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manejo medico de la hemorragia obstétrica
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Farmacología: Medicamentos de uso común para el tratamiento de la
hemorragia obstétrica, farmacodinamia y farmacocinética
Presenta: Dr. Víctor CerecedoR4 Ginecoobstetricia
Hemorragia Postparto (HPP)
Perdida sanguínea de 500cc Perdida sanguínea de 1000cc grave.
Manejo activo del alumbramiento Uso de un agente uterotónico Pinzamiento temprano del cordón Tracción controlada del cordón
Farmacología de uterotónicos
Farmacología de los Fármacos uterotónicos
Datos epidemiológicos de la HPP
En la actualidad, muere en Latinoamérica 1 de cada 130 mujeres, por alguna complicación durante el embarazo, parto o puerperio.
Organización Panamericana de la Salud. Contra la mortalidad materna. Boletín Informativo
febrero 2010.
Farmacología de los Fármacos uterotónicos
La OMS reporta que se registran al año 536,000 muertes maternas 140,000 son causadas por
hemorragia obstétrica Representan el 25% del
total de las muertes maternas
Mas del 50 % de estas muertes ocurren en las primeras 24 hrs. Postparto
Secretaría de Salud. Lineamiento Técnico: Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva.México, 2009.
Manejo farmacológico de la hemorragia
obstétrica. El acto transfusional conserva implícito el riesgo
infeccioso, además de los problemas logísticos que representa el proceso transfusional (disponibilidad de donadores, productos sanguíneos específicos, red fría, rechazo a la transfusión, altos costos, etc.), han llevado a la búsqueda constante de nuevos fármacos que limiten o contengan la actividad hemorrágica con mayor eficacia y seguridad.
Farmacología de los Fármacos uterotónicos
Historia:
Actualmente, los fármacos uterotónicos de dividen en tres grupos
Alcaloides de cornezuelo de centeno Oxitócicos y derivados prostaglandinas
Farmacología de los Fármacos uterotónicos
Historia
Alcaloides de secale 1582 se describió que las espinas de secale cornutum
provocaba una reacción contráctil uterina durante el parto Se asocio a un incremento de la muerte materna Aceleraba el Trabajo de parto hasta solo 3 horas desde la
inducción Resultados desastrosos 1828 se suspendió su uso. ERGOTISMO
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2001; 1: 315-319
Farmacología de los Fármacos uterotónicos
Historia
1832 Dudley y Moir aislaron la ergometrina propiedades menos vasoespásticas Metilergometrina Reducir la perdida sanguinea postparto tetánica
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2001; 1: 315-319
Farmacología de los Fármacos uterotónicos
Metilergometrina Su mecanismo de acción no se ha esclarecido
completamente Actua sobre receptores alfaadrenergicos. Activan los canales de Ca+ Interaccionan con actina y miosina No actúa sobre los receptores oxitócicos Es agonista parcial de otros uterotónicos. Dosis 0.2 mg IM dosis respuesta
Velázquez. Farmacología Básica y Clínica
Derivados de cornezuelo de Centeno
Precauciones Pacientes con antecedentes de Síndrome
coronario Agudo Hipertensos/preeclampsia o cualquier
trastorno hipertensivo del embarazo arterioesclerosis
Derivados de cornezuelo de Centeno
Los más usados son Ergometrina (ergotrate) Metilergometrina (Metergine)
Sol. Inyectable Inestables sin refrigeración y exposición a la luz
Obscuro y temperatura 4-8 c
La evidencia indica que este grupo de uterotónicos primera y única elección
Efecto en la reducción de la cantidad de sangrado
Derivados del Cornezuelo de Centeno
Bibliografía
Liabsuetrokul T, Choobon et all, Uso profiláctico de alcaloides de Cornezuelo de centeno en la etapa expulsiva de trabajo de parto, Biblioteca Cochrane Plus 2008, No 2, Oxford.
Derivados del Cornezuelo de Centeno
Efectos adversos
Ansiedad Palpitaciones Cefalea Taquicardia Efectos gastrointestinales Tinitus
Liabsuetrokul T, Choobon et all, Uso profiláctico de alcaloides de Cornezuelo de centeno en la etapa expulsiva de trabajo de parto, Biblioteca Cochrane Plus 2008, No 2, Oxford.
Derivados de cornezuelo de Centeno
Historia
Oxitócicos 1909 sir Henry Dale descubrió la oxitocina Describió es efecto contráctil que ésta tenia Concluyó que provenía de la hipófisis posterior 1954 Vigneaud fue el primero que demostró que
la oxitocina era un polipéptido A partir de la síntesis de derivado nonapéptido,
pudo sintetizar un octapéptido
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2001; 1: 315-319
Farmacología de los Fármacos uterotónicos
Historia
Oxitocina 1988 se llego a la conclusión de que el uso correcto
de la oxitocina, es muy importante en el control medico del parto en la obstetricia moderna
1992 se encontró que la oxitocina mantiene un pico nocturno en las concentraciones plasmáticas, relacionado con el pico nocturno de la actividad uterina al final de la gestación
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2001; 1: 315-319
Farmacología de los Fármacos uterotónicos
Historia
Oxitocina 1950 se descubre la oxitocinasa
Responsable de la destrucción de la oxitocina Werle y Cols. Solo lograron aislarla en mujeres con
placenta. 1994 se sugiere que la oxitocina debe tener otras
acciones distintas a las conocidas Además de la inducción de trabajo de parto Secreción de leche Incremento de la libido
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2001; 1: 315-319
Farmacología de los Fármacos uterotónicos
Farmacología de la oxitocina “oxitocina” del Griego ὀξύς oxys "rápido" y
τόκος tokos "nacimiento” Hormona relacionada con patrones en el
comportamiento sexual y con la actividad uterina
IUPAC (union internacioonal de química pura y aplicada)
Farmacología de los Fármacos uterotónicos
Farmacología de los Fármacos uterotónicos
OXITOCINA Hormona sintetizada
en el nucleo supraoptico y paraventricular del hipotalamo Trasnsporte
Neurofisinas A través de neuronas
y axones , que en su pocion terminal
Neurohipofisis Se almacena y se
secreta a la circulación
Farmacología de los Fármacos uterotónicos
Oxitocina Péptido de 9
aminoácidos (nonapeptido) Secuencia de
aminoácidos cisteína - tirosina
- isoleucina - glutamina - asparagina - cisteína - prolina - leucina - glicina
La oxitocina posee efectos periféricos
(hormonales) y centrales en el cerebro (neurotransmisor).
Los efectos están mediados por receptores específicos de alta afinidad. El receptor de la oxitocina es un receptor acoplado a proteína G que requiere Mg++ y colesterol.
Farmacología de los Fármacos uterotónicos
DOSIS DE OXITOCINA EN HEMORRAGIA OBSTETRICA
PRESENTACION FRASCO AMPULA CON 5UI
20 UI en 500 cc de Solución Glucosadsa al 5% en carga rápida
No existe evidencia que dosis mayores mejoren el resultado en cuanto a la contractilidad uterina
Se incrementa el riesgo de intoxicación hídrica No existe evidencia científica que la infusión previa al
alumbramiento incremente la frecuencia de placenta retenida
Su LL, Chong YS, Samuel M agonistas de la oxitocina pera la prevencion de la hemorragia posparto (revisión Cochrane traducida) 2008, No 2
Farmacología de los Fármacos uterotónicos
Sintometrina
Existe evidencia de que la administración combinada de oxitocina/ergometrina,
Disminución estadisticamente significativa de HPP
Su LL, Chong YS, Samuel M agonistas de la oxitocina pera la prevencion de la hemorragia posparto (revisión Cochrane traducida) 2008, No 2
Oxitocina/ergometrina
CARBETOCINA
LONACTENE® CLASIFICACION TERAPEUTICA
AGENTE UTEROTONICO. ANALOGO SINTETICO DE LA OXITOCINA DE ACCION PROLONGADA, CON UN PROMEDIO DE DURACION DE 4 A 10 VECES MAS QUE LA OXITOCINA
Farmacología de los Fármacos uterotónicos
La ventaja de la Carbetocina sobre la
Oxitocina es su duración más prolongada. El uso de la Carbetocina comparado con el uso
de oxitocina se asocio con una disminución en la necesidad del uso posterior de uterotónicos terapeúticos.
Disminuye la necesidad de masaje uterino
Carbetocina
USO:
PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UN PARTO VAGINAL O CESAREA
UNA SOLA DOSIS: ENDOVENOSO INICIO DEL EFECTO: A LOS 2 MINUTOS DE SU
ADMINISTRACION VIDA MEDIA: 42 MINUTOS DEBE MANTENERSE ENTRE 2 Y 8 ºC. NO DEBE
SER CONGELADO
CARBETOCINALONACTENE®
Comienzo de acción = 2 minutos Vida media = 42 minutos Eliminación = 0.7 % por vía renal
CARBETOCINA
Interacciones Medicamentosas:
No han sido reportadas interacciones medicamentosas específicas con carbetocina, sin embargo, dado que carbetocina está relacionada con la estructura de oxitocina, es posible que algunas de las mismas interacciones medicamentosas para oxitocina puedan ocurrir.
Carbetocina
Efectos adversos
Sensación de calor Rubor Dolor abdominal Dolor de cabeza Sabor metálico Dolor de espalda Reacciones en el sitio de inyección
Carbetocina
La Oxitocina tiene efecto antidiurético
infusión prolongada IV con altos volúmenes de fluído pueden producir intoxicación hídrica
Carbetocina única inyección IV mínimos riesgos de
intoxicación hídrica No tiene evidencia clínica de efecto antidiurético
Carbetocina/oxitocina
NO HA SIDO ESTUDIADO EN LOS SIGUIENTES
CASOS CESAREA CORPORAL ANESTESIA GENERAL ENFERMEDAD CARDIACA HISTORIA DE HIPERTENSION COAGULOPATIA CONOCIDA EVIDENCIA DE ENFERMEDAD HEPATICA, RENAL O
ENDOCRINA (EXCLUYENDO DIABETES GESTACIONAL)
Carbetocina
DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Una dosis
intravenosa de 100 µg (1 ml) de LONACTENE es administrada vía inyección, lentamente por 1 minuto, sólo cuando el producto ha sido liberado completamente por cesárea bajo anestesia epidural o espinal.
LONACTENE puede ser administrada también antes o después de la expulsión de la placenta.
Carbetocina
Sull, Chong YS, Samuel M. et all, “Agonistas de
la Oxitocina para la Prevención de la Hemorragia Postparto”, Biblioteca Cochrane plus , 2010, No 2, Oxford.
Carbetocina
Las Inyecciones IV producen contracciones
Tetánicas a los 2 minutos de la Aplicación, dicha contracción dura por lo menos 6 min. De ahí se presentan contracciones rítmicas, las cuales van a ir disminuyendo hasta el termino de la vida media del fármaco.
La Inyección IM produce contracciones tetánicas en menos de dos minutos, dicha contracción dura por lo menos 11 minutos, seguidos de contracciones rítmicas de 2 hrs. o más.
Carbetocina
“No hay ningún estudio que muestre de manera
categórica que el uso de carbetocina , en comparación con oxitocina, que disminuya el riesgo de HPP o postcesárea”.
Independientemente de las consideraciones medicas para la elección del uterotónico , deberá siempre tomarse en cuenta el factor costo, dependiendo el país al que se haga referencia.
Sull, Chong YS, Samuel M. et all, “Agonistas de la Oxitocina para la Prevención de la Hemorragia Postparto”, Biblioteca Cochrane plus , 2010, No 2, Oxford.
Carbetocina
Soltani H, Hutchon D, Poulose T.
Momento de administración de uterotónicos profilácticos para la tercera etapa del trabajo de parto después del parto vaginal (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 8.)
Revisión Cochrane
La administración de oxitocina antes y
después de la expulsión placentaria, no influye de manera significativa en la incidencia de HPP.
No existe tendencia al incremento de los eventos de retención placentaria.
No existe evidencia que sustente que deba aplicarse un uterotónico a la liberación del hombro anterior.
Revisión Cochrane
HISTORIA
Las prostaglandinas se comenzaron a usar en ginecología y obstetricia desde 1968.
La primera prostaglandina clínicamente usada ha sido la F2α (actualmente en desuso)
En la década de los 70 se incorporó el uso de la PgE2.
A mediados de los 80 el Misoprostol (un metil- análogo de la PgE1) se comenzó a usar en ginecología y obstetricia luego de ser aprobado por la FDA para el tratamiento de la dispepsia.
Misoprostol
HISTORIA
Actualmente el Misoprostol es uno de los principales medicamentos utilizados para: La provocación del aborto
La maduración del cuello uterino
La inducción del parto
El Misoprostol no esta aprobado para estos tratamientos en muchos países.
Misoprostol
Es un medicamento de uso común por los
gíneco-obstetras latinoamericanos. El uso extenso de este fármaco se debe a:
Bajo Costo (menor a otras PG)
Ser Termoestable
Ser efectivo para provocar contracciones uterinas
Misoprostol
Farmacocinetica
Las prostaglandinas se hallan presentes en casi todas las células del organismo.
Son ácidos grasos monocarboxílicos insaturados de 20 carbonos, los cuales derivan del acido arquidónico y están formados por dos cadenas y un anillo de cinco carbonos
Misoprostol
El misoprostol, un análogo sintético de la
PgE1, está constituido por partes equivalentes de dos isómeros en equilibrio
Misoprostol
Vías de administración
VÍA ORAL Dosis: 200 a 400 μg c/ 2-3hs Absorción: Rápida y eficiente (88%). Disminuida por Comidas y Antiácidos Metabolismo: Extenso metabolismo de 1er paso hepático.
Eliminación: 74% renal – 15% heces. Pasaje a leche materna: Postergar lactancia hasta
6 hs. de la administración
Misoprostol
Vías de aplicación VÍA VAGINAL
Absorción: Biodisponibilidad 3 veces mayor a la vía oral Facilitada por la presencia de agua.
Concentración Plasmática: Máxima: Entre 60 Y 120 minutos desde la aplicación. Mínima: Hasta 6 horas desde la aplicación
Efecto Clínico: Todas las pacientes desarrollaron contracciones uterinas El tono uterino comienza a aumentar a los 21 minutos Máximo efecto a los 46 minutos Efecto local: Por la liberación de Oxido Nítrico (solo en mujeres
embarazadas) que potencia el efecto de las Pg.
Misoprostol
Vías de aplicación
VÍA SUBLINGUAL La absorción es mas rápida logrando incremento
del tono uterino a los 10 minutos de la administración.
Presenta una similar curva farmacocinética que la vía oral, pero logrando concentraciones plasmáticas mas elevadas que la vía oral.
Misoprostol
Vias de aplicación
VÍA RECTAL La absorción por vía rectal es efectiva Presenta
un comportamiento en la curva farmacocinética similar al de la vía vaginal
Concentración Plasmática: Máxima: Entre 40 minutos desde la aplicación. Mínima: Hasta 4 horas desde la aplicación
Misoprostol
Contraindicaciones:
La principal contraindicación es el ANTECEDENTES DE CESAREA(S) PREVIA(S) o de otra cicatriz uterina, por el mayor riesgo de rupturas uterinas
El riesgo de rotura de cicatriz de cesárea es 4 a 5 veces mayor durante la inducción con misoprostol que con ocitocina
Misoprostol
Contraidicaciones:
Situación Transversa Prolapso de Cordón Placenta Previa Central total Vasa Previa Cirugía previa del fondo uterino. Cesáreas previas Embarazo Gemelar con primer feto en situación
transversa
Misoprostol
MISOPROSTOL EN LA HEMORRAGIA OBSTETRICA El misoprostol no debe reemplazar los útero- tónicos
inyectables. El uso de útero-tónicos inyectables como parte del manejo
activo del tercer periodo del parto, es más efectivo que el misoprostol para la prevención de la hemorragia posparto.
El misoprostol está indicado como parte del manejo activo del alumbramiento para la prevención de la hemorragia postparto, en los lugares donde no haya disponibilidad de útero- tónicos inyectables, o donde existen problemas para su almacenamiento y administración.
Misoprostol
Uso en Hemorragia Obstétrica
Dosis y Vía de Administración Debe usarse por la vía:
sublingual. Rectal Carrillos ???????????????
Dosis: una única dosis 600 μg – 1 mg
Misoprostol
Los efectos adversos más comunes son:
Temblor, Temperatura corporal ≥38 °C, Diarrea, dolor abdominal, Naúseas y vómito. Cefalea, Estreñimiento Vértigo.
Misoprostol
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