Usuários

Lepore (esquerda):• Mais contido;• 20 anos de experiência;• 20 horas no simulador e voa bastante em aeronaves similares.

Paladino (direita):• Mais veemente;• 16 anos de experiência;• Voou na aeronave Embraer 145 – “cópia exata do Legacy”.

Ambos:• Língua nativa é o inglês: dificuldades em compreender o inglês falado pelos controladores de vôo brasileiros;• Dificuldade com a aparelhagem que gerencia todos os dados do vôo, inclusive rota e altitude;Dificuldade também na comunicação com os operadores e com o mapa aéreo brasileiros (dúvidas entre os pilotos sobre a localização da aeronave).

• Transponder;• Rádio;• Painel de instrumentos;• DVD/notebook;• Avião Legacy.

Artefatos

Artefatos

Transponder:

• Durante a colisão estava desligado (pode ter sido desligado de propósito ou inadvertidamente, ou houve alguma falha de instalação do aparelho no Legacy).

• Houve recall de alguns transponders do mesmo fabricante, mas o envolvido no acidente não estava na lista. O motivo do recall foi o fato do aparelho entrar em stand-by inesperadamente.

Artefatos

Rádio:

• Comunicação dificultada pela interferência e cortes de sinal (vide anotações da caixa preta).

Painel de instrumentos:

• Controles replicados;

• Informações visuais.

Artefatos

DVD/Notebook:

• Hipótese de que um dos dois, Joseph Lepore ou Jan Paladino, estava com um laptop aberto no colo, com a tampa escondendo a parte do painel onde se localiza o transponder.

• Dispositivo que causa distração.

Avião Legacy:

• Modelo novo;

• Perfeito estado de conservação.

Ambiente

Social

• Momentos de descontração;

• Sentimento de abandono pelo controladores de vôo;

• 7 pessoas presentes no vôo: 5 passageiros e 2 pilotos.

Ambiente

Físico

“Buraco negro”

Essa área conhecida como "buraco negro" pelos controladores está exatamente em cima da região da serra do Cachimbo, local da colisão.

Pilotos relatam que nessa área contam apenascom os equipamentos dos aviões.

Lista de tarefas 1. Definição do plano de vôo2. Inspeção pré-vôo3. Manutenção vôo4. Programação do computador de bordo *5. Checklist antes da partida6. Procedimentos de partida7. Pedido de taxiamento8. Taxiamento9. Procedimentos pré-decolagem *10. Confirmação do plano de vôo *11. Decolagem12. Observação do tráfego13. Checagem de instrumentos *14. Checagem da navegação15. Manutenção de contato com a torre *16. Verificação do plano de vôo com a torre *17. Pedido de autorização para mudar de

altitude *18. Verificação dos instrumentos *19. Confirmação da mudança de altitude *

*Tarefa em que houve dificuldade para sua realização, ou não foi realizada.

Possíveis falhas

“Tudo está uma bagunça porque (…) nós precisamos, eu acho, limpar esse avião e o configurar.”4. Programação do computador de bordo *

Possíveis falhas

(...) Os dois reclamam do inglês do controlador de vôo de São José dos Campos, de onde o Legacy decolou. Citam especificamente as dificuldades para estabelecer a altitude, a questão-chave no choque com o Boeing da Gol.

9. Procedimentos pré-decolagem *15. Manter contato com a torre *17. Pedir autorização para mudar de altitude *

Possíveis falhas

(...) "Nós estávamos tentando pegar uma altitude antes de partirmos e houve isso", diz Hot 1. O outro, Hot 2, também reclama: "Ah. Ele [o controlador] apenas ficou dizendo voe partida Oren [um perfil de subida]". Em seguida, o piloto diz que perguntou duas vezes pela altitude. Na verdade, foram três. "Odeio ter a Força Aérea Brasileira no nosso rabo", acrescenta, enfim.

16. Verificar plano de vôo com a torre *19. Confirmar mudança de altitude *

Possíveis falhas

(...)Só depois, um piloto pergunta para o outro: "Cara, você está com o TCAS ligado?" O outro responde: "É. O TCAS está desligado".

13. Checar instrumentos *18. Verificar os instrumentos *

Possíveis falhas

(...) As transcrições confirmam a informação publicada pelo jornal Folha de São Paulo em 2 de novembro de que o controlador de São José, de onde decolou o jato, liberou o vôo citando 37 mil pés, sem detalhar as três altitudes previstas no plano de vôo original.(...) Vistas no conjunto, as transcrições deixam evidente que os pilotos e o controlador de São José, suboficial João Batista da Silva, cujo nome não é citado, tiveram dificuldades de comunicação. Ele falou em 37 mil pés e os pilotos tentaram três vezes esclarecer suas dúvidas, sem sucesso.

9. Procedimentos pré-decolagem *10. Confirmação do plano de vôo *

Erros e recomendações

Possíveis erros na programação do computador de bordo, procedimentos pré-decolagem, checagem e verificação dos instrumentos:

• Treinamento intensivo e obrigatório para os pilotos que vão comandar a aeronave;

• Conscientização dos pilotos sobre o comportamento a ser adotado, mesmo quando a aeronave estiver sob comando do piloto-automático.

• Dispositivo sonoro e visual no TCAS (transponder) para alertar os pilotos sobre a sua inoperância ou desligamento acidental. Este alerta só cessaria quando o piloto ou o co-piloto tomassem uma ação direta para interrompê-lo;

• Registro dos procedimentos realizados na cabine, por meio de câmera no cockpit.

Erros e recomendações

Falha na confirmação do plano de vôo, contato com a torre, pedido de autorização e confirmação da mudança de altitude:

• Sistema de comunicação auxiliar textual/visual, com tradução automática, para facilitar a comunicação entre piloto e operadores da torre de controle;

Dificuldades Encontradas

• Dados poucos confiáveis.

• Indisponibilidade do artefato para análise.

• Pontos de vista tendenciosos.

• Falta de conhecimento técnico.

• Falta de informacões.