{Dra. Micheli Ponte

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MERCREDI INTENSIF

PCR -RCP

O que mudou ? - O A-B-C-D passou C-A-B

- A manobra "olhar, ouvir e sentir“ saiu do BLS

- A compressão torácica maior que 100 por minuto Quanto mais rápido, maior a chance de retorno a circulação espôntanea Permitir retorno total do Torax após cada compressão. Profundidade de 5 cm

- Se o socorrista não tiver treinamento para BLS, recomenda-se apenas compressão torácica, já que não será possível ensinar rapidamente como ventilar.

- Não se recomenda mais a pressão na cartilagem cricoide

- Maior ênfase nas compressões torácicas, desfibrilação precoce e boa ventilação.

O que mudou ?

Atropina não é mais recomendada como rotina no manejo da Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP)/ Assistolia;

As infusões de drogas cronotrópicas são recomendadas como uma alternativa ao marcapasso nas bradicardias sintomáticas e instáveis;

Adenosina é recomendada como uma terapia segura e potencialmente efetiva no manejo inicial das taquicardias monomórficas regulares de complexo largo estáveis e indiferenciadas.

"Post-Cardiac Arrest Care": cuidados neurológicos, como evitar hiperventilação fazer reposição

volêmica com salina, controlar CO2 com capnografia e induzir hipotermia, principalmente se o paciente permanece irresponsivo após a ressuscitação.

Deve-se esperar 72 horas para traçar melhor o prognóstico dos pacientes após PCR, com exame clínico, laboratoriais (biomarcadores) e de imagem (potencial evocado, doppler transcraniano, TC, etc).

“É a interrupção súbita, brusca da circulação sistêmica e da respiração, com grave repercussão sobre o sistema nervoso central.”

Ausência de pulso central +

sinais de hipoperfusão

DIAGNÓSTICO

OBJETIVO

- Preservar a vida

- Restaurar a circulação e a ventilação

- Minimizar sequelas / sofrimento

- Diminuir a incapacidade funcional

UM POUCO DE HISTÓRIA...

A ausência de batimentos cardíacos e a falta de respiração eram considerados sinal de morte desde os primórdios da humanidade.

A primeira menção sobre a respiração artificial relacionada com a vida

está registrada no Gênesis da Bíblia, com Adão e Eva recebendo o sopro divino.

O primeiro relato de RCP: II Reis 4:34“Em seguida subiu na cama e deitou-se sobre o menino, pondo a boca sobre a boca do menino, os olhos sobre os seus olhos, e as mãos sobre as suas mãos, e ficou encurvado sobre ele até que a carne do menino aqueceu.”

Entre 58 e 61 – respiração combinada com circulação artificial ... Nasce a RCP como é hoje

1960: Laerdal cria o primeiro manequim para treinamento de RCP, cujo rosto foi inspirado no de uma mulher desconhecida que morreu afogada em 1930 no Rio Sena; o boneco foi batizado de ANNE.

1962: Gordon e Adams produzem um filme de treinamento de 27 minutos – “O pulso da vida” – que foi utilizado em cursos de RCP por todo o mundo; estava criado o mnemônico da RCP (ABC da vida).

1966: As recomendações foram reconhecidas pela American Heart Association e Cruz Vermelha Americana; publicou-se sua versão final na revista JAMA...

PRESERVAR O CÉREBRO

Tempo é cérebro!!! Cada 1 minuto sem manobras de RCP diminui 10% as

chances de reversão. Após 10 minutos sem nenhuma manobra de RCP a

reversão é improvável. Com desfibrilação precoce o sucesso ocorre entre 40

a 70%.

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Corrente de sobrevivência

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Hiperextensão de

cabeça / tração de mandíbula

30compr = 2 ventilações;

1s de duração

3cm acima do apêndice

xifóide

>100com/ min;

> 5cm prof.

Basic Life Support

Irresponviso ?

Chamar ajuda !

Não cessar as manobras, até que haja sinais de recuperação

da consciência !!!

Iniciarcompressõe

s

Abrir vias Aéreas +

Ventilação (30:2)

C BA

Se o paciente já estiver com IOT não há necessidade de sincronizar compressões e ventilações . Se deve manter a FR 8-10 Irpm e FC maior que 100Bpm.

Secundário - ACLS

• Circulation – Compressão torácica + acesso venoso / drogas / monitorização

• Airway – Assegurar via aérea (ventilação por máscara / ambu ou intubação orotraqueal)

• Breathe – Boa ventilação (checar intubação / O2 a 100% / 8-10vpm)

• Differential diagnosis / Defibrillation

RITMO “CHOCÁVEL***” OU NÃO ?

*** CHOCÁVEL = Fibrilação ventricular ou Taquicardia ventricular sem pulso !

CASO CLÍNICO I Homem, 54 anos, hipertenso em tratamento irregular, obeso,

dislipidêmico, tabagista de 30maços/ano internado por DPOC descompensado apresenta sudorese, pálidez, com vômitos e dor precordial, quando subitamente perde a consciência... O ECG:

E AGORA ???

CASO CLÍNICO II Mulher, 74 anos, portadora de insuficiência cardíaca cronica de

etiologia não-isquêmica, em tratamento com furosemida, digoxina, ramipril, carvedilol e AAS. Internada por desidratação com diarréia excessiva. Durante o banho a enfermagem observa perda de consciência e chama o médico. Ao chegar, a paciente encontra-se inconsciente e cianótica, há menos de 2 minutos... O ECG:

E AGORA ???

CASO CLÍNICO III Homem de 38 anos, no D4 UTI, em pós-op de neurocirurgia (drenagem de

hematoma subdural pós-TCE), sem sedação, comunicando-se por gestos e piscar de olhos, bem adaptado a prótese ventilatória em modo espontâneo com PSV=8, com parâmetros gasométricos adequados, usando fenitoína IV em doses elevadas. Subitamente o paciente para de responder às solicitações e observa-se os seguintes aspectos na monitorização do ECG e PAm...

E AGORA ???

Dar 1 choque e iniciar compressões / ventilação imediatamente Choque de 360J no mono ou 120-200J no bifásico (200J em geral)... Faça 2 minutos de RCP e cheque pulso / ritmo... Se chocável, OUTRO

CHOQUE ! ( 2x)

Dar primeira dose de vasopressor (Exceto da Torsades de Pointes) Adrenalina 1mg IV ou Vasopressina 40UI (no lugar da 1ª ou 2ª dose de

adrenalina); repetir a cada 3-5 minutos;

.......se continua FV/TV sem pulso após 2 minutos...

Dar anti-arrítmico Amiodarona 300mg IV (2 ampolas) e depois mais 150mg IV Sulfato de magnésio 1-2g IV em torsade de pointes

Continuar RCP por mais 2 minutos...

Considerar reiniciar algoritmo...

FV/TV sem Pulso

CASO CLÍNICO IV

Mulher de 96 anos de idade, admitida há 30 minutos no CTI devido desnutrição, desidratação (+++/4+), portadora de demência avançada. Encontra-se cianótica, com pupilas midriáticas e não-fotorreagentes.... O ECG:

E AGORA ???

CASO CLÍNICO V Homem de 45 anos de idade, hígido, internado na UTI hoje às 06:00h (para

vigilância neurológica) em virtude de trauma craniano; o paciente perdeu a consciência no momento do acidente, recuperando-a espontaneamente poucos minutos depois. A TC de crânio não mostrava qualquer alteração e o paciente não apresentava nenhum déficit neurológico. Às 23:00h o paciente encontrava-se desacordado em seu leito, o médico plantonista foi chamado de emergência pelo acadêmico, em virtude do traçado ao monitor...

E AGORA ???

CASO CLÍNICO VI Homem de 72 anos de idade, internado na UTI com sepse pulmonar. Encontra-se em

ventilação mecânica invasiva há 3 dias, em processo de desmame ventilatório. Há cerca de 30 minutos foi submetido a punção de veia subclávia direita . No momento, observa-se aumento importante da pressão de pico inspiratório (20-45cm água), queda importante de SpO2 (94 – 78%) e pulsos centrais impalpáveis. O ECG...

E AGORA ???

Antes de tudo... confirmar ritmo !

Tratar causas reversíveis (5Hs e 5Ts): Hipovolemia, Hipóxia, H+(acidose), Hipo/hiperpotassemia, Hipotermia

Tension pneumothorax, Tamponamento cardíaco, Toxinas, TEP,

Trombose coronariana...

Iniciar compressões imediatamente Fazer 2 minutos de RCP e então checar pulso / ritmo... Se “chocável”, chocar...

Senão...

Vasopressor Adrenalina 1mg IV bolus ou Vasopressina 40UI IV bolus (substitui 1ª ou 2ª dose de

adrenalina)... Mais 2 minutos de RCP – checar ritmo / pulso... Repetir vasopressor... Mais 2 minutos de RCP...

Considerar iniciar algoritmo novamente...

Assistolia – AESP

Algoritmo

OBJETIVOS INICIAIS Suporte cardio-respiratório, otimizar perfusão tecidual (cerebral) Transporte para UTI Identificar e iniciar tratamento das causas da PCR Iniciar medidas anti-arrítmicas e reperfusão, quando apropriadas Contrololar a temperatura para otimizar a recuperação

neurologica. Prever, tratar e prevenir a disfunção múltipla de órgãos. Isto

inclui evitar ventilação excessiva e hiperóxia SÍNDROME PÓS-RESSUSCITAÇÃO

50% nas primeiras 24 horas Choque hipovolêmico, choque cardiogênico, queda de RVS, SIRS Causada por falência na perfusão, lesão pós-reperfusão,

coagulopatias, lesão cerebral por metabólitos isquêmicos.

Cuidados pós ressucitação

Não há tempo certo para isso...

Julgamento clínico, dignidade...

Questões éticas, religiosas, psicológicas...

Quando considerar Parar ou Não reanimar

ORGANIZAÇÃO... TREINAMENTO... EQUIPE !!!

Lesão cerebral incapacitante (80%) Estado vegetativo permanente (20%) Isquemia cerebral

Complicações da PCR prolongada

Obrigada…

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