Instruções para emissão deste boleto em sua impressora: ­ Utilize uma impressora tipo jato de tinta (ink jet) ou laser. ­ Imprima o boleto em folha tamanho A4 (210x297 mm) ou Carta (216x279 mm) de cor branca. ­ Corte nas duas linhas indicadas. ­ Não fure, dobre ou risque a região do código de barras.Instruções para pagamento: vide campo Local de Pagamento deste boleto.

Recibo do SacadoLocal de Pagamento     Pagável em qualquer banco até o vencimento.

Vencimento30/10/2015

CedenteUniversidade Federal de São Paulo

Agência/Código Cedente1897­X / 333007­9

Data do doc.05/10/2015

No. do documento08002148

Espécie doc.RC ­ CI

AceiteN

Data Proces.29/10/2015

Nosso Número11215840008002148

Uso do Banco Carteira18

EspécieR$ 

Quantidade 

Valor 

(=) Valor do Documento304,02

Instruções (Texto de responsabilidade do cedente)Referente:Universidade Federal de São Paulo ­ UNIFESP Processo Seletivo 2016 ­ Residência Multiprofissional e Profissional em Saúde 1ª Opção: 024 ­ Programa de Residência Multiprofissional em Envelhecimento ­ Nutrição ­ Campus SãoPaulo2ª Opção: 011 ­ Programa de Residência Multiprofissional em Cardiologia ­ Nutrição ­ Campus São Paulo 

NÃO RECEBER APÓS O VENCIMENTOcódigo: 3423776f45d4d5bd0a70c51acaebc502  

(­) Descontos/Abatimento 

(­) Outras Deduções 

(+) Mora/Multa 

(+) Outros Acréscimos 

(=) Valor Cobrado 

Sacado: LAIS GURGEL DE OLIVEIRAAVENIDA LACERDA FRANCO,1136, APTO 3301536­000  SAO PAULO  SP        RG:43476297­0­SPSacador/Avalista:  

Recebimento através do cheque no.          do banco Autenticação MecânicaEsta quitação só terá validade após pagamento do cheque pelo banco sacado.

00190.00009    01121.584005    08002.148180    1    65970000030402Local de Pagamento     Pagável em qualquer banco até o vencimento.

Vencimento30/10/2015

CedenteUniversidade Federal de São Paulo

Agência/Código Cedente1897­X / 333007­9

Data do doc.05/10/2015

No. do documento08002148

Espécie doc.RC ­ CI

AceiteN

Data Proces.29/10/2015

Nosso Número11215840008002148

Uso do Banco Carteira18

EspécieR$ 

Quantidade 

Valor 

(=) Valor do Documento304,02

Instruções (Texto de responsabilidade do cedente)Referente:Universidade Federal de São Paulo ­ UNIFESP Processo Seletivo 2016 ­ Residência Multiprofissional e Profissional em Saúde Opção: 024 ­ Programa de Residência Multiprofissional em Envelhecimento ­ Nutrição ­ Campus São Paulo   

NÃO RECEBER APÓS O VENCIMENTO

(­) Descontos/Abatimento 

(­) Outras Deduções 

(+) Mora/Multa 

(+) Outros Acréscimos 

(=) Valor Cobrado 

Sacado: LAIS GURGEL DE OLIVEIRAAVENIDA LACERDA FRANCO,1136, APTO 3301536­000  SAO PAULO  SP        RG:43476297­0­SPSacador/Avalista: Ficha de Compensação

Autenticação Mecânica

Universidade Federal de São Paulo ­ UNIFESP Processo Seletivo 2016 ­ Residência Multiprofissional e Profissional em Saúde

Eu, LAIS GURGEL DE OLIVEIRA documento de identidade nº 43476297­0, CPF. nº 37702620854, inscrito no ProcessoSeletivo 2016 ­ Residência Multiprofissional e Profissional em Saúde ­ Universidade Federal de São Paulo ­ UNIFESP ,sob o protocolo nº 08002148, para a opção 024 ­ Programa de Residência Multiprofissional em Envelhecimento ­Nutrição ­ Campus São Paulo 

Portador de deficiência: Física Classificação Internacional de Doenças ­ CID: G09 

Venho requerer minha inscrição como deficiente.

Venho requerer condição especial para realização da prova: Cadeirante ­ Local de fácil acesso 

Nestes Termos,Pede deferimento

 ____________, 30 de outubro de 2015.

_______________________________Assinatura do candidato           

 

Atenção para a data limite de postagem/entrega do laudo médico e a solicitação para prova especial ou condiçãoespecial (se for o caso) indicada no Edital de Abertura de Inscrições.  Para uso da VUNESP  

Protocolo: 08002148(   ) deferido                      (   ) indeferido

Observação:  

_______________________                                _____________________Analisado por(nome)                                                                            Assinatura

UFSP1504