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Ultrasonography of blood vessels (B mode and Doppler): stenosis, thrombosis and aneurysm in snall animals
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Ecografia modo B y Doppler vascular (trombosis, estenosis, aneurismas)
Cibele Figueira CarvalhoDMV, MSc, PhD
Médica Veterinária Serviço de Ultrassonografia do PROVET
Pesquisadora colaboradora do INRAD- HCFMUSP
Introdução
Os vasos (abdominais e periféricos) apresentam-se em localização específica
Variações da normalidade podem refletir alterações congênitas ou anomalias do órgão adjacente
Os vasos abdominais funcionam como referências anatômicas para identificação de alguns órgãos (linfonodos, adrenais, etc)
US Vascular: IntroduçãoTécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Anatomia vascular da cavidade abdominal
US Vascular: IntroduçãoTécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas e massas
Posicionamento: - depende da experiência e preferência do
ultrassonografista- necessidade de padronizar, porém com
flexibilidade (variações individuais de dificuldade)
- decúbitos laterais são preferenciais
US Vascular: TécnicaPosicionamentoPreparo Tricotomia Transdutores Planos de imagemTécnica
Preparo- Jejum de 8 a 12 horas
Tricotomia - ampla incluindo músculos epaxiais
dorsalmente, a pelve caudalmente e a região lateral até o nível da inserção diafragmática (altura do 8 – 9 espaço intercostal)
US Vascular: TécnicaPosicionamentoPreparo Tricotomia Transdutores Planos de imagem
Planos de imagem- imagens sagitais e oblíquas ou
transversais (avaliação cuidadosa em ambos os decúbitos)
- mais fácil em cães pequenos e gatos
US Vascular: TécnicaPosicionamentoPreparo Tricotomia Transdutores Planos de imagem
Transdutores - A escolha depende: do vaso a ser estudado (tamanho, posição
e profundidade) do tamanho do animal das opções de transdutores disponíveis
US Vascular: TécnicaPosicionamentoPreparo Tricotomia Transdutores Planos de imagem
Anatomia Sonográfica
Grandes vasos principais: Aorta e Veia Cava caudal- exame pode ser iniciado na região caudodorsal do
abdome com o animal em decúbito lateral direito
Os vasos apresentam-se como estruturas tubulares com lúmen anecogênico e paredes hiperecogênicas
Os diâmetros da aorta e da cava são aproximadamente os mesmos em cada segmentos
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
aorta possui parede mais espessa, pulso mais evidente e não sofre alteração do seu lúmen quando submetida a pressão
a veia cava caudal segue paralela a aorta, apresenta parede menos espessa (em cães pequenos não é visualizada), não apresenta pulso, seu lúmen diminui quando submetida compressão
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
VCCLume sobre pressão
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Principais ramos que se originam da aorta:
- celíaca, mesentérica cranial, frenicoabdominais, renais, testiculares/ ovarianas, lombares, mesentérica caudal, ilíacas circunflexas profundas e ilíacas externas
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
As maiores tributárias da veia cava caudal são: ilíacas circunflexas profundas, testiculares/ ovarianas, renais, frenicoabdominais e veias hepáticas
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Parâmetros Doppler
VALORES MÉDIOS DOS DIÂMETROS DA AORTA ABDOMINAL E SEUS RAMOS (em cães)
AOD AOR AOB AIED AIEE ACEL AMCR ARD ARE
Diâmetro mínimo (cm)
0,60 0,48 0,30 0,27 0,20 0,20 0,20 0,19 0,15
Diâmetro máximo (cm)
1,10 1,30 1,40 0,70 0,80 0,70 0,60 0,60 0,70
Diâmetro médio (cm)
0,80 0,74 0,69 0,42 0,39 0,38 0,32 0,32 0,30
Fonte: KAMIKAWA, 2003
AOR AOB
Velocidade mínima (cm/s)
77,5 76,00
Velocidade máxima (cm/s)
150 130
Velocidade média (cm/s)
104,18 99,61
Diâmetro (cm) 0,72 0,68
Fonte: KAMIKAWA, 2003
VALORES MÉDIOS DAS VELOCIDADES OBTIDAS DA AORTA ABDOMINAL EM SEUS SEGMENTOS (em cães)
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
MÉDIA E DESVIO PADRÃO (DP) OBTIDOS DOS DIÂMETROS E DAS VELOCIDADES DE PICO SISTÓLICO (VPS), VELOCIDADE DIASTÓLICA FINAL (VDF) DA ARTÉRIA AORTA (AAO) EM GATOS PERSA. SÃO PAULO, SP, BRASIL. N = NÚMERO DE AMOSTRA.
N = 25 AAO diâmetro(cm)
AAO VPS(cm/s)
AAO VDF(cm/s)
Média 0,38 53,17 20,73
DP 0,04 13,46 7,17
Mínimo 0,28 37,29 8,74
Mediana 0,38 51,80 18,96
Máximo 0,46 83,77 39,14
Fonte: CARVALHO, 2009
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Artérias ilíacas Perfil de velocidade de fluxo
laminar semiparabólico com padrão de alta resistividade; possui pico sistólico filado com janela espectral pequena
Apresenta pequena quantidade de fluxo retrógrado protodiastólico e depois torna-se anterógrado no resto da diástole
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Artéria mesentérica cranial
Perfil de velocidade de fluxo laminar semiparabólico com padrão de resistividade intermediária; possui pico sistólico amplo com janela espectral pequena
Não há fluxo reverso IR normal de 0,21 a 0,68 cm/s
(RIESEN, 2002)
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A artéria mesentérica cranial ainda pode apresentar alterações hemodinâmicas devido:
-Influência da presença de enteropatias crônicas (GASCHEN,1989)
-Influência da composição da comida (KIRCHER,2003)
-Influência em cães com hipersensibilidade alimentar em relação aos cães normais (KIRCHER,2004)
-Na presença de shunts extra-hepáticos
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Artéria renal
Perfil de velocidade de fluxo laminar parabólico com padrão de baixa resistividade; possui pico sistólico amplo e eventualmente com incisura protodiastólica
IR normal abaixo de 0,70
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Média e desvio padrão (dp) obtidos dos diâmetros e das velocidades de pico sistólico (vps), velocidade diastólica final (vdf) das artérias renais (ar) em gatos persa. São paulo, sp, brasil - 2007. N = número de amostra.
N = 50 AR diâmetro(cm)
AR VPS(cm/s)
AR VDF(cm/s)
AR IR
Média 0,15 41,17 19,14 0,54
DP 0,01 9,40 5,50 0,07
Mínimo 0,12 22,45 10,59 0,39
Mediana 0,15 40,26 18,93 0,53
Máximo 0,17 64,50 31,83 0,70
Fonte: CARVALHO & CHAMMAS, 2009
Tronco celíaco Perfil de velocidade de fluxo
laminar semiparabólico com padrão de resistividade intermediária;
Possui picos sistólicos amplos com janela espectral média e evidente
Eventualmente picos sistólicos dicroicos
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Artéria hepática
Perfil de velocidade de fluxo laminar semiparabólico com padrão de baixa resistividade
Possui pico sistólico amplo e contínuo (sem janela espectral) com fluxo diastólico alto que diminui gradualmente
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Artéria e Veia Esplênica
Artéria esplênica com perfil de velocidade de fluxo laminar semiparabólico e padrão de baixa resistividade
Veia esplênica flui para a veia porta e possui padrão semelhante
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Veia cava caudal
Em sua porção cranial apresenta-se mais periódica e fásica do que em sua porção caudal
Movimento respiratório e contração ventricular
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Veia porta
Fluxo hepatopetal monofásico com pouca oscilação respiratória
VPS normal em cães 10 a 25 cm/s
VPS normal em gatos 10 a 12 cm/s (NYLAND, 1990)
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Veias hepáticas
Fluxo hepatofugal em direção a VCC
Padrão fortemente periódico normal (multifásico), correspondente a pressão atrial direita
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Alterações sonográficas
mal formações vasculares lesões de parede como estenoses ou tromboses
(intra murais ou intra luminais) Dissecção de parede - aneurismas
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Ao Doppler colorido:- Alteração do trajeto- Falha de preenchimento de cor no lume- Aliasing sugerindo turbulência do fluxo- Ausência de fluxo
Ao Doppler pulsado:- Aumento da velocidade de fluxo- Ausência de fluxo - Fluxo retrógrado
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Mal formações vasculares Presença de vasos geralmente de aspecto tortuoso e
trajeto anômalo Necessidade de conhecimento da anatomia vascular
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Mal formação em veia renal esquerda (Yorkshire, fêmea, 2 meses de idade)
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Estenoses, Tromboses e Aneurismas
Relativamente rara em cães em relação aos gatos (será?) e de aspecto clínico mais grave
alteração luminal segmentar
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Estenoses
ocasionadas pelo efeito mecânico de massas intramurais ou extraluminais
Congênitas ou Adquiridas
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Critérios gerais para estenose no traçado Doppler espectral
Achatamento da ascensão sistólica Aceleração do fluxo intra-estenótico Preenchimento da janela espectral devido à turbulência
do fluxo sanguíneo Diminuição da VPS distalmente
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Critérios gerais para determinar presença de estenose ao Doppler colorido
Presença de compressão mecânica ou efeito de massa próximo ao trajeto do vaso
Turbulência pós estenótica ou fluxo reverso próximo à parede do vaso em questão
Jato estenótico brilhante ou artefato de turbulência (aliasing)
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Estenose vascular ocasionada por efeito de massa neoplásica em membro (neoplasia óssea)
Artefato de aliasing evidenciando o ponto de estenose
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Aceleração de fluxo intra-estenótico e diminuição da VPS pós estenótica
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Estenose de artéria renal congênita (Bulldog francês, macho, 2 anos de idade)
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
A maioria dos trombos não ocasiona obstrução completa do lúmen permitindo a passagem de algum fluxo residual próximo à parede da veia, porém não se exclui o diagnóstico de trombose
A incapacidade de compressão luminal venosa pode ser um critério de grande auxílio diagnóstico associado a imagem Doppler colorida
Tromboses
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Pode acometer veias e artérias Causas prováveis: - secundária a aterosclerose,- síndrome nefrótica, - endocardite vegetativa, - êmbolo neoplásico, - dirofilariose, - trauma - trombo de origem no átrio esquerdo.
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Tromboembolismo arterial: sinais de doença neuromuscular progressiva e de inicio agudo
Trombose venosa: vista em plano de imagem transversal, pode ser identificada pela eventual distensão da veia em mais de duas vezes o tamanho da artéria que a acompanha. À medida que aumenta a idade do trombo, a veia torna-se novamente menor que a artéria devido a organização e retração do trombo.
A ecogenicidade do trombo não pode ser um indicador de sua idade.
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Avaliação Doppler tromboembolismo
Verificar a falha de preenchimento por cor, a presença de artefato de aliasing e o aumento da velocidade do fluxo sanguíneo próximo a imagem sugestiva de trombo
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Trombo metastático
Verificar a presença de fluxo dentro do trombo
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Tromboembolismo arterial
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US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
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Trombo em veia cava caudal
VP
VCC
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
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Trombose venosa profunda (crônica)
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Aneurismas
Raros em cães e gatos (prevalência desconhecida!) Caracteriza-se pela dilatação vascular ocasionada pela
fragilidade da túnica média nos vasos sanguíneos. Esta fragilidade pode ser primária ou secundária causada
por processos inflamatórios ou degenerativos. Estes ocasionam alterações progressivas lesando a camada íntima do vaso (ocasionando a dissecção da mesma)
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Eventualmente podem ser identificados ao modo-B; porém a imagem Doppler colorida é considerada padrão ouro para diagnóstico de aneurisma em medicina humana
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
ANEURISMA DE AORTA (canino, Pitbull, macho, 5 anos)
É caracterizada por imagem em formato de “yin-yang” no plano transversal da formação, traduzindo a turbulência do fluxo sanguíneo no local da alteração vascular.
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Fonte: CERRI, 2002. Foto cedida pelo Dr. Joseph Benabou
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Aneurisma em carótida (neoplasia de tireóide)
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Falsos aneurismas são causados pelo dano a todas as três camadas da parede arterial e resultam no acúmulo extravascular de sangue.
A ruptura do endotélio associada a um verdadeiro aneurisma pode causar formação de um trombo com conseqüente embolização.
aneurismas, trombos e êmbolos podem ser reconhecidos separados e simultaneamente.
US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas
Conclusões
Cada vaso possui uma “assinatura” característica que o identifica
O conhecimento do padrão de morfologia de onda de cada vaso facilita a identificação das doenças que ocasionam perturbações hemodinâmicas nos mesmos
Obrigada pela atenção!
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