Meu Prontuário - O prontuario medico orientado por problemas

Prontuário médicoOrientado por

Problemas

(RMOP)E o Prontuário eletrônico

Antes de começar...

• Existem DUAS OPÇÕES de

Preenchimento.

Duas opções:

1 – Orientado pela fonte (Tradicional)

2 – Orientado por problemas (RMOP)

1 - Orientado pela fonte.

• O tradicional:a. Anamnese;b. Exame físico;c. Exames;d. Laboratório;e. Conduta;

f. Ideal para problemas agudos

2 – Por problema (RMOP)

• Sua base:a. Avaliação inicialb. Lista de problemas;c. Nota de evolução.

d. Ideal para problemas crônicos, mas também para agudos.

RMOR: Registro Médico Orientado por Problemas.

Lawrence Weed criador do RMOP

O quê é a

Avaliação Clínica Inicial

• É a Primeira consulta:

– A base para os atendimentos posteriores;

– Confecciona a lista de problemas.

O quê é uma

Lista de Problema?

• Qualquer desvio da normalidade:

– Queixa;– Fato;– Observação;

• O quê não é problema:

– “Suspeita de”;– “Possibilidade de”;– “Mal-estar”...

Exemplos e Não-Exemplos

Lista de Problema?

• Problemas:– Asma– Angina– Hipertensão arterial– Depressão;– Marido alcoólatra;– Obesidade;– Pneumonia;– Febre de origem

indeterminada

• Não são problemas:– “Suspeita de HIV”;– “Suspeita de TBC”– “Possibilidade de Câncer”;– “Mal-estar”...– “Esgotamento”...– “Tontura a esclarecer”...

Três detalhes...

TIPOS DE PROBLEMAS

Três detalhes...

TIPOS DE PROBLEMAS

Três detalhes...

TIPOS DE PROBLEMAS

Detectado o(s) problema(s)...

Qual o próximo passo?

O Próximo passo...

Evoluir – Análise SOAP

• Subjetivo:• Objetivo:• Avaliação:• Plano:

• Anamnese;• Colheita de dados

subjetivos;

• Descrição– Livre ou– Organizada (ideal);

O Próximo passo...

Evoluir – Análise SOAP

• Subjetivo:• Objetivo:• Avaliação:• Plano:

• Exame físico;

• Exames laboratoriais;

O Próximo passo...

Evoluir – Análise SOAP

• Subjetivo:• Objetivo:• Avaliação:• Plano:

• Hipóteses;• Raciocínio clínico;• Dúvidas; • Observações;

O Próximo passo...

Evoluir – Análise SOAP

• Subjetivo:• Objetivo:• Avaliação:• Plano:

• Cada problema tem um plano.

• Tipos:– Diagnóstico;– Terapêutico;– Educacional;

EXEMPLO PRÁTICOAnálise tradicional – Orientada pela fonte

• Queixa principal: – Dor no peito.

• Anamnese:– Paciente de 65anos relata que iniciou há

4horas com dor torácica em aperto, com irradiação para o braço esquerdo, náuseas, sudorese e palpitações; Usa Ramipril 5mg MID.

– Portador de Hipertensão arterial sistêmica, obesidade e dislipidemia. Sedentário.

• História familiar:– Irmão com Infarto do miocárdio. Mãe com

Artrose.

• Exame físico:– PA: 150/95mmHg.– FC: 82bpm.– BNRNF sem sopros– Pulmões limpos;– Abdome livre, sem massas, fígado normal.

• Exames:– Eletrocardiograma: Supradesnível do

segmento ST em parede anterior.

• HD:– Infarto do miocárdio– Hipertensão arterial– Obesidade e Sedentarismo;

• Conduta:– Encaminhamento para Angioplastia

primária.– AAS e Clopidogrel.

EXEMPLO PRÁTICOOrientada por problemas (RMOP)

Número Problema Situação Análise SOAP

Observações

1 Angina Instável

Ativa

2 Hipertensão arterial sistêmica.

Ativa

3 Obesidade Ativa

4 Coronariopatia familiar precoce

Ativa

Confecção da lista de problemas

EXEMPLO PRÁTICOOrientada por problemas (RMOP)

Número Problema Situação Análise SOAP

Observações

1 Angina Instável ou Infarto do miocárdio

Ativa Subjetiva Dor torácica típica;Náuseas;Vômitos;Palpitações;

2 Hipertensão arterial sistêmica.

Objetiva Exame físico:PA: 150/95mmHgFC: 82bpmBNRNF sem soprosPulmões limposAbdome livre.

Laboratório:ECG: supra ST anterior

3 Obesidade Avaliação Infarto agudo do miocárdio.

4 Coronariopatia familiar precoce

Plano: Diagnóstico: Afastar Taqui-ventricularTerapêutico: Aspirina + ClopidogrelEducacional: Orientar família

EXEMPLO PRÁTICOOrientada por problemas (RMOP)

Número Problema Situação Análise SOAP

Observações

1 Angina Instável

Ativa Subjetiva Sem queixas.Sem controle regular da pressão arterialUso irregular das medicações.

2 Hipertensão arterial sistêmica.

Ativo Objetiva Exame físico:PA: 150/95mmHgFC: 82bpmBNRNF sem soprosPulmões limposAbdome livre.

Laboratório:ECG: supra ST anterior

3 Obesidade Avaliação Hipertensão arterial sistêmica – nível 1Falta de aderência ao tratamento.

4 Coronariopatia familiar precoce

Plano: Diagnóstico: Avaliar ansiedade.Terapêutico: Ramipril para 10mg MID.Educacional: Orientar paciente.

EXEMPLO PRÁTICOOrientada por problemas (RMOP)

Número Problema Situação Análise SOAP

Observações

1 Angina Instável

Ativa Subjetiva Obesidade desde juventude.Sem atividade física.Dieta irregular

2 Hipertensão arterial sistêmica.

Ativo Objetiva Exame físico:PA: 150/95mmHgFC: 82bpmBNRNF sem soprosPulmões limposPeso: 88Kg – Estatura: 156cm

Laboratório:ECG: supra ST anterior

3 Obesidade Ativo Avaliação Paciente bancário, com estresse e ansioso.

4 Coronariopatia familiar precoce

Plano: Diagnóstico: Obesidade.Terapêutico: Iniciar sibutramina após IAM estabilizar.Educacional: Orientar dieta e Ir ao nutricionista.

EXEMPLO PRÁTICOOrientada por problemas (RMOP)

Número Problema Situação Análise SOAP

Observações

1 Angina Instável Ativa Subjetiva Irmão com poucos fatores de risco, mas com infarto precoce.

2 Hipertensão arterial sistêmica.

Ativo Objetiva Exame físico:PA: 150/95mmHgFC: 82bpmBNRNF sem soprosPulmões limposPeso: 88Kg – Estatura: 156cm

Laboratório:ECG: supra ST anterior

3 Obesidade Ativo Avaliação Outros irmãos com obesidade.

4 Coronariopatia familiar precoce

Ativo Plano: Diagnóstico: Avaliar dislipidemia familiar.Terapêutico:Educacional: Convidar familiares para avaliação.

RMOP e o PEP

• Vantagens:– O RMOP organiza as informações mais

adequadamente.– Permite uma avaliação sequencial das

informações.– Possibilita uma análise horizontal.– Facilita a pesquisa clínica.– Auxilia e orienta a equipe de saúde

O prontuário médico

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