servios de ateno primria sade em trs
microreas de Fortaleza, Cear. Seus objetivos so identificar componentes de acesso que
influenciam na utilizao dos servios de ateno bsica pelos moradores de microreas da
Secretaria Regional II de Fortaleza, conhecendo os motivos do no-acesso aos servios de
sade da unidade sade do bairro, as barreiras que dificultam o acesso essa mesma unidade
e identificando as portas de entrada dessa populao no sistema de sade. Trata-se de um
estudo descritivo, de abordagem quantitativa e desenho transversal, realizado no ano de 2013.
Foram entrevistadas 247 famlias. Foi feito um mapeamento utilizando um Sistema de
Informaes Geogrficas (SIG), o ArcGis, que permitiu a visualizao dos servios de
sade bem como da sua relao com as dificuldades e barreiras de acesso ora apontadas pelos
sujeitos desta pesquisa. Os resultados mostram que 62,3% das famlias no tem o posto do
bairro como local de primeira procura em caso de necessidade de sade. A distncia e a
facilidade de acesso a outro centro de sade foram os principais motivos para isso. A distncia
(50,2%), o transporte (45,2%) e o desconhecimento sobre localizao e funcionamento do
posto (21,0%) foram as dificuldades mais frequentes. Esta pesquisa aponta a necessidade de
um estudo participativo e mais criterioso do territrio de atuao da equipe da Estratgia
Sade da Famlia de modo a considerarem-se as diversas barreiras que interferem no acesso
dessa populao aos servios de sade.
Palavras-chave: Acesso aos Servios de Sade; Ateno Primria Sade; Programa Sade
da Famlia; Mapeamento Geogrfico
ABSTRACT
This study examines the accessibility to primary health care services of the population in
areas of Fortaleza. Its objectives are to identify accessibility components that influence in the
use of these services by the residents of these areas, exploring the reasons for non-
accessibility to the health unit, the barriers that hinder the access and the ports of entry in the
health care system. It is a descriptive study, quantitative and transversal, carried out in 2013.
Were interviewed 247 families. A mapping using Geographic Information System (GIS) that
allowed visualization of local health services as well as its relationship with the difficulties
and barriers to access sometimes identified by the subjects of this research was done. The
results showed 62.3% of these families didnt view the neighborhood unit as the place of first
demand in case of need. The distance and the ease of accessibility to another health center
were the main reasons for this. The distance (50.2 %), transportation (45.2 %) and the
ignorance about the location and opening hours (21.0 %) were the most frequent difficulties.
This research points to the need for a more thorough study of the territory of actuation of the
team of the Family Health Program in order to considerer the various barriers that interfere
with the accessibility of the population to health services.
Keywords: Health Services Accessibility; Primary Health Care; Family Health Program;
Geographic Mapping
LISTA DE FIGURAS
Figura 01: Mapa da cidade de Fortaleza de acordo com a distribuio das
Secretarias Executivas Regionais, 2012.
24
Figura 02: Fotografia em 3D com delimitao espacial das microreas 108,
109 e 260 entre as ruas Costa Barros, Jos Vilar, Deputado
Moreira da Rocha e Nunes Valente, Fortaleza, Cear, 2012.
26
Figura 03: Fotografia em plano plong do Campo do Amrica e de parte do
seu entorno, Fortaleza, Cear, 2009.
27
Figura 04: Representao esquemtica das microreas segundo tipo de risco
no territrio da SER II, Fortaleza, Cear, 2012.
29
Figura 05: Mapa com simulao de trajetria a p entre o Campo do
Amrica e o CSF Miriam Porto Mota, Fortaleza, Cear, 2012.
30
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Quadro 01 Tipos de microreas por classificao de risco utilizada em Fortaleza,
Cear, 2005.
28
Tabela 01 Nmero de famlias e de pessoas cadastradas residentes nas
microreas 108, 109 e 260 de Fortaleza, Cear, outubro de 2012.
31
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AAS
ACS
AS
CEP
CNS
COGETS
CONEP
CORES
CSF
Amostragem aleatria simples
Agente Comunitrio de Sade
Amostragem sistemtica
Comit de tica em Pesquisa
Conselho Nacional de Sade
Coordenadoria de Gesto do Trabalho e Educao na Sade
Comisso Nacional de tica em Pesquisa
Coordenadoria Regional de Sade
Centro de Sade da Famlia
ESF
IBGE
PACS
PSF
SR
SERCEFOR
SF
SIAB
SIG
SMS
SUS
UBS
Estratgia Sade da Famlia
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
Programa de Agentes Comunitrios de Sade
Programa Sade da Famlia
Secretaria Regional
Secretaria Regional do Centro de Fortaleza
Sade da Famlia
Sistema de Informao da Ateno Bsica
Sistema de Informaes Geogrficas
Secretaria Municipal de Sade
Sistema nico de Sade
Unidade Bsica de Sade
SUMRIO
1 INTRODUO 12
2 REVISO DE LITERATURA 15
3 OBJETIVOS 22
3.2 Objetivo Geral 22
3.3 Objetivos Especficos 22
4 METODOLOGIA 23
4.1 Tipo de estudo 23
4.2 Localizao do estudo 23
4.3 Populao, tamanho da amostra e amostragem 31
4.4 Instrumento de pesquisa e estudo piloto 32
4.5 Coleta de dados 35
4.6 Processamento e anlise de dados 36
4.7 Consideraes ticas 37
5 RESULTADOS E DISCUSSO 39
5.1 Artigo 1 40
5.2 Artigo 2 63
6 CONCLUSES GERAIS 81
REFERNCIAS 82
APNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA 90
APNDICE B CARTA DE INFORMAO SOBRE A PESQUISA E TERMO
DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (T.C.L.E.)
93
ANEXO A RESULTADOS DO LEVANTAMENTO DOS MAPAS DIRIOS
DAS CONSULTAS MDICAS REALIZADAS NO CSF MIRIAM PORTO
MOTA DURANTE OS ANOS DE 2010 E 2011 PARA IDENTIFICAO DE
GRUPOS DE ATENDIMENTO POR LOCAL DE RESIDNCIA
94
ANEXO B - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP 95
ANEXO C - PORTARIA NORMATIVA NO. 07, DE 22 DE JUNHO DE 2009,
DA FUNDAO DA COORDENAO DE APERFEIOAMENTO DE
PESSOAL DE NVEL SUPERIOR, CAPES
98
ANEXO D - NORMAS DE ENVIO DE ARTIGO / INSTRUES PARA
AUTORES
99
12
1 INTRODUO
A Estratgia Sade da Famlia (ESF), desde sua origem em meados dos anos
1990, foi concebida como uma estratgia para a reorganizao e fortalecimento da ateno
bsica como o primeiro nvel de ateno sade no Sistema nico de Sade (SUS),
mediante a ampliao do acesso, a qualificao e a reorientao das prticas de sade.
Consubstanciados nas clusulas ptreas do SUS, os princpios fundamentais da
ateno bsica no Brasil so: integralidade, qualidade, equidade e participao social.
Mediante a adstrio de clientela, as equipes Sade da Famlia estabelecem vnculo com a
populao, possibilitando o compromisso e a corresponsabilidade destes profissionais com os
usurios e a comunidade. Seu desafio o de ampliar suas fronteiras de atuao visando uma
maior resolubilidade da ateno, onde a Sade da Famlia compreendida como a estratgia
principal para mudana deste modelo, que dever sempre se integrar a todo o contexto de
reorganizao do sistema de sade. (BRASIL, 1997).
A ESF, portanto, tem como princpio bsico a aproximao do servio de sade
da comunidade, quer seja pela descentralizao da gesto, quer seja pela atuao do agente
comunitrio de sade, teoricamente, facilitando o acesso destes usurios ao servio (LORA,
2004). dito teoricamente, pois, segundo Giovanella et al (2002 p.41) a simples existncia
do servio no indica grupo populacional coberto nem a extenso da cobertura.
Para o desenvolvimento das aes da ESF, os Centros de Sade da Famlia (CSF)
aparecem como a instncia operacional com nvel prprio de atendimento da Ateno Bsica
sade. Por conseguinte, o CSF a estrutura fsica para a atuao de equipes de sade e para
o atendimento populao de uma determinada regio (rea de abrangncia) no nvel
primrio de ateno sade. Cada centro de sade detm as responsabilidades sanitria e de
promoo integral sade dos habitantes de determinado territrio, para os quais deve estar
voltado o planejamento das aes de sade.
O CSF Miriam Porto Mota est localizado no territrio da Secretaria Regional II
(SR II) de Fortaleza e tem como responsabilidade sanitria a rea referente ao bairro Aldeota
que, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE, 2010), abriga
42.361 pessoas. Desde 2006, quando da ampliao da ESF neste municpio, trs equipes de
sade da famlia esto integradas neste CSF para desenvolver aes de ateno bsica sade
da comunidade de sua rea adscrita.
Dentro desta extenso territorial, existem sete microreas cuja maioria da
populao residente considerada SUS-dependente, ou seja, no tem acesso ateno
13
sade que no seja por meio dos servios pblicos de sade (COHN, 2009: p.1615). Essas
microreas esto vinculadas uma equipe de sade que atua como referncia para a ateno
primria de sade desta forma: microreas 264, 265 e 266 esto vinculadas equipe Aldeota
1, microreas 108, 109 e 260 equipe Aldeota 2 e microrea 261 se vincula equipe Aldeota
3.
Em relao ao nmero de pessoas cadastradas1 no Sistema de Informao da
Ateno Bsica (SIAB), 2.116 eram os residentes nas trs microreas assistidas pela equipe
Aldeota 1, outras 2.435 estavam nas trs microreas assistidas pela equipe Aldeota 2 e mais
1.935 pessoas residem na microrea assistida pela equipe Aldeota 3. A populao de cada
uma dessas microreas conta com o acompanhamento sistemtico de um agente comunitrio
de sade (ACS) integrante de uma das equipes deste CSF.
Empiricamente, o grupo de trabalhadores desta unidade de sade, no qual a
pesquisadora est inclusa, observou que a populao residente nas microreas 108, 109 e
260, vinculadas equipe Aldeota 2, pouco vinham usufruindo dos servios de sade
ofertados no CSF Miriam Porto Mota desde a implantao das equipes de Sade da Famlia
(SF). Isso foi ratificado em levantamento realizado pela autora do projeto nos mapas de
atendimento dirio dos mdicos generalistas e pediatras deste CSF referente aos anos de
2010 e 2011, que mostrou um baixo nmero de consultas realizadas com essa populao em
relao s consultas de residentes nas outras 4 microreas ou ainda em relao quelas que
aconteceram com pessoas moradoras de outras reas no vinculadas a essas equipes. Tal
levantamento demonstrou que, do total de consultas mdicas realizadas nesses dois anos,
cerca de 7 a 13% foram voltadas para os residentes das microreas 108, 109 e 260 desta
capital (Anexo I).
Frente a esta situao e partindo do princpio que o usurio deve ser visto tambm
como sujeito, e no como objeto, j que um co-partcipe do processo de trabalho em sade,
a autora deste projeto, integrante da equipe Aldeota 2, considerou importante compreender
como se d o acesso dessa populao aos servios de ateno primria sade, contribuindo,
desta forma, para um melhor planejamento da oferta de aes e servios de sade voltados
para esse grupo populacional.
Essa pesquisa ainda pretendeu contribuir para a elucidao do questionamento:
por qu a populao residente nas microreas 108, 109 e 260 no utiliza adequadamente os
1 Nmero de pessoas cadastradas informado no SIAB do ms de outubro de 2012.
14
servios de ateno bsica sade ofertados na unidade de referncia, o CSF Miriam Porto
Mota?
A crescente importncia do reconhecimento tcnico sobre a perspectiva do
usurio quando se aborda a qualidade dos servios de sade somada ao fato de que no Brasil
poucas so as pesquisas realizadas que tem como objeto de estudo o acesso aos servios de
sade na ateno bsica, na ptica do usurio. A maioria delas trabalha sob a ptica do gestor
ou trabalhador da sade. H, portanto, a necessidade de buscar uma maneira de se analisar a
situao do acesso e acessibilidade aos servios sob o ponto de vista dos usurios, da
comunidade.
15
2 REVISO DE LITERATURA
O Sistema nico de Sade (SUS) o modo como o Estado brasileiro organiza a
rede de servios de sade que d suporte efetivao da poltica de sade do Brasil. Produto
da Reforma Sanitria Brasileira, o SUS teve sua regulamentao nas leis 8.080/90 e 8.142/90
e constitui-se em um sistema complexo cuja responsabilidade de articular e coordenar
aes promocionais e de preveno, com as de cura e reabilitao (VASCONCELOS &
PASCHE, 2009 p.532).
Antes da criao do SUS, sade no era considerada um direito social, mas um
privilgio daqueles que podiam pagar por servios privados e daqueles que eram segurados
pela previdncia social, ou seja, os trabalhadores que possuam carteira de trabalho assinada
conforme legislao trabalhista ora vigente. Aos demais brasileiros, parcela da populao
definida como indigente, no era reservado direito algum de assistncia sade. O SUS,
ento, veio para oferecer atendimento igualitrio, cuidar e prover a sade de toda a populao
brasileira (ANDRADE e ANDRADE, 2010; BRASIL, 2010; SOUZA, 2010).
O texto constitucional, alm de reconhecer a sade como um direito fundamental
de todo ser humano, em conjunto com as leis de regulamentao do SUS, traz um rol de
diretrizes organizativas e princpios doutrinrios que norteiam as aes de sade a serem
desenvolvidas no e pelo SUS. A universalidade do acesso, a integralidade das aes, a
equidade no acesso e o direito informao ao cidado constituem o bloco dos princpios
doutrinrios, enquanto que o conjunto de diretrizes composto pela descentralizao da
gesto, a regionalizao da oferta, a hierarquizao do sistema em nveis de ateno, a
integrao das aes e das redes assistenciais e pela participao comunitria atravs de
colegiados de gesto nos servios de sade (BRASIL, 1988, 1990b, 1990a).
Dentro dos princpios doutrinrios do SUS, o acesso aos servios de sade aparece
com certo destaque. Isso talvez acontea porque o acesso universal aos servios de sade,
alm de ser uma garantia constitucional, seja uma bandeira de luta dos movimentos sociais, se
constituindo em um dos elementos fundamentais dos direitos de cidadania, ou talvez pelo
debate em torno da igualdade prevista no texto legal, traduzida pela equidade no acesso s
aes e aos servios de sade. Ou ainda porque o princpio da universalidade traz consigo a
necessidade de a populao ter acesso aos servios de sade, sem os quais no h garantia dos
direitos (LORA, 2004; ANDRADE ET AL, 2009; VASCONCELOS & PASCHE, 2009;
BRASIL, 2007; JESUS e ASSIS, 2010).
16
Essa necessidade de garantia de direitos por parte do Estado brasileiro o fez adotar
uma poltica de ampliao de acesso e promoo de um leque diversificado de aes de sade
a um maior nmero de pessoas. Desde os anos iniciais da dcada de 1990, uma srie de
mecanismos legais, organizacionais e institucionais vem sendo implementados visando
unificao e descentralizao da ateno sade no territrio nacional (OIKAWA, 2001).
Como exemplo da assertiva acima, tem-se, em 1991, a institucionalizao do
PACS Programa de Agentes Comunitrios de Sade - pelo Ministrio da Sade. As
experincias que j vinham se desenvolvendo de forma isolada e focalizada em algumas
regies do pas foram alargadas para grande parte da extenso nacional. As aes do PACS
enfocavam no mais o indivduo, mas a famlia como unidade de ao programtica e
introduziram a noo de rea de cobertura para as prticas de sade (VIANA e DAL POZ,
2012).
Sobre o PACS, Viana e Dal Poz ainda ressaltam:
Podese afirmar, ento, que o PACS um antecessor do PSF [Programa Sade da
Famlia]. (...) O programa tambm introduziu uma viso ativa da interveno em
sade, de no "esperar" a demanda "chegar" para intervir, mas de agir sobre ela
preventivamente, constituindose, assim, em instrumento real de reorganizao da
demanda. Alm disso, outro diferenciador so as concepes de integrao com a
comunidade e de um enfoque menos reducionista sobre a sade, no centrado
apenas na interveno mdica (VIANA e DAL POZ, 2012: p.230-31).
Observe-se que esses elementos apontados pelos autores j citados podem ser
considerados como elementos-chave para a construo do Programa de Sade da Famlia, j
que compem a essncia de sua interveno.
Neste contexto, em um cenrio favorvel apoiado por um sistema nacional de
sade oferecedor de condies substantivas e operacionais adequadas ao sucesso de sua
formulao e implementao, em meio a vrias experincias locais e regionais, e partindose
do xito do PACS, porm com a necessidade de incorporar novos profissionais, a Estratgia
Sade da Famlia2 (ESF) surgiu como um projeto para real implantao do SUS e de seus
princpios e diretrizes (DI GIOVANNI, 2002; LORA, 2004; VIANA e DAL POZ, 2012).
Parte do escopo das polticas pblicas de sade, a ESF traz em sua concepo
contedos que integram, entre outros, aspectos relativos ao modelo e prtica assistencial, ao
processo de trabalho e formao de recursos humanos. Em suas bases pode ser identificado
um modelo voltado para a proteo e promoo da sade que considera os seguintes aspectos:
rea de abrangncia com adstrio da clientela, equipe multiprofissional (rompendo com o
2 A nomenclatura utilizada quando da sua criao em 1994 era Programa Sade da Famlia (PSF).
17
protagonismo do saber e prtica mdica no processo de trabalho em sade), aes preventivas
e de promoo sade desenvolvidas a partir de prioridades epidemiolgicas da rea adstrita
(diminuindo o enfoque clnico), nfase nas aes programticas, visando reduzir a demanda
sobre centros de sade e hospitais; participao comunitria e controle social, centrados nos
Conselhos Municipais de Sade (BRASIL, 1994; TRAD e BASTOS, 1998).
Apesar de alguns autores considerados importantes no movimento sanitrio
brasileiro terem apontado o Sade da Famlia como um programa pontual, pacote bsico de
assistncia sade, cujas bases se sustentavam em um projeto-piloto centrado no mdico,
direcionado clientela especfica e focalizado em regies pobres (SOUSA e HAMANN,
2009: p.1328), este programa pode ser considerado uma estratgia importante na
transformao do modelo mdico assistencial privativista vigente no perodo (TRAD e
BASTOS, 1998; COHN, 2005; GIOVANELLA e MENDONA, 2008; MARTINS, 2012).
De forma resumida, pode-se dizer que a Sade da Famlia constitui
uma estratgia de reforma incremental do sistema de sade no Brasil, tendo em vista
que o programa aponta para mudanas importantes na forma de remunerao das
aes de sade (superao da exclusividade do pagamento por procedimentos), nas
formas de organizao dos servios e nas prticas assistenciais no plano local, e,
portanto, no processo de descentralizao (VIANA e DAL POZ, 2012: p. 229).
Pode ser dito que a ateno bsica no Brasil teve sua expanso e qualificao
organizadas pela Estratgia Sade da Famlia. Mediante a adscrio de clientela, as equipes
Sade da Famlia vem estabelecendo vnculo com a populao, possibilitando o compromisso
e a corresponsabilidade dos profissionais com os usurios e a comunidade (BRASIL, [s.d.] a)
Ainda segundo o Departamento da Ateno Bsica do Ministrio da Sade,
a Sade da Famlia entendida como uma estratgia de reorientao do modelo
assistencial, operacionalizada mediante a implantao de equipes multiprofissionais
em unidades bsicas de sade. Estas equipes so responsveis pelo
acompanhamento de um nmero definido de famlias, localizadas em uma rea
geogrfica delimitada. (...) A responsabilidade pelo acompanhamento das famlias
coloca para as equipes sade da famlia a necessidade de ultrapassar os limites
classicamente definidos para a ateno bsica no Brasil, especialmente no contexto
do SUS (BRASIL, [s.d.] a).
As unidades bsicas de sade (UBS), por sua vez, presentes nos territrios, tem
como principal fundamento serem a porta de entrada preferencial ao sistema de sade
propiciando espao para a integrao das aes programticas e de demanda espontnea,
funcionando como local de articulao das aes e do trabalho em equipe, fomentando a
participao da comunidade na gesto local bem como o controle social (BRASIL, 2009).
18
O conceito de porta de entrada trazido por Starfield (2002: p.208). Ao discorrer
sobre a responsabilidade na ateno primria, a autora revela que:
a ideia que existe um ponto de entrada cada vez que um novo atendimento
necessrio para um problema de sade e que este ponto de entrada deve ser de fcil
acesso inerente organizao de servios de sade por nvel de ateno (primria,
secundria, terciria). Em linguagem mais clara, este ponto de primeiro contato
conhecido como porta de entrada. A ideia de uma porta faz sentido.
Mais recentemente, numa discusso sobre acesso nos servios de sade, Jesus e
Assis (2010) afirmam que a expresso porta de entrada pode ser entendida como o local de
acolhimento do usurio no momento de expresso de sua necessidade.
Outro conceito que vem sendo largamente discutido o de acesso aos servios de
sade. Associado organizao do sistema e dos servios de sade, o acesso torna-se
imprescindvel para que a equidade, a universalidade e os outros princpios do SUS sejam
alcanados (SANTOS, 2010).
Bonello (2012: p.33) ratifica o que fora dito por Ojanuga e Gilbert (1992) e por
Puentes Markide (1992) quando escreve que esse conceito complexo, sendo difcil abord-
lo de forma isolada, pois se relaciona s necessidades de sade, demanda, oferta e ao uso
dos servios. Travassos e Martins (2004) tambm apontam a complexidade desse conceito
que por muitas vezes tem sido empregado de forma imprecisa, o que no torna explcita sua
relao com o uso de servios de sade.
A impreciso de como o termo muitas vezes empregado, as variaes de
entendimento, de terminologia e de enfoque do conceito de acesso, dependendo do olhar de
quem o analisa, variando ao longo do tempo e de acordo com o contexto se evidenciam na
busca literria (GIOVANELLA & FLEURY, 1996; TRAVASSOS e MARTINS, 2004;
JESUS e ASSIS, 2010; BONELLO, 2012).
Em relao utilizao de termos, acesso e acessibilidade aparecem com certa
frequncia. Segundo Starfield (2002), essas palavras so usadas de forma intercalada e,
geralmente, ambgua. Exemplificando esta afirmativa, citam-se Penchansky & Thomas (1981)
que utilizam ambos os termos para indicar o grau de facilidade com que as pessoas obtm
cuidados de sade.
H autores que, em relao ao enfoque do conceito, focalizam as caractersticas
dos indivduos; h aqueles que focalizam as caractersticas da oferta de servios e h outros
que focalizam ambas as caractersticas ou a relao entre os indivduos e os servios oferta
(Bonello, 2012). Os que se centram na oferta dos servios, como Donabedian (1973), Starfield
19
(2002) e Travassos et al (2006) costumam ainda utilizar o substantivo acessibilidade para
descrever o carter ou a qualidade do que acessvel.
Donabedian (1973) define acessibilidade como um dos aspectos da oferta de
servios relativos capacidade de produzir servios, dos indivduos fazerem uso desses
servios e do servio responder s necessidades de sade de uma determinada populao. Para
ele, acessibilidade no se limita mera disponibilidade de recursos em um determinado lugar,
mas corresponde ao grau de ajuste entre as necessidades dos pacientes e os servios e recursos
utilizados para dar respostas a elas. O autor tambm inclui em seu discurso as caractersticas
dos servios de sade que limitam ou facilitam o uso pelos indivduos, mas exclui as etapas
de percepo de necessidades de sade e o processo de tomada de deciso na procura dos
servios pelos usurios.
Em 1973, Donabedian distingue duas dimenses da acessibilidade. A dimenso
geogrfica que est relacionada frico do espao que pode ser medida pela distncia linear,
distncia e tempo de locomoo, custo da viagem, entre outros. E a outra dimenso a
acessibilidade scio organizacional, que inclui todas as caractersticas da oferta de servios,
exceto os aspectos geogrficos que obstruem ou aumentam a capacidade das pessoas no uso
do servio (DONABEDIAN, 1973).
Contudo no se pode negar a abrangncia do conceito alcanada por esse autor.
Indo para alm da entrada do paciente no servio, neste conceito a acessibilidade no se
restringe apenas ao uso ou no de servios de sade, mas incluiu a adequao profissional e
dos recursos tecnolgicos dispensados para as necessidades dos pacientes (DONABEDIAN,
1973).
Para Starfield (2002), h distino entre acesso e acessibilidade. Quando a autora
fala de acessibilidade, se refere s caractersticas da oferta que abrangem a localizao do
estabelecimento prximo da populao de atendimento, as horas e dias em que tal
estabelecimento realiza atendimento, o grau de tolerncia para as consultas no agendadas etc.
Mas quando fala de acesso, refere-se a como as pessoas percebem a acessibilidade.
Travassos et al (2006) entendem acesso como a possibilidade de utilizao dos
servios de sade quando necessrio e tambm expressam caractersticas da oferta que
facilitam ou obstruem o uso dos servios pela populao.
H tambm aqueles autores que claramente priorizam a utilizao do termo acesso
em seus textos e discusses. Andersen (1995) apresenta o acesso como um dos elementos do
20
sistema de sade ligados organizao dos servios. Refere-se tanto entrada no servio de
sade como continuidade do tratamento e o recebimento de cuidados subsequentes.
Em seu modelo, Andersen (1995) concorda com Donabedian (1973) na afirmativa
de que acesso uma caracterstica da oferta dos servios importante para explicar o padro de
utilizao dos mesmos. Porm, Andersen (1995) define fatores individuais que influenciam
no acesso a esses servios. O autor classificou os fatores individuais em predisponentes
(referindo-se queles que j existem antes do surgimento do problema), capacitantes
(considerando os meios disponveis para as pessoas obterem cuidados de sade) e de
necessidades de sade (percebidas pelo indivduo ou diagnosticadas pelos profissionais de
sade).
Baseado no iderio de Donabedian, Frenk (1985) desenvolveu seu conceito de
acessibilidade e sistematizou o fluxo de eventos entre a necessidade e a obteno dos
cuidados s necessidades de sade e a explcita limitao da acessibilidade s etapas de
procura e entrada nos servios. Para este autor, os determinantes da necessidade e do desejo
de procurar cuidados em sade ficam de fora dos domnios da acessibilidade. O conceito de
acessibilidade de Frenk diz respeito a um conjunto de obstculos para procurar e obter
cuidados (resistncia) e as correspondentes capacidades da populao para superar tais
obstculos (poder de utilizao).
Penchansky & Thomas (1981) e Giovanella e Fleury (1996) fazem discusses
semelhantes acerca do conceito de acesso e suas inter-relaes entre clientes / usurios e os
servios de sade. Esses autores compem o conceito de acesso sobre variadas dimenses:
disponibilidade relao entre volume e tipo de servios existentes em relao s
necessidades, acessibilidade tomada aqui como uma dimenso do acesso, a relao entre a
distribuio geogrfica da oferta e dos usurios, leva em conta os recursos para transporte,
tempo de viagem, distncia e os custos, acolhimento ou acomodao representa a relao
entre como os servios se organizam para receber os clientes e a capacidade dos clientes de se
adaptarem a esses fatores e perceberem a convenincia dos mesmos, a capacidade de compra
ou capacidade financeira relao entre os custos e financiamento dos servios, e a
aceitabilidade entendida como as atitudes dos usurios e dos profissionais de sade em
relao s caractersticas e prticas de cada um.
Adami (1993) e Unglert (1995) desenvolveram uma classificao de acesso
utilizada em outros estudos posteriores. Nesta classificao, o acesso categorizado em
acesso geogrfico (forma e tempo de deslocamento, distncia entre residncia do usurio e
21
servio de sade), acesso econmico (facilidades e dificuldades que o usurio encontra para
obter o atendimento, incluindo os custos de deslocamento, custos para obteno de
medicamentos etc) e acesso funcional (envolve a entrada propriamente dita aso servios de
sade que o indivduo necessita, incluindo os tipos de servios ofertados, horrios da oferta e
qualidade do atendimento).
A satisfao da necessidade de sade do indivduo aparece tambm nas discusses
e conceituaes de Acurcio & Guimares (1996) - quando descrevem a acessibilidade como a
capacidade de obteno de cuidados de sade, quando necessrio, de modo fcil e
conveniente, de Matumoto (1998) e Bonello (2012) - que apresentam o acesso como uma
etapa, uma condio utilizao dos servios de sade, que deve ser alcanada pelo usurio
que parte em busca da satisfao de uma necessidade.
Ramos e Lima aps revisitar alguns autores concluem que acesso entendido pela
distncia da unidade de sade e o local de moradia do indivduo, tempo e meios
utilizados para o deslocamento, dificuldades a enfrentar para a obteno do
atendimento (filas, local e tempo de espera), tratamento recebido pelo usurio,
priorizao de situaes de risco, urgncia e emergncias, respostas obtidas para
demandas individuais e coletivas, possibilidade de agendamento prvio (RAMOS e
LIMA, 2003: p.29).
As consideraes feitas at aqui apontam para a necessidade de reconhecimento
das relaes da populao com os servios de sade. Partindo da ideia do indivduo como
protagonista do sistema de sade, tambm se faz necessrio considerar uma dimenso poltica
que aponte o acesso como responsabilidade do Estado e, assim, entender que a garantia de
acesso aos cuidados de sade alcanada a partir da distribuio planejada dos recursos dos
servios, considerando para tal a localizao geogrfica da unidade, a disponibilidade dos
servios e a articulao entre os servios que compem a rede de acordo com as demandas e
necessidades da populao (ASSIS ET AL., 2003).
Diante da pluralidade de conceitos apresentados at aqui, optou-se pelos conceitos
de Penchansky & Thomas (1981) e de Giovanella e Fleury (1996), por considerarem-se os
mais apropriados para este estudo. Portanto, esta pesquisa percebe a acessibilidade como uma
importante dimenso do acesso aos servios de sade e pondera a importncia de se perceber
a relao dos indivduos com as outras dimenses do acesso em busca da satisfao de suas
necessidades de sade.
22
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Identificar componentes do acesso que influenciavam na utilizao dos servios de ateno
bsica por parte dos moradores de microreas de uma das Secretarias Executivas Regionais
de Fortaleza, Cear.
3.2 Objetivos especficos
- Identificar as portas de entrada da populao residente em trs microreas aos servios de
sade em Fortaleza, Cear;
- Averiguar os motivos do no-acesso da populao residente em trs microreas aos servios
de sade ofertados no CSF Miriam Porto Mota, Fortaleza, Cear;
- Verificar as barreiras que dificultavam o acesso da populao residente em trs microreas
ao CSF Miriam Porto Mota, Fortaleza, Cear.
23
4 METODOLOGIA
4.1 Tipo de estudo
Esta pesquisa considerou como percurso metodolgico a abordagem quantitativa
com desenho transversal. Um estudo quantitativo, segundo Minayo & Sanches (1993), atua
em nveis da realidade em que os dados se apresentam aos sentidos e tem como objetivos e
campo de prticas trazer luz dados, indicadores e tendncias observveis.
Quanto sua natureza, tratou-se de um estudo descritivo. Para Gil (2002: p.42),
as pesquisas descritivas tem como objetivo primordial a descrio de determinada populao
ou fenmeno ou, ento, o estabelecimento de relaes entre as variveis.
4.2 Localizao do estudo
Pela Ordem Imperial de 17 de maro de 1823, Fortaleza foi elevada categoria de
cidade por Dom Pedro I, sendo o segundo municpio criado, logo aps de Aquiraz.
Imperador do Brasil, pela graa de Deus e unnime proclamao dos povos, houvera
por bem que a Vila de Fortaleza fique ereta em cidade e que portal seja havida e
reconhecida com a denominao de Fortaleza de Nova Bragana ou Fortaleza de
Pequena Bragana e haja todos os foros e privilgios de outras cidades... (FALCO,
2005:280).
O topnimo Fortaleza de Nova Bragana pouco durou e logo a cidade reassumiu
seu nome anterior Fortaleza de Nossa Senhora da Assuno. Chamou-se primitivamente de
Forte Schoonenborch, erguido pelo holands Mathias Beck, em 1649, que fora o marco da
disputa do territrio cearense entre portugueses e holandeses. Com a vitria dos primeiros,
sob o comando de lvares Azevedo Barreto, ganhou o nome de Fortaleza de Nossa Senhora
da Assuno, o povoado que deu lugar vila: Vila de Fortaleza de Nossa Senhora da
Assuno, em 13 de abril de 1726.
O municpio de Fortaleza, capital do estado do Cear, cuja rea de 313,8 km2
abriga uma populao de 2,5 milhes de habitantes, segundo o IBGE (2010), e densidade
demogrfica prximo de 7.816 habitantes por km2.
Baseada em um modelo de gesto descentralizada e intersetorial que busca ampliar
a efetividade das aes do governo municipal, a cidade est dividida em sete regies
administrativas. Essa diviso mostrada na figura a seguir.
24
Figura 01: Mapa da cidade de Fortaleza de acordo com a
distribuio das Secretarias Regionais, 2012
N
PRAIA DEIRACEMA
MEIRELES
ALDEOTA
JOAQUIMTVORA
DIONSIO
TORRES
COCCIDADE2000
DUNAS
PRAIADO
FUTURO II
PAPICU
MUCURIPE VICENTE PINZON
CAIS DOPORTO
PARQUE ARAX
RODOLFOTEOFILO
GRANJA LISBOA
GRANJAPORTUGAL
BOM JARDIM
SIQUEIRA
CANINDEZINHO
MONDUBIM
VILA PERY
PARQUESO JOS
VILA MANOEL
STIRO
MARAPONGA
JARDIM CEARENSE
CONJUNTOESPERANA
PARQUESANTA ROSA
PRESIDENTEVARGAS
JOS
BONIFCIOBENFICA
JARDIM
AMRICADAMAS
BOM
FUTURO
PARREO
FTIMA
AEROPORTO
VILAUNIOMONTESE
SERRINHA
AEROPORTO
SERRINHA
ITAPERI
CENTRO VARJOTA
OCEANO ATLNTICO
OCEANO ATLNTICO
EUZBIO
MARACANA
II
IV
VVI
VILA VELHA
BARRA DO
CEAR
JARDIMIRACEMA
JARDIMGUANABARA
CRISTOREDENTOR
FLORESTA
LVAROWEYNE
VILAELLERY
PIRAMBU
CARLITOPAMPLONA
JACARECANGA
MOURA BRASIL
FARIAS BRITO
FARIASBRITO
ALAGADIOSO GERARDO
IMONTE
CASTELO
ANTONIO BEZERRA
QUINTINO CUNHA PADRE
ANDRADE
PRESIDENTEKENNEDY
PARQUELNDIA
AMADEUFURTADO
BELA VISTA
PICI
HENRIQUEJORGE
JOQUEICLUBE
JOOXXIII
BOM SUCESSO
GENIBA
CONJUNTOCEAR I
CONJUNTOCEAR II
PAN
AMERICANOCOUTO
FERNANDES
ITAOCA
PARANGABA
CAUCAIA IIIDEMOCRITO
ROCHA
PARQUEARAX
RODOLFOTEFILO
PRAIA DO
FUTURO I
AUTRANNUNES
DOM LUSTOSA
PACATUBA
Fonte: Arquivo da Coordenadoria de Sade da Secretaria Regional II.
Cada regio est vinculada a uma Secretaria Regional (SR) cuja responsabilidade
o atendimento da populao em suas respectivas reas de abrangncia, proporcionado
condies para a melhoria de qualidade de vida e desenvolvimento de espaos de convivncia
saudveis atravs de programas integrados de emprego e renda e garantia do acesso aos
servios de sade, educao, assistncia social, cultura, lazer e esporte (Ribeiro, 1997: p.51-
52). Desta forma, os bairros que as compe so:
SR I Vila Velha, Jardim Guanabara, Jardim Iracema, Floresta, Barra do Cear, lvaro
Weyne, Cristo Redentor, Vila Ellery, Pirambu, Carlito Pamplona, Monte Castelo, Alagadio
So Gerardo, Farias Brito, Jacarecanga e Moura Brasil.
SR II Praia de Iracema, Meireles, Aldeota, Joaquim Tvora, Dionsio Torres, So Joo do
Tauape, Salinas, Guararapes, Engenheiro Luciano Cavalcante, Mucuripe, Varjota, Coc, Cais
do Porto, Vicente Pizon, Papicu, Cidade 2000, Dunas, Praia do Futuro I e Praia do Futuro II.
SR III Quitinho Cunha, Antnio Bezerra, Padre Andrade, Presidente Kennedy, Pici, Autran
Nuntes, Dom Lustosa, Henrique Jorge, Joo XXIII, Jquei Clube, Bom Sucesso,
Parquelndia, Amadeu Furtado, Bela Vista, Rodolfo Tefilo e Parque Arax.
SR IV Vila Pery, Parangaba, Itaoca, Dend, Serrinha, Couto Fernandes, Demcrito Rocha,
Pan-Americano, Montese, Damas, Bom Futuro, Parreo, Vila Unio, Jardim Amrica,
Benfica, Jos Bonifcio, Ftima e Aeroporto.
25
SR V Geniba, Conjunto Cear I, Conjunto Cear II, Granja Lisboa, Granja Portugal, Bom
Jardim, Siqueira, Canidezinho, Parque So Jos, Maraponga, Jardim Cearense, Vila Manoel
Stiro, Conjunto Esperana, Parque Santa Rosa, Presidente Vargas, Mondubim e Prefeito Jos
Walter.
SR VI Parque Dois Irmos, Passar, Castelo, Mata Galinha, Dias Macedo, Aerolndia,
Alto da Balana, Jardim das Oliveiras, Cidade dos Funcionrios, Parque Manibura, Cambeba,
Parque Iracema, Cajazeiras, Barroso, Messejana, Jangurussu, Ancuri, Pedras, Paupina, Coau,
Guapiru, Curi, Lagoa Redonda, Alagadio Novo, Lagoa Sapiranga, Edson Queiroz e
Sabiaguaba.
SERCEFOR (Secretaria Regional do Centro de Fortaleza) Centro.
Ressalte-se que tal diviso de ordem administrativa da capital cearense no se
repete na ntegra no tocante separao dos territrios de sade deste municpio. A exceo
cabe rea do bairro Centro, ligada administrativamente Sercefor, mas que parte do
territrio sanitrio da SR II. Quando se trata da delimitao das reas de responsabilidade
sanitria, portanto, Fortaleza se divide em seis Regionais de Sade.
Para cada uma dessas seis Regionais, existe uma Coordenadoria Regional de
Sade (CORES) responsvel pela coordenao e articulao de aes voltadas ao cuidado em
sade e proteo sanitria do territrio.
Segundo o Censo 2010 do IBGE, na rea de abrangncia da SR II residem
363.406 pessoas. Essa rea corresponde aos 20 bairros que integram o territrio da sade da
Regional II, mas que, todavia, no pode ser descrita como uma regio de homogeneidade em
relao aos seus aspectos sociodemogrficos, mas sim de grandes desnveis sociais entre eles
(FORTALEZA, s/d: on-line).
Dentre os bairros que compem a SR II, destaca-se para este estudo a Aldeota.
Historicamente tida como um bairro residencial de alta renda e reduto da burguesia
fortalezense, a Aldeota foi palco de um intenso processo de alteraes no seu espao urbano,
desde meados da dcada de 1970, transformando-se num novo centro urbano de significativa
relevncia na cidade e trazendo consigo as modificaes inerentes a essas novas funes do
bairro (comrcio e servios). Alm disso, os modos de habitar se adensaram e se
verticalizaram resultando em intensa alterao na fisionomia e na fisiologia do bairro.
Atualmente, uma rea residencial verticalizada, com grande adensamento comercial e de
servios oferecidos a uma elite abastada, sendo responsvel por importante fatia da
arrecadao municipal. (DIGENES, 2005; 2006; FORTALEZA, s/d).
26
Segundo o IBGE (2010), a populao residente neste bairro chega a 42.361
pessoas. Dessas, 57,6% so do sexo feminino e 42,4% do sexo masculino. Em relao faixa
etria, no bairro Aldeota vivem 3.372 crianas (0 a 9 anos), 5.314 adolescentes (10 a 19 anos),
26.344 adultos (20 a 59 anos) e 7.331 pessoas com 60 anos ou mais.
O presente estudo foi desenvolvido nas trs microreas (108, 109 e 260)
vinculadas equipe Aldeota 2 (equipe 220) de Fortaleza, durante o ano de 2013,
correspondentes SR II.
De acordo com os dados informados no SIAB em outubro de 2012, nestas
microreas, habitavam 2.435 moradores em uma rea delimitada geograficamente pelas ruas
Costa Barros, Jos Vilar, Deputado Moreira da Rocha e Nunes Valente (Figura 02).
Figura 02: Fotografia em 3D com delimitao espacial das
microreas 108, 109 e 260 entre as ruas Costa Barros, Jos Vilar,
Deputado Moreira da Rocha e Nunes Valente, Fortaleza, Cear,
2012
Fonte: Google Earth
Essas microreas representam uma rea de discrepncia e segregao
socioespacial, visualizada na Figura 03, em relao ao seu entorno: a Comunidade do Campo
do Amrica. Um dos redutos das classes menos abastadas, essa comunidade est incrustada
meio rea nobre do bairro Aldeota e em fronteira com outro bairro bastante elitizado da
capital, o Meireles. Neste, boa parte da populao de melhor poder aquisitivo da cidade est
27
concentrada e a faixa de praia, correspondente Avenida Beira Mar, abriga edifcios luxuosos
e uma rede de restaurantes e hotis que recebem um considervel nmero de turistas durante
todo o ano (CARVALHO ET AL, 2012).
Figura 03: Fotografia em plano plong do Campo do Amrica e de
parte do seu entorno, Fortaleza, Cear, 2009
Fonte: Jornal O Povo3, 18/11/2010.
Infelizmente, apesar da condio de locus privilegiado da Aldeota, da
concentrao de recursos investidos, a comunidade residente nas microreas 108, 109 e 260
de Fortaleza no tem acesso a espaos pblicos de qualidade j que no bairro no h reas
verdes pblicas nem equipamentos culturais significativos, a oferta dos servios est dirigida
s classes mais abastadas e aos turistas e o espao urbano est organizado de maneira a
atender, preferencialmente s necessidades da populao mais elitizada (DIGENES, 2005
CARVALHO ET AL, 2012).
Ainda ao decorrer sobre territrio, mas agora com outro enfoque, emerge a
necessidade de abordar a classificao de risco das microreas de atuao de equipes de sade
da famlia. Sobre esse tema, Monken e Barcellos (2007: p.215) afirmam que
dentre os territrios definidos pelo PSF, a chamada microrea de risco constitui-se,
sem nenhuma dvida, a mais polmica e de difcil definio quanto sua
delimitao territorial. rea prioritria para as aes do PSF tem como definio de
sua extenso de interveno as especificidades socioambientais, econmicas e
culturais, que delimitam desigualdades territoriais. O PSF deve procurar atuar em
territrios onde as condies de urbanizao so piores do ponto de vista ambiental
e de infraestruturas de saneamento, redes de transporte, servios pblicos e de renda
definidos atravs, portanto, das suas condies de vida e situao de sade. So
3 Fotografia de Francisco Fontenele feita em 22/01/2009, publicada em 18/11/2010. Disponvel em:
http://blog.opovo.com.br/blogdoeliomar/campo-do-america-e-o-jogo-do-empurra/plano-diretor-de-fortaleza/
http://www.epsjv.fiocruz.br/pdtsp/index.php?s_livro_id=6&area_id=2&capitulo_id=24&autor_id=&sub_capitulo_id=75&arquivo=ver_conteudo_2http://www.epsjv.fiocruz.br/pdtsp/index.php?livro_id=6&area_id=2&autor_id=&capitulo_id=24&arquivo=ver_conteudo_2http://blog.opovo.com.br/blogdoeliomar/campo-do-america-e-o-jogo-do-empurra/plano-diretor-de-fortaleza/
28
reas segregadas espacialmente que circunscrevem uma rea de atuao para a
equipe de sade, por se tratarem de contextos de vulnerabilidade para a sade.
Em 2005, aconteceu, no municpio de Fortaleza, um processo de territorializao
realizado pela Secretaria Municipal de Sade (SMS) com base na cartografia utilizada pelos
distritos tcnicos de endemias em cruzamento com as informaes contidas nos setores
censitrios do IBGE. A partir da anlise dos dados, cartogrficos, socioeconmico,
educacional e de infraestrutura, profissionais do ento Programa Sade da Famlia (PSF) e
tcnicos da SMS identificaram 2.627 microreas, dividiram e classificaram a cidade em
quatro nveis de risco de acordo com sua localizao e perfil socioeconmico conforme o
Quadro 01.
Quadro 01: Tipos de microreas por classificao de risco utilizada em Fortaleza, Cear, 2005
MICROREAS DEFINIO
Risco tipo 1 Definidas como as reas de risco que so cadastradas pela defesa civil
municipal somadas s reas de risco social elevado (reas sem
pavimentao, habitaes em reas irregulares e desordenadas, e
comunidades historicamente conhecidas na cidade como favelas)
nestas reas a distribuio de pessoas por cada microreas ou territrio
de atuao do agente de sade de cerca de 500 pessoas;
Risco tipo 2 So definidas como as reas de vizinhanas das reas de risco, mas que
no possuem suas caractersticas peculiares. So reas de populao de
baixa renda, porm contam com recursos sociais bsicos como gua,
pavimentao, casas de tijolos, ruas definidas. Nestas reas a
distribuio de pessoas de cerca de 700 pessoas.
Risco tipo 3 So definidas como as reas onde sua populao residente possui acesso
a escola, lazer e trabalho e a condies de habitaes que podem ser
prprias ou alugadas. Nestas reas a populao possui telefone, gua
tratada, acesso a rede de esgoto. A distribuio de pessoas ,
aproximadamente, de 1000 para cada microrea.
Risco tipo 4 So formadas pelos grandes condomnios fechados da cidade e dos
bairros nobres onde o padro das habitaes peculiar da classe mdia
alta. Estas reas se caracterizam pelo padro arquitetnico de alto nvel e
por sua localizao privilegiada. Essas reas no so acompanhadas por
agentes comunitrios de sade.
Fonte: Dirio Oficial do Municpio de Fortaleza n 13.306 de 12/04/2006.
Com essa diviso, as 291 microreas da SER II foram elencadas da seguinte
forma:
52 microreas de risco tipo 1;
106 microreas de risco tipo 2;
http://www.epsjv.fiocruz.br/pdtsp/nav.php?s_livro_id=6&capitulo_id=22&autor_id=&sub_capitulo_id=695&arquivo=ver_pop_up
29
105 microreas de rico tipo 3 e
27 microreas de risco tipo 4,
e cuja distribuio no territrio est representada na Figura a seguir.
Figura 04: Representao esquemtica das microreas segundo tipo
de risco no territrio da SER II, Fortaleza, Cear, 2012
Fonte: Clula da Ateno Bsica / Distrito de Sade da Regional II.
A partir do critrio de risco, as referidas microreas em que se investigou, foram
classificadas em risco tipo 3.
A territorializao, um dos pressupostos bsicos do trabalho em sade da famlia,
agrega, pelo menos, trs sentidos diferentes e complementares. Alm de demarcar os limites
das reas de atuao dos servios, ela ajuda a reconhecer o ambiente, sua populao e a
dinmica social existente na rea e permite estabelecer relaes horizontais com outros
servios adjacentes e verticais com centros de sade de referncia (PEREIRA e
BARCELLOS, 2006; MONKEN e BARCELLOS, 2007).
No tocante aos servios de ateno bsica sade ofertados pelo municpio de
Fortaleza para os moradores das microreas 108, 109 e 260, eles esto centrados no Centro
de Sade da Famlia Miriam Porto Mota, localizado na Rua Coronel Juc, n 1.636, tambm
na Aldeota.
30
Em uma simulao, utilizando a ferramenta como chegar do Google Maps4,
tendo como ponto de partida (A) o endereo Rua Jos Vilar, 660, Fortaleza, Cear,
escolhido numa tentativa de reproduzir um ponto mediano entre as trs microreas 108, 109 e
260, e como ponto de chegada (B) o endereo Rua Coronel Juc, n 1636, Fortaleza, Cear,
utilizando a opo de simulao de caminhada a p, foi obtido um mapa com o seguinte
trajeto:
Figura 05: Mapa com simulao de trajetria a p entre o Campo
do Amrica e o CSF Miriam Porto Mota, Fortaleza, Cear, 2012
Fonte: Google Maps.
Ainda resultando desta simulao, foram obtidas as seguintes informaes:
A distncia entre os pontos A e B de 2,8 km;
O percurso, se feito a p, concludo em aproximadamente 36 minutos.
4 O Google Maps uma ferramenta de gerao e visualizao de mapas imagens de satlite da Terra via web, gratuita, criada
pela empresa Google Inc. em fevereiro de 2005. Fonte: http://googleblog.blogspot.com.br/2005/02/mapping-your-way.html#!/2005/02/mapping-your-way.html e http://www.google.com/intl/pt-BR/about/company/history/ acessado em: 28 de novembro de 2012.
http://googleblog.blogspot.com.br/2005/02/mapping-your-way.html#!/2005/02/mapping-your-way.htmlhttp://googleblog.blogspot.com.br/2005/02/mapping-your-way.html#!/2005/02/mapping-your-way.htmlhttp://www.google.com/intl/pt-BR/about/company/history/
31
4.3 Populao, tamanho da amostra e amostragem
Em outubro de 2012, o nmero de pessoas residentes nas microreas 108, 109 e
260 do municpio de Fortaleza cadastradas por agente comunitrio de sade (ACS) na Ficha
A do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) era 2.435. Essa populao estava
distribuda em 677 famlias tambm cadastradas pelas ACS.
A ESF prev a adscrio de clientela equipe e unidade de sade (Sousa e
Hamann, 2012). Ou seja, prev uma equipe de sade responsvel pelas famlias residentes
em determinado territrio, com estabelecimento de vnculo. Neste caso, as famlias esto
adscritas equipe 220 (equipe Aldeota 2) do CSF Miriam Porto Mota, Regional II.
A tabela que se segue demonstra a distribuio do nmero de famlias e de
indivduos cadastrados no SIAB por microrea de adscrio da equipe Aldeota 2.
Tabela 01: Nmero de famlias e de pessoas cadastradas residentes nas microreas 108, 109 e
260 de Fortaleza, Cear, outubro de 2012
Microrea N de famlias
Cadastradas
N de pessoas
cadastradas
108 210 842
109 248 768
260 219 825
Total 677 2.435
Fonte: Fichas A do SIAB, outubro de 2012.
Considerando que para a Estratgia Sade da Famlia o menor nvel de ateno
a famlia (MONKEN e BARCELLOS, 2007), esta pesquisa entendeu como populao-fonte
as famlias cadastradas no SIAB residentes nas microreas 108, 109 e 260. Cada uma dessas
famlias constituiu uma unidade elementar para este estudo. Logo, nesta pesquisa, N = 677.
Para o clculo amostral dessa pesquisa, considerou-se a frmula:
em que n amostra calculada, N a populao total do universo da pesquisa, Z a varivel
associada ao nvel de confiana, que para esta pesquisa foi de 95% e o e se refere ao erro
32
amostral considerado aqui em 5%. Ao final, foram adicionados 10% do tamanho inicial, para
eventuais perdas amostrais, o que resultou em uma amostra de 270 famlias.
Para a amostragem, fez-se necessrio determinar o processo de seleo de
amostra a ser utilizado, em que optou-se pela a amostragem sistemtica (AS).
Esta uma variao da amostragem aleatria simples, porm de mais fcil
execuo e menos sujeita a erros, em que fornece informaes mais precisas a um custo
menor (LUIZ ET AL, 2005).
Para esse processo de seleo de amostra sistemtica, a ficha A de cada famlia
representou um elemento da populao, visto que para toda famlia cadastrada nas
microreas 108, 109 e 260 h uma ficha A correspondente; e foram seguidos os passos
seguintes:
cada ficha A foi enumerada de 1 at N, ou seja, de 1 at 677 (que o tamanho da
populao do estudo);
foi definido o intervalo de seleo da amostra: a = N/n. Aqui a = 677 / 270 = 2,5.
Considerou-se a = 2;
escolha do nmero aleatrio r (que neste caso deveria ser 1 ou 2) para incio da
seleo da amostra. Por sorteio, o nmero escolhido foi o 2;
identificao das famlias que fariam parte da amostra. A primeira famlia foi aquela
assinalada pelo mesmo valor de r (r = 2) e as demais respeitaram um intervalo
correspondente ao valor de a (a = 2). Portanto, como r = 2, as famlias da amostra
foram as enumerados em 2, 4, 6, 8...
Desta forma, ao fim das 677 famlias cadastradas, a amostra do estudo foi escolhida, com a
seleo de 270 famlias.
4.4 Instrumento de pesquisa e estudo piloto
Foi elaborado um questionrio semiestruturado com questes abertas e fechadas
(Apndice A), que foi validado na fase do projeto piloto atravs da reavaliao de 10% do
total da amostra. Este instrumento levou em considerao caractersticas do servio e da
populao e os objetivos da pesquisa. Esse instrumento foi adaptado a partir de um outro que
fora idealizado e aplicado em estudo prvio por Bonello (2012).
33
As questes fechadas apresentavam alternativas de escolha pelos moradores no
momento da entrevista; j as questes abertas foram respondidas de acordo com a expectativa
e a percepo do entrevistado.
A varivel resposta deste estudo foi a informao do entrevistado ao responder a
seguinte pergunta: Procura a unidade de sade como primeira opo, quando algum na
famlia precisa de atendimento de sade? A questo permitia as respostas sim e no. Caso a
resposta fosse negativa, o entrevistado deveria informar os motivos de no procurar primeiro
esse servio de sade.
As variveis independentes a que foram investigadas abrangiam as caractersticas
da oferta do servio de sade que facilitam ou dificultam o seu uso pelos clientes (variveis
geogrficas e scio-organizacionais). Foram tambm includas variveis demogrficas,
socioeconmicas, morbidades, composio familiar, uso do servio de sade, costumes
individuais com influncia no acesso e uso dos servios de sade.
As variveis socioeconmicas e demogrficas foram: a data de nascimento
(dia/ms/ano); idade (anos completos); sexo (masculino ou feminino); cor (autorreferida);
ocupao (segundo a Classificao Brasileira de Profisses); escolaridade (anos completos de
estudo); convnio mdico (sim ou no); se sim, o entrevistado precisava informar qual o
convnio, tipo do convnio e a disponibilidade de cobertura para todos os membros da
famlia; renda familiar (salrios mnimos); disponibilidade de computador no domicilio (sim
ou no); disponibilidade de acesso Internet no domiclio (sim ou no); disponibilidade de
automvel no domiclio (sim ou no); microrea de residncia (108, 109, 260); naturalidade
(cidade e estado); tempo de moradia no bairro (dias, meses ou anos).
As variveis relacionadas composio familiar: estado civil (casado, solteiro,
amasiado, vivo, divorciado, separado e outros); nmero de moradores no domiclio (total de
moradores).
A varivel morbidade dizia respeito presena de problema de sade grave
(sim ou no). Em caso afirmativo o entrevistado informar qual(is) a(s) doena(s) presente(s).
A varivel uso dos servios de sade seria alcanada mediante as respostas s
seguintes perguntas: Voc ou algum na famlia consultou o mdico ou foi unidade por
outro motivo nos ltimos 6 meses? Se a resposta fosse afirmativa, o entrevistado responderia
s questes: Quantas vezes voc ou algum na famlia consultou o mdico ou foi unidade
nos ltimos 6 meses? e Qual o motivo que voc ou algum na famlia foi ao posto de sade
34
nos ltimos 6 meses? Para essas respostas, foi necessrio que o entrevistado informasse o
nmero de vezes que usou a unidade de sade e o motivo pelo qual fez uso do servio.
As variveis relacionadas aos costumes individuais com influncia no acesso e
no uso dos servios de sade foram investigadas a partir das respostas s seguintes
perguntas: Frequenta algum espao social no bairro? Se a resposta fosse afirmativa, o
entrevistado deveria informar qual espao social costumava frequentar; Frequenta as
atividades realizadas pelo Posto de Sade do bairro? Em caso de resposta negativa, o
entrevistado diria o motivo pelo qual no participava das atividades; Procura outros servios
para resolver seus problemas de sade? Se a resposta fosse afirmativa, o entrevistado
precisaria informar quais so os outros servios procurados para resolver seus problemas de
sade.
As variveis de ordem geogrfica foram analisadas a partir das s seguintes
perguntas: Quais as dificuldades para chegar unidade de sade? que ensejou que o
entrevistado relatasse as possveis dificuldades, Qual o tempo gasto para chegar (trajeto)
unidade de sade? Para essa resposta, era necessrio que o entrevistado informasse o tempo
gasto para chegar ao posto de sade (tempo de trajeto do domiclio ao posto de sade); O
que acha da localizao da unidade de sade? Para esta questo, foi necessrio que o
entrevistado, primeiramente, classificasse (timo, bom, regular, ruim, pssimo) e, em seguida,
elaborasse e expressasse a sua percepo (comentrios) em relao a esse aspecto.
As variveis scio-organizacionais foram alcanadas a partir das seguintes
perguntas: Quais as dificuldades para conseguir o agendamento da consulta com o
profissional? Para a resposta, se fez necessrio que o entrevistado relatasse suas dificuldades;
Quanto tempo voc tem que esperar para ser atendido pelo profissional? A resposta
informou o tempo de espera para ser atendido; O que acha do tempo de espera para ser
atendido pelo profissional? Para conferir resposta a esta questo, o entrevistado deveria
expressar a sua percepo (comentrios) em relao ao tempo informado; O que acha do
espao fsico da unidade de sade?; O que acha do atendimento da unidade de sade?; O
que acha da rotina de trabalho da unidade de sade?; O que acha do horrio de
funcionamento da unidade de sade?; O que acha dos profissionais (inclusive o profissional
mdico) da unidade de sade? Para todas essas questes foi solicitado que o entrevistado,
primeiramente, classificasse os aspectos abordados (timo, bom, regular, ruim, pssimo) e,
em seguida, expressasse a sua percepo (comentrios) em relao tambm a esses aspectos.
35
Em relao ao alcance dos objetivos desta pesquisa, as variveis costumes
individuais com influncia no acesso e no uso dos servios de sade subsidiaram a
identificao das portas de entrada da populao residente em trs microreas aos servios de
sade em Fortaleza, Cear. Para averiguao dos motivos do no acesso e para a verificao
de barreiras que dificultem o acesso da populao do estudo ao CSF Miriam Porto Mota,
foram consideradas as variveis de ordem geogrfica e scio-organizacionais.
4.5 Coleta de dados
A coleta de dados realizou-se por meio de entrevista, com aplicao do
instrumento com os moradores das microreas 108, 109 e 260, vinculadas equipe Aldeota 2,
no seu prprio domiclio, no horrio de trabalho habitual da unidade de sade e nos finais de
semana. Devido complexidade do instrumento, as entrevistas foram realizadas somente pela
pesquisadora.
Contudo, por orientaes tcitas dos demais membros da equipe 260,
principalmente das Agentes Comunitrias de Sade, a pesquisadora no deveria circular
desacompanhada de uma ACS em alguns endereos das trs microreas.
Seguindo a seleo da amostra, foi criada uma listagem contendo o nmero da
microrea, o nmero da famlia e seu respectivo endereo. Essa lista serviu de orientao para
a escolha do percurso seguido pela pesquisadora e para a determinao dos perodos em que
haveria o apoio da ACS para o andamento das entrevistas.
Inicialmente, a amostra selecionada continha 270 famlias. No entanto, ao final das
entrevistas, foram obtidos 243 questionrios considerados vlidos, mediante outros 23
invlidos. Estes ltimos corresponderam aos domiclios vazios ou cuja natureza de ocupao
no era mais para fins residenciais.
Como essa pesquisa teve como elementos as unidades familiares, foi considerado
apenas um ente familiar morador da residncia maior de 18 anos para conceder as respostas
do questionrio. No caso de existir mais de um indivduo que atendesse a essas condies, a
famlia faria a escolha de quem responderia ao questionrio.
36
4.6 Processamento e anlise de dados
Os Sistemas de Informaes Geogrficas (SIG) so sistemas de informaes,
desenvolvidos sobre um programa de computador, que permitem tratar dados das mais
diversas fontes, alm de process-los, armazen-los, recuper-los e analisar os mesmos,
gerando informaes e apresentando resultados em formato passvel de ser compreendido
pelo usurio atravs de um ambiente integrado. Ou ainda, os SIG podem ser tidos como
sistemas, ou conjuntos de ferramentas, capazes de coletar, armazenar, analisar e exibir dados
espaciais ou no-espaciais que representam algum aspecto, fato ou local do mundo real
(PORTUGAL, 2003; BONGIOLO, 2010).
As temticas territrio e tecnologia de informao tem sido consideradas
pertinentes e atuais. Os SIG possuem a capacidade de gerenciamento de dados complexos,
pautados em componentes geogrficos do territrio. O SIG constitui-se, pois, em uma
estrutura de processamento de dados que permite a captura, armazenamento, manipulao,
anlise, demonstrao e relatos de dados referenciados geograficamente (MEDRONHO,
1995). Em suma, os SIG so sistemas computacionais, usados para o entendimento dos fatos
e fenmenos que ocorrem no espao geogrfico (PINA e SANTOS, 2000: p;14).
Na rea da sade, com nfase na sade das coletividades, o uso de SIG vem sendo
estudado e aplicado mais intensamente desde a dcada de 1990. Isso se deve observncia de
que os benefcios obtidos com seu uso tem sido de grande valor para a melhoria dos servios
de Sade Pblica (PINA e SANTOS, 2000).
As tcnicas de geoprocessamento das informaes vm sendo utilizadas nas
instncias do planejamento, monitoramento e avaliao das aes de sade, alm de serem
consideradas como ferramentas importantes de anlise das relaes entre o ambiente e
eventos relacionados sade. O geoprocessamento pode, tambm, ser utilizado na anlise
dinmica da difuso espacial das doenas e suas relaes com o ambiente, com excelente
resoluo grfica; na avaliao da situao de sade das populaes e na identificao dos
grupos e regies com risco de adoecimento (MEDRONHO & WERNECK, 2004), alm de
sua real potencialidade de contribuir para a otimizao do SIAB (PORTUGAL, 2003).
De toda forma, parece claro que o uso de um Sistema de Informaes Geogrficas
beneficie o tratamento eficiente das questes ligadas cobertura geogrfica dos servios de
sade (VILLAR ET AL, 2012).
37
Para alcanar objetivo proposto, foram utilizadas as bases georreferenciadas do
Municpio de Fortaleza para o ano de 2012, obtida junto ao Departamento de Arquitetura e
Urbanismo da Universidade Federal do Cear, que continha dados sobre ruas e linhas de
transporte pblico urbano. Foi utilizado tambm o software Arcgis
(http://www.esri.com/software/arcgis/index.html) instalado no Laboratrio prprio para
anlise dos dados naquele Departamento, e executado conjuntamente com pesquisador
responsvel.
Os dados coletados atravs do instrumento foram inseridos em planilhas do
programa Excel. Os endereos dos servios de sade apontados nas entrevistas foram
marcados num programa de georreferenciamento (Google Earth) e salvos em formato de
arquivo usado para exibir dados geogrficos em um navegador da Terra, o KML (Keyhole
Markup Language).
Tais dados foram ento importados para os programas do Arcgis, convertidos em
formato de shapefile, permitindo a gerao de mapas georreferenciados que permitiram
identificar os servios de sade de Fortaleza que funcionam como porta de entrada da
populao residente nessas trs microreas da Regional II.
Para as informaes oriundas das questes abertas e comentrios relacionados a
algumas questes objetivas, optou-se por categorizar as respostas aps consecutivas leituras
do contedo dos questionrios preenchidos. Essa tcnica de agrupamento de ideias ou
expresses contidas nas respostas, permitindo, ento, uma classificao delas na busca da
compreenso dos significados contidos em tais respostas fora descrita por Minayo (2010).
Os resultados foram organizados em tabelas, com as frequncias absolutas e
percentuais. Calcularam-se as mdias e desvios padro das variveis quantitativas. Fez-se a
comparao de propores pelos testes de Qui-Quadrado e de razo de verossimilhana,
quando se considerou como estatisticamente significantes as anlises com p
38
CONEP (Comisso Nacional de tica em Pesquisa), e a Resoluo 466/12 do Conselho
Nacional de Sade (CNS) do Ministrio da Sade (BRASIL, 2013).
Cabe esclarecer que o presente estudo considerado uma investigao com riscos
mnimos, pois no se realizar nenhuma interveno que possa afetar fisiolgica, psicolgica
ou socialmente participantes da pesquisa.
Em virtude de implicaes legais, e a fim de manter princpios ticos, as
identidades dos sujeitos sero mantidas em sigilo. Os indivduos foram informados
verbalmente dos objetivos e receberam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em
duas vias (Apndice B) que deveria ser lido e assinado. A utilizao de seus depoimentos,
conforme acordado, s ser feita em trabalhos de carter exclusivamente cientfico (livros,
artigos para publicao em peridicos e relatrios de pesquisa) elaborados somente pela
pesquisadora e orientadora.
Para a realizao da pesquisa de campo foi feito contato prvio com a equipe
gestora do municpio eleito para campo do estudo. A pesquisa de campo s foi iniciada aps a
manifestao de acordo da Secretaria Municipal de Sade atravs da Coordenadoria de
Gesto do Trabalho e Educao na Sade (COGETS) e aps o parecer favorvel do comit de
tica ao qual este estudo foi submetido.
Os princpios ticos fundamentais foram priorizados em todas as etapas da
investigao: autonomia, beneficncia, no-maleficncia, justia e equidade. luz dos
princpios ticos, a pesquisa procurou integrar o ensino e servios de sade, visando
qualidade de ateno sade individual e coletiva. A integrao entre teoria e prtica tem
como objetivo desenvolver uma pesquisa aplicada que contribua no processo de tomada de
deciso, no planejamento e aprimoramento das polticas pblicas de sade e na articulao da
formao acadmica e as necessidades do SUS.
39
5. RESULTADOS E DISCUSSO
Este trabalho est baseado no Portaria Normativa no. 07, de 22 de junho de 2009,
que dispe sobre Mestrado Profissional no mbito da Fundao da Coordenao de
Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior, CAPES, no pargrafo 3o, do artigo 7, que
assevera que O trabalho de concluso final do curso poder ser apresentado em diferentes
formatos, tais como dissertao, reviso sistemtica e aprofundada da literatura artigo, patente
[...], publicada no Dirio Oficial da Unio, Seo 1, pgina 31, de 23 de junho de 2009
(ANEXO C).
Assim sendo, esta dissertao composta de dois artigos cientficos, em que um
foi submetido ao peridico Cadernos de Sade Pblica (ANEXO D) e outro que ser
submetido ao mesmo peridico, conforme descrito abaixo:
Artigo 1:
Dificuldades e barreiras associadas ao acesso ateno primria sade em microreas
de uma capital do Nordeste brasileiro.
Marise Cristiane Rocha Lima Th; Paulo Csar de Almeida; Andra Silvia Walter de Aguiar
Artigo 2:
O uso de Sistema de Informao Geogrfica na anlise do acesso ao sistema de sade de
uma comunidade do Nordeste brasileiro.
Marise Cristiane Rocha Lima Th; Paulo Csar de Almeida; Clarissa Figueiredo Sampaio
Freitas; Raquel Chaves Costa Lima. Andra Silvia Walter de Aguiar
40
5.1 Artigo submetido para publicao nos Cadernos de Sade Pblica / Reports in
Public Health (CSP).
Dificuldades e barreiras associadas ao acesso ateno primria sade
em microreas de uma capital do Nordeste brasileiro.
Difficulties and barriers associated with accessibility to Primary health care in
a capital in the brazilian Northeast.
Dificultades y barreras asociadas con el acceso a la atencin primaria de salud
en las micro-reas de una capital del Nordeste brasileo.
Marise Cristiane Rocha Lima ThI; Paulo Csar de Almeida
II; Andra Silvia Walter de
AguiarIII
I - Mestrado Profissional em Sade da Famlia. Rede Nordeste de Formao em Sade da
Famlia. Universidade Federal do Cear. Secretaria Municipal de Sade de Fortaleza.
Colaborao: MCR Lima Th participou da concepo, planejamento, desenho, anlise e
interpretao dos dados, reviso crtica do contedo e elaborao do manuscrito.
II - Doutor em Sade Pblica. Universidade Estadual do Cear.
Colaborao: PC de Almeida participou da anlise e interpretao dos dados.
III - Doutora em Odontologia FOP-UPE. Universidade de Federal do Cear.
Colaborao: ASW Aguiar participou da definio do desenho metodolgico, anlise,
discusso dos resultados, elaborao e reviso final do artigo.
Resumo
O estudo analisa o acesso da populao aos servios de ateno primria sade em trs
microreas de Fortaleza. Seus objetivos so identificar componentes de acesso que
influenciam na utilizao desses servios pelos moradores das microreas, conhecendo os
motivos do no-acesso unidade de sade do bairro, as barreiras que dificultam o acesso e as
portas de entrada no sistema de sade. Trata-se de um estudo descritivo, quantitativo e
transversal, realizado no ano de 2013. Foram entrevistadas 247 famlias. Delas, 62,3% no
tem o posto do bairro como local de primeira procura em caso de necessidade. A distncia e a
facilidade de acesso a outro centro de sade foram os principais motivos para isso. A distncia
(50,2%), o transporte (45,2%) e o desconhecimento sobre localizao e funcionamento do
posto (21,0%) foram as dificuldades mais frequentes. Esta pesquisa aponta a necessidade de
41
um estudo mais criterioso do territrio de atuao da equipe da ESF de modo a considerarem-
se as diversas barreiras que interferem no acesso dessa populao aos servios de sade.
Palavras-chave: Acesso aos servios de sade; Ateno primria sade; Programa Sade da
Famlia.
Abstract
This study examines the accessibility to primary health care services of the population in
areas of Fortaleza. Its objectives are to identify accessibility components that influence in the
use of these services by the residents of these areas, exploring the reasons for non-
accessecibility to the health unit, the barriers that hinder the access and the ports of entry in
the health care system. It is a descriptive study, quantitative and transversal, carried out in
2013. Were interviewed 247 families. Of these, 62.3% didnt view the neighborhood unit as
the place of first demand in case of need. The distance and the ease of accessibility to another
health center were the main reasons for this. The distance (50.2 %), transportation (45.2 %)
and the ignorance about the location and opening hours (21.0 %) were the most frequent
difficulties. This research points to the need for a more thorough study of the territory of
actuation of the team of the FHT in order to considerer the various barriers that interfere
with the accessibility of the population to health services.
Key-words: Health Services Accessibility; Primary Health Care; Family Health Program
ABSTRACTO
El estudio analiza la accesibilidad de la poblacin a los servicios de atencin primaria de
salud en un territorio de Fortaleza. Sus objetivos son identificar los componentes de
accesibilidad que influyen en el uso de estos servicios por parte de los residentes, conocer los
motivos de la no-accessibilidad a la unidad de salud del barrio, las barreras que dificultan
el acceso y las puertas de entrada en el sistema de salud. s un estudio descriptivo,
cuantitativo y transversal realizado en 2013. Se entrevist a 247 familias. De stos, el 62,3 %
no tena el centro del barrio como primera bsqueda si es necesario. La distancia y la
facilidad de acceso a otro centro de salud fueron las principales razones para esto. La
distancia (50,2%), el transporte (45,2%) y la falta de conocimiento acerca de la ubicacin y
42
el funcionamiento de el centro (21,0%) fueron las dificultades ms frecuentes. Hay la
necesidad de un estudio ms cuidadoso del territorio de funcionamiento del personal del FSE
a fin de considerarse los diversos obstculos que interfieren en el acceso a los servicios de
salud.
Palabras clave: Accessibilidade a los Servicios de Salud; Atencin Primaria de Salud;
Programa de Salud Familiar.
43
INTRODUO
O acesso aos servios de sade a possibilidade de sua utilizao, em momento
adequado, e expressa caractersticas da oferta que facilitam ou dificultam a capacidade de uso
pelas pessoas.1,2
Contudo, trata-se de um conceito complexo, em que se torna difcil abord-lo
de forma isolada, pois se relaciona s necessidades de sade, demanda, oferta e ao uso dos
servios.3,4,5
Tema amplamente discutido na literatura, o termo acesso muitas vezes
empregado de forma imprecisa. Dependendo do olhar de quem o analisa, ao longo do tempo e
de acordo com o contexto, possvel perceber variaes de entendimento, de terminologia e
de enfoque do seu conceito.6,7,8
O certo que o acesso aos servios de sade est associado
organizao do sistema e dos servios de sade, tornando-se imprescindvel para que a
equidade, a universalidade e os outros princpios do Sistema nico de Sade (SUS) sejam
alcanados.9
Para este estudo, toma-se como referencial terico as discusses acerca do
conceito de acesso e suas interrelaes clientes / usurios / servios de sade nas suas variadas
dimenses: disponibilidade relao entre volume e tipo de servios existentes em relao s
necessidades, acessibilidade a relao entre a distribuio geogrfica da oferta e dos
usurios, leva em conta os recursos para transporte, tempo de viagem, distncia e os custos,
acolhimento ou acomodao representa a relao entre como os servios se organizam para
receber os clientes e a capacidade dos clientes de se adaptarem a esses fatores e perceberem a
convenincia dos mesmos, a capacidade de compra ou capacidade financeira relao entre
os custos e financiamento dos servios, e a aceitabilidade entendida como as atitudes dos
usurios e dos profissionais de sade em relao s caractersticas e prticas de cada um.10,6
A Estratgia Sade da Famlia (ESF) foi concebida para a reorganizao e
fortalecimento da ateno bsica como o primeiro nvel de ateno sade no SUS, mediante
a ampliao do acesso, a qualificao e a reorientao das prticas de sade.10-13
Parte do
escopo das polticas pblicas de sade, a ESF considera tambm a aproximao do servio de
sade com a comunidade, quer seja pela descentralizao da gesto, quer seja pela atuao do
agente comunitrio de sade (ACS), que teoricamente facilita o acesso destes usurios ao
servio, j que a simples existncia deste no indica grupo populacional coberto nem a
extenso da cobertura.15-18
Para o desenvolvimento das aes da ESF, os Centros de Sade da Famlia (CSF)
aparecem como a instncia operacional com nvel prprio de atendimento da Ateno Bsica
44
sade. O CSF, estrutura fsica para a atuao de equipes de sade, tem como principal
fundamento ser a porta de entrada preferencial ao sistema de sade e propiciar espao para a
integrao das aes programticas e de demanda espontnea, funcionando como local de
articulao das aes e do trabalho em equipe, fomentando a participao da comunidade na
gesto local bem como o controle social.19
Porta de entrada pode ser compreendida como o ponto de primeiro contato, de
fcil acesso, inerente organizao de servios de sade por nvel de ateno, quer primria,
secundria ou terciria.20
Porta de entrada tambm pode ser entendida como o local de
acolhimento do usurio no momento de expresso de sua necessidade.8
As consideraes at o momento apontam para a necessidade de reconhecimento
das relaes da populao com os servios de sade. Partindo da ideia do indivduo como
protagonista do sistema de sade, tambm se faz necessrio considerar uma dimenso poltica
que aponte o acesso como responsabilidade do Estado e, assim, entender que a garantia de
acesso aos cuidados de sade alcanada a partir da distribuio planejada dos recursos dos
servios, considerando para tal a localizao geogrfica da unidade, a disponibilidade dos
servios e a articulao entre os servios que compem a rede de acordo com as demandas e
necessidades da populao.21
A observao emprica do grupo de trabalhadores de uma unidade de sade, do
qual uma das autoras faz parte, identificou que a populao residente em trs microreas
pouco usufriam dos servios de sade ofertados em um Centro de Sade da Famlia, em
Fortaleza, Cear, desde a implantao das equipes de Sade da Famlia (SF).
Desta forma, esta pesquisa busca compreender como se d o acesso da populao
aos servios de ateno primria sade e toma como objetivo identificar componentes de
acesso que influenciam na utilizao dos servios de ateno bsica por parte dos moradores
de microreas de uma das Secretarias Regionais de Fortaleza, Cear. Pretendeu-se conhecer
as portas de entrada dessa populao no sistema de sade, assim como os motivos do no-
acesso dessa populao aos servios de sade ofertados no CSF de referncia e as barreiras
que dificultam seu acesso ao mesmo centro de sade.
MTODOS
Tratou-se de um estudo de natureza observacional, descritiva, com abordagem
quantitativa e desenho transversal. Ele foi desenvolvido durante o ano de 2013, em trs
45
microreas (108, 109 e 260) vinculadas Equipe 220 da Secretaria Regional II (SR II), em
Fortaleza, Cear.
O territrio da sade da SR II de Fortaleza composto por 20 bairros dentre os
quais est o bairro Aldeota que possua uma populao aproximada de 42.361 pessoas, em
2010. Dessas, 57,6% eram do sexo feminino e 42,4% do sexo masculino. Em relao faixa
etria, no bairro Aldeota viviam 3.372 crianas (0 a 9 anos), 5.314 adolescentes (10 a 19
anos), 26.344 adultos (20 a 59 anos) e 7.331 pessoas com 60 anos ou mais. 22
Importante
salientar que um bairro de poder aquisitivo elevado e que a renda per capita desse bairro era
de R$2.901,57 (dois mil, novecentos e um reais e cinquenta e sete centavos) no ano de 2012.23
Essas microreas representam uma rea de discrepncia e segregao
socioespacial em relao ao seu entorno denominada de Comunidade do Campo do
Amrica. Um dos redutos das classes menos abastadas, essa comunidade est incrustada
meio rea nobre do bairro Aldeota e em fronteira com outro bairro bastante elitizado da
capital, o do Meireles. Neste ltimo, boa parte da populao de melhor poder aquisitivo da
cidade est concentrada e a faixa de praia, correspondente Avenida Beira Mar, abriga
edifcios luxuosos e uma rede de restaurantes e hotis que recebem um considervel nmero
de turistas durante todo o ano.24
De acordo com os dados informados no Sistema de Informao da Ateno Bsica
SIAB, em outubro de 2012, nas trs microreas retromencionadas, habitava um total de
2.435 moradores (677 famlias) distribudos da seguinte forma: na microrea 108 havia 842
pessoas (210 famlias) cadastradas, na microrea 109 768 pessoas (248 famlias) e na
microrea 260 estavam cadastradas 825 pessoas (219 famlias).
A ESF prev a adscrio de clientela equipe e unidade de sade.25
Neste caso,
as famlias esto adscritas equipe 220 do CSF Miriam Porto Mota, que dista,
aproximadamente, 2,8km das microreas tambm localizado no bairro Aldeota, na SR II.
Para fins de clculo amostral, cada uma dessas famlias constituiu uma unidade
elementar para este estudo, e considerou-se a frmula para clculos de populaes finitas. A
varivel associada ao nvel de confiana para esta pesquisa foi de 95% e o erro amostral de
5%. Por fim foram adicionados 10% do tamanho inicial da amostra, para eventuais perdas
amostrais, o que resultou em uma amostra final de 270 famlias.
Para fins de seleo da amostra, optou-se pela a amostragem sistemtica, em que a
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