Transtornos de personalidade DSM 4 e TCC

TRANSTORNOS DE PERSONALIDADEMarcelo da Rocha Carvalho

NOMENCLATURAS DIAGNÓSTICAS

CID 10 e seu uso médico geral: promoção da saúde.

DSM IV R: instrumento específico da saúde mental, mas com modelo americano.

DIAGNÓSTICO GERAL

Transtornos do eixo I(DSM):EGODISTÔNICO.

Transtornos do eixo II(DSM):EGOSSINTÔNICO.

4 DIMENSÕES(EAS-40, LALONI, 2001)

Ansiedade

Psicoticismo

Obsessivo-Compulsivo

Somatização

MUDANÇA: RESPOSTA HUMANA(PROCHASKA E DI CLEMENTE)

Nível de Conscientização

Nível de Resposta

Inércia

Indecisão

Rejeição

Adaptação

F 60 TRANSTORNOS ESPECÍFICOS DA PERSONALIDADE (CID 10)

Trata-se de distúrbios graves da constituição caracterológica e das tendências comportamentais do indivíduo, não diretamente imputáveis a uma doença, lesão ou outra afecção cerebral ou a um outro transtorno psiquiátrico. Estes distúrbios compreendem habitualmente vários elementos da personalidade, acompanham-se em geral de angústia pessoal e desorganização social; aparecem habitualmente durante a infância ou a adolescência e persistem de modo duradouro na idade adulta.

DSM IV: AGRUPAMENTO A

Paranóide; Esquizóide; Esquizotípica.

Os indivíduos com esses transtornos freqüentemente parecem "esquisitos" ou excêntricos.

DSM IV: AGRUPAMENTO B

Anti-Social; Borderline; Histriônica; Narcisista.

Os indivíduos com esses transtornos freqüentemente parecem dramáticos, emotivos ou erráticos.

DSM IV: AGRUPAMENTO C

Esquiva; Dependente; Obsessivo-Compulsiva.

Os indivíduos com esses transtornos freqüentemente parecem ansiosos ou medrosos.Cabe notar que este sistema de agrupamento, embora útil em algumas situações de ensino e pesquisa, apresenta sérias limitações e não foi consistentemente validado. Além disso, os indivíduos freqüentemente apresentam Transtornos da Personalidade concomitantes de diferentes agrupamentos.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA UM TRANSTORNO DA PERSONALIDADE

A. Um padrão persistente de vivência íntima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo. Este padrão manifesta-se em duas (ou mais) das seguintes áreas:

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA UM TRANSTORNO DA PERSONALIDADE

1. Cognição (isto é, modo de perceber e interpretar a si mesmo, outras pessoas e eventos);

2. Afetividade (isto é, variação, intensidade, labilidade e adequação da resposta emocional);

3. Funcionamento interpessoal;4. Controle dos impulsos

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA UM TRANSTORNO DA PERSONALIDADEB. O padrão persistente é inflexível e

abrange uma ampla faixa de situações pessoais e sociais.

C. O padrão persistente provoca sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

D. O padrão é estável e de longa duração, podendo seu início remontar à adolescência ou começo da idade adulta.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA UM TRANSTORNO DA PERSONALIDADE

E. O padrão persistente não é melhor explicado como uma manifestação ou conseqüência de outro transtorno mental.

F. O padrão persistente não é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., traumatismo craniano).

AS OITO PERGUNTAS DE LAZARUS

Reações ou sentimentos ambivalentes ou conflitantes.

Comportamentos desajustados. Informações incorretas: crenças irracionais. Falta de informação: deficiência, ignorância,

ingenuidade, etc.

AS OITO PERGUNTAS DE LAZARUS

Pressões e demandas interpessoais. Difunções biológicas. Estressores externos fora da rede

interpessoal imediata: condições sociais inadequadas, meio ambiente insalubre, etc.

Experiências traumáticas: abuso sexual, seqüestro, etc.

METÁFORAS FRENTE CLÍNICASHARP ET AL. (1999)

Metáfora do reforço; Metáfora dos déficits de habilidades sociais; Metáfora do desamparo aprendido ou desesperança; Metáfora da distorção cognitiva; Metáfora do auto-manejo e Metáfora da modelagem social.

ESTRUTURA DAS ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO

1. Manejo da raiva.2. Treino do manejo/controle da ansiedade.3. Treino de assertividade.4. Treino da metáfora cognitiva.5. Treino de tolerância/controle ao stress.6. Treino de regulação emocional.7. Limite ambiental.

ESTRUTURA DAS ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO

8. Treino de empatia.9. Treino para o controle de impulsos.10. Treino de habilidades interpessoais.11. Treino de resolução de problemas.12. Treino de auto-manejo.13. Treino de redução da sensibilidade ou

vunerabilidade.14. Treino para o manejo de sintomas.15. Parada do pensamento.

DESCONEXÃO E REJEIÇÃO

Abandono e instabilidade. Desconfiança ou abuso. Privação emocional. Defectividade ou vergonha. Isolamento social ou alienação.

AUTONOMIA E DESEMPENHO PREJUDICADOS Dependência ou incompetência. Vulnerabilidade ao dano ou doença. Emaranhamento ou self subdesenvolvido. Fracasso.

LIMITES PREJUDICADOS

Merecimento ou grandiosidade. Autocontrole ou autodisciplina insuficientes.

ORIENTAÇÃO PARA O OUTRO

Subjugação Auto-sacrifício. Busca de aprovação ou reconhecimento.

HIPERVIGILÂNCIA OU INIBIÇÃO

Negatividade ou pessismo. Inibição emocional. Padrões inflexíveis ou crítica exagerada. Caráter punitivo.

TRANSTORNO PERSONALIDADE EVITATIVO Um padrão invasivo de inibição social,

sentimentos de inadequação e hipersensibilidade à avaliação negativa, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por pelo menos quatro dos seguintes critérios:

TRANSTORNO PERSONALIDADE EVITATIVO

1. Evita atividades ocupacionais que envolvam contato interpessoal significativo por medo de críticas, desaprovação ou rejeição;

2. Reluta a envolver-se com pessoas, a menos que tenha certeza de sua estima;

3. Mostra-se reservado em relacionamentos íntimos, em razão do medo de ser envergonhado ou ridicularizado;

4. Preocupação com críticas ou rejeição em situações sociais;

TRANSTORNO PERSONALIDADE EVITATIVO

5. Inibição em novas situações interpessoais, em virtude de sentimentos de inadequação;

6. Vê a si mesmo como socialmente inepto, sem atrativos pessoais ou inferior;

7. Extraordinariamente reticente em assumir riscos pessoais ou envolver-se em quaisquer novas atividades, porque estas poderiam ser embaraçosas.

PREVALÊNCIA

A prevalência do Transtorno da Personalidade Esquiva na população geral situa-se entre 0,5 a 1,0%. O Transtorno da Personalidade Esquiva tem sido relatado em cerca de 10% dos pacientes ambulatoriais atendidos em clínicas de saúde mental.

TRANSTORNO BORDERLINE DE PERSONALIDADE Um padrão invasivo de instabilidade dos

relacionamentos interpessoais, auto-imagem e afetos e acentuada impulsividade, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes critérios:

TRANSTORNO BORDERLINE DE PERSONALIDADE

1. Esforços frenéticos para evitar um abandono real ou imaginado;

2. Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização;

3. Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e resistente da auto-imagem ou do sentimento de self

4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa (por ex., gastos financeiros, sexo, abuso de substâncias, direção imprudente, comer compulsivamente).

TRANSTORNO BORDERLINE DE PERSONALIDADE

5. Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante;

6. Instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor (por ex., episódios de intensa disforia, irritabilidade ou ansiedade geralmente durando algumas horas e apenas raramente mais de alguns dias);

7. Sentimentos crônicos de vazio;8. Raiva inadequada e intensa ou dificuldade em

controlar a raiva (por ex., demonstrações freqüentes de irritação, raiva constante, lutas corporais recorrentes);

9. Ideação paranóide transitória e relacionada ao estresse ou severos sintomas dissociativos.

PREVALÊNCIA

A prevalência do Transtorno da Personalidade Borderline é estimada em cerca de 2% da população geral, cerca de 10% dos indivíduos vistos em clínicas ambulatoriais de saúde mental, e cerca de 20% dos pacientes psiquiátricos internados. A prevalência varia de 30 a 60% entre as populações clínicas com Transtornos da Personalidade.

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE DEPENDENTE Uma necessidade invasiva e excessiva de ser

cuidado, que leva a um comportamento submisso e aderente e a temores de separação, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por pelo menos cinco dos seguintes critérios:

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE DEPENDENTE

1. Dificuldade em tomar decisões do dia-a-dia sem uma quantidade excessiva de conselhos e reasseguramento da parte de outras pessoas;

2. Decessidade de que os outros assumam a responsabilidade pelas principais áreas de sua vida;

3. Dificuldade em expressar discordância de outros, pelo medo de perder o apoio ou aprovação. Nota: Não incluir temores realistas de retaliação;

4. Dificuldade em iniciar projetos ou fazer coisas por conta própria (em vista de uma falta de autoconfiança em seu julgamento ou capacidades, não por falta de motivação ou energia);

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE DEPENDENTE

5. Vai a extremos para obter carinho e apoio de outros, a ponto de voluntariar-se para fazer coisas desagradáveis;

6. Sente desconforto ou desamparo quando só, em razão de temores exagerados de ser incapaz de cuidar de si próprio;

7. Busca urgentemente um novo relacionamento como fonte de carinho e amparo, quando um relacionamento íntimo é rompido;

8. Preocupação irrealista com temores de ser abandonado à sua própria sorte.

PREVALÊNCIA

O Transtorno da Personalidade Dependente está entre os Transtornos da Personalidade mais freqüentemente relatados em clínicas de saúde mental.

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE NARCISISTA Um padrão invasivo de grandiosidade (em

fantasia ou comportamento), necessidade de admiração e falta de empatia, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por pelo menos cinco dos seguintes critérios:

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE NARCISISTA

1. Sentimento grandioso da própria importância (por ex., exagera realizações e talentos, espera ser reconhecido como superior sem realizações comensuráveis);

2. Preocupação com fantasias de ilimitado sucesso, poder, inteligência, beleza ou amor ideal;

3. Crença de ser "especial" e único e de que somente pode ser compreendido ou deve associar-se a outras pessoas (ou instituições) especiais ou de condição elevada;

4. Exigência de admiração excessiva;

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE NARCISISTA

5. Sentimento de intitulação, ou seja, possui expectativas irracionais de receber um tratamento especialmente favorável ou obediência automática às suas expectativas;

6. É explorador em relacionamentos interpessoais, isto é, tira vantagem de outros para atingir seus próprios objetivos;

7. Ausência de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e necessidades alheias;

8. Freqüentemente sente inveja de outras pessoas ou acredita ser alvo da inveja alheia;

9. Comportamentos e atitudes arrogantes e insolentes.

PREVALÊNCIA

As estimativas da prevalência do Transtorno da Personalidade Narcisista variam de 2 a 16% na população clínica e são de menos de 1% na população geral.

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE HISTRIÔNICO Um padrão invasivo de excessiva

emocionalidade e busca de atenção, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes critérios:

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE HISTRIÔNICO

1. Sente desconforto em situações nas quais não é o centro das atenções;

2. A interação com os outros freqüentemente se caracteriza por um comportamento inadequado, sexualmente provocante ou sedutor;

3. Exibe mudança rápida e superficialidade na expressão das emoções;

4. Usa consistentemente a aparência física para chamar a atenção sobre si próprio;

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE HISTRIÔNICO

5. Tem um estilo de discurso excessivamente impressionista e carente de detalhes;

6. Exibe autodramatização, teatralidade e expressão emocional exagerada;

7. É sugestionável, ou seja, é facilmente influenciado pelos outros ou pelas circunstâncias;

8. Considera os relacionamentos mais íntimos do que realmente são.

PREVALÊNCIA

Os poucos dados de estudos da população geral sugerem uma prevalência de cerca de 2-3% para o Transtorno da Personalidade Histriônica. Taxas de cerca de 10 a 15% foram relatadas em contextos ambulatoriais e de internação em saúde mental, ao utilizar uma avaliação estruturada.

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE OBSESSIVO-COMPULSIVO Um padrão invasivo de preocupação com

organização, perfeccionismo e controle mental e interpessoal, às custas da flexibilidade, abertura e eficiência, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por pelo menos quatro dos seguintes critérios:

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE OBSESSIVO-COMPULSIVO

1. Preocupação tão extensa, com detalhes, regras, listas, ordem, organização ou horários, que o ponto principal da atividade é perdido;

2. Perfeccionismo que interfere na conclusão de tarefas (por ex., é incapaz de completar um projeto porque não consegue atingir seus próprios padrões demasiadamente rígidos);

3. Devotamento excessivo ao trabalho e à produtividade, em detrimento de atividades de lazer e amizades (não explicado por uma óbvia necessidade econômica);

4. Excessiva conscienciosidade, escrúpulos e inflexibilidade em assuntos de moralidade, ética ou valores (não explicados por identificação cultural ou religiosa)

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE OBSESSIVO-COMPULSIVO

5. Incapacidade de desfazer-se de objetos usados ou inúteis, mesmo quando não têm valor sentimental;

6. Relutância em delegar tarefas ou ao trabalho em conjunto com outras pessoas, a menos que estas se submetam a seu modo exato de fazer as coisas;

7. Adoção de um estilo miserável quanto a gastos pessoais e com outras pessoas; o dinheiro é visto como algo que deve ser reservado para catástrofes futuras;

8. Rigidez e teimosia.

PREVALÊNCIA

Estudos que utilizaram uma avaliação sistemática sugerem estimativas de que a prevalência do Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva seja de cerca de 1% em amostras comunitárias e de cerca de 3-10% entre os indivíduos que procuram clínicas de saúde mental.

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE PARANÓIDE (A) Um padrão de desconfiança e suspeitas

invasivas em relação aos outros, de modo que seus motivos são interpretados como malévolos, que começa no início da idade adulta e se apresenta em uma variedade de contextos, como indicado por pelo menos quatro dos seguintes critérios:

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE PARANÓIDE

1. Suspeita, sem fundamento suficiente, de estar sendo explorado, maltratado ou enganado pelos outros;

2. Preocupa-se com dúvidas infundadas acerca da lealdade ou confiabilidade de amigos ou colegas;

3. Reluta em confiar nos outros por um medo infundado de que essas informações possam ser maldosamente usadas contra si;

4. Interpreta significados ocultos, de caráter humilhante ou ameaçador, em observações ou acontecimentos benignos;

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE PARANÓIDE

5. Guarda rancores persistentes, ou seja, é implacável com insultos, injúrias ou deslizes;

6. Percebe ataques a seu caráter ou reputação que não são visíveis pelos outros e reage rapidamente com raiva ou contra-ataque;

7. Tem suspeitas recorrentes, sem justificativa, quanto à fidelidade do cônjuge ou parceiro sexual.

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE PARANÓIDE (B) Não ocorre exclusivamente durante o

curso de Esquizofrenia, Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos ou outro Transtorno Psicótico, nem é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral.

PREVALÊNCIA

A prevalência relatada do Transtorno da Personalidade Paranóide é de 0,5-2,5% na população geral, 10-30% em contextos de internação psiquiátrica e 2-10% em ambulatórios de saúde mental.

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ESQUIZÓIDE

(A) Um padrão invasivo de déficits sociais e interpessoais, marcado por desconforto agudo e reduzida capacidade para relacionamentos íntimos, além de distorções cognitivas ou perceptivas e comportamento excêntrico, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, como indicado por pelo menos cinco dos seguintes critérios:

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ESQUIZÓIDE1. Idéias de referência (excluindo delírios de

referência);2. Crenças bizarras ou pensamento mágico que

influenciam o comportamento e são inconsistentes com as normas da subcultura do indivíduo (por ex., superstições, crença em clarividência, telepatia ou "sexto sentido"; em crianças e adolescentes, fantasias e preocupações bizarras);

3. Experiências perceptivas incomuns, incluindo ilusões somáticas;

4. Pensamento e discurso bizarros (por ex., vago, circunstancial, metafórico, superelaborado ou estereotipado);

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ESQUIZÓIDE

5. Desconfiança ou ideação paranóide;6. Afeto inadequado ou constrito;7. Aparência ou comportamento

esquisito, peculiar ou excêntrico;8. Não tem amigos íntimos ou

confidentes, exceto parentes em primeiro grau;

9. Ansiedade social excessiva que não diminui com a familiaridade e tende a estar associada com temores paranóides, ao invés de julgamentos negativos acerca de si próprio.

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ESQUIZÓIDE

(B) Não ocorre exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia, Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos, outro Transtorno Psicótico ou um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento.

Nota: Se os critérios são satisfeitos antes do início de Esquizofrenia, acrescentar "Pré-Mórbido", por ex., "Transtorno da Personalidade Esquizotípica (Pré-Mórbido)".

PREVALÊNCIA

O Transtorno da Personalidade Esquizóide é raro em contextos clínicos.

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ESQUIZOTÍPICA A. Um padrão invasivo de déficits sociais e

interpessoais, marcado por desconforto agudo e reduzida capacidade para relacionamentos íntimos, além de distorções cognitivas ou perceptivas e comportamento excêntrico, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, como indicado por pelo menos cinco dos seguintes critérios:

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ESQUIZOTÍPICA

1. Idéias de referência (excluindo delírios de referência);

2. Crenças bizarras ou pensamento mágico que influenciam o comportamento e são inconsistentes com as normas da subcultura do indivíduo (por ex., superstições, crença em clarividência, telepatia ou "sexto sentido"; em crianças e adolescentes, fantasias e preocupações bizarras);

3. Experiências perceptivas incomuns, incluindo ilusões somáticas;

4. Pensamento e discurso bizarros (por ex., vago, circunstancial, metafórico, super elaborado ou estereotipado)

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ESQUIZOTÍPICA

5. Desconfiança ou ideação paranóide;6. Afeto inadequado ou constrito;7. Aparência ou comportamento

esquisito, peculiar ou excêntrico;8. Não tem amigos íntimos ou

confidentes, exceto parentes em primeiro grau;

9. Ansiedade social excessiva que não diminui com a familiaridade e tende a estar associada com temores paranóides, ao invés de julgamentos negativos acerca de si próprio.

PREVALÊNCIA

Há relatos de que o Transtorno da Personalidade Esquizotípica ocorre em aproximadamente 3% da população geral.

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTI-SOCIAL

(A) Um padrão invasivo de desrespeito e violação dos direitos dos outros, que ocorre desde os 15 anos, como indicado por pelo menos três dos seguintes critérios:

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTI-SOCIAL

1. Fracasso em conformar-se às normas sociais com relação a comportamentos legais, indicado pela execução repetida de atos que constituem motivo de detenção;

2. Propensão para enganar, indicada por mentir repetidamente, usar nomes falsos ou ludibriar os outros para obter vantagens pessoais ou prazer;

3. Impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTI-SOCIAL

4. Irritabilidade e agressividade, indicadas por repetidas lutas corporais ou agressões físicas;

5. Desrespeito irresponsável pela segurança própria ou alheia;

6. Irresponsabilidade consistente, indicada por um repetido fracasso em manter um comportamento laboral consistente ou honrar obrigações financeiras;

7. Ausência de remorso, indicada por indiferença ou racionalização por ter ferido, maltratado ou roubado outra pessoa.

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTI-SOCIAL (B) O indivíduo tem no mínimo 18 anos de

idade. (C) Existem evidências de Transtorno da

Conduta com início antes dos 15 anos de idade.

(D) A ocorrência do comportamento anti-social não se dá exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia ou Episódio Maníaco.

PREVALÊNCIA

A prevalência geral do Transtorno da Personalidade Anti-Social em amostras comunitárias é de cerca de 3% em homens e 1% em mulheres. As estimativas de prevalência em contextos clínicos têm variado de 3 a 30%, dependendo das características predominantes das populações amostradas. Taxas de prevalência ainda maiores estão associadas aos contextos de tratamento de abuso de substâncias e contextos forenses ou penitenciários.

BIBLIOGRAFIA

DSM IV. Diagnostic Scale of Mental Disease (APA). Artmed, 1994.

Sperry, L. – COGNITIVE BEHAVIOR THERAPY OF DSM-IV PERSONALITY DISORDERS. Brunner/Mazel, 1999.