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VI congresso Brasileiro de asmaII congresso Brasileiro de DPOC
II Congresso Brasileiro de Tabagismo
Belo Horizonte - 2007
TEP na DPOC
Paulo FeitosaSES/DF
Complicadores do desafio
• TEP aumenta com a idade dobrando a incidência após 40 anos.
• TEP é uma doença comum e potencialmente fatal.
• Associada a alta mortalidade se não diagnosticada e tratada.
• Não existe diagnóstico clínico de TEP.
Complicadores do desafio
• A DPOC é uma doença de alta morbidade e mortalidade.
• Alta prevalência em todo o mundo.
• A exacerbação é causa comum de internação.
• Sintomas semelhantes na exacerbação infecciosa e não infecciosa.
Dificuldades na percepção clínica
Escore de GenevaCritério Pontuação
Idade60 - 69 anos +1≥ 80 anos +2TEV prévio +2Cirurgia recente (4 semanas) +3FC > 100bpm +1PaCO2
< 35 mmhg +235 - 39 mmhg +1PaO2< 49 +449 - 59 +360 - 71 +272 - 82 +1Rad. de tóraxFaixas de atelectasias +1Elevação de diafragma +1
< 5 - baixa probabilidade
5 a 8 - moderada probabilidade
> 8 - alta probabilidade
Escore de Wells
Critérios PontosSinais clínicos de TEV +3 Sem outro diagnóstico alternativo +3FC > 100 bpm +1.5Imob. ou cirurgia (04 semanas) +1.5TEV prévio +1.5Hemoptise +1Câncer +1
< 2 - baixa prob. 2 - 6 - med. prob. > 6 - alta prob.
•
Dois questionamentos importantes:
• Qual a prevalência de TEP na exacerbação da DPOC?
• DPOC é um fator de risco para TEV?
Perfil da exacerbação da DPOC
• 50 a 60% são infecciosas (bactérias e vírus);
• 10% poluição ambiental;
• 30% de etiologia desconhecida.
Thorax. 2006 Mar;61(3):250-8.
Pulmonary Embolism in Patients with Unexplained Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease: Prevalence and Risk Factors
• Objetivo: avaliar presença de TEP/DPOC na
exacerbação de etiologia desconhecida• Coorte prospectiva • Estudo Francês• 211 pac /DPOC/ exacerbação grave sem VM• ATC + US de MMII + Escore de Geneva
Ann Intern Med, March 21, 2006; 144: 390 - 396
Pulmonary Embolism in Patients with Unexplained Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease: Prevalence and Risk Factors
• 197 49 (25%) c/ TEP - (IC 95% 19-32%)
• Fatores de risco: - TEV prévio - RR = 2,43 (IC 95% 1.49-3.49) - doença maligna - RR = 1.82 (IC 95% 1.13-2.92)
- diminuição da PaCO2 - RR = 2.10 (IC95% 1.23- 3.58)
• 9,2% baixa prob. (Geneva) TEP +
Ann Intern Med, March 21, 2006; 144: 390 - 396
Pulmonary embolism in patients inhospital with a COPD exacerbation
• Estudo prospectivo - 02 centros
• 123 pac (DPOC mod ou grave) + exac. aguda
• Clínica - Rx de tórax - ECG - Gasometria
• Dímeros-D > 500µg TCH e USG de MMII
Thorax 2007; 62(2): 103 -104
Pulmonary embolism in patients inhospital with a COPD exacerbation
• n = 123 – 4 (3.3%) TEP+– 3 suspeita clínica de TEP
• 75 (61%) pct - sem suspeita (baixa prob.) – 01 pac c/ TEP+
Thorax 2007; 62(2):103-104
DPOC é fator de risco para TEV?
• n = 2218 • Coorte restrospectiva - 1966 a 1990 - Minissota• 117 pcts/100.000 - TEV• 48 pcts/100.000 - TVP• 69 pcts/100.000 - TEP• 1 manifestação de TEV (DPOC) x controle (da
comunidade) – OR = 1,2 p/ DPOC (IC95%:0,8-1.70)
Arch Intern Med. 1998;158(6):585-93
• DPOC não é um fator de risco independente para TEP.
• A limitação ao fluxo aéreo não é um fator trombogênico.
• DPOC está associada à: - Imobilidade - Idade avançada - ICC - Neoplasia oculta
DPOC é fator de risco para TEV?
O que fazer pra Dx?
Atenção:
* DPOC é grave? * A exacerbação é grave? * A exacerbação é infecciosa? ** Houve melhora da dispnéia com os tratamento
convencionais?
Escolher um escore clínico: Wells ou Geneva!
O que fazer para DX?
- Hemograma e bioquímica
- Radiografia de tórax
- Gasometria arterial
- ECG
Exames triviais da exacerbação:
O que fazer para DX?
Cintilografia Pulmonar V/Q
** PIOPED - DPOC = 60% prob. Interm
- s/ doença. pulm.= 33% prob interm.
- DPOC = 19% foi diagnóstico
(PIOPED). JAMA. 1990; 263(20):2753-9.
Dosagem de Dímeros-D
PREVALENCE OF PULMONARY EMBOLISM IN RELATION TO D-DIMER TEST RESULT IN PATIENTS WITH AND WITHOUT
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (ANTELOPE)
COPD Não COPD n (%) PE Presente n (%) PE Presente D-dímeros Anormal 21 (47%) 9 (43%, 22–66) 139 (52%) 72 (52%, 43–60) Normal 24 (53%) 2 (8%, 1–27) 129 (48%) 16 (12%, 7–19)
Total 45 (100%) 268 (100%)
Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(6):2232-7.
Dosagem de Dímeros-D
• 37 pcts c/ VEF1 < 30%, estáveis– 1 pct c/ Dímero D +
• 67 pcts - VEF1: 30-60%– zero pcts c/ DD +
Estudo em andamento na SES/DF - HRG
TC Helicoidal (multidetectores)
• Permite a visualização de vasos subsegmentares.
• Exames de alta qualidade pode excluir a TEP.
• Valor preditivo negativo - 98% a 99%.• Melhor possibilidade de diagnóstico
diferencial.
AJR Am J Roentgenol. 2004;182(2): 499-504
Abordagem final do DX
• Escore clínico deve ser sempre usado.• Dímeros-D, se disponível, deve ser realizado.• USG de MMII pode ser usado na abordagem
inicial.• A ATC é mais conclusiva que a cintilografia para
diagnóstico de TEP em DPOC.• Arteriografia continua sendo exame de exceção.
Tratamento
• Abordagem semelhante a de um paciente sem DPOC.
• Ter cuidado com as interações medicamentosas do ACO.
• Quanto tempo usar o ACO?
Obrigado!
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