Diagnóstico diferencial de tos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TOS

Presenta: Dra. Alma Belen Partida Ortega Residente de Alergia e Inmunología Clínica

Asesor: Dra. med Gabriela Galindo Rodríguez

Profesor del CRAIC

25 de Noviembre de 2015, Monterrey, Nuevo León.

• Es un acto motor expulsivo, puede ser reflejo o

voluntario. Consiste en la generación de flujos

espiratorios elevados tras la apertura brusca de la glotis,

con el fin de movilizar las secreciones o partículas que

han estimulado su inducción.

• La salida violenta del aire se acompaña de la

producción de los ruidos que caracterizan al signo de la

tos.

• Tiene una función defensiva frente a la retención de

secreciones.

DEFINICIÓN

Shields M, Chronic cough in children, Paediatric respiratory reviews, 1-7,2012 Dra. Partida CRAIC Mty

Incidencia variable entre un 10-20%.

Márgenes de prevalencia e incidencia muy variables.

- Ausencia de definición estandarizada.

- Percepción de la normalidad.

La contaminación ambiental.

20% de los casos estudiados en tercer nivel de atención no se identifica la causa

Un tercio de los pacientes que consultan con el alergólogo tienen tos crónica.

James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012.

Epidemiología

Dra. Partida CRAIC Mty

Chung KF et all, Chronic cough, Lancet, 371;1364-74;2008 Dra. Partida CRAIC Mty

Factores de riesgo

Mehmet E., Aydanur E., Ahmet A., Volkan A. Chronic Airway Diseases in Adult Life and Childhood Infections. Respiration 2008;75:55–59

Dra. Partida CRAIC Mty

FISIOPATOLOGÍA DE LA TOS

Dra. Partida CRAIC Mty

ESTÍMULOS

DE LA TOS

ELÉCTRICOS

CAMBIOS EN LA CONCENTRACIÓN DE

IONES Y OSMOLARIDAD EN LA

CAPA DE MOCO

MECÁNICOS

CUERPOS EXTRAÑOS

PARTÍCULAS DE POLVO QUE ESTIMULAN

AFERENCIAS SENSORIALES EN LARINGE, TRÁQUEA O

BRONQUIOS

VAN AL SNC

QUÍMICOS

SUSTANCIAS QUE

↓ pH

CAPSAICINA

HUMO DEL CIGARRILLO

Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010 Dra. Partida CRAIC Mty

Brendan J et all, Afferent nerves regulating the cough reflex, Otholanrygol Clin N Am, 43; 15-25; 2010. Dra. Partida CRAIC Mty

El reflejo tusígeno

Dra. Partida CRAIC Mty

La tos es inducida por estimulación de:

Las fibras aferentes del glosofaríngeo a nivel de la faringe.

Del nervio vago a nivel de laringe, tráquea y grandes bronquios.

Las terminaciones nerviosas en:

La superficie pleural.

En el conducto auditivo externo

Las terminaciones nerviosas en el esófago.

Chung KF et all, Chronic cough, Lancet, 371, 364-74,2008. Dra. Partida CRAIC Mty

Receptores del reflejo de la tos: activadores

Widdicombe J, et all, Sensory neurophysiology of the cough reflex, J Allergy Clin Immunol, 98, 5,84-90, 1996. Dra. Partida CRAIC Mty

Fibras nerviosas aferentes activadas de acuerdo a estímulos de la tos.

Brendan J et all, Afferent nerves regulating the cough reflex, Otholanrygol Clin N Am, 43; 15-25; 2010. Dra. Partida CRAIC Mty

Fibras nerviosas aferentes activadas de acuerdo a estímulos de la tos.

Brendan J et all, Afferent nerves regulating the cough reflex, Otholanrygol Clin N Am, 43; 15-25; 2010.

Dra. Partida CRAIC Mty

Reflejo de la tos

Widdicombe J, et all, Sensory neurophysiology of the cough reflex, J Allergy Clin Immunol, 98, 5,84-90, 1996.

Dra. Partida CRAIC Mty

• FASE INSPIRATORIA: inspiración profunda y

seguida de la apertura amplia de la glotis, el tórax

se expande y el árbol bronquial se agranda.

Disminuye la resistencia de las vías áreas,

aumentando el volumen pulmonar y las fuerzas de

retracción elásticas del pulmón.

• FASE COMPRESIVA: comienza con el cierre de la

glotis, contracción activa de los músculos

espiratorios, finalizando con la apertura brusca de la

glotis. Elevación de la presión intrapleural.

• FASE ESPIRATORIA: inicia con la apertura brusca

de la glotis, por el aire retenido dentro de los

pulmones. El aire es expulsado de manera

explosiva. Finaliza con el reposo de los músculos

espiratorios.

Chung KF et all, Chronic cough, Lancet, 371, 364-74,2008.

Fases de la tos

Dra. Partida CRAIC Mty

Estímulos

Eléctricos

Mecánicos

Químicos

Estimulan:

Receptores y sensores

Ubicados en la:

Laringe

Tráquea

Bronquios

Pleura

Viajan por vía aferente al

SNC al

Bulbo y la Protuberancia

Vía eferente a los músculos efectores:

Diafragma

Abdominales (rectos y oblicuos)

Intercostales

PRODUCIENDO LA TOS

Chung KF et all, Chronic cough, Lancet, 371, 364-74,2008. Dra. Partida CRAIC Mty

Orden de tos desde la corteza cerebral

Centro de la tos

Vía aferente por Médula Espina (N. vago y N.

laríngeo superior etc.)

Vía eferente por el n. vago y

espinales C3-S3

Musculatura de los diferentes

órganos

Originando la tos

Chung KF et all, Chronic cough, Lancet, 371, 364-74,2008. Dra. Partida CRAIC Mty

MECANISMOS PATOGÉNICOS DE LA TOS CRÓNICA •Aumento de la sensibilidad del reflejo tusígeno.

•Disminución de la eficacia del reflejo tusígeno

Dra. Partida CRAIC Mty

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

ALTERACIONES DE LAS PROPIEDADES DEL MOCO BRONQUIAL

ALTERACIONES EN EL SISTEMA DE TRANSPORTE CILIAR

ENFERMEDADES QUE PRODUCEN ESTOS MECANISMOS

TABAQUISMO

EPOC

BRONQUIECTASIAS

FIBROSIS QUÍSTICA

Disminución de la eficacia del reflejo tusígeno

Chung KF et all, Chronic cough, Lancet, 371, 364-74,2008. Dra. Partida CRAIC Mty

La debilidad muscular puede asentarse en los músculos inspiratorios y produce hipoventilación

En los músculos espiratorios hay una debilidad marcada produciendo tos inefectiva para poder expectorar las secreciones

En los músculos inervados por los pares craneales bajos produciendo trastornos en la deglución

Enfermedades neuromusculares

Chung KF et all, Chronic cough, Lancet, 371, 364-74,2008. Dra. Partida CRAIC Mty

FA

CT

OR

ES

QU

E A

LT

ER

AN

EL

MO

CO

Y L

OS

CIL

IOS

FACTORES FISIOLÓGICOS EDAD ↓ VELOCIDAD DE

TRANSPOTE

HUMEDAD Y TEMPERATURA

PRESIÓN PARCIAL DE CO2

PaCO2 ↓ VELOCIDAD DE TRANSPORTE MUCOCLIAR

25% POR ↓pH

FACTORES INFECCIOSOS INFECCIONES VIRALES

PRODUCEN DISMINUCIÓN EN EL DRENAJE MUCOCILIAR

HUMO DEL

TABACO

CONTAMINACIÓN AMBIENTAL

Factores que alteran el moco y los cilios

Chung KF et all, Chronic cough, Lancet, 371, 364-74,2008. Dra. Partida CRAIC Mty

ENFERMEDADES QUE PRODUCEN DISMINUCIÓN DEL REFLEJO TUSÍGENO

TABAQUISMO

EPOC

BONQUIECTASIAS

FIBROSIS QUÍSTICA

Enfermedades que producen disminución del reflejo tusígeno

Chung KF et all, Chronic cough, Lancet, 371, 364-74,2008. Dra. Partida CRAIC Mty

CLASIFICACIÓN DE LA TOS

• Aguda.

• Subaguda

• Crónica

Dra. Partida CRAIC Mty

Clasificación: Cronicidad

ADULTOS Aguda (menos de 3 semanas) Subaguda (3 y 8 semanas) Crónica (más de 8 semanas)

NIÑOS Aguda (menos de 2 semanas) Subaguda (2-4 semanas) Tos crónica (más de 4 semanas)

Brooks et all, Recurrent cough, Pediatr Neumol ,26;56;256-261;2010 Dra. Partida CRAIC Mty

Clasificación: Momento de aparición

Tos matinal

Bronquitis crónica

Tos nocturna

RGE, bronquiectasias

Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010 Dra. Partida CRAIC Mty

Clasificación según sus características

Tos ferina o quintosa Espiraciones violentas Paroxística, mucosidad escasa y

pegajosa, emetizante y predomina por la noche.

(cinco en cada cinco hrs) Tos emetizante Provoca vómitos Tos coqueluchoide Excitación del

neumogástrico Tumores mediastínicos

Tos ronca o perruna Seca Intensa Accesos nocturnos Laringitis glótica. Tos bitonal Parálisis de las cuerdas

vocales Dos tonos por la

vibración diferente de las cuerdas vocales

Compromiso del nervio recurrente

Tumores mediastínicos

Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010 Dra. Partida CRAIC Mty

Tos húmeda

Tos productiva o no productiva

Tos seca (contenida)

Características

Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010 Dra. Partida CRAIC Mty

SEGÚN EL SECTOR COMPROMETIDO DEL

APARATO RESPIRATORIO

TOS DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR

TOS LARÍNGEA TOS METÁLICA

TOS TRAQUEAL

TOS DE LA VÍA AÉREA INFERIOR

TOS BRONQUIAL

TOS EN EL COMPROMISO ALVEOLAR

TOS DE LAS AFECCIONES DEL PARÉNQUIMA PULMONAR

TOS PLEURAL

TOS DE ORIGEN EXTRAPULMONAR

TOS MEDIASTÍNICA

SEGÚN EL SECTOR COMPROMETIDO

Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010 Dra. Partida CRAIC Mty

VÍA

AE

RE

A S

UP

ER

IOR

Tos laríngea Es seca y puede ser áfona o bitonal

Tos metálica tono agudo provocada por la irritación

del nervio laríngeo recurrente de la faringe o por presión sobre la tráquea

Tos traqueal Escasamente húmeda se caracteriza

por acompañarse de dolor retroesternal. Dolor en corbata

TOS DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR

Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010 Dra. Partida CRAIC Mty

TOS BRONQUIAL

ES UNA TOS FRECUENTE

RÁPIDAMENTE HÚMEDA CON

EXPECTORACIÓN ABUNDANTE DE DIVERSO TIPO

PUEDE SER AGUDO O CRÓNICO.

TOS DE LAS AFECCIONES

DEL PARÉNQUIMA

PULMONAR

GENERALMENTE ES HÚMEDA CON

EXPECTORACIÓN ABUNDANTE DE

ACUERDO CON LA CAUSA

DETERMINANTE.

TOS EN EL COMPROMISO

ALVEOLAR

INICIALMENTE SECA SE HACE HÚMEDA CON

RAPIDEZ, PERO NO ES TAN

PRODUCTIVA

TOS EN LA PARTICIPACIÓN

PLEURAL

ES SECA, ESCASA Y GENERALMENTE MUY DOLOROSA,

DOLOR PUNZANTE PARIETAL.

TOS DE LA VÍA AÉREA INFERIOR

Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010 Dra. Partida CRAIC Mty

TOS MEDIASTÍNICA:

PUEDE SER POR

IRRITACIÓN VAGAL

ES SECA, FRECUENTE,

ES UNA SUCESIÓN

REITERADA, RÁPIDA Y

VIOLENTA DE GOLPES

DE TOS.

TOS DE ORIGEN EXTRAPULMONAR

Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010 Dra. Partida CRAIC Mty

Factores exacerbantes

Ejercicio

Corrientes de aire frío o caliente

Tratamiento farmacológico (enalapril)

Fumar

Exposición a gases químicos

Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010 Dra. Partida CRAIC Mty

Dra. Partida CRAIC Mty

Diferencias en los diagnósticos diferenciales de tos crónica por región

Michael D. Shields , Gary M. Doherty. Chronic cough in children. Paediatric Respiratory Reviews (2012)

Dra. Partida CRAIC Mty

Etiología

Shields M.D, Cronic cough in children, Paediaric respiratory reviews, 1-7, 2012.

Causas de tos en adultos y niños

Grupo de edad Causas más frecuentes Causas poco frecuentes Causas raras

Adultos IECA Bronquiectasias Aspiración

Asma Bronquitis eosinofílicas Carcinoma broncogénico

Bronquitis Postinfecciosas Linfoma

ERGE Neumonía persistente

Síndrome postnasal Psicógena

Tabaco y otros irritantes Absceso pulmonar

Sarcoidosis

Tuberculosis

Niños ERGE Cuerpos extraños Broncoaspiración

Infecciones del tracto respiratorio

Alteraciones congénitas

Fibrosis quística

Exposición ambiental

Alteraciones inmunológicas

Discinesia ciliar primaria

Psicógena

Síndrome de Tourette

Tuberculosis Dra. Partida CRAIC Mty

TOS EN EL ADULTO

Dra. Partida CRAIC Mty

Clasificación

Aguda (menos de 3 semanas)

Subaguda (3 y 8 semanas)

Crónica (mas de 8 semanas)

Brooks et all, Recurrent cough, Pediatr Neumol ,26;56;256-261;2010 Dra. Partida CRAIC Mty

• Tiene una duración menor a ocho semanas.

• Es de carácter autolimitado, existe un regreso marcado e inevitable

a la normalidad.

• Es un síntoma destacado en el resfriado común. En infecciones del

tracto respiratorio superior. En infecciones por Mycoplasma,

Chlamydia y Bordetella pertussies. En los estados postvirales la tos

persiste después de un período de dos semanas de terminado el

resfriado.

• Hay una marcada variabilidad individual en el reflejo de la tos

aguda.

TOS AGUDA

Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010.

Dra. Partida CRAIC Mty

Causas más frecuentes

Rinitis con descarga nasal posterior

Asma bronquial

Reflujo gastroesofágico

Bronquitis por tabaquismo

Causas menos frecuentes

Infecciosas

Medicamentos

Enf. Pulm. Crónicas

Psicógenas

Enfermedad cardiovascular

Neoplasia

95%

5%

TOS CRÓNICA

Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010.

Dra. Partida CRAIC Mty

Genji T., Douglas S. Evaluation and Treatment of Chronic Cough. Med Clin N Am 98 (2014) 391–403

Dra. Partida CRAIC Mty

• Antes llamada descarga nasal posterior •Es la causa más frecuente de tos crónica

•Se produce debido a una inflamación nasal o sinusal crónica: alérgica o infecciosa viral o bacteriana

•Puede asociarse a rinorrea abundante anterior o ser silenciosa

•El paciente puede no percibirla excepto por la necesidad de aclararse la garganta

Tos de la vía aérea superior

James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty

Es la segunda causa más frecuente de tos crónica en adultos.

Habitualmente se acompaña de disnea, sibilancias y opresión torácica

A veces, puede ser el único síntoma de la enfermedad, y se conoce como tos variedad asma. La broncoconstricción puede estimular de manera mecánica a los

nervios aferentes de la vía aérea para inducir la tos. El tratamiento del asma debe iniciarse en pacientes con tos crónica

con sibilancias, evidencia de obstrucción variable del flujo aéreo o ambos. Una respuesta con disminución o resolución de la tos puede tardar hasta 6 a 8 semanas si el tratamiento es adecuado.

Asma bronquial

James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty

Reflujo gastroesofágico (RGE)

El RGE es la tercera causa más frecuente de tos crónica

Se produce como consecuencia

del reflujo de jugo gástrico ácido hacia el esófago, faringe e incluso pulmones

Los pacientes pueden sentir sensación de “quemadura” en el epigastrio o de un gusto amargo en la boca

Un 40 % de las personas con RGE no tienen síntomas

James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty

AUKE BOGTE, ARJAN J. BREDENOORD & ANDRE. Diagnostic yield of oesophageal pH monitoring in patients with chronic unexplained cough. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2008; 43: 1319

Se analizaron las veinticuatro horas del día 55 pacientes con tos crónica mediante estudios de monitoreo de pH. En 14 de estos estudios se realizó manometría ambulatoria concurrente. Un episodio de tos fue considerado relacionado con el reflujo si la tos se presentaba dentro de los dos minutos después de la aparición del episodio de reflujo (''secuencia reflujo-tos'‘). Relaciones temporales entre la tos y el reflujo se expresaron mediante el uso de la probabilidad de asociación de los síntomas (SAP )

Dra. Partida CRAIC Mty

Bronquitis por tabaquismo:

Materias irritantes en partículas, gases y sustancias químicas

Sistema de defensas del

aparato respiratorio y del

sistema inmunitario de la

sangre que rodea los alvéolos

pulmonares, destruidos por

la exposición permanente y

continua al humo del tabaco

Células encargadas de

expulsar las células

irritantes se degeneran

y pierden su capacidad

de arrastre y

eliminación

Disminución de las defensas y a la aparición de

los síntomas habituales en el fumador, como

son la tos, la expectoración y la disnea.

La tos es pacientes fumadores suele ser más grave por las mañanas.

Suele ser una tos no productiva menos que esté acompañada de

bronquitis

James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty

• Síntoma que ocurre en el curso de una infección

respiratoria, puede durar días o meses y con

radiografías de tórax y espirómetría normal.

• Se ha empleado distintos tipos de tratamiento,

como esteroides inhalados, broncodilatadores o

antitusígenos, aunque suele ceder

espontáneamente.

Tos crónica post-infecciosa

James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty

Producen tos hasta en un 20% de los pacientes

La tos habitualmente comienza 1 a 2 semanas de iniciada la terapia pero puede aparecer hasta 6 meses después.

La razón por la cual dan tos no es clara. Parece estar relacionada con la estimulación de receptores de la tos en la vía aérea por aumento de cininas.

Medicamentos: IECA

James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty

La tos se presenta en el paciente con EPOC cuando este presenta inflamación e irritación desde la vía área respiratoria y acumulación de secreciones.

Producida por el tabaquismo, exposición de humo de leña y tuberculosis.

Esto provoca edema, hipersecreción mucosa y alteraciones del aclaramiento mucociliar.

La abstención tabáquica y el tratamiento con broncodilatadores suele ser efectivo. Y la espirometría se considera básica para el diagnóstico.

James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty

Enfermedad bronquiectásica

La enfermedad bronquiectásica es una

enfermedad adquirida de los bronquios mayores y bronquiolos que se caracteriza por una dilatación y destrucción permanente de las paredes bronquiales

Sus factores predisponentes son :

infección recurrente, obstrucción bronquial y alteración en las defensas del huésped

James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty

• Esta asociada o no a procesos psiquiátricos

como única manifestación.

• Los pacientes refieren molestias irritativas en

la garganta y algunas veces en el tórax.

• Del 3-10% de los casos se presenta en

adolescentes.

• Tratamientos psiquiátricos y psicológicos

específicos, con recomendación de un

antitusígeno.

James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty

Tos presente en particular con el decúbito. Caracterizada por ser frecuente, con expectoración espumosa, a menudo color rosado. Así mismo hay disnea y ortopnea graves. Se prolonga durante gran parte de la noche y no es, en general, productiva. Los pacientes pueden referir intranquilidad y dificultad para conciliar el sueño. Cuando la insuficiencia cardiaca se agrava

edema pulmonar.

Insuficiencia cardíaca

James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty

Aneurisma aórtico:

Tos intensa

Por compresión de la tráquea, bronquios, parénquima pulmonar o el nervio laríngeo recurrente.

Cuando el aneurisma comprime la tráquea, es probable que la tos tenga carácter metálico.

Tos intensa productiva y no productiva.

James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty

Tromboembolia pulmonar : Enclavamiento en las arterias

pulmonares de un trombo desprendido (émbolo) desde alguna parte del territorio venoso.

Si un coágulo de sangre se desplaza hasta el corazón y los pulmones, puede originar: ◦ Dolor repentino en el pecho ◦ Dificultad para respirar o

respiración acelerada ◦ Expectoración de sangre ◦ Pérdida de conciencia (desmayo)

James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty

Derrame pleural de causa cardíaca:

Suele manifestarse como dolor pleurítico, tos no productiva y disnea.

Inflamación pleural +

compresión de los bronquios por el derrame pleural

Irritación de las paredes bronquiales, reflejo de la tos.

James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty

Neoplasias

MEDIASTÍNICAS Tumores primarios: Lipomas, condromas,

teratodermoides, neurofibromas, timomas. Tumores metastásicos. Linfomas. Bocio intratorácico. Aneurisma del cayado de la aorta. Granulomas.

James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty

OTRAS CAUSAS…

Dra. Partida CRAIC Mty

Por agentes traumáticos:

Cuerpos extraños en el árbol traqueobronquial:

Tos espasmódica intensa, acompañada a menudo de cianosis. La tos dura 30 a 60 minutos y posteriormente mejora o desaparece, durante este tiempo, el cuerpo extraño viaja de una parte del árbol traqueobronquial a otra.

James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty

Traumatismos laríngeos:

Accidentes automovilísticos, procesos endoscópicos, intubaciones orotraqueales, sondas nasogástricas, etc.

Los pacientes suelen presentar tos acompañado de disnea y estridor, dolor local, disfonia o afonía, incluso a veces hemoptisis y hematemesis, disfagia y odinofagia

James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty

Por influencia ambiental

Existen en el medio ambiente muchas sustancias que al ser inhaladas causan irritación de la vía aérea y por consiguiente tos y algunas veces espasmo bronquial como en el asma.

Dentro de estos irritantes podemos mencionar: humo, aerosoles, productos de la combustión de gasolina, polvo, el aire frío y seco

James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty

Granulomatosis de Wegener

Infiltración pulmonar asimétrica, participación granulomatosa del tabique nasal y senos paranasales que causan tos intensa.

Otros síntomas iniciales pueden abarcar fiebre persistente sin una causa obvia, sudoración nocturna, fatiga y malestar general (sensación de enfermedad).

James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty

Alveolitis alérgica extrínseca

James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012.

La neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica extrínseca es un trastorno inflamatorio que abarca las paredes alveolares y vías respiratorias terminales inducida por la inhalación repetida de diversos elementos orgánicos en un hospedador susceptible.

Dra. Partida CRAIC Mty

Atelectasias:

Estado de colapso y falta de aire en una zona o todo el pulmón. La oclusión es rápida con colapso masivo, sobre todo cuando se asocia con infección

Dolor en el lado

afectado, disnea y

cianosis de inicio

brusco

Descenso de la

TA, taquicardia,

aumento de la

temperatura y en

ocasiones

choque.

Percusión

torácica: matidez

en la zona

afectada.

Auscultación:

disminución del

murmullo

vesicular.

James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty

Akio Niimi. Cough Variant Asthma A Major Cause of Chronic Cough. Clin Pulm Med 2008;15: 189–196

Dra. Partida CRAIC Mty

Edward Carvajalino Manuel Domínguez

Ana Santos

Dra. Partida CRAIC Mty

Reflejo defensivo para movilizar secreciones, cuerpos extraños o factores irritantes para el árbol bronquial .

Morales O, Roya C, Jiménez M. Tos crónica en niños. CCAP, vol 10 numero 2. pag 51-58

25% población infantil

10-25% consultas

pediátricas

Dra. Partida CRAIC Mty

TOS AGUDA (menos de 2 semanas)

TOS SUBAGUDA (2-4 semanas)

TOS CRÓNICA (más de 4 semanas)

Morales O, Roya C, Jiménez M. Tos crónica en niños. CCAP, vol 10 numero 2. pag 51-58

La Guía de Recomendaciones de la Sociedad Británica de Tórax recomienda 8 semanas para la evaluación y el tratamiento de la tos en niños.

Dra. Partida CRAIC Mty

ETIO

LO

GÍA

Urgellés E, Barrio M, Martínez M. Tos persistente. Protocolos diagnósticos terapéuticos, AEP: neumología

Tos crónica en niños

Dra. Partida CRAIC Mty

Un tercio de los niños menores de 5 años.

Características: Seca, no despierta por la noche, posterior a una infección de vías respiratorias superiores.

Sobre actividad de los receptores de la tos.

4 semanas evolución.

Atribuida a: VRS, rinovirus, mycoplasmas y B. pertussis.

Tos post infecciosa.

Wong et all, Mycoplasma pnuemonia and respiratory virus infection in children with persistent cough in England, 30;1047-51;2011

Dra. Partida CRAIC Mty

Tos seca, diurna y nocturna, despierta por las noches, recurrente, en accesos, vomito posterior a la tos, exacerbada por irritantes.

Signos de atopía y pectum escabatum. Inflamación vía aérea: Hiperreactividad, eosinófilos en esputo y

mucosa bronquial engrosada. Función pulmonar normal. Pruebas de con reto metacólina. Flujometría. Síntomas ceden con esteroides.

Asma:

Shields M, Chronic cough in children, Paediatric respiratory reviews, 1-7,2012. Dra. Partida CRAIC Mty

40% casos de tos crónica, hasta un 80% en la rinosinusitis crónica.

Mecanismo de irritativo nariz y laringe.

Asociación no es clara en niños por causa post infecciosa

Tos seca o húmeda, en accesos 2-3, diurna y nocturna, no despierta por la noche, aumenta en decúbito supino y suele haber sensación de “globo faríngeo”.

Respuesta a esteroides nasales.

Asociación con tos psicógena.

Goteo retro nasal (TOS VA superior):

Watelet JB, Pediatric cough in upper airway deseases. Respir Med, 104;652-7;2010. Dra. Partida CRAIC Mty

10% a 20% de casos de tos crónica, incidencia disminuye al crecer.

Mecanismo de la tos no atribuido al ácido.

Evidencia es conflictiva, difícil demostración.

Dificultad diagnóstica en niños.

Tos seca, puede ser húmeda, diurna no despierta en la noche, aumento posterior a la alimentación.

Poca respuesta de la tos al uso de inhibidores de bomba de protones.

Reflujo gastroesofágico

Borrelli O et all, Role of Gastroesophageal reflux in children with unexplain chronic cough JPGN;53;287-293;2011.

Shields et all, Extra oesophageal reflux disease in children; Alimentary Pharmacology and therapeutics, 96;468-72;2011. Dra. Partida CRAIC Mty

Se confunde con asma.

Incidencia variable

Observada en niños sometidos a procedimientos invasivos: Broncoscopía o cirugía de tórax o asmáticos.

Agresión a la vía respiratoria infeccioso o mecánico.

Biocapa por S. Pnuemoniae, H. Influenzae y M. catharralis.

Tratamiento con curso de antibióticos (amoxicilina más ácido clavulánico 2-4 semanas)

Bronquitis purulenta persistente.

Douras K et all, Bronchoscopic findings in children with chronic wet cough, Chest, 140;317-23;2011. Dra. Partida CRAIC Mty

Si más de dos episodio en 3 meses, se debe estudiar al niño con:

• Electrolitos en sudor y genotipo (FQ)

• Oxido nítrico nasal, frecuencia de bateo y ultraestructura ciliar (discinesia ciliar primaria)

• Biometría hemática, inmunoglobulinas, estudios funcionales de anticuerpos (inmunodeficiencia).

• Trago de bario, videofluoroscopía de deglución y pHmetría de 24 horas (aspiración pulmonar recurrente).

• TAC para definir extensión de la enfermedad pulmonar y confirmar presencia de bronquioectasias).

Bronquitis purulenta persistente.

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Existen dos presentaciones: tic y bizarra.

Padres la consideran una manía del niño.

Puede ser incapacitante y alterar la dinámica familiar.

Asociada a tics, seca, bizarra, no despierta al niño, diurna, se detiene al sueño o entretener al niño en otra actividad.

Provecho del menor y aumento en la escuela.

Posterior un cuadro infeccioso.

La tos no afecta al niño (“la bella indiferencia”).

Psicógena.

Velasco R et all, Psychogenic cough: a diagnosis of exlusion, Pediatr Emerg Care,11;1218-9;2012. Dra. Partida CRAIC Mty

Yuko Ishizaki , Yohnosuke Kobayashi , and Minoru Kino. Chronic and persistent cough related to vulnerability to psychological stress: Tic or psychogenic?. Pediatrics International (2008) 50, 392–394

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Presencia de cerumen en el canal externo del oído. Hipertrofia amigdalina. Cuerpos extraños. Fibrosis quística. Malformaciones arteriovenosas. Cardiopatías. Bronquiectasias. Medicamentosas. Tumores. Tuberculosis. Anomalias anatómicas - Bronco o traqueomalasia, fistula traqueoesofágica.

Otras causas:

Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010 Dra. Partida CRAIC Mty

Enfermedad grave

Atul Gupta, Michael McKean, Anne B Chang. Management of chronic nonspecific cough in childhood: an evidence-based REVIEW Arch Dis Child Educ Pract Ed 2007;92

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Complicaciones de la tos

Cardiovasculares

Hipotensión arterial

Pérdida de consciencia

Rotura de venas subconjuntivales, nasales y anales

Desalojamiento/mal funcionamiento de catéteres intravasculares

Bradiarritmias, taquiarritmias

Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010.

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Neurológicas

Síncope por tos Dolor de cabeza Embolia gaseosa cerebral Rinorrea de LCR Radiculopatía cervical aguda Mal funcionamiento de derivaciones

ventriculoperitoneales Convulsiones Accidente cerebrovascular debido a la

disección de la arteria vertebral

Complicaciones de la tos

Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010. Dra. Partida CRAIC Mty

Gastrointestinales

Eventos de reflujo gastroesofágico

Hidrotórax en diálisis peritoneal

Mal funcionamiento del botón de gastrostomía

Rotura esplénica

Hernia inguinal

Complicaciones de la tos

Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010.

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Genitourinarias

Incontinencia urinaria

Inversión de la vejiga a través de la uretra

Musculoesqueléticas

Desde elevaciones asintomáticas de

creatinfosfoquinasa sérica a la rotura de los

músculos rectos del abdomen

Fracturas costales

Complicaciones de la tos

Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010.

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Complicaciones de la tos Respiratorias

Enfisema intersticial pulmonar, con riesgo potencial

de neumatosis intestinal, neumomediastino,

neumoperitoneo, retroneumoperitoneo,

neumotórax, enfisema subcutáneo por trauma

laríngeo

Traumatismo traqueobronquial (por ejemplo,

bronquitis, ruptura bronquial)

Exacerbación del asma

Hernia pulmonar intercostal

Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010.

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Calidad de vida

Baiardini F., Braido O. Fassio F., Tarantini M., Pasquali F., Tarchino A., Berlendis G., Canonica. A new tool to assess and monitor the burden of chronic cough on quality of life: Chronic Cough Impact Questionnaire. Allergy

2005: 60: 482–488

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Tomasz. Kuzniari. Morgenthaler and Lim. Chronic cough from the patient’s perspective. Mayo clin proc. 2007;82(1):56-60 Dra. Partida CRAIC Mty

La tos es un síntoma y no una enfermedad, por lo que nuestro objetivo

fundamental es identificar la causa para tratarla y posteriormente

evaluar su respuesta.

Morales, O., Roya, C., Jiménez, M.; Tos crónica en niños; CCPA 10(2):51-58

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