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Fluxos de informação hospitalar

Resumo: Atualmente, devido à expressiva competitividade dos mercados, de forma geral, o gerenciamento de informações é de fundamental importância para o desempenho satisfatório das organizações. Em relação aos hospitais, especificamente, dado o grande volume de atividades , é comum a existência de dififuldades para se realizar eficientemente a cobrança dos serviços prestados. Esse fato decorre principalmente de problemas relacionados a fluxos de informação. Este artigo teve como objetivo principal analisar o fluxo de informação das contas hospitalares, por meio de estudos de casos realizados em três hospitais situados na cidade de Belo Horizonte/MG, denominados neste trabalho de: A, B e C. Para tanto, analisou-se o processamento da informação nos vários setores que prestam serviços aos pacientes e a posterior emissão da conta hospitalar pelo setor Faturamento. Os resultados desta pesquisa possibilitaram concluir que, apesar de os hospitais estudados registrarem os serviços prestados de forma similar, ou seja, emitirem as faturas a partir de prontuários, cada um apresenta uma singularidade na estruturação desse processo. Palavras-chave: Hospitais; Fluxo de Informação; Faturamento.

1. Introdução De forma geral, as organizações concorrem em um mercado que apresenta desafios

que interferem em sua gestão. Esses desafios decorrem, principalmente, de rápidas mudanças, da complexidade dos processos operacionais, da globalização e da crescente competitividade. Assim, a tomada de decisões em relação aos problemas e às oportunidades que surgem deve ser realizada de forma rápida. Para tanto, não é recomendável que haja “flutuação da informação”, que é definida como o intervalo de tempo entre o momento em que um evento ocorre e o momento em que as informações obtidas sobre tal evento alcançam os tomadores de decisão (BORBA; LISBOA; 2006).

Nesse contexto, uma ferramenta utilizada para a realização de atividades e processos organizacionais é a Tecnologia da Informação (TI). A TI exerce uma importante função de apoio aos gestores e apresenta impacto nas mudanças que podem ocorrer no pensamento dos funcionários, na estrutura organizacional e nos processos gerenciais e administrativos (TURBAN et al., 2003). Segundo Couto e Pedrosa (2003, p. 207), o gerenciamento da informação pode representar um referencial competitivo para as organizações, assumindo importância cada vez maior em vários setores em que a TI é ferramenta essencial.

Especificamente nas organizações do setor de saúde, em relação às informações referentes aos processos internos, observa-se uma grande quantidade de dados. Por serem gerados rotineiramente, esses dados necessitam ser manipulados por meio de sistemas de alta confiabilidade. Além disso, devido à quantidade de dados, cria-se um fluxo de informações que, segundo Pletsch (2003), pode ser entendido como o elo que une e coordena os

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componentes da organização, e que propicia a manutenção do equilíbrio e da integração em um ambiente de crescente mutação. Esse fluxo revela, freqüentemente, as possibilidades de simplificação de processos, de combinação ou até de eliminação de informação que viabilizam a relização dos procedimentos de forma mais eficiente (BALESTERO-ALVAREZ, 2000).

Nesse contexto, o presente artigo teve como objetivo principal descrever e analisar os fluxos de informação de organizações hospitalares, especificamente do setor Faturamento. Para tanto, realizou-se uma revisão de literatura sobre processos operacionais em hospitais e sobre o fluxo de informação dos processos operacionais e gerenciais. Pesquisou-se também sobre fluxo de informações de forma geral e sobre sistemas de informação hospitalar. Além disso, foram realizados estudos de casos em três hospitais situados na cidade de Belo Horizonte/MG, denominados neste artigo de A, B e C.

O presente trabalho encontra-se dividido em 5 seções, incluindo esta introdução. Em seguida, na seção 2, apresenta-se o referencial teórico. Na seção 3, é descrita a metodologia de pesquisa. Os estudos de casos e suas respectivas análises são apresentados na seção 4. Finalmente, na seção 5, encontram-se as considerações finais deste estudo.

2.Referencial teórico 2.1 Processos operacionais em hospitais

Segundo Fernandes (1971), um hospital pode apresentar diversas classificações. Um hospital especializado é uma organização destinada a internar pacientes, predominantemente de uma especialidade, como, por exemplo, o hospital de ortopedia. Por sua vez, hospital geral destina-se a várias especialidades, podendo ter sua ação limitada a pacientes de um grupo etário (por exemplo, hospital infantil), à determinada comunidade (por exemplo, hospital militar) ou a uma finalidade específica (por exemplo, hospital de ensino). As organizações hospitalares podem ainda ter finalidade lucrativa, com o intuito de auferir proventos, distribuir dividendos ou pagar juros (por exemplo, hospital privado ou particular). Há também a finalidade não lucrativa, em que a organização não visa a distribuição de dividendos ou o pagamento de juros, e utiliza-se de eventuais saldos para fins patrimoniais ou beneficentes, tal como os hospitais públicos e os filantrópicos.

Em relação à essa última classificação, segundo Maia (2004), a participação de organizações do setor privado e público no financiamento e prestação de serviços médicos-hospitalares caracteriza o sistema de saúde brasileiro como misto. Atualmente, o setor de saúde suplementar no Brasil apresenta a função essencial de manutenção da saúde e do bem-estar da população. Essa função, que deveria ser realizada por um sistema público, deve-se à insuficiência dos serviços prestados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Segundo Miguel e Silva (2005), o SUS não atende suficientemente às demandas da população e, dessa forma, tanto as organizações de saúde como a população buscam, por meio do sistema suplementar, preencher a lacuna suscitada pela ineficiência desse sistema público.

Além disso, de acordo com Campos (2004), os hospitais dependem cada vez mais das operadoras de planos de saúde. Esse contexto deve-se, principalmente, (i) ao aumento de pacientes usuários de planos de saúde, (ii) à progressiva escassez de pacientes privados e (iii) à crescente deterioração do relacionamento com a área pública. Esse último fator, por sua vez, decorre da defasagem acentuada e do aumento de preços, caracterizados por tetos físicos e financeiros incompatíveis com a demanda de materiais e com o volume dos serviços prestados. Cumpre salientar que, no sistema de parceria entre hospitais e operadoreas de

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saúde, o hospital encaminha os relatórios com a lista de procedimentos para a operadora, que remunera os procedimentos e as consultas, e define o credenciamento da rede.

O principal processo realizado em uma organização hospitalar está relacionado à sua atividade-fim, qual seja, a assistência aos pacientes. As atividades médicas clínicas e/ou cirúrgicas e de enfermagem são exemplos dessa atividade-fim, e são consideradas como processos-chave. Outros procedimentos de um hospital são os processos de apoio e de planejamento e controle. Especificamente, para Yamamoto (2004, p. 435), os processos de apoio vinculam-se às outras partes interessadas da organização, tais como: funcionários, proprietários, governo, fornecedores, terceirizados, comunidade, sindicatos, órgãos de classe etc. Devido à complexidade das atividades hospitalares, e a fim de melhor exemplificar os processos mencionados, apresenta-se, na Figura 1, um organograma geral da hierarquia de uma organização hospitalar.

FIGURA 1: Hierarquia de uma organização hospitalar. Fonte: Adaptado de Malagón-Londoño et al. (2003).

Pela análise da hierarquia de um hospital, observa-se que, no primeiro nível, encontra-se a alta direção, que se divide em dois blocos: um deles ligado diretamente à atenção em saúde, e o outro ligado à administração. A atenção em saúde subdivide-se em: atenção em saúde, serviços de apoio técnico e serviços de apoio. A administração, por sua vez, subdivide-se em departamento financeiro e recursos humanos. O faturamento, ligado ao departamento financeiro, apresenta-se como o ponto final do fluxo de informações para o fechamento da conta (ou fatura) a ser quitada pela prestação de um serviço médico-hospitalar.

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2.2 Fluxo de informações e sistemas de informação hospitalar Considerando-se um hospital como um conjunto de pessoas, recursos físicos, recursos

financeiros e normas para o desenvolvimento das atividades hospitalares, é necessário ponderar o grande volume de dados gerados pelos sistemas internos. Tais dados são parte fundamental do sistema de informação e da própria organização, pois são utilizados como suporte ao processo de tomada de decisão e como apoio à gestão. É importante estabelecer os mecanismos necessários para se garantir o registro, a transmissão e a avaliação dos dados obtidos, facilitando seu processamento e sua posterior transformação em informações úteis para a dinâmica da instituição (MALAGÓN-LONDOÑO et al., 2003).

Segundo Maudoneet et al. (1988), as informações coletadas e processadas no hospital são variadas, mas podem ser classificadas em dois tipos: (1) informações contábeis e financeiras e (2) informações sobre atividades. As informações contábeis e financeiras, que representam importância fundamental para a gestão do hospital, baseiam-se nos dados levantados, consolidados e centralizados pelo Serviço de Arquivo Médico e Estatístico (SAME) e em informações transmitidas pelos diversos serviços (folha de pagamento, compras, despesas com limpeza e manutenção, etc.). Com base na “tradução” dessas informações em valores monetários, torna-se possível aos funcionários da contabilidade realizarem o cálculo do custo dos serviços de atendimento prestados aos pacientes. Posteriormente, o setor Faturamento pode então providenciar o pagamento ou o reembolso por meio de recursos provenientes do SUS e/ou operadoras de planos de saúde. Em relação ao segundo tipo de informações, destaca-se que as mesmas são expressas em indicadores, e possibilitam a “tradução” da produção de serviços hospitalares em quantidades não monetárias. Dessa forma, é possível mensurar o produto hospitalar pelo número de atos médicos e técnicos realizados sobre o paciente, sendo os mais comuns: número de dias de internação, número de admissões, tempo médio de permanência e número de atos médicos ou técnicos.

Entretanto, para a consolidação e o controle das informações hospitalres, descata-se que os Sistemas de Informações Gerenciais (SIGs) não são freqüentemente utilizados pelos gestores de hospitais brasileiros. As informações apresetadas de forma sistematizada quase sempre revelam os indicadores clássicos de “movimento hospitalar”, mas muitas vezes não são padronizadas entre hospitais do mesmo município ou de mesmo porte. Segundo Castelar et al. (1995), em alguns casos, existe um sistema de informações implantado na organização, porém, este é pouco valorizado e insuficientemente utilizado pelos gestores.

Ressalta-se que, geralmente, a principal preocupação dos dirigentes de hospitais, que dependem do financiamento público, é utilizar as informações das guias e dos relatórios para realizar a cobrança ao financiador. Entretanto, um ponto de fundamental importância é o fato de que, se a informação obtida não for discutida ou analisada criticamente, a mesma pode se tornar uma informação inútil. Essa discussão e análise crítica devem ser realizadas por funcionários de todos os setores, buscando sempre interpretar os números apresentados nos relatórios, dando-lhes significado frente à necessidade de maior eficiência e melhor qualidade dos serviços prestados pelos hospitais. Nesse sentido, observa-se que, quando os dados e informações não são tratados com a mesma relevância pelos diversos funcionários de uma organização hospitalar, freqüentemente ocorrem “problemas no registro, na coleta e no processamento dos dados, além de deficiências em sua cobertura, integridade, veracidade e consistência e a falta de oportunidade para seu processamento” (MALAGÓN-LONDOÑO et al., 2003, p. 375). Todos esses fatores podem contribuir para a pouca confiabilidade das informações.

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Ressalta-se, portanto, a necessidade de se utilizar um sistema de informação que produza informações acuradas, compreensíveis, relevantes, confiáveis e úteis, que subsidiem o processo de tomada de decisões nas organizações hospitalares (MALAGÓN-LONDOÑO et al., 2003). Cumpre salientar que, para ser completo, o sistema de informações deve também considerar e organizar fluxos transversais de informações. No hospital, um exemplo seria a marcação de consultas junto aos serviços médico-técnicos (radiologia, endoscopia, consultas especializadas etc.) tendo a finalidade de reduzir prazos, suprimir filas de espera e dispor de resultados consistentes no momento oportuno. A marcação de consultas poderia, além disso, possibilitar o tratamento prioritário dos casos mais urgentes (CASTELAR et al., 1995).

O fluxo de dados e informações entre os mais diversos setores de um hospital ocorre de forma dinâmica. No que se refere à elaboração da conta hospitalar, há dependência de diversos setores do Hospital. Como é possível observar no fluxo geral de informações, apresentado na Figura 2, o setor de serviços de apoio, por exemplo, disponibiliza dados para os setores de atendimento direto aos pacientes. Esses, por sua vez, geram informações que serão repassadas aos serviços de conferência e auditoria. Por fim, o Faturamento elabora a conta hospitalar e efetua a cobrança dos Financiadores. De forma detalhada, as etapas representadas por setas na Figura 2 são descritas no Quadro 1.

Financiadores(Convênios, SUS

e Particulares)Faturamento

Serviços deConferência e

Auditoria

Setores deAtendimento Direto

aos PacientesServiços de Apoio 1 2 3 4

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Financiadores(Convênios, SUS

e Particulares)Faturamento

Serviços deConferência e

Auditoria

Setores deAtendimento Direto

aos PacientesServiços de Apoio 1 2 3 4

5678 FIGURA 2: Fluxo geral das informações referentes à conta hospitalar. Fonte: Elaborado pelos autores.

Etapa Descrição do fluxo de informações entre os setores hospitalares

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Os setores de apoio são responsáveis pela prestação de serviços internos como higienização, manutenção, lavanderia, fornecimento de alimentos, materiais médicos, medicamentos e equipamentos. Em geral, alguns desses setores não registram diretamente informações referentes à sua prestação de serviço na conta hospitalar de cada paciente (composta por registros de diversos setores). Nesses casos, a cobrança se dá por taxas que são anexadas ao final pelo Faturamento. Outros setores de apoio, como Almoxarifado e Farmácia, têm sua cobrança realizada de forma direta, por meio de relatórios de dispensação, nos quais são discriminados os materiais médicos e medicamentos utilizados.

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Os setores de atendimento direto são responsáveis pelos registros relacionados à assistência realizada. Desse modo, esses setores geram os prontuários (pastas individuais), ou preenchem parte desses. No momento em que se encerra a assistência ao paciente, esse prontuário deve ser encaminhado ao Faturamento. Entretanto, em alguns hospitais, o prontuário pode passar por uma pré-auditoria no próprio setor, ou ser encaminhado para outro designado à conferência detalhada dos registros.

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Nos casos em que existem os serviços de conferência e auditoria, após essa etapa, o prontuário é encaminhado ao Faturamento. Nesse setor, realiza-se o fechamento da conta, reunindo os registros, anexando valores e apresentando, ao final, as taxas dos setores de apoio.

QUADRO 1: Descrição das etapas do fluxo geral das informações referentes à conta hospitalar. Fonte: Elaborado pelos autores.

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4 Após o fechamento da conta, essa é encaminhada aos financiadores para cobrança. A conta será submetida à auditoria externa dos convênios e/ou do SUS. Para pacientes particulares, a cobrança geralmente é realizada pela Tesouraria.

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Se após a auditoria externa dos financiadores, a conta tiver glosas, essa será devolvida ao Faturamento para a correção dos erros. O Faturamento deverá reapresentar a conta aos convênios e/ou ao SUS, para que o pagamento seja efetivado.

6 O Faturamento pode encaminhar os prontuários com erros a serem corrigidos aos setores que prestaram atendimento direto aos pacientes ou requisitar esclarecimento da pré-auditoria.

7 Os setores de conferência e auditoria também podem requisitar esclarecimentos caso sejam detectados erros cometidos pelos setores de atendimento direto no momento do registro de dados no prontuário.

8 Os setores de apoio, por sua vez, estão sujeitos a cobranças de esclarecimentos sobre os serviços prestados e os materiais fornecidos.

Continuação do QUADRO 1: Descrição das etapas do fluxo geral das informações referentes à conta hospitalar. Fonte: Elaborado pelos autores.

3. Metodologia de pesquisa No presente trabalho, adotou-se o estudo de caso como método de pesquisa. De acordo

com Yin (2005), o estudo de caso contribui para a compreensão de fenômenos organizacionais complexos, por meio de uma investigação ex post facto das atividades do mundo real. O estudo de caso é o método de pesquisa mais recomendado em ciências sociais aplicadas quando se deseja fazer um estudo em profundidade sobre determinado evento.

A pesquisa qualitativa, de acordo com Denzin e Lincoln (2005), enfatiza a verificação de teorias já existentes, com a vantagem de poder investigar com profundidade o evento por meio de entrevistas e observações in loco, e identificar variáveis que se complementam, confirmam ou contrastam. Desse modo, esta pesquisa caracteriza-se como qualitativa, tendo o estudo de caso como estratégia de pesquisa.

Os estudos de casos foram realizados em três hospitais, situados na cidade de Belo Horizonte/MG, denominados de Hospital A, B e C. Selecionou-se como foco central o setor Faturamento desses hospitais e, a partir desse, os setores operacionais e de apoio, tais como: Farmácia, Almoxarifado, Serviço de Nutrição e Dietética (SND), Central de Material Esterilizado (CME), Unidades de internação, Serviço de apoio ao diagnóstico e terapêutica (SADT), Higienização, Manutenção, Lavanderia, Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC), entre outros. A fim de verificar a interação entre o setor Faturamento e os demais, realizou-se uma análise dos fluxos de informações internas dos hospitais estudados. Procurou-se observar quais os sistemas utilizados e quais informações encontram-se acessíveis, e identificar qual o fluxo do processo de faturamento das contas de cada um desses hospitais. Os dados primários foram obtidos a partir de visitas in loco, realizadas no primeiro semestre de 2008.

As técnicas de coleta de dados utilizadas foram: pesquisa bibliográfica em livros, artigos, dissertações, teses e materiais disponíveis em sítios; observação direta não-participante, entrevistas e consulta a arquivos e documentos. As entrevistas foram a principal fonte de dados para a realização desta pesquisa, complementada pelas demais técnicas de coleta de dados. Destaca-se que a entrevista, de acordo com Flick (2004), apresenta a vantagem de o entrevistado expor sua opinião, entendimento e descrever os eventos que

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acontecem sobre determinado objeto em estudo pelo pesquisador. Além disso, como sugerido por Yin (2005), foi utilizado o protocolo de pesquisa, que tem a finalidade de conduzir a coleta de dados e principalmente registrar as anotações de campo ao final de cada visita. O autor destaca também que esse protocolo é útil e importante para conduzir e aumentar a confiabilidade do estudo de caso.

4. Resultados da pesquisa

4.1 Hospital A O Hospital A é uma organização particular de grande porte. O setor Faturamento desse

hospital apresenta, no quadro de funcionários, 11 profissionais, dos quais 3 são faturistas. Destaca-se que há um faturista designado para cobrir duas unidades, do quarto e do quinto andar, um específico para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) adulto e outro para neonatal. O restante dos funcionários permanece no setor Faturamento, com a função de digitação dos dados recebidos. A função exercida por esse setor é a de conferência e emissão de faturas de todo o processo logístico de contas e lançamentos, desde a entrada do paciente no hospital até sua alta.

Destaca-se que, em relação a liberação do paciente, pode haver a “alta administrativa”, processada pelo Faturamento quando o paciente permanece no hospital por um longo período, sendo necessário o fracionamento do lançamento das contas em determinados intervalos de tempo. Na maior parte dos convênios para os quais o Hospital A presta serviços, o fechamento administrativo é feito a cada 15 dias. Apenas para um dos convênios, o fechamento ocorre a cada 30 dias. Dessa forma, o setor Faturamento processa as contas e estabelece a relação entre o hospital, o SUS e os 98 planos de saúde conveniados, para que esses possam efetuar os reembolsos. Apenas nos casos particulares, a conta é de responsabilidade da Tesouraria, em que a participação do Faturamento ocorre somente na digitação dos dados pelo faturista no local onde o paciente está. O setor Faturamento também é responsável por grande parte das questões relacionadas à auditoria interna no Hospital A, uma vez que fiscaliza os serviços prestados pelos demais setores e audita os prontuários. O setor Auditoria, por sua vez, é designado a auditar as glosas feitas pelos convênios.

O prontuário do paciente é composto pelos documentos recebidos no setor Faturamento, quais sejam: ficha de internação; termo de admissão; evolução clínica; evolução da enfermagem; além de todas as guias, todos os pedidos e todos os exames. Além disso, há o laudo técnico que valida os procedimentos. O recebimento das contas se concentra onde o paciente estiver. O hospital dispõe de faturistas no andar, nas unidades e UTI’s, os quais recebem e verificam as contas, e elaboram o prontuário, para depois o encaminharem ao Faturamento. O Hospital trabalha com arquivos eletrônicos, desse modo, o Faturamento processa todas as contas e verifica se existe algum tipo de erro antes de enviá-las para os convênios. As contas e demais dados são lançadas diariamente no sistema pelos faturistas. Entretanto, nos setores Fisioterapia e Laboratório, que são terceirizados, os próprios funcionários digitam e encaminham o documento ao Faturamento.

No Hospital A, os setores que mais se relacionam ao Faturamento são SAC, Farmácia e Enfermagem. O SAC gera as fichas de atendimento e faz a autorização dos procedimentos, a Farmácia dispensa os produtos registrados na conta do paciente e a Enfermagem faz a administração e checagem da conta e materiais. Desse modo, o funcionário da Enfermagem anota os dados no prontuário, que, depois da alta do paciente, é encaminhado ao faturista, que faz a checagem da evolução do paciente. O Faturamento exerce a conferência a partir da confrontação dos dados em papéis e os dados disponibilizados no sistema online utilizado pelo Hospital A.

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A auditoria realizada pelos convênios no Hospital A é feita por arquivo eletrônico e pela auditoria in loco. Pelo arquivo eletrônico, as faturas são enviadas para os convênios para conferência, sendo devolvidas com as considerações cabíveis. Pela auditoria in loco, faz-se uma conferência das faturas dentro do próprio hospital. Os convênios geralmente utilizam as duas formas de auditagem, sendo que a auditoria in loco viabiliza a checagem qualitativa das atividades e, a partir do arquivo eletrônico, realiza-se a checagem quantitativa. O Faturamento do Hospital A não trabalha com cronograma de serviços, sendo que o critério utilizado é a demanda, obedecendo-se ao prazo de entrega de cada convênio. Dessa maneira, o setor Faturamento consegue faturar, em média, 92% das contas no próprio mês. Na Figura 1, é apresentado o fluxo de informações necessárias para a elaboração da conta hospitalar do Hospital A. Inicialmente, representa-se o suporte dos setores de apoio aos setores de atendimento direto aos pacientes. Com as informações fornecidas por esses setores, os faturistas alocados em cada unidade encaminham os prontuários para o setor Faturamento, no caso de procedimentos financiados por convênios ou SUS, ou para a Tesouraria, nos casos particulares.

FIGURA 1: Fluxo de informações no Hospital A. Fonte: Elaborado pelos autores.

4.2 Hospital B O Hospital B é um hospital-maternidade privado, de médio porte e de natureza

filantrópica. O faturamento do hospital é de 97% a 98% proveniente de pagamentos feitos pelo SUS. Os 2% a 3% restantes são de atendimento particular, decorrentes da realização de alguns procedimentos cirúrgicos mais simples. O hospital possui Unidade de Internação (UI), Centro de Tratamento Intensivo (CTI), Pronto Atendimento (PA), Hospital-dia, Ambulatório, Bloco Cirúrgico (BC) e Obstétrico (BO), Casa de Parto e SADT. Esses setores geram informações que são registradas nos prontuários dos pacientes, referentes à assistência prestada durante a permanência dos mesmos. Nos prontuários de cada paciente são registradas informações sobre a assistência oferecida, sua evolução médica e de enfermagem, as prescrições médicas, os cuidados que a enfermagem realiza e os materiais necessários para a assistência em geral. As folhas de sala provenientes do BC e do BO e Casa de Parto, onde são registrados os procedimentos, medicamentos e materiais utilizados, são anexadas ao prontuário do paciente. Por meio do prontuário, obtém-se as informações necessárias para se elaborar a conta hospitalar dos pacientes.

Os setores de apoio, como o SND, CME, Higienização, Manutenção e Lavanderia não registram diretamente informações referentes à sua prestação de serviço na conta hospitalar. A cobrança dessa prestação é realizada na forma de taxas que são anexadas pelo Faturamento ao final da assistência. Os relatórios de dispensação gerados pela Farmácia, em que são registrados materiais e medicamentos utilizados, também fazem parte do prontuário. Apesar de ser realizado esse registro, tal procedimento não é controlado de forma detalhada. Observa-se a dificuldade em se efetuar a cobrança de tudo o que é gasto, dado que o hospital recebe do

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SUS por diagnóstico. Dessa forma, caso haja gastos adicionais de materiais ou mais procedimentos realizados em uma assistência do que em outra, o SUS paga o mesmo valor pelo diagnóstico dessas.

Sendo assim, após o encerramento da assistência ao paciente no setor, seja devido à alta hospitalar ou transferência, o prontuário é reunido para ser encaminhado ao Faturamento. Esse setor, por sua vez, finaliza a elaboração da conta hospitalar, reúne os registros, anexa valores, relaciona as taxas dos setores de apoio e, assim, encaminha ao SUS o relatório final, para que este efetue o pagamento. Em caso de erro no relatório, esse é glosado e devolvido pelo SUS ao Faturamento. Posteriormente, realiza-se a correção e a conta é apresentada novamente ao SUS no mês seguinte para que seja efetuado o pagamento. Atualmente, o índice de glosas no Hospital B é significativamente pequeno, próximo de zero . No caso dos poucos clientes “particulares”, a conta é encaminhada à Recepção, que efetua a cobrança diretamente ao paciente. Na Figura 2, é demonstrado o fluxo de informações necessárias para a elaboração da conta hospitalar do Hospital B. Esse fluxo origina-se de informações provenientes dos setores de apoio e pelos setores que prestam serviço direto aos pacientes. Essas informações são transmitidas por meio de prontuários e documentos para o setor Faturamento, que emite as faturas dos procedimentos financiados pelo SUS e, nos casos particulares, envia para a Recepção realizar a cobrança.

FIGURA 2: Fluxo de informações no Hospital B. Fonte: elaborado pelos autores.

4.3 Hospital C O Hospital C é uma organização privada de natureza filantrópica e de grande porte

(excetua-se o atendimento de maternidade e pediatria). Nesse hospital, são atendidos pacientes encaminhados pelo SUS, por diversos convênios e, também, clientes particulares. Os setores que geram os prontuários dos pacientes, como UI, CTI, PA, Ambulatório, ou parte dos prontuários, como BC e SADT, são responsáveis pelos registros relacionados à assistência prestada durante a permanência do paciente. Os pacientes que passam por esses setores possuem prontuários, em que são reunidos os seguintes registros de assistência: (i) evolução médica - a equipe médica registra as avaliações do paciente e as condutas do tratamento; (ii) evolução de enfermagem - a equipe de enfermagem registra a assistência prestada 24 horas; (iii) prescrição médica - a equipe médica registra os medicamentos e condutas prescritos para cada paciente, geralmente, uma vez ao dia; (iv) prescrição de enfermagem - o enfermeiro responsável pelo paciente registra a prescrição de cuidados a serem realizados e de materiais necessários para o atendimento em geral; e (v) folhas de sala - utilizadas no BC e para outros procedimentos médicos ou de enfermagem, em que constam os materiais, medicamentos e serviços utilizados na assistência peri-cirúrgica.

Os setores de apoio do Hospital C, como CME, SND, Higienização, Manutenção e Hotelaria não registram diretamente informações referentes à sua prestação de serviço na

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conta hospitalar. A cobrança dessa prestação é realizada por taxas que são relacionadas ao final da assistência. Alguns exemplos dessa cobrança são taxa de curativo (cobrada quando se utiliza material da CME), taxa de oxigênio (cobrada, por hora, quando o paciente recebe terapia por oxigênio suplementar), e a diária hospitalar (que inclui os serviços de alimentação e hotelaria, dentre outros). Os relatórios de dispensação, em que são registrados os materiais e medicamentos utilizados na assistência ao paciente (e provenientes da Farmácia e do Almoxarifado), são gerados nos setores que elaboram os prontuários. A equipe de enfermagem, no momento em que “checa a prescrição” (o ato de confirmar a administração de medicamento ou cuidado, por meio de marcação e assinatura), gera um registro eletrônico do material e do medicamento utilizado. Esse registro é impresso e anexado às prescrições.

Após o encerramento da assistência ao paciente no setor, seja devido à alta hospitalar ou transferência, o prontuário é reunido para ser encaminhado ao Faturamento. Antes disso, no entanto, o prontuário passa pela pré-auditoria, realizada pelo próprio setor e é executada por um técnico de enfermagem designado especificamente para essa função. Nesse momento, são conferidos os registros componentes do prontuário e, em caso de não-conformidades, busca-se a correção ou complementação do registro. Essa auditoria também acontece no caso de “altas administrativas”, que ocorrem a cada 15 dias. Com o prontuário completo e conferido, um funcionário administrativo encaminha, mediante protocolo, os documentos para a denominada Central de Prontuários, que irá reuni-los e distribuí-los nos diferentes sub-setores do Faturamento, que é dividido de acordo com os convênios dos pacientes. O Faturamento faz o fechamento da conta hospitalar, reunindo todos os registros, anexando valores e relacionando, ao final, as taxas dos setores de apoio. Após a auditoria externa dos convênios de saúde e do SUS e emissão do parecer, com glosas ou não, a conta é devolvida para o Faturamento, que posteriormente as encaminha aos convênios e ao SUS, para que os mesmos efetivem os pagamentos. Assim, no caso de clientes particulares, a auditoria não ocorre, e a conta é encaminhada diretamente à Tesouraria, que efetua a cobrança do paciente. Na Figura 3, apresenta-se o fluxo de informações utilizadas para a elaboração da conta hospitalar do Hospital C.

CME, SND,Farmácia,

Almoxarifado

BlocoCirúrgico

CTI / Unidadede Internação

PA /Ambulatório

SADT

Higienização,manutenção,

lavanderia

Central deProntuários Faturamento

Auditoriaexterna

Tesouraria

Convêniose SUS

Clientesparticulares

FIGURA 3: Fluxo de informações no Hospital C. Fonte: elaborado pelos autores.

Nesse fluxo, primeiramente, os setores de apoio geram informações do serviço prestado aos setores de prestação de atendimento direto, que, após a alta de cada paciente, encaminha prontuário para a Central de Prontuários. Esse setor separa os prontuários por fonte de pagamento e os encaminha para o Faturamento que, após uma auditoria externa, emite as faturas para os convênios e para o SUS. As contas de pacientes particulares são enviandas para a Tesouraria . 4.4 Análise comparativa entre os hospitais estudados

A partir da análise dos resultados, percebe-se que o fluxo da informação das atividades nos Hospitais A, B e C, de maneira geral, é semelhante. No entanto, pode-se perceber

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algumas diferenças entre cada um dos sistemas de Faturamento dos Hospitais. Devido às especificidades de cada hospital, a transmissão das informações das demais unidades para o setor Faturamento possue algumas diferenças significativas. Nesse sentido, destaca-se que o Hospital B presta serviços essencialmente ao SUS, sendo poucos os casos de pacientes particulares. Além disso não há relação com operadoras de plano de saúde. Por outro lado, os Hospitais A e C atendem pacientes do SUS, de convênios e particulares. Em comparação aos Hospitais A e C, o Hospital B possui menor controle dos materiais e dos medicamentos utilizados nos procedimentos que realiza. Destaca-se que isso decorre do fato de que o SUS faz o pagamento de acordo com o procedimento realizado, e não considera diferença no gastos por procedimento. Já nos hospitais que atendem pacientes de convênios, há a necessidade de um maior controle dos procedimentos, como nos casos dos Hospitais A e C.

Assim, observa-se que esses hospitais têm um fluxo de informação mais complexo do que o Hospital B, dado o maior controle dos registros dos procedimentos. Além disso, há no Hospitais A e C uma estrutura diferente de processamento da informação que chega ao setor Faturamento. Destaca-se que o Hospital A trabalha com faturistas localizados em diversas unidades, responsáveis por registrar e por recolher os documentos produzidos em cada setor que fazem parte do prontuário e, posteriormente, encaminhá-los ao setor Faturamento. O Hospital C, por sua vez, não trabalha com faturistas presentes nas unidades e o Faturamento é separado por sub-setores. Após o encerramento do atendimento ao paciente no Hospital C, o prontuário passa por uma pré-auditoria dentro do próprio setor e é enviado para a Central de Prontuários. Essa central, que não existe nos demais hospitais estudados, faz o controle dos prontuários, separando-os por convênios, SUS ou particulares, para que sejam enviados separadamente ao Faturamento ou à Tesouraria. Finalmente, destaca-se que outra diferença entre o Hospital B e os Hospitais A e C é a cobrança dos pacientes particulares. O Hospital B, por atender esporadicamente casos particulares, efetua a cobrança pelo próprio setor Recepção, enquanto os Hospitais A e C utilizam o setor Tesouraria especificamente para essa função de cobrança.

5. Considerações Finais O hospital apresenta-se como uma peça importante em uma organização social, uma

vez que é responsável por prestar à população um serviço de saúde eficiente e eficaz, tanto de tratamento como de prevenção à doenças. Nesse sentido, devido ao grau de complexidade do atendimento nessas organizações, bem como à dificuldade de interação entre profissionais especializados em diversas funções, é necessário que haja um controle da transmissão das informações entre os diversos setores de uma organização hospitalar. Dados contábeis e financeiros e sobre as atividades rotineiras de hospitais representam importância fundamental na transmissão e na manutenção de informação para os gestores dessas organizações. A partir desses dados, viabiliza-se, por exemplo, o cálculo do custo dos serviços prestados e pode-se, além disso, mensurar o produto hospitalar. Desse modo, é necessário buscar soluções para problemas que podem influenciar de forma negativa a confiabilidade das informações suscitada, tais como: (i) problemas de registro, coleta e processamento de dados; (ii) deficiências na cobertura, integridade, veracidade e consistência de dados; e (iii) escassez de possibilidades de processamento de dados.

Nesse contexto, os resultados desta pesquisa possibilitam concluir que, apesar de os hospitais estudados registrarem os serviços prestados de forma similar, ou seja, emitirem as faturas a partir de prontuários, cada um apresenta singularidades na estruturação desse processo. Isso ocorre devido às especificidades de cada hospital, tais como fonte de financiamento e porte da organização. Dessa forma, o objetivo principal desta pesquisa, que foi descrever e analisar os fluxos de informação de organizações hospitalares, especificamente

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do setor de Faturamento, foi alcançado. Embora seja um estudo inicial, conclui-se que a análise qualitativa apresentada nesta pesquisa pode ser utilizada como parâmetro por outras organizações hospitalares, principalmente para o setor Faturamento. A descrição do processo de transmissão de informações dentro dessas organizações facilita o gerenciamento da grande quantidade de dados que são gerados rotineiramente, o que dinamiza as atividades e os processos organizacionais. A partir de informações acuradas, aprimora-se o processo de tomada de decisões dos gestores, que passa a se expor a um menor número de erros. Além disso, facilita-se uma futura implantação de um SIG nos hospitais estudados.

Por fim, destaca-se que uma limitação deste trabalho foi o fato de abranger apenas alguns setores, dando destaque ao Faturamento. Essa limitação ocorreu devido à complexidade do fluxo de informações hospitalares. Além disso, a carência de estudos similares ao presente prejudicou o embasamento teórico sobre fluxo de informações, especificamente sobre as informações necessárias para a elaboração da conta hospitalar pelo setor Faturamento. Para pesquisas futuras, sugere-se a análise de outros setores, o que pode contribuir para que, no longo prazo, o fluxo de informação hospitalar seja analisado de forma unificada, contemplando todos os setores dos hospitais.

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