Curso Teórico-Prático de Medicina Intensiva Unidade de Cuidados Intensivos Hospital São Lucas Copacabana

Durante a ventilação espontânea os músculos respiratórios geram uma pressão que produz fluxo e volume contra as propriedades resistivas e elásticas do sistema respiratório

Pmus= Pres+Pel

O suporte ventilatório é necessário quando um processo patológico ou intervenção farmacológica:

Prejudica a capacidade dos músculos respiratórios de gerar Pmus suficiente

Aumenta a demanda ventilatória além da capacidade muscular

Aumenta o trabalho associado à respiração

O ventilador aplica uma pressão “positiva” (supra-atmosférica) que gera um gradiente entre entre a abertura das vias aéreas e os alvéolos, resultando em um fluxo “positivo” (dirigido do ventilador ao paciente)

Pmus+Papl= Pres+Pel

Volume assisto-controlado (VCV) Pressão assisto-controlada (PCV) Suporte de pressão (PSV) Ventilação mandatória intermitente sincronizada

(SIMV)

Disparo:

Inicia a ventilação

Limite:

Determina a amplitide da respiração

Ciclagem

Determina a interrupção da inspiração e início da expiração

A ventilação com volume controlado assegura que o doente recebe um determinado volume corrente pré-programado de acordo com um fluxo e tempo inspiratórios pré-programados

Disparo

Tempo (controlada)

Pressão, fluxo (assistida)

Limite

Volume, fluxo

Ciclagem

Volume, tempo

*Variável dependente: Pressão inspiratória

Vantagens

Habilidade de controlar o volume corrente:

▪ Controle da PaCO2 (ex: hipertensão intracraniana)

▪ Alvo de volume corrente (ex:SARA)

Limitações

Sincronismo em pacientes com ventilação ativa

Ausência de controle sobre as pressões inspiratórias

A ventilação com pressão controlada assegura um nível de pressão inspiratória pré-programada constante durante um tempo inspiratório pré-programado

Disparo

Tempo (controlada)

Pressão, fluxo (assistida)

Limite

Pressão

Ciclagem

Tempo

*Variáveis dependentes: Volume, fluxo

Vantagens

Limita a pressão aplicada aos alvéolos : menor risco de lesão (?)

Fuxo variável: melhor sincronismo

Padrão de fluxo decrescente: maior recrutamento alveolar

Desvantagens

Volume corrente não é garantido: risco de hipoventilação

A ventilação com suporte de pressão assegura um nível de pressão inspiratória pré-programada constante durante a inspiração. O frequência e o tempo da inspiração são determinados pelo paciente

Disparo

Pressão, fluxo

Limite

Pressão

Ciclagem

Fluxo

*Variáveis dependentes: Volume, fluxo

Vantagens

Auxilia no desmame do ventilador

Melhor sincronismo em pacientes ventilando ativamente

Limitações

Volume corrente não é garantido

Requer atividade respiratória do paciente

A SIMV combina ventilações assisto -controladas em uma frequência pré-programada com períodos de ventilação espontânea

Demonstrou-se pouco eficaz como estratégia de desmame

Problemas com o sincronismo

Recrutamento de unidades alveolares:↓ shunt SARA

Edema agudo de pulmão

Profiático?

Fisiológico?

ZEEP

PEEP

Potenciais efeitos danosos associados à ventilação com pressão positiva

Hemodinâmica

Redução do débito cardíaco e hipotensão

Pulmões

Barotrauma

Injúria pulmonar iduzida pelo ventilador (VILI)

Auto-PEEP

Pneumonia associada à VM

Troca gasosa

Pode aumentar o espaço morto (compressão de capilares)

Shunt (redirecionamento do fluxo sanguíneo para regiões doentes)

Redução da pré-carga

↑Pressão pleural :↓Retorno venoso

↑ Resistência vascular pulmonar

Compressão da veia cava

Redução da pós -carga

↑ Pressão extra-mural

Débito cardíaco

↓ Se hipovolemia

↑ Se normovolemia

Mecanismos reconhecidos de injúria alveolar

Extravasamento gasoso Barotrauma

Tension Cysts Pneumothorax

Toxicidade pelo oxigênio

Dano oxidativo em membranas celulares, inativação de enzimas , alteração do metabolismo celular, inflamação

FiO2 “segura”: < 0,5 (?)

Não existem evidências conclusivas demonstrando a superioridade de um modo ventilatório sobre os outros

Algumas situações clínicas requerem estratégias ventilatórias específicas (ex: SARA, DPOC)

Os principais determinantes prognósticos relacionados à

ventilação mecânica são a prevenção de complicações associadas e a limitação do seu uso

O volume corrente alvo deve ser calculado de acordo com o peso ideal:

Homem: 50 + 0.91 [altura (cm) - 152.4]

Mulher: 45.5 + 0.91 [altura (cm) - 152.4]

A pressão de platô correlaciona-se com a pressão de retração elástica dos pulmões e da caixa torácica e pode ser usada como um marcador da distensão alveolar

A diferença entre a pressão de pico e a pressão de platô correlaciona-se com a resistência das vias aéreas

A diferença entre a pressão de pico e a pressão de platô correlaciona-se com a resistência das vias aéreas

Volume corrente 6-8 ml/kg (peso ideal) Pressão de platô < 30 Pressão do balonete do tubo endotraqueal: 20 a 30 cmH2O Reduza a FiO2 se SpO2 >90%

Volume assisto-controlado (VCV)

Pressão assisto-controlada (PCV)

Suporte de presão (PSV)