Patologias Del Diafragma Neumologia

PATOLOGIAS DEL DIAFRAGMA

PATOLOGIAS DEL DIAFRAGMA

NEUMOLOGIA

ANATOMIAANATOMIA

ANATOMIAANATOMIA Tabique

musculotendinoso

Separa las cavidades torácica y abdominal.

Tiene la forma de una cúpula con la convexidad hacia el tórax.

Tiene haces musculares que forman 3 grupos:

1) Anteriores o esternales2) Laterales o costales3) Posteriores o lumbares

El diafragma se divide en 2 partes, provistas de inervaciòn diferente:

– Diafragma derecho– Diafragma izquierdo

El diafragma derecho esta situado más alto que el izquierdo.

Alcanza por delante la altura del 4º espacio intercostal.

El diafragma izquierdo alcanza el nivel de la 5ª costilla.

La inervaciòn motriz esta a cargo del nervio frènico.

La inervaciòn sensitiva de la porción central pertenece al nervio frènico.

La porción periférica la recibe de los nervios 6º a 12º intercostales.

Orificios diafragmáticosOrificios diafragmáticos

Permiten el paso de estructuras del tórax al abdomen

Los 3 grandes orificios son:– Orificio de la vena cava: se encuentra a

la altura de T8/T9

– Hiato esofágico: T10

– Hiato aòrtico: T12

FISIOLOGIAFISIOLOGIA

FISIOLOGIAFISIOLOGIA Es el principal músculo de la

inspiración respiratoria.

La forma de cúpula se debe a dos fuerzas que lo elevan:

• Elasticidad pulmonar• Presión abdominal

Al bajar el diafragma aumenta la presión abdominal.

Al contraerse aumenta los 3 diámetros del tórax:1. Diámetro vertical2. Diámetro transverso3. Diámetro anteroposterior

La contracción del diafragma es el factor más importante de la inspiración.

Su relajación es el factor más importante de la espiración

Alcanza su mayor altura en posición decúbito dorsal.

La acción motriz de cada diafragma esta determinada por la acción de los frènicos, derecho e izquierdo.

Sintomatología

Los síntomas principales de los procesos diafragmáticos son:

Dolor Tos Disnea Hipo

El dolor: Puede ser de localización toracoabdominal, dolor

en el cuello, o dolor en el hombro.

Es espontáneo, pero se exacerba con los esfuerzos, la tos y la respiración profunda.

La tos: Se explica por el importante papel del diafragma

en su producción.

Será seca si es proceso exclusivo del diafragma.

La tos es dolorosa.

La disnea: Por la acción del diafragma en la

respiración, siendo de intensidad variable.

El Hipo: Consiste en la penetración brusca del

aire, provocado por la contracción súbita del diafragma.

La exploración se practica con el paciente en decúbito dorsal.

Tórax y abdomen descubiertos.

Signo de Litten o fenómeno del diafragma: ambos lados del tórax se observa en la inspiración una faja de sombra lineal que se inicia en el 6º espacio intercostal y desciende hasta la 10ª costilla.

RADIOGRAFIA

Radiología El examen radiológico es el método de

exploración más importante y preciso para establecer la situación, forma y movilidad del diafragma.

Radiografías AP, PA y lateral

En posición AP: El diafragma se presenta

bajo la forma de 2 líneas curvas de convexidad hacia arriba, separadas por la sombra cardíaca.

Es visto como dos sombras radiopacas lisas continuas; y es reconocido como el límite inferior de los pulmones

El hemidiafragma derecho es un poco mas alto, se confunde con la opacidad del hígado.

El hemidiafragma izquierdo se reconoce por la presencia de la cámara gástrica.

HERNIAS HERNIAS DIAFRAGMATICDIAFRAGMATIC

ASAS

HERNIA DIAFRAGMÁTICAHERNIA DIAFRAGMÁTICA

1)1) Las vísceras abdominales pasan a la cavidad Las vísceras abdominales pasan a la cavidad torácica a través de un orificio que está torácica a través de un orificio que está anormalmente distendido.anormalmente distendido.

2)2) Las vísceras quedan cubiertas por la pleura Las vísceras quedan cubiertas por la pleura parietal, tiene un “saco herniano”parietal, tiene un “saco herniano”

3)3) A nivel del orificio por el que pasan las vísceras A nivel del orificio por el que pasan las vísceras hay un estrechamiento del saco, tiene “cuello hay un estrechamiento del saco, tiene “cuello herniario”.herniario”.

Características

EtiologíaEtiología

Pueden ser congénitas o adquiridasPueden ser congénitas o adquiridas

Ambas necesitan la distensión anormal de los Ambas necesitan la distensión anormal de los agujeros del diafragma, por los cuales se agujeros del diafragma, por los cuales se establece la hernia, favorecida por la presión establece la hernia, favorecida por la presión negativa intratoracica y la presión positiva negativa intratoracica y la presión positiva abdominal.abdominal.

SINTOMASSINTOMAS

Dolor epigástricoDolor epigástrico

Malestar postprandialMalestar postprandial

Nauseas Nauseas

Vómitos Vómitos

Regurgitaciones Regurgitaciones

Disfagia Disfagia

Hipo Hipo

Síntomas torácicos son cardíacos:Síntomas torácicos son cardíacos: Palpitaciones Palpitaciones Falsa angina de pechoFalsa angina de pecho Falso infarto de miocardioFalso infarto de miocardio

ComplicacionesComplicaciones

Esofagitis acentuadaEsofagitis acentuada

HemorragiaHemorragia

Estrangulamiento de la herniaEstrangulamiento de la hernia

Radiología Radiología

Parte más importante y decisiva del Parte más importante y decisiva del diagnosticodiagnostico

Tratamiento Tratamiento

La hernia diafragmática puede ser asintomática y La hernia diafragmática puede ser asintomática y no necesita tratamiento.no necesita tratamiento.

Los síntomas pueden ser discretos y mejoran con Los síntomas pueden ser discretos y mejoran con tratamiento médico:tratamiento médico: Dieta blanda Dieta blanda Vitaminas Vitaminas Suministración de alcalinosSuministración de alcalinos

En casos de hernia grande hay que recurrir a la cirugía.En casos de hernia grande hay que recurrir a la cirugía.

HERNIAS Las hernias pueden dividirse en:

Traumáticas

No traumáticasHernias de MorgagniHernia de Bochdalek Hernias esofágicas.

HERNIAS TRAUMATICAS Pueden ser consecuencia de trauma abierto o

cerrado del tórax inferior o abdomen superior.

Puede haber entrada inmediata del contenido abdominal al tórax con hemorragia o signos de estrangulación.

Puede haber un período latente, que puede extenderse por años entre el trauma y la aparición de síntomas.

Los síntomas por irreductibilidad se asocian con hernias pequeñas y los de disnea, por compresión del pulmón y desviación del mediastino con las grandes.

El diagnóstico se basa en: Historia clínica Radiografías simples Radiografías con medios de contraste TAC.

EVISCERACION DIAFRAGMATICA

1) Las vísceras abdominales han pasado al tórax por una solución de continuidad anormal del diafragma.

2) Están libres en el tórax, es decir, que no están cubiertas por peritoneo, por diafragma, ni por pleura.

3) No hay “cuello herniario”

Características

ETIOLOGIA

La causa principal es el traumatismo: Compresión Heridas penetrantes por arma de fuego Arma blanca

Más frecuente en hombres que en mujeres

Más común del lado izquierdo

SINTOMAS

Los síntomas iniciales son los de “shock”, en el cual puede morir el paciente.

Dolor torácico (tipo constrictivo) Disnea Vómitos Hipo Cianosis Insuficiencia respiratoria

Puede haber datos de pleuresía o de peritonitis. Puede haber estrangulamiento herniario

Manifestaciones cardiorrespiratorias:

Disnea Taquicardia Cianosis Vértigo Sincope

Se agravan en posición decúbito

Ingestión de alimentos

Exploración física:

Limitación en la movilidad torácica durante la respiración.

Auscultación de peristalsis en el tórax Ruidos respiratorios disminuidos en el lado

afectado

Percusión se escucha ruido mate o timpanismo

Diagnóstico

Radiografía simple basta para el diagnostico ya sospechado por el antecedente traumático

Medios de contraste

Tránsito-esófago-gastro-duodenal

Laparoscopia

Laparotomía exploradora

Radiografía

Se observa: Vísceras con niveles hidroaereos Elevación del diafragma Borramiento del ángulo costofrenico Desviación del mediastino

Diagnóstico de hernia diafragmática izquierda por trauma cerrado

Hernia por trauma cerrado

TRATAMIENTO

Quirúrgico A veces con carácter urgente

Se realizará: Laparotomía en el lado izquierdo Toracotomia en el lado derecho

HERNIAS NO TRAUMATICAS

Hernia de Bochdalek

HERNIAS NO TRAUMATICAS

Hernia de Bochdalek Sucede a través de hiato pleuroperitoneal. Son posterolaterales.

Es frecuente en la infancia, aunque también ocurre en adultos.

Siendo más frecuente al lado izquierdo; porque el hígado protege el lado derecho.

Se piensa se debe a una falla en el cierre del canal pleuroperitoneal 

(9-10 semanas de gestación)

Resultando en hipoplasia pulmonar severa  por la compresión de los pulmones en desarrollo por las vísceras herniadas.

Su incidencia es de 1/2000-5000 nacimientos

El defecto diafragmático: Puede ser grande, facilitando el paso de las

vísceras abdominales a la cavidad torácica y produciendo severa alteración respiratoria en el recién nacido.

Constituye una emergencia que requiere inmediata corrección quirúrgica.

Cuando la hernia es grande.

El niño presenta: Insuficiencia respiratoria grave Abdomen excavado Tórax asimétrico Ruidos peristálticos disminuidos en abdomen Y presentes en tórax

Cuando la hernia no es muy grande y la persona sobrevive puede cursar asintomática por algún tiempo.

Puede presentar manifestaciones respiratorias o gastrointestinales después de las comidas.

Síntomas

Molestia torácica

Disnea

Disfagia

Náuseas

Vómito

Estreñimiento

La lesión se diagnostica por una radiografía del tórax.

Se demuestra colon, estomago o asas intestinales en la cavidad torácica.

La TAC identifica mejor las estructuras herniadas.

El manejo inicial: Intubación orotraqueal Descompresión nasogástrica Vasodilatadores

Diagnostico diferencial

Quistes o tumores mediastinicos

Quistes o tumores pulmonares

Derrame pleural

Empiema

El tratamiento: Es quirúrgico y se hace después de estabilizar

lo más posible el estado metabólico y cardiorrespiratorio.

Cirugía

Reducción contenido, extirpación saco (membrana pleuroperitoneal), cierre del defecto

Cierre con malla: Colocación de una malla

en el defecto, permite el cierre sin tensión

HERNIAS NO TRAUMATICAS

Hernia de Morgagni

HERNIAS NO TRAUMATICASHernia de Morgagni

Es de localización paraesternal (anterior) entre las inserciones del diafragma con el apéndice xifoides y el 7° cartílago costal

Tiende a suceder en el lado derecho en adultos obesos, como resultado del aumento de la presión intraabdominal.

El saco herniario se presenta como una masa densa, redondeada, que se ve anteriormente en la región del ángulo costofrénico derecho.

Generalmente son asintomáticas

Pero puede presentarse: Molestia torácica Tos Disnea

Muy excepcionalmente se estrangula la víscera.

La auscultación de borborigmos sobre la zona hace sospechar la hernia y efectuar estudios con bario para confirmar el diagnóstico.

Este tipo de hernias deben ser tratadas quirúrgicamente.

Imagen convexa por arriba del borde del hemidiafragma derecho (la localización más frecuente de este tipo de hernias), que delimita la pared de una estructura sólida con fondo radiolúcido. Interposición de asas en intestino grueso.

Estructura de borde radiopaco que corresponde a eventración del hígado. Se observa en la pared anterior torácica la interposición de asas intestinales.

Hernia diafragmática anterior

EVENTRACION DIAFRAGMATICA

EVENTRACION DIAFRAGMATICA

También llamada “diafragma flácido”

1) Las vísceras abdominales se encuentran dislocadas hacia el tórax, debido a un ascenso total o parcial de un hemidiafragma, pero sin pasar por un orificio del diafragma.

2) Las vísceras dislocadas están cubiertas por el peritoneo y el diafragma; no existe “saco herniario”.

3) Tampoco existe “cuello herniario”.

CARACTERISTICAS

ETIOLOGIA

Mas frecuente del lado izquierdo.

1) Se piensa que la presión abdominal fuerte y prolongada puede provocar la eventración

2) Es una anomalía congénita, con diafragma hipotónico, flácido, débil, fácilmente desplazado hacia arriba por la aspiración endotoracica y la presión abdominal.

Consiste en un defecto congénito del desarrollo muscular, parcial o total, de uno o ambos hemidiafragmas.

Patológicamente está representado por una capa membranosa unida periféricamente a la musculatura normal.

Etiología Unilateral Bilateral

Torácicas Atelectasia Fibrosis pulmonar Adherencias pleurales Escoliosis

Torácicas Fibrosis pulmonar 

Atelectasia basal bilateral 

Disminución

del tono muscular

Parálisis diafragmática  (lesión de n.frénico)

Eventración diafragmática

Abdominales

• Obesidad • Embarazo • Ascitis • Neumoperitoneo masivo • Íleo paralítico o mecánico • Meteorismo crónico • Masa abdominal grande • Hepatoesplenomegalia

gigante

Aumento de

la presión abdominal positiva

Derecha: Absceso subfrenico derecho, Absceso hepático,

Izquierda: Dilatacion gástrica, Esplenomegalia, Dilatación ángulo esplénico del colon

Síntomas

Es asintomática

Se descubre casualmente a los rayos X

SIGNOS FISICOS: Lado derecho puede dar falsos cuadros de

condensación basal

Radiología

Es muy evidente

Ascenso anormal del diafragma

Trastornos de movilidad

Dislocación de las vísceras

Eventración diafragmática derecha

Eventración diafragmática izquierda que llega al quinto espacio intercostal

Tratamiento

No tiene ninguno

No presenta síntomas ni encierra gravedad alguna.

PARALISIS PARALISIS DIAFRAGMATICADIAFRAGMATICA

PARALISIS PARALISIS DIAFRAGMATICADIAFRAGMATICA

Implica perdida del movimiento del diafragma.Implica perdida del movimiento del diafragma.

Puede ser Puede ser unilateral o bilateralunilateral o bilateral

Debida a la interrupción de la transmisión de los Debida a la interrupción de la transmisión de los impulsos nerviosos por el nervio frénico. impulsos nerviosos por el nervio frénico.

Fisiopatología:Fisiopatología:

Durante la respiración normal el tallo cerebral Durante la respiración normal el tallo cerebral envía un impulso nervioso del tercer al quinto envía un impulso nervioso del tercer al quinto nivel espinal dorsal que entonces emiten raíces nivel espinal dorsal que entonces emiten raíces dorsales que posteriormente van a formar el dorsales que posteriormente van a formar el nervio frènico bilateral. nervio frènico bilateral.

La lesión traumática a la cabeza y/o el tallo La lesión traumática a la cabeza y/o el tallo cerebral impide al nervio frènico transmitir su cerebral impide al nervio frènico transmitir su señal. señal.

Varias entidades distintas:Varias entidades distintas: Desórdenes del cordón espinalDesórdenes del cordón espinal SiringomeliaSiringomelia PoliomielitisPoliomielitis Enfermedad de la motoneurnaEnfermedad de la motoneurna Trauma Trauma

Disminuyen el impulso de estímulos al cordón Disminuyen el impulso de estímulos al cordón espinal cervical. espinal cervical.

Las lesiones a los nervios frenicos periféricos son Las lesiones a los nervios frenicos periféricos son el resultado del daño al nervio a lo largo de su el resultado del daño al nervio a lo largo de su camino en el área cervical o el tórax. camino en el área cervical o el tórax.

Varias entidades clínicas pueden afectar los Varias entidades clínicas pueden afectar los nervios frenicos periféricos directamente:nervios frenicos periféricos directamente: Cirugía del corazón abierta o cirugía torácicaCirugía del corazón abierta o cirugía torácica Manipulación quiropráctica de la columna cervicalManipulación quiropráctica de la columna cervical RadioterapiaRadioterapia Desmielinizacion (ej:síndrome de Guillain-Barré)Desmielinizacion (ej:síndrome de Guillain-Barré) UremiaUremia Lesión de estiramiento del plexo braquial o neuritisLesión de estiramiento del plexo braquial o neuritis TraumaTrauma

PARALISIS UNILATERALPARALISIS UNILATERAL

ETIOLOGIAETIOLOGIA Es más común que la bilateral. Es más común que la bilateral.

La causa más frecuente es la invasión del nervio La causa más frecuente es la invasión del nervio frénico por un tumor (generalmente cáncer de frénico por un tumor (generalmente cáncer de pulmón). pulmón).

Lesión del mismo por cirugía torácica o Lesión del mismo por cirugía torácica o abdominal en las cercanías del nervio.abdominal en las cercanías del nervio.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Se sugiere el diagnostico cuando se encuentra un Se sugiere el diagnostico cuando se encuentra un hemidiafragma elevado en la radiografía de tórax.hemidiafragma elevado en la radiografía de tórax.

La mejor confirmación es una “prueba de la La mejor confirmación es una “prueba de la inhalación”.inhalación”.

Cuando se observa a un paciente con fluoroscopia Cuando se observa a un paciente con fluoroscopia

mientras inhala, el diafragma paralizado se mientras inhala, el diafragma paralizado se moverá paradójicamente hacia arriba debido a la moverá paradójicamente hacia arriba debido a la presión intratoracica negativa. presión intratoracica negativa.

Los pacientes con diafragma unilateral paralizado Los pacientes con diafragma unilateral paralizado suelen encontrarse asintomáticos. suelen encontrarse asintomáticos.

Su capacidad vital y su capacidad pulmonar total Su capacidad vital y su capacidad pulmonar total están reducidas un 25% cada una. están reducidas un 25% cada una.

Si el paciente se encuentra asintomático con una Si el paciente se encuentra asintomático con una radiografía normal, no se aconsejan operaciones radiografía normal, no se aconsejan operaciones invasivas.invasivas.

PARALISIS BILATERALPARALISIS BILATERAL ETIOLOGIAETIOLOGIA Las causas más frecuentes son:Las causas más frecuentes son:

Lesión alta de médula espinalLesión alta de médula espinal Traumas torácicos Traumas torácicos Esclerosis múltiple Esclerosis múltiple Enfermedad de la neurona motoraEnfermedad de la neurona motora Miastenia graveMiastenia grave Distrofias muscularesDistrofias musculares PoliomielitisPoliomielitis Síndrome de Guillan-Barre Síndrome de Guillan-Barre

Casi siempre produce morbilidad grave en los Casi siempre produce morbilidad grave en los adultos. adultos.

La mayoría de los pacientes con debilidad La mayoría de los pacientes con debilidad diafragmática grave presentan insuficiencia diafragmática grave presentan insuficiencia respiratoria hipercapnica que empeora en respiratoria hipercapnica que empeora en ortopnea. ortopnea.

Frecuentemente complicada con:Frecuentemente complicada con: Cardiopatía pulmonarCardiopatía pulmonar Insuficiencia ventricular derechaInsuficiencia ventricular derecha AtelectasiaAtelectasia Neumonía.Neumonía.

El grado de debilidad diafragmática se cuantifica El grado de debilidad diafragmática se cuantifica mejor midiendo las presiones mejor midiendo las presiones transdiafragmaticas. transdiafragmaticas.

El tratamiento mas adecuado es la ventilación El tratamiento mas adecuado es la ventilación asistida durante todo, o parte del día. asistida durante todo, o parte del día.

Si el nervio hacia el diafragma esta Si el nervio hacia el diafragma esta intacto, el marcapasos diafragmático intacto, el marcapasos diafragmático puede ser una alternativa viable.puede ser una alternativa viable.

BIBLIOGRAFIA Aparato respiratorio- Ismael Cosio Villegas-Méndez

Gastroenterología – José de Jesús Villalobos-Méndez

Manual de Medicina Interna-Harrison-McGraw Hill

Tratado de fisiología médica. Guyton-McGraw-Hill

www.Medicina y cirugía del aparato respiratorio2.htm