Hemorragia de vias digestivas altas

HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS

Andrés Mauricio Muñoz Moreno

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA2010

DEFINICIONSangrado proximal al ligamento de Treitz

CONCEPTOS

•Hematemesis

•Melena

•Hematoquezia

•Resangrado

Causas y epidemiologiaOrigen hemorragias Proporción de pacientes

Ulceras 31 – 59%

Varices esofágicas 7 – 20%

Desgarros de Mallory Weiss

4 – 8%

Erosiones gastroduodenales

2 – 7%

Esofagitis erosivas 1 – 13%

Neoplasias 2 – 7%

Ectasias vasculares 0 – 6%

Causa desconocida 8 – 14%

Harrison’s Principios de Medicina interna. 17ª edicion. 2008

MANEJO

•En un 70 – 80% el sangrado se detiene espontáneamente

•Realizar adecuada evaluación hemodinámica

ESTRATIFICACION DE RIESGO

Management of acute bleeding from peptic ulcer. N Engl J Med 359;9 - 2008

Management of acute bleeding from peptic ulcer. N Engl J Med 359;9 - 2008

Según riesgoPacientes alto riesgo

1. Monitoreo las 24 horas/3 días

2. Hemostasia endoscópica1. Terapia térmica2. Terapia de inyección

(vasoconstrictores, esclerosis, etc)

3. Terapia combinada con adrenalina (recomendada)

4. Segunda intervención endoscópica si es necesario

Pacientes bajo riesgo

1. Alta dependiendo de primera endoscopia

2. Observación en el hospital dependiendo de algunos factores como: 1. Inestabilidad

hemodinamica2. Comorbilidades3. Hb < 10 g

Management of acute bleeding from peptic ulcer. N Engl J Med 359;9 - 2008

¿Cuándo hacer endoscopia?

•Mas pronto posible•En mejora hemodinamica•Con personal de apoyo

Emergencia

Semiurgente

FERNANDEZ OROZCO, José Antonio. Manejo medico de la hemorragia de vías digestivas no varicosas. Gastrocol.

S. Ovalles y col. Rev Fac Med Univ Nac Colomb 2004 Vol. 52 No. 2

EMSR: estigmas mayores sangrado reciente

ULCERA PEPTICA• Perdida de la integridad de la mucosa del

estomago o del duodeno que produce un defecto local o excavación a causa de inflamación activa

• Rotura de la superficie >5mm y que alcanza la submucosa

• Duodenales• Gastricas

Harrison’s Principios de Medicina interna. 17ª edicion. 2008

Factores predisponentes

Perdida integridad de mucosaAINES

H. pylori

Estrés

Ulceración

Sangrado

Otras causasInfección• CMV• Virus Herpes simple• Helicobacter HeilmanniToxina/medicamentos• Bifosfonatos• Quimioterapia• Clopidogrel• Crack• Glucocorticoides• Mofetilo de micofenolato• Cloruro de potasio

Diversos• Basofilia en enf.

Mieloprolife.• Obstruccion duodenal• Enfermedades infiltrativas• Isquemia• Radioterapia• Sarcoidosis• Enfermedad de Crohn• Estados de hipersecreción

idiopáticos

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Clasificación Forrest

Grado IA Sangrado activo

R: 55%

Grado IB Sangrado suave

R: 50%

Alto riesgo

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Grado IIAVaso no sangrante

R:43%

Alto riesgo

Grado IIBCoagulo adherente

R:22%

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Grado IICMancha pigmentada

R:7%

Grado IIIBase limpia

R:2%

Bajo riesgo

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Manejo de hemorragia aguda por ulcera péptica

Estatus clínico

Al momento

• Estado hemodinamico (pulso, presión)• Hemograma, electrolitos, INR• Resucitación (cristaloides, productos sanguíneos); oxigeno

si necesita• Considerar aspirado nasogastrico• Inhibidores bomba de protones (bolo 80 mg + infusión

continua 8 mg/h)• Primera endoscopia (dentro de las 24 horas)• Considerar eritromicina 250mg IV 30 a 60 min. Antes de

endoscopia• Estratificar riesgo (score Blatchford y Rockall)

Management of acute bleeding from peptic ulcer. N Engl J Med 359;9 - 2008

Endoscopia

Alto riesgo – hemorragia o vaso(Forrest IA, IB o IIA)• Hemostasia endoscópica (clips, inyección de adrenalina,

terapia térmica)• Monitorear al paciente en cama o UCI• Inhibidor bomba de protones ( bolo 80 mg IV + infusion 8

mg /h) por 72 horas luego de hemostasia endoscopica• Ingesta oral de líquidos claros 6 horas después• Inhibidores de bomba de protones oral• Test para H. pylori; tratar si es positivo

Alto riesgo – coagulo adherente (Forrest IIB)• Considerar remocion endoscopica del coagulo• Se sigue el mismo procedimiento que para alto riesgo con

hemorragia o vaso no sangrante

Management of acute bleeding from peptic ulcer. N Engl J Med 359;9 - 2008

Bajo riesgo – mancha o base limpia (Forrest IIC o III)

• No realizar hemostasia endoscópica• Considerar dar el alta luego de primera endoscopia• Tratar con inhibidores de bomba de protones orales• Ingesta de dieta regular luego de 6 horas de realizada la

endoscopia• Test de H. pylori. Si positivo iniciar tratamiento

Después de endoscopia

• Si evidencia de resangrado, iniciar hemostasia endoscópica, intervenciones radiológicas o quirúrgicas

• Posibilidad de fármacos gastroprotectores para pacientes que reciben AINES, agentes antiplaquetarios, entre otros

Management of acute bleeding from peptic ulcer. N Engl J Med 359;9 - 2008

Resumen de manejoAlto riesgo• Hemostasia endoscópica (clips, inyección de adrenalina,

terapia térmica)• Inhibidor bomba de protones ( bolo 80 mg IV + infusión 8

mg /h) por 3 días luego de hemostasia endoscópica

Bajo riesgo• No realizar hemostasia endoscópica• Tratar con inhibidores de bomba de protones orales

Después de endoscopia• Evidencia de resangrado, iniciar intervenciones• Fármacos gastroprotectores

Management of acute bleeding from peptic ulcer. N Engl J Med 359;9 - 2008

Tratamiento farmacológicoTipo de fármaco

Ejemplos Dosis

Antiacidos Mylanta, Maalox, Tums, Gaviscon

100-140 meq/L 1 y 3h despues de comidas y al

acostarse

Antagonistas H2 CimetidinaRanitidinaFamotidinaNizatidina

400mg 2 veces día300mg al acostarse40mg al acostarse

300mg al acostarse

Inhibidores bomba de protones

OmeprazolLansoprazolRabeprazolPantoprazolEsomeprazol

20mg/dia30mg/dia20mg/dia40mg/dia20mg/dia

Sucralfato Sucralfato 1 g cada 6 horas

Analogos prostaglandinas

Misoprostol 200µg cada 6 horas

Compuestos con bismuto

Subsalicilato de bismuto

Regimenes para h. pylori

Harrison’s Principios de Medicina interna. 17ª edicion. 2008

VARICES ESOFAGICAS

Gastroesophageal variceal hemorrhage.N Engl J Med, Vol. 345, No. 9

PatogénesisCirrosis

Incremento resistencia al flujo portal

Aumento flujo venoso portal

Aumento presión portal

VEGF

Aumento gasto cardiaco

Vasodilatación esplácnica

Varices esofágicas y otras colaterales

Clasificación de riesgo

Management of Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. N Engl J Med 2010;362:823-32.

Clase A: 5 a 6 puntos – menor severidadClase B: 7 a 9 puntos – moderada severidadClase C: 10 a 15 puntos – cirrosis severa

Varices: Clas. TerapiasReducen presión portal Sin efecto en presión portal

• Vasopresina

• Somatostatina y análogos

• β - bloqueadores no selectivos

• Prazosin y clonidina

• Nitratos

• Simvastatina

• Ligadura endoscópica

• Escleroterapia

• Obturación de varices

• Stents esofágicos

Management of Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. N Engl J Med 2010;362:823-32.

Gastroesophageal variceal hemorrhage.N Engl J Med, Vol. 345, No. 9

Prevención primaria

Régimen Dosis Objetivo Duración Seguimiento

Propanolol 20 mg/ 12 hAumentar lo

max. tolerado o hasta 55 FC

IndefinidoMantener FC; no

seguimiento endoscopico

Nadolol 40 mg/diaAumentar lo

max. tolerado o hasta 55 FC

IndefinidoMantener FC; no

seguimiento endoscopico

Ligadura endoscopica

Cada 2 – 4 semanas

Obliterar varicesHasta alcanzar

obliteracion (2 a 4 sesiones)

Primera visita 1 a 3 meses ;

después cada 6 – 12 meses

Management of Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. N Engl J Med 2010;362:823-32.

Tratamiento hemorragia aguda

Management of Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. N Engl J Med 2010;362:823-32.

Régimen Dosis Duración Seguimiento

Octreotide Bolo 50µg IV – infusión 50µg/h

2 a 5 días Repetir bolo en 1 hora si no cede hemorragia;

si hay resangrado, considerar TIPPS

Somatostatina Bolo 250mg IV – infusión 250mg/h

2 a 5 días Repetir bolo en 1 hora si no cede hemorragia;

si hay resangrado, considerar TIPPS

Ceftriaxona 1 g IV al día 5 a 7 días No a largo plazo a menos que aparezca peritonitis bacteriana

espontanea

Norfloxacina 400 mg VO 2 veces al día

5 a 7 días No a largo plazo a menos que aparezca peritonitis bacteriana

espontanea

Ligadura endoscópica

Al tiempo del diagnostico

Completa obliteración

TIPPS si resangrado durante la terapia

Escleroterapia endoscópica

Al tiempo del diagnostico

Solo en endoscopia diagnostica

Continuar con ligadura hasta alcanzar

obliteracion

Tratamiento recidivas

Management of Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. N Engl J Med 2010;362:823-32.

TIPS

Ligadura endoscopica y beta bloqueadores

Prevención primaria de hemorragias

Shunt portosistemico intrahepatico transyugular

Gastroesophageal variceal hemorrhage.N Engl J Med, Vol. 345, No. 9

DESGARROS DE MALLORY WEISS• Desgarro en unión esofagogastrica

• Sangrado puede ceder espontáneamente

Alcoholismo

Hematemesis

Nauseas

http://www.pathology.pitt.edu/lectures/gi/esoph-a/10.htm

Diagnostico:•Endoscopia

Tratamiento hemorragia activa:•Por vía endoscópica:1. Inyección de adrenalina2. Coagulación por coaptación3. Grapas hemostáticas4. Ligadura endoscópica

Harrison’s Principios de Medicina interna. 17ª edicion. 2008

LESION DE DIEULAFOY

•Arteriola de gran calibre debajo de mucosa gastrointestinal y sangra por erosión mucosa

•Mas frecuente en curva menor del estomago

•Trat. Endoscopico con asa térmica para controlar sangrado agudo y ablación del vaso

Harrison’s Principios de Medicina interna. 17ª edicion. 2008

GRACIAS