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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
DIAGNÓSTICO
Vânia Maris Morelli
Disciplina de Hematologia e Hemoterapia Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
Locais comuns de tromboembolismo venoso
Trombose venosa profunda membro inferior
Venografia
Sistema venoso profundo Membro Inferior
Fluxo normal Trombo di
stal
pr
oxim
al
Êmbolo
Arteriografia Tomografia Computadorizada
Tromboembolismo pulmonar
Locais comuns de tromboembolismo venoso
Venografia
Sistema venoso profundo Membro Inferior
Fluxo normal Trombo di
stal
pr
oxim
al
Trombose venosa profunda membro inferior
Subclávia
Braquial
Veia cava superior
Jugular
Braquiocefálica
Membro Superior e VCS
Veia cava inferior
Baço
Fígado
Porta
Mesentérica
Hepática Budd Chiari
Esplênica
Abdominal e VCI
Transverso
Sigmóide
SSI
SSS
Occipital
Cerebral
Locais incomuns de tromboembolismo venoso
Incidência de Tromboembolismo Venoso
Naess IA. J Thromb Haemost 2007; 5: 692. Oger E et al. Thromb Haemost 2000; 83: 657. Silverstein MD et al. Arch Intern Med 1998; 158: 585.
Europa 1,4 /1.000 / ano
EUA 1,2 / 1.000 / ano
Incidência de Tromboembolismo Venoso
Naess IA. J Thromb Haemost 2007; 5: 692. Oger E et al. Thromb Haemost 2000; 83: 657. Silverstein MD et al. Arch Intern Med 1998; 158: 585.
Europa 1,4 /1.000 / ano
EUA 1,2 / 1.000 / ano
Oger E et al. Thromb Haemost 2000; 83: 657.
Tromboembolismo Venoso
Mortalidade e Morbidade Incidência Óbito 30 dias após o evento TEP 9,7% -‐ 15% Recorrência 5 anos após o evento 12,4% -‐ 25% Síndrome Pós-‐trombóDca ~ 50% Hipertensão Pulmonar Cr Tromboembólica sintomáDca 1 anos após TEP 3,1%
Óbito: Cushman M. Am J Med 2004; 117: 19. Naess IA. J Thromb Haemost 2007; 5: 692.
Recorrência: Prandoni P. Ann Intern Med 1996; 125: 1. Hansson PO. Arch Intern Med 2000; 160: 769. Christiansen SC. JAMA 2005; 293: 2352.
Síndrome Pós-trombótica: Prandoni P. Br J Haematol 2009; 145: 286.
Hipertensão Pulmonar Cr Tromboembólica: Pengo V. N Engl J Med 2004;350:2257.
TVP de Membro Inferior Edema membro / panturilha
Dor
Rubor
Aumento da temperatura
Empastamento
Tromboembolismo Pulmonar Sintomas Dispneia
Dor torácica
Tosse
HemopDse
Síncope
Sinais Taquipneia, taquicardia
Quadro Clínico do Tromboembolismo Venoso
Estudo Região Suspeita TEV n
Confirmação TEV n
Cogo et al, 1998 Itália 1702 (TVP MI) 412 (24,2%)
Patel et al, 2004 Inglaterra 1780 (TVP MI) 398 (22,4%)
Subramaniam et al, 2005 Nova Zelândia 526 (TVP MI) 113 (21,5%)
Bernardi et al, 2008 Itália 1053 (TVP MI) 278 (26,4%)
Roy et al, 2006 França e Bélgica 1529 (TEP) 429 (28%)
Tromboembolismo venoso Da suspeita clínica à confirmação por método objetivo
Cogo A. BMJ 1998; 316: 17. Patel RK. Arch Intern Med 2004; 164: 1348.
Subramaniam RM. Radiology 2005; 237: 348. Bernardi E. JAMA 2008; 300: 1653. Roy PM. Ann Intern Med 2006; 144: 157.
Pacientes consecutivos não hospitalizados
Métodos de Imagem - Diagnóstico de TVP Membro Inferior
Kearon C. Annals Intern Med 1998: 128: 663. Keeling DM. Br J Haematol 2004; 124: 15.
Wells PS. J Thromb Haemost 2007; 5 (Suppl. 1): 41. Qaseem A. Ann Intern Med 2007; 146: 454.
Venografia Invasivo, contraste, custo elevado (padrão ouro)
Pletismografia de Impedância Não invasivo e baixa sensibilidade
Ultrassonografia Doppler Não invasivo Alta especificidade ~ 94% Alta Sensibilidade para TVP proximal ~ 97% Menor sensibilidade para TVP distal ~ 73%
Trombo
Fluxo de sangue
British Thoracic Society Guidelines. Thorax 2003; 58: 470. Torbicki A. Eur Heart J 2008; 29: 2276.
Angiografia Pulmonar Invasivo, contraste, risco alto, custo elevado (padrão ouro)
Tomografia Computadorizada Helicoidal Não-invasivo, contraste Especificidade superior à da cintilografia TCH com múltiplos detectores: método inicial escolha
Cintilografia de Ventilação-Perfusão Não-Invasivo, radioisótopo Normal: exclui TEP com segurança Baixa especificidade
Ventilação Perfusão
Falha perfusão
Métodos de Imagem - Diagnóstico de TEP
Qaseem A. Ann Intern Med 2007; 146: 454. Wells PS. J Thromb Haemost 2007; 5 (Suppl. 1): 41.
TEP
Estudo Região Suspeita TEV n
Confirmação TEV n
Cogo et al, 1998 Itália 1702 (TVP MI) 412 (24,2%)
Kraaijenhagen et al, 2002 Holanda e Itália 1756 (TVP MI) 391 (22,2%)
Patel et al, 2004 Inglaterra 1780 (TVP MI) 398 (22,4%)
Subramaniam et al, 2005 Nova Zelândia 526 (TVP MI) 113 (21,5%)
Bernardi et al, 2008 Itália 1053 (TVP MI) 278 (26,4%)
Roy et al, 2006 França e Bélgica 1529 (TEP) 429 (28%)
Pacientes consecutivos não hospitalizados
Dosagem do D-dímero otimiza a estratégia diagnóstica do TEV
Primeiros estudos surgiram há mais de 20 anos
Righini M. D-Dimer for venous thromboembolism diagnosis: 20 years later. J Thromb Haemost 2008; 6: 1059.
O que é o d-dímero?
Formação do D-dímero
Haapaniemi E. Acta Neurol Scand 2009: 119: 141.
Formação do D-dímero
Haapaniemi E. Acta Neurol Scand 2009: 119: 141.
Anticorpos monoclonias ELISA Aglutinação Hemaglutinação
Métodos de determinação
Sensibilidade, Especificidade, VPN, VPP 170 pacientes com suspeita de TEP admitidos na emergência do Hospital de Genebra (10/89-08/90) Dosagem d-dímero por método de ELISA Métodos objetivos para confirmar TEP
Teste TEP presente TEP ausente Total
DD posiDvo (> valor de corte) 54 70 124
DD negaDvo (< valor de corte) 1 45 46
55 115 170
Bounameaux H. Lancet. 1991 ; 337: 196. Epidemiologia Clínica: Elementos Essenciais. Fletcher RH. 3 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996 Introdução à Bioestatística para Simples Mortais. Doria Filho U. 1 ed. São Paulo: Negócio Editora, 1999.
Sensibilidade, Especificidade, VPN, VPP 170 pacientes com suspeita de TEP admitidos na emergência do Hospital de Genebra (10/89-08/90) Dosagem d-dímero por método de ELISA Métodos objetivos para confirmar TEP
Teste TEP presente TEP ausente Total
DD posiDvo (> valor de corte) 54 70 124
DD negaDvo (< valor de corte) 1 45 46
55 115 170
Sensibilidade é a proporção de indivíduos com a doença, que têm um teste positivo para a doença Entre os 55 indivíduos com TEP, 54 possuem DD positivo: 54 / 55 = 98%
Especificidade é a proporção de indivíduos sem a doença, que têm um teste negativo para a doença Entre os 115 indivíduos sem TEP, 45 possuem DD negativo: 45 / 115 = 39%
VPP é probabilidade de que indivíduos com resultado positivo no teste realmente tenham a doença Entre os 124 indivíduos com teste positivo, 54 têm TEP: 54 / 124 = 44%
VPN é probabilidade de que indivíduos com resultado negativo no teste realmente não tenham a doença Entre os 46 indivíduos com teste negativo, 45 não têm TEP: 45 / 46 = 98%
Bounameaux H. Lancet. 1991 ; 337: 196. Epidemiologia Clínica: Elementos Essenciais. Fletcher RH. 3 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996 Introdução à Bioestatística para Simples Mortais. Doria Filho U. 1 ed. São Paulo: Negócio Editora, 1999.
Sensibilidade, Especificidade, VPN, VPP 170 pacientes com suspeita de TEP admitidos na emergência do Hospital de Genebra (10/89-08/90) Dosagem d-dímero por método de ELISA Métodos objetivos para confirmar TEP
Teste TEP presente TEP ausente Total
DD posiDvo (> valor de corte) 54 70 124
DD negaDvo (< valor de corte) 1 45 46
55 115 170
Sensibilidade é a proporção de indivíduos com a doença, que têm um teste positivo para a doença Entre os 55 indivíduos com TEP, 54 possuem DD positivo: 54 / 55 = 98%
Especificidade é a proporção de indivíduos sem a doença, que têm um teste negativo para a doença Entre os 115 indivíduos sem TEP, 45 possuem DD negativo: 45 / 115 = 39%
VPP é probabilidade de que indivíduos com resultado positivo no teste realmente tenham a doença Entre os 124 indivíduos com teste positivo, 54 têm TEP: 54 / 124 = 44%
VPN é probabilidade de que indivíduos com resultado negativo no teste realmente não tenham a doença Entre os 46 indivíduos com teste negativo, 45 não têm TEP: 45 / 46 = 98%
Bounameaux H. Lancet. 1991 ; 337: 196. Epidemiologia Clínica: Elementos Essenciais. Fletcher RH. 3 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996 Introdução à Bioestatística para Simples Mortais. Doria Filho U. 1 ed. São Paulo: Negócio Editora, 1999.
Características dos testes de d-dímero:
Baixa especificidade e VPP Não são utilizados para confirmar TEV
Alta sensibilidade e VPN Podem ser utilizados para excluir TEV
Cada método / kit de dosagem possui o seu valor de corte
Di Nisio M. J Thromb Haemost 2007; 5: 296.
Sensibilidade e especificidade dos métodos de dosagem do D-Dímero para TEV 113 estudos para TVP e 81 para EP
Metanálise
Etapas no diagnóstico de
Tromboembolsimo Venoso
CaracterísAcas clínicas Escore
Câncer em aDvidade 1
Paresia, paralisia ou imobilização recente com gesso dos membros inferiores 1
Imobilização recente (> 3 dias) ou cirurgia maior em período de 12 semanas 1
Aumento da sensibilidade ao longo das veias do sistema venoso profundo 1
Edema em todo o membro 1
Edema da panturrilha (> 3 cm) em relação à perna normal 1
Edema depressível (cacifo) maior na perna afetada (unilateral) 1
Veias colaterais superficiais 1
TVP prévia 1
DiagnósDco diferencial mais provável -‐2
Probabilidade Clínica de Trombose Venosa Profunda Sistema de escore de Wells
Probabilidade Baixa: ≤ 0 Moderada: 1 - 2 Alta: ≥ 3
Wells PS. J Thromb Haemost 2007; 5 (Suppl. 1): 41.
CaracterísAcas clínicas Escore
Sinais clínicos de TVP 3
DiagnósDco diferencial menos provável que TEP 3
Frequência cardíaca > 100 bat/min 1,5
Imobilização ou cirurgia recentes 1,5
TVP / TEP prévios 1,5
HemopDse 1
Câncer em aDvidade 1
Probabilidade Clínica de Tromboembolismo Pulmonar Sistema de escore de Wells
Probabilidade Baixa: < 2 Moderada: 2 - 6 Alta: > 6
Wells PS. J Thromb Haemost 2007; 5 (Suppl. 1): 41. Torbicki A. Eur Heart J 2008; 29: 2276.
Probabilidade Clínica de TVP
Baixa
D-dímero
Negativo
Descarta TVP
Positivo
US
Negativo
Descarta TVP
Positivo
Tratar TVP
Negativo Positivo
Repetir US ou Venografia
Tratar TVP
Moderada / Alta
US
Qaseem A. Ann Intern Med 2007; 146: 454. American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Keeling DM. Br J Haematol 2004; 124: 15. British Commitee for Standards in Haematology.
Recomendações Guideline
Probabilidade Clínica de TVP
Baixa / Moderada
D-dímero de alta sensilidade
Negativo
Descarta TVP
Positivo
US
Negativo
Descarta TVP
Positivo
Tratar TVP
Negativo Positivo
Repetir US ou Venografia
Tratar TVP
Alta
US
Recomendações Guideline
Qaseem A. Ann Intern Med 2007; 146: 454. American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Keeling DM. Br J Haematol 2004; 124: 15. British Commitee for Standards in Haematology.
Probabilidade Clínica de TEP
Baixa
D-dímero
Negativo
Descarta TEP
Positivo
TC helicoidal com múltiplos detectores
Negativo
Descarta TEP
Positivo
Tratar TEP
Negativo Positivo
Descarta TEP Tratar TEP
Moderada / Alta
TC helicoidal com múltiplos detectores
Se probabilidade alta Considerar outros testes
Qaseem A. Ann Intern Med 2007; 146: 454. American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Torbicki A. Eur Heart J 2008; 29: 2276. European Society of Cardiology. British Thoracic Society Guidelines. Thorax 2003; 58: 470. British Thoracic Society Standards.
Recomendações Guideline
Probabilidade Clínica de TEP
Baixa / Moderada
D-dímero de alta sensibilidade
Negativo
Descarta TEP
Positivo
TC helicoidal com múltiplos detectores
Negativo
Descarta TEP
Positivo
Tratar TEP
Negativo Positivo
Descarta TEP Tratar TEP
Alta
TC helicoidal com múltiplos detectores
Se probabilidade alta Considerar outros testes
Qaseem A. Ann Intern Med 2007; 146: 454. American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Torbicki A. Eur Heart J 2008; 29: 2276. European Society of Cardiology. British Thoracic Society Guidelines. Thorax 2003; 58: 470. British Thoracic Society Standards.
Recomendações Guideline
Haapaniemi E. Acta Neurol Scand 2009: 119: 141.
Situações que comprometem a utilidade clínica do d-dímero
Elevação do d-dímero
↑ Falsos positivos
Idoso
Câncer
TEV prévio
Gestante
Puerpério
Paciente internado
Diminuição do d-dímero
↑ Falsos negativos
Duração prolongada dos sintomas de TEV
Anticoagulação avk ou heparina
Righini M. J Thromb Haemost 2008; 6: 1059.
D-dímero e recorrência de TEV Metanálise 4 estudos 1539 pacientes Primeiro evento idiopático de TEV Dosagem de d-dímero 1 mês após a suspensão da anticoagulação Seguimento: recorrência TEV
Bruinstroop E. J Thromb Haemost 2009; 7: 611.
D-dímero e recorrência de TEV Metanálise 4 estudos 1539 pacientes Primeiro evento idiopático de TEV Dosagem de d-dímero 1 mês após a suspensão da anticoagulação Seguimento: recorrência TEV
Bruinstroop E. J Thromb Haemost 2009; 7: 611.
Limitações: • Valor de corte para decisão? • Quanto tempo manter anticoagulação após reintrodução do avk?
Considerações Finais
1. O diagnóstico do TEV deve ser feito por meio de métodos objetivo
2. O d-dímero pode ser utilizado na estratégia diagnóstica do TEV, como um teste de exclusão, reduzindo o número de exames de imagem
3. O d-dímero não deve ser usado para excluir TEV em pacientes com alta probabilidade clínica
4. O seu paciente pode não ser do Guideline
vmorelli@unifesp.br OBRIGADA
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