Relatório de enfermagem 'Enfermeira Joselene Beatriz

RELATÓRIO DE ENFERMAGEM

Joselene Beatriz Soares SilvaEnf. Doc. Esp: Gestão; Saúde pública e da FamíliaEmail: Joselene_beatriz@Hotmail.com 97901124

Prontuário do CLIENTE É todo acervo documental padronizado,

organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência.

Para uma assistência de qualidade,

o profissional de saúde precisa de

acesso a informações: Corretas; Organizadas; Seguras; Completas; Disponíveis.

PRONTUÁRIO DO CLIENTE

Objetivos:• Atender às Legislações

vigentes;• Garantir a

continuidade da assistência;

• Segurança do paciente;• Segurança dos

profissionais;• Ensino e Pesquisa;• Auditoria.

FINALIDADES

1- Fornecer informações sobre a assistência prestada,

2- Assegurar comunicação entre os membros da equipe de saúde,

3- Garantir continuidade das informações nas 24 horas,Condição indispensável para compreensão do paciente de modo global

ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Documento legal de defesa dos profissionais (autenticidade e significado legal)

Refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.

Responsabilidades e deveres

(...)

Art. 25 - Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.

(...)

Art. 41 - Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência.

(...)

Art. 54 - Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional

Art. 72 - Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa

Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem

• Proibições( ...)

Art. 42 - Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam

assinadas por outro.

Anotação Evolução

Dados brutos Dados analisados

Elaborada por toda equipe de

enfermagem (enfermeira, técnico

e auxiliar de enfermagem)

Elaborada apenas pelo enfermeiro

Referente a um momento

Referente ao período de 24h

Dados pontuais Dados processados e contextualizados

Registra uma observação

Registra a reflexão e análise de dados

.

intensificação de educação continuada sobre registros de enfermagem e novos estudos que identifiquem os valores econômicos perdidos, por glosas em contas hospitalares.

Certifique se o nome do paciente está correto;

Usar caneta azul(diurno) e vermelha(noturno);

Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas;

Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro;

Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;

Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;

Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;

O profissional de Enfermagem não deve confiar na memória ao registrar a informação e os acontecimentos ocorridos com o paciente, devendo anotar-se os mesmos imediatamente;

Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;

Relatar em ordem cronológica, na ordem dos acontecimentos;

Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;

Evitar palavras do tipo: paciente, cliente, mal, bem, bom, aparenta estar, parece estar, pouco, muito, “sem queixas”;

Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar

de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.

Preencha todo espaço de cada linha ou passe um traço ao longo do espaço que sobrou;

Nunca anote as atividades antes de serem executadas ou chequem coisas que não fizeram;

Quando errar,sublinhe e coloque entre parênteses, escreva ERRO imediatamente após , e escreva o certo em seguida; O uso de corretores, borrachas ou linhas cruzadas para obliterar o registro não é aceito;

EM RESUMO, AS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM SÃO OS REGISTROS DE:

Todos os cuidados

prestados

incluem as prescrições de

enfermagem e médicas

cumpridas, além dos

cuidados de rotina,

medidas de segurança

adotadas,

encaminhamentos ou

transferências de setor,

entre outros;

Sinais e sintomas

incluem os identificados através

da simples observação e os

referidos pelo paciente.

Importante destacar que os sinais

vitais mensurados devem ser

registrados pontualmente, ou seja,

os valores exatos aferidos, e não

normotenso, normocárdico, etc;

Intercorrências

incluem

os fatos

ocorridos com

o

paciente e medidas

adotadas;

Respostas dos

pacientes às ações

realizadas.

Relatam que as anotações expressam, principalmente, o cumprimento das prescrições médicas e a execução das atividades de rotina do serviço, com conteúdos simples,

incompletos, fragmentados e repetitivos

ATENÇÃO:

A anotação deve servir como instrumento no processo de tomada de decisão e esta pode surgir a partir da análise das condições do paciente

IMPLANTAÇÃO DE ROTEIRO NORTEADOR E TREINAMENTO

O enfermeiro deve adotar:

estratégias para

desenvolver, na equipe, habilidades que garantam excelência das Anotações de Enfermagem, assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente

ADMISSÃO:

Nome completo do paciente, data e hora da admissão;

Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);

Presença de acompanhante ou responsável;

Condições de higiene; Queixas relacionadas ao motivo

da internação; Procedimentos/cuidados

realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.);

Orientações prestadas.

EXEMPLO

13/12/14 ás 09:00 Daniel, M Admitido no setor, as 11:00, deambulando, acompanhado da mãe, para tratamento clínico de amigdalite, apresentando os seguintes sintomas: "dor na garanta", dificuldade de deglutição, hipertemia, cefaléia, calafrios e "dor na nuca". SSVV: PA=110x80mmhg e T=38º. Relata apresentar sono agitado, alimentar-se pouco, não fazer uso de medicações e não apresentar reações alérgicas, não ser tabagista, nem estilista, apresentar evacuação e diurese diários. Há mais ou menos seis anos apresentou infecção urinária, sendo realizado apenas tratamento clínico. Apresenta ressecamento da pele, dos MMSS e MMII, solução de continuidade nos lábios, presença de placas na garganta acompanhadas de dor, dificuldade de verbalizar e tumefação dos gânglios. Foi instalado soroterapia no dorso da mão do membro superior esquerdo, encontrando-se em repouso no leito. Fulano – Ac. Enf. Joselene, B, COREN:XXXXXX..............

ROTEIRO – O QUE ANOTAR?PRÉ-OPERATÓRIO:

Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.);

Tempo de jejum; Orientações prestadas; Esvaziamento de bexiga; Administração de pré-

anestésico; Encaminhamento/

transferência para o Centro Cirúrgico.

EXEMPLO

12/12/14 ás 9:30hs – Joana, B, V Encontra-se em jejum desde as 22:00h, ansiosa, preocupada e tensa. Encaminhada ao banho de aspersão, seguido de higiene oral. Oferecido roupas próprias do centro cirúrgico. Orientada quanto a retirada de prótese, jóias, esmalte e roupa íntimas. Realizado tricotomia na região pubiana perineal, perianal, clister e administrado pré-anestésico. Relata ser alérgica a esparadrapo e iodo. Encaminhada ao banheiro para esvaziamento de bexiga. Deixa o setor as 10:00hs em maca, em soroterapia no dorso da mão direita. SSVV: P.A.=130x80mmhg, P=76 bcpm, T=36,2ºC, R=20 mrpm. Fulano – Ac. Enf.......................................................

ROTEIRO – O QUE ANOTAR?PÓS-OPERATÓRIO:

Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.);

Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.);

Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou rotina institucional;

Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.);

Orientações prestadas; Encaminhamento/transferência de unidade ou

alta hospitalar.

EXEMPLO

12/12/14 ás 9:30hs – João, B, V retornou ao setor em maca, sonolenta, respondendo verbalmente as perguntas feitas, incisão cirúrgica supra-púbica com micropore, apresentando pequena quantidade de secreção sanguinolenta em 2 pontos na lateral direita, SSVV: P.A.=110x70mmhg, T=36,8º,P=96 bcpm, R=23 mrpm, soroterapia no dorso da mão direita, sem queixa de sensibilidade dolorosa. Posicionada em DD sem travesseiro e aquecida com cobertores devido aos tremores. Orientada e mantida em jejum, apresentou vômitos bilioso em grande quantidade, odor característico, sendo lateralizada a cabeça. Fulano – Ac:Joselene, B, COREN; XXXXX...............

.

ROTEIRO – O QUE ANOTAR?TRANSFERÊNCIA DE

UNIDADE/SETOR:

Motivo da transferência; Data e horário; Setor de destino e forma de

transporte; Procedimentos/cuidados

realizados ( punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.);

Condições (maca, cadeira de rodas);

Queixas.

EXEMPLO

12/12/14 ás 9:30hs – João, B, V apresentou P.A.=250x180mmhg, P=100 bcpm, R=40 mrpm, T=37,5º, com queixa de cefaléia. Comunicado médico assistente, sendo administrado as 9h40min, 5 gts de adalat sublingual. Após 30 minutos, P.A.=230x170mmhg, sendo comunicado médico assistente, que solicitou transferência para UTI as 10:30, foi encaminhado em maca, pela enfermagem, com soroterapia no dorso da mão esquerda, semiconsciente, com SVD, sendo drenado 200 ml de diurese clara com depósito, apresentando P.A.=220x120mmhg, P=80 bcpm, T=37º, R=32 mrpm. Fulano – Ac. Enf.COREN:XXXX... ................................

ROTEIRO – O QUE ANOTAR?ALTA:

Data e horário; Condições de saída (deambulando, maca ou

cadeira de rodas); Procedimentos/cuidados realizados, conforme

prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);

Orientações prestadas.

Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado

EXEMPLO

João C. no dia 20/02/14, recebeu alta hospitalar as 10:30 hs. deixou o setor as 11:00h consciente, deambulando, acompanhado da mãe, SSVV: T=36º; R=15 mrpm; P.A.=110x70 mmhg e P=80 bcpm. Sendo fornecidas orientações quanto a troca diária do curativo oclusivo, localizado na região dorsal do pé MIE, mantendo sempre limpo e seco, evitar atividades físicas e exercícios excessivos, fazer uso correto das medicações prescritas, sendo prescrito inclusive os horários das doses e retornar ao médico em sete dias para nova avaliação. Fulano – Ac. Enf. COREN: xxxxx....................................... ..........

ROTEIRO – O QUE ANOTAR?

EXEMPLO

As 16h do dia 20/0214, no setor de UTI DO HC, João N. P- apresentou P.A. inaudível, pulso periférico não palpável, momentos de apnéia. Comunicado médico plantonista, sendo feito manobras de ressuscitação cardiorespiratória e administrado adrenalina EV, sem efeito satisfatório. Foi a óbito as 16:20h sendo constatado pelo médico plantonista. Realizado preparo do corpo e encaminhado ao necrotério. Fulano – Ac. Enf. COREN: XXXXX.................................

DIURESE:

Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml);

Características (coloração, odor); Presença de anormalidades (hematúria,

piúria, disúria, etc.); Forma da eliminação (espontânea, via uripen,

sonda vesical de demora/ostomias urinárias)

EXEMPLO: Apresentou um episódio de micção

espontânea, 400ml de diurese amarelo escuro, com depósito, odor fétido, queixando dor ao urinar.

ROTEIRO – O QUE ANOTAR?

EVACUAÇÃO:

Episódios (nos respectivos horários); Quantidade (pequena, média, grande); Consistência (pastosa, líquida, semipastosa); Via de eliminação (reto, ostomias); Características (coloração, odor, consistência,

quantidade); Queixas

EXEMPLO

Apresentou dois episódios de evacuação em média quantidade, odor característico, semi-pastosa, castanho claro.

ROTEIRO – O QUE ANOTAR?

DIETA:Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda);Aceitação da dieta (total ou parcial);Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo gástrico);Dieta zero (cirurgia ou exames);Necessidade de auxílio ou não;Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.);Sinais e sintomas apresentados.

Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito elevado, lavagem após administração da dieta, etc.)

ROTEIRO – O QUE ANOTAR?

MUDANÇA DE DECÚBITO:Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda);Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);Horário;Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc.).

INTERCORRÊNCIAS:Descrição do fato;Sinais e sintomas observados;Condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc.).

ROTEIRO – O QUE ANOTAR?

DIETAAuxiliado no desjejum com pouca aceitação, apenas tomou parte do café com leite, não comeu as bolachas. no almoço, aceitou algumas colheradas de sopa. Refere boca amarga, "língua grossa".

MUDANÇA DE DECÚBITOFeita mudança de decúbito para lateral direita às 8:00h, sendo protegidas regiões dorsal dos joelhos e calcâneos com travesseiros. As 12:00h foi lateralizado para a esquerda.

EXEMPLO

ROTEIRO – O QUE ANOTAR? HIGIENIZAÇÃO

o Tipo de banho (imersão, aspersão, e leito);

Data e horário; Tempo de permanência no

anho de imersão, tolerância e resistência do paciente;

o Aspersão

(deambulando, cadeira de banho, auxílio);

HIGIENE ÍNTIMA: Motivo da higiene íntima; Aspecto do aparelho genital; Presença de secreção, edema,

hiperemia No leito, verificar a ocorrência de

irritação da pele, alergia ao sabão, hiperemia nas proeminências ósseas, realização de massagem de conforto, movimentação das articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras. Anotar os locais.

HIGIENE ORAL: Presença de prótese total/parcial

(caso seja necessário sua retirada, identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital);

Condições da higiene (fez só, auxiliado ou realizado pelo profissional);

Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da arcada dentária, etc.).

EXEMPLO DE RELATÓRIO DE HIGIENIZAÇÃO

Realizado banho de leito , com água e sabonete; aplicado solução para prevenção de escaras na região dorsal e de atrito ósseo; realizado exercícios passivos de flexão e extensão dos joelhos, falanges das mãos, cotovelos; rotação, pronação e supinação das articulações das mãos e dos pés; massagem de retorno venoso nas panturrilhas dos MMII. Apresentou alergia, com irritação da pele, na região interna das coxas, passado pasta d'água. Feita higiene íntima, lavagem do couro cabeludo o qual encontra-se seborréico e cabelos ressecados, usado xampu e água, sendo secos e penteados; higiene oral com solução de bicarbonato de sódio, encontra-se com mucosa oral ressecada, sangramento gengival, língua saburrosa e halitose; retirada prótese dentária superior sendo feita limpeza com bicarbonato de sódio, empacotada e entregue a sua esposa; lubrificação dos lábios com soro fisiológico. Fulano – Ac. Enf. COREN:XXX........................

ROTEIRO – O QUE ANOTAR?

CURATIVO: Local da lesão; Data e horário; Sinais e sintomas observados

(presença de secreção, coloração, odor, quantidade, etc.);

Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno, etc.);

Material prescrito e utilizado.

DRENO:

Local e tipo; Aspecto e quantidade de

líquido drenado; Sinais e sintomas

observados.

ACESSO VENOSO PERIFÉRICO:

Local da inserção;Data e horário;

Dispositivo utilizado;Motivos de troca ou retirada;Sinais e sintomas observados

e possíveis intercorrências (transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia

etc.).

DOR:Localização e características;

Intensidade (contínua ou intermitente);

Providências adotadas (comunicado à enfermeira,

etc.)

ROTEIRO – O QUE ANOTAR?

EXEMPLOSACESSO VENOSO

PERIFÉRICO Realizada punção venosa

no dorso da mão esquerda, com jelco nº 22, conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. Fulano – Ac. Enf.COREN: xxxxx............

ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS:

Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s);

Se injetável, também registrar o local onde foi administrado. Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto;

Anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso;

No caso de não administrar o medicamento, apontar o motivo.

DOR Refere dor intensa na região supra

púbica que se irradia para a região do hipocôndrio direito. Realizada medidas de conforto, mudança de decúbito, diálogo com o paciente, não havendo melhora, foi comunicado o médico plantonista e administrado medicação analgésica prescrita do item 5 às 14:00h. Fulano – Ac. Enf.coren: xxx.

RELATÓRIO DE FINAL DE PLANTÃO

7:00h as 13:00h - realizado banho no leito, higiene oral com solução de cepacol, retirada prótese dentária, identificado e entregue a esposa. Apresenta região sacro-coccígea e glútea hiperemiada, sendo aplicada solução preventiva de escara nas regiões de atrito ósseo. Colocado em decúbito lateral esquerdo às 8:00h e direito às 12:00h. mantido em dieta zero, soroterapia na subclávia direita à 45 gotas/minuto, oxigenioterapia por cateter nasal a 31de oxigênio/minuto, em colchão de água. Feito curativo na área de deiscência cirúrgica, apresentando-se com bordas hiperemiadas, sendo aplicado pasta d'água; tecido de vascularização e granulação no interior, com pequena quantidade de secreção amarelada , utilizado soro fisiológico para limpeza. Protegido com compressas e ataduras. Encontra-se apático, pouco comunicativo, preocupado com sua recuperação. Oferecido apoio psicológico procurando animá-lo. Apresentou 300ml de diurese alaranjada com depósito, odor forte pelo coletor urinário, não houve evacuação. Aguarda ultra-sonografia abdominal e infusão de plasma. Fulano – Ac. Enf.COREN: XXXXX.....................

FIMA passagem de

plantão deve ser de forma verbal

com o relatório em mãos para riqueza

de detalhes e continuidade dos

cuidados de enfermagem!