1. PORTARIA N 1.057 DE 06 DE JULHO DE 2012. Altera a Portaria n 1.621, de 14 de julho de 2010, que aprovou os modelos de Termos de Resciso do Contrato de Trabalho e Termos de Homologao. O MINISTRO DE ESTADO DO TRABALHO E EMPREGO, no uso das atribuies que lheconferem o art. 87, pargrafo nico, inc. II, da Constituio Federal, e tendo em vista o disposto no art.913 da Consolidao das Leis do Trabalho - CLT, aprovada pelo Decreto-Lei n 5.452, de 1 de maio de1943, resolve: Art. 1 Os artigos 2, 3 e 4 da Portaria n 1.621, de 14 de julho de 2010, passam a vigorar com aseguinte redao: Art. 2 Nas rescises de contrato de trabalho em que no for utilizado o sistema Homolognet, devero ser utilizados os seguintes documentos: I - TRCT previsto no Anexo I desta Portaria, impresso em 2 (duas) vias, sendo uma para o empregador e outra para o empregado, acompanhado do Termo de Quitao de Resciso do Contrato de Trabalho, previsto no Anexo VI, impresso em quatro vias, sendo uma para o empregador e trs para o empregado, destinadas ao saque do FGTS e solicitao do seguro- desemprego, nas rescises de contrato de trabalho em que no devida assistncia e homologao; e II - TRCT previsto no Anexo I desta Portaria, impresso em 2 (duas) vias, sendo uma para o empregador e outra para o empregado, acompanhado do Termo de Homologao de Resciso do Contrato de Trabalho, previsto no anexo VII, impresso em quatro vias, sendo uma para o empregador e trs para o empregado, destinadas ao saque do FGTS e solicitao do seguro- desemprego, nas rescises de contrato de trabalho em que devida a assistncia e homologao. Pargrafo nico. O TRCT previsto no Anexo I desta Portaria deve ser utilizado nas rescises de contrato de trabalho domstico. Art. 3o ............. IV - Termo de Quitao de Resciso do Contrato de Trabalho - Anexo V. Pargrafo nico. O TRCT previsto no Anexo II desta Portaria dever ser impresso em 2 (duas) vias, sendo uma para o empregador e outra para o empregado, e os demais Termos devero ser impressos em quatro vias, sendo uma para o empregador e trs para o empregado. Art. 4 facultada a confeco dos Termos de Resciso do Contrato de Trabalho previstos nesta Portaria com a insero de rubricas, de acordo com as necessidades do empregador, desde que respeitada a seqncia numrica de campos estabelecida nas Instrues de Preenchimento, previstas no Anexo VIII, e a distino de quadros de pagamentos e dedues. Art. 2 Sero aceitos, at 31 de outubro de 2012, termos de resciso do contrato de trabalho elaborados pela empresa, desde que deles constem os campos de TRCT aprovado na Portaria n 1.621, de 2010.

2. Art. 3 Ficam alterados e acrescidos anexos Portaria n 1.621, de 14 de julho de 2010, na formados anexos a esta portaria.Art. 4 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. CARLOS DAUDT BRIZOLA

3. ANEXO I TERMO DE RESCISO DO CONTRATO DE TRABALHO IDENTIFICAO DO EMPREGADOR01 CNPJ/CEI 02 Razo Social/Nome03 Endereo (logradouro, n, andar, apartamento) 04 Bairro05 Municpio 06 UF 07 CEP 08 CNAE 09 CNPJ/CEI Tomador/Obra IDENTIFICAO DO TRABALHADOR10 PIS/PASEP 11 Nome12 Endereo (logradouro, n, andar, apartamento) 13 Bairro14 Municpio 15 UF 16 CEP 17 CTPS (n, srie, UF) 18 CPF19 Data de Nascimento 20 Nome da Me DADOS DO CONTRATO21 Tipo de Contrato22 Causa do Afastamento23 Remunerao Ms Ant. 24 Data de Admisso 25 Data do Aviso Prvio 26 Data de Afastamento 27 Cd. Afastamento28 Penso Alim. (%) TRCT 29 Penso Alim. (%) FGTS 30 Categoria do Trabalhador31 Cdigo Sindical 32 CNPJ e Nome da Entidade Sindical Laboral DISCRIMINAO DAS VERBAS RESCISRIASVERBAS RESCISRIASRubrica Valor Rubrica Valor Rubrica Valor50 Saldo de /dias Salrio 51 Comisses 52 Gratificao(lquido de /faltas e DSR)53 Adic. de Insalubridade 54 Adic. de Periculosidade 55 Adic. Noturno % % Horas a %56.1 Horas Extras horas 58 Descanso Semanal 57 Gorjetasa % Remunerado (DSR)59 Reflexo do DSR sobre 60 Multa Art. 477, 8/CLT 62 Salrio-FamliaSalrio Varivel63 13 Salrio Proporcional 64.1 13 SalrioExerc. 65 Frias Proporc /12 avos - /12 avos /12 avos66.1 Frias Venc. Per. Aquis. 68 Tero Constituc. de Frias 69 Aviso Prvio Indenizado / / a / /70 13 Salrio (Aviso Prvio 71 Frias (Aviso PrvioIndenizado) Indenizado) 99 Ajuste do Saldo Devedor TOTAL BRUTODEDUESDesconto Valor Desconto Valor Desconto Valor100 Penso Alimentcia 101 Adiantamento Salarial 102 Adiantamento 13 Salrio103 Aviso Prvio Indenizado 112.1 Previdncia Social 112.2 Prev Social - 13 dias Salrio114.1 IRRF 114.2 IRRF sobre 13 Salrio TOTAL DEDUES VALOR LQUIDO

4. ANEXO II pg. 1 Ministrio do Trabalho e Emprego SRT - Secretaria de Relaes do Trabalho Sistema HomologNet TERMO DE RESCISO DO CONTRATO DE TRABALHO TRCT N. Cdigo de Segurana N. IDENTIFICAO DO EMPREGADOR01 CNPJ/CEI 02 Razo Social / Nome03 Endereo (logradouro, n, andar, apartamento) 04 Bairro05 Municpio 06 UF 07 CEP 08 CNAE 09 CNPJ/CEI Tomador/Obra IDENTIFICAO DO TRABALHADOR10 PIS/PASEP 11 Nome12 Endereo (logradouro, n, andar, apartamento) 13 Bairro14 Municpio 15 UF 16 CEP 17 Carteira de Trabalho (n, srie, UF)18 CPF 19 Data de Nascimento 20 Nome da Me DADOS DO CONTRATO21 Tipo de Contrato 22 Causa do Afastamento23 Remunerao Ms Anterior Afast. 24 Data de Admisso 25 Data do Aviso Prvio 26 Data de Afastamento27 Cd. Afastamento 28 Penso Alimentcia (TRCT) 29 Penso Alimentcia (%) (FGTS) 30 Categoria do Trabalhador31 Cdigo Sindical 32 CNPJ e Nome da Entidade Sindical Laboral

5. ANEXO II pg. 2 TERMO DE RESCISO DO CONTRATO DE TRABALHO TRCT N. Cdigo de Segurana N. DISCRIMINAO DAS VERBAS RESCISRIAS VERBAS RESCISRIAS Rubrica Valor Rubrica Valor Rubrica Valor50 Saldo de xx/dias Salrio(lquido de yy/faltas 51 Comisses 52 Gratificaoacrescidas do DSR)53 Adicional de 54 Adicional de 55 Adicional Noturno aaaaInsalubridade Periculosidade horas XXX%56.1 Horas-Extras aaaa 56.2 Horas-Extras bbbb 56.3 Horas-Extras cccchoras xxx% horas yyy% horas zzz% 58 Descanso Semanal 59 Reflexo do DSR sobre57 Gorjetas Remunerado (DSR) Salrio Varivel 63 Dcimo-Terceiro Salrio60 Multa Art. 477, 8/CLT 62 Salrio-Famlia Proporcional xx/12 avos64.1 Dcimo-Terceiro 64.2 Dcimo-Terceiro SalrioSalrio 65 Frias Proporcionais AAAA2 xx/12 avosAAAA1 xx/12 avos xx/12 avos66.1 Frias Vencidas Per. 66.2 Frias Vencidas Per. 68 Tero Constitucional deAquisitivo dd/mm/AAAA1 a Aquisitivo dd/mm/AAAA2 a Friasdd-1/mm/AAAA2 kk/12 dd-1/mm/AAAA3 kk/12 avosavos69 Aviso Prvio Indenizado 70 Dcimo Terceiro (Aviso 71 Frias (Aviso Prvio__/dias Prvio Indenizado) Indenizado) TOTAL BRUTO DISCRIMINAO DAS DEDUES DEDUES Desconto Valor Desconto Valor Desconto Valor 102 Adiantamento 13100 Penso Alimentcia 101 Adiantamento Salarial Salrio103 Aviso Prvio 112.2 Previdncia Social -13 112.1 Previdncia SocialIndenizado __/dias Salrio114.1 IRRF 114.2 IRRF sobre 13 Salrio TOTAL DAS DEDUES LQUIDO A RECEBER

6. ANEXO III Ministrio do Trabalho e Emprego SRT - Secretaria de Relaes do Trabalho Sistema HomologNetTERMO DE HOMOLOGAO DE RESCISO DO CONTRATO DE TRABALHO TRCT N. Cdigo de Segurana N. Empregador CNPJ/CEI Razo Social/Nome Trabalhador PIS/PASEP Nome Carteira de Trab. (n, srie, UF) CPF Data de Nascimento Nome da Me Contrato Causa do Afastamento Data de Admisso Data do Aviso Prvio Data de Afastamento Cd. Afast. Penso Alimentcia (%) (FGTS) Categoria do Trabalhador rgo Prestador da Assistncia Homologao (nome do rgo)Foi prestada, gratuitamente, assistncia ao trabalhador, nos termos do artigo n. 477, 1, da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT),sendo comprovado neste ato o efetivo pagamento das verbas rescisrias especificadas no corpo do TRCT n. xxxxxxxx, o qual faz parte dopresente Termo de Homologao.As partes assistidas no presente ato de homologao foram identificadas como legtimas conforme previsto na Instruo Normativa/SRT n.15/2010.(local/cidade (UF)), dd de mmmmmmm de aaaa.____________________________________(assinatura do empregador ou preposto)____________________________________(assinatura do trabalhador) (assinatura do responsvel legal do trabalhador)____________________________________(carimbo e assinatura do assistente) A ASSISTNCIA NO ATO DE RESCISO CONTRATUAL GRATUITA. Pode o trabalhador iniciar ao judicial quanto aos crditos resultantes das relaes de trabalho at o limite de dois anos aps a extino do contrato de trabalho (Inc. XXIX, Art. 7 da Constituio Federal/1988).

7. ANEXO IV Ministrio do Trabalho e Emprego SRT - Secretaria de Relaes do Trabalho Sistema HomologNetTERMO DE HOMOLOGAO DE RESCISO DO CONTRATO DE TRABALHO TRCT N. Cdigo de Segurana N. Empregador CNPJ/CEI Razo Social/Nome Trabalhador PIS/PASEP Nome Carteira de Trab. (n, srie, UF) CPF Data de Nascimento Nome da Me Contrato Causa do Afastamento Data de Admisso Data do Aviso Prvio Data de Afastamento Cd. Afast. Penso Alimentcia (%) (FGTS) Categoria do Trabalhador rgo Prestador da Assistncia Homologao (nome do rgo)Foi prestada, gratuitamente, assistncia ao trabalhador, nos termos do artigo n. 477, 1, da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT),sendo comprovado neste ato o efetivo pagamento das verbas rescisrias constantes do corpo do TRCT n. xxxxxxxx, o qual faz parte dopresente Termo de Homologao.As partes assistidas no presente ato de homologao foram identificadas como legtimas conforme previsto na Instruo Normativa/SRT n.15/2010.Fica ressalvado o direito de o trabalhador pleitear judicialmente as seguintes diferenas salariais rescisrias:(local/cidade (UF)), dd de mmmmmmm de aaaa.____________________________________(assinatura do empregador ou preposto)____________________________________(assinatura do trabalhador) (assinatura do responsvel legal do trabalhador)____________________________________(carimbo e assinatura do assistente) A ASSISTNCIA NO ATO DE RESCISO CONTRATUAL GRATUITA. Pode o trabalhador iniciar ao judicial quanto aos crditos resultantes das relaes de trabalho at o limite de dois anos aps a extino do contrato de trabalho (Inc. XXIX, Art. 7 da Constituio Federal/1988).

8. ANEXO V Ministrio do Trabalho e Emprego SRT - Secretaria de Relaes do Trabalho Sistema HomologNet TERMO DE QUITAO DE RESCISO DO CONTRATO DE TRABALHO TRCT N. Cdigo de Segurana N. Empregador CNPJ/CEI Razo Social/Nome Trabalhador PIS/PASEP Nome Carteira de Trab. (n, srie, UF) CPF Data de Nascimento Nome da Me Contrato Causa do Afastamento Data de Admisso Data do Aviso Prvio Data de Afastamento Cd. Afast. Penso Alimentcia (%) (FGTS) Categoria do TrabalhadorFoi realizada a resciso do contrato de trabalho do trabalhador acima qualificado, nos termos do artigo n. 477 da Consolidao das Leis doTrabalho (CLT). A assistncia resciso prevista no 1 do art. n. 477 da CLT no devida, tendo em vista a durao do contrato de trabalhono ser superior a um ano de servio e no existir previso de assistncia resciso contratual em Acordo ou Conveno Coletiva de Trabalhoda categoria a qual pertence o trabalhador.No dia dd/mm/aaaa foi realizado, nos termos do art. 23 da Instruo Normativa/SRT n. 15/2010, o efetivo pagamento das verbasrescisrias especificadas no corpo do TRCT, o qual, devidamente rubricado pelas partes, parte integrante do presente Termo de Quitao.(local/cidade (UF)), dd de mmmmmmm de aaaa.____________________________________(assinatura do empregador ou preposto)____________________________________(assinatura do trabalhador) (assinatura do responsvel legal do trabalhador) A ASSISTNCIA NO ATO DE RESCISO CONTRATUAL GRATUITA. Pode o trabalhador iniciar ao judicial quanto aos crditos resultantes das relaes de trabalho at o limite de dois anos aps a extino do contrato de trabalho (Inc. XXIX, Art. 7 da Constituio Federal/1988).

9. ANEXO VI TERMO DE QUITAO DE RESCISO DO CONTRATO DE TRABALHOEMPREGADOR01 CNPJ/CEI 02 Razo Social/NomeTRABALHADOR10 PIS/PASEP 11 Nome17 CTPS (n, srie, UF) 18 CPF 19 Data de Nascimento 20 Nome da MeCONTRATO22 Causa do Afastamento24 Data de Admisso 25 Data do Aviso Prvio 26 Data de Afastamento 27 Cd. Afast. 29 Penso Alimentcia (%) FGTS30 Categoria do TrabalhadorFoi realizada a resciso do contrato de trabalho do trabalhador acima qualificado, nos termos do artigo n. 477 da Consolidao das Leis doTrabalho (CLT). A assistncia resciso prevista no 1 do art. n. 477 da CLT no devida, tendo em vista a durao do contrato detrabalho no ser superior a um ano de servio e no existir previso de assistncia resciso contratual em Acordo ou Conveno Coletivade Trabalho da categoria a qual pertence o trabalhador.No dia / / foi realizado, nos termos do art. 23 da Instruo Normativa/SRT n. 15/2010, o efetivo pagamento das verbasrescisrias especificadas no corpo do TRCT, no valor lquido de R$ , o qual, devidamente rubricado pelas partes, parteintegrante do presente Termo de Quitao. / , de de .______________________________________________150 Assinatura do Empregador ou Preposto_____________________________________________ ___________________________________________151 Assinatura do Trabalhador 152 Assinatura do Responsvel Legal do Trabalhador156 Informaes CAIXA: A ASSISTNCIA NO ATO DE RESCISO CONTRATUAL GRATUITA. Pode o trabalhador iniciar ao judicial quanto aos crditos resultantes das relaes de trabalho at o limite de dois anos aps a extino do contrato de trabalho (Inc. XXIX, Art. 7 da Constituio Federal/1988).

10. ANEXO VII TERMO DE HOMOLOGAO DE RESCISO DO CONTRATO DE TRABALHOEMPREGADOR01 CNPJ/CEI 02 Razo Social/NomeTRABALHADOR10 PIS/PASEP 11 Nome17 CTPS (n, srie, UF) 18 CPF 19 Data de Nascimento 20 Nome da MeCONTRATO22 Causa do Afastamento24 Data de Admisso 25 Data do Aviso Prvio 26 Data de Afastamento 27 Cd. Afast. 29 Penso Alimentcia (%) FGTS30 Categoria do Trabalhador31 Cdigo Sindical 32 CNPJ e Nome da Entidade Sindical LaboralFoi prestada, gratuitamente, assistncia na resciso do contrato de trabalho, nos termos do artigo n. 477, 1, da Consolidao das Leis doTrabalho (CLT), sendo comprovado neste ato o efetivo pagamento das verbas rescisrias especificadas no corpo do TRCT, no valor lquidode R$ , o qual, devidamente rubricado pelas partes, parte integrante do presente Termo de Homologao.As partes assistidas no presente ato de resciso contratual foram identificadas como legtimas conforme previsto na InstruoNormativa/SRT n. 15/2010.Fica ressalvado o direito de o trabalhador pleitear judicialmente os direitos informados no campo 155, abaixo. / , de de .________________________________________________________150 Assinatura do Empregador ou Preposto____________________________________________ ____________________________________________151 Assinatura do Trabalhador 152 Assinatura do Responsvel Legal do Trabalhador____________________________________________ ____________________________________________153 Carimbo e Assinatura do Assistente 154 Nome do rgo Homologador155 Ressalvas156 Informaes CAIXA: A ASSISTNCIA NO ATO DE RESCISO CONTRATUAL GRATUITA.Pode o trabalhador iniciar ao judicial quanto aos crditos resultantes das relaes de trabalho at o limite de dois anos aps a extino do contrato de trabalho (Inc. XXIX, Art. 7 da Constituio Federal/1988).

11. ANEXO VIII Instrues Gerais Instrues de Impresso1. O modelo dever ser plano e impresso em papel A4, na cor branca, com 297 milmetros de altura e 210 milmetros de largura em papel com, ao menos, 75 gramas por metro quadrado.2. Nas reas hachuradas, aplicar retcula positiva a 25%.3. A utilizao das fontes dever observar o seguinte: 3.1. Os nmeros e nomes dos campos devero ser impressos em fonte normal Arial 8, utilizando-se caixa alta no incio e caixa baixa no restante das palavras; 3.2. Os ttulos (TERMO DE RESCISO DO CONTRATO DE TRABALHO, TERMO DE HOMOLOGAO DE RESCISO DO CONTRATO DE TRABALHO E TERMO DE QUITAO DE RESCISO DO CONTRATO DE TRABALHO) devero ser impressos todos em caixa alta, em fonte negrito Arial 13; 3.3. Os demais ttulos devero ser impressos em fonte negrito Arial 9, em caixa alta, exceo feita s palavras Rubrica e Valor, que devero ter apenas a letra inicial em caixa alta;4. As linhas devero possuir altura de: 4.1. 8 mm nos campos 1 a 20 e 23 a 32 e de 12,5 mm nos campos 21 e 22, inclusive nos TERMO DE HOMOLOGAO DE RESCISO DO CONTRATO DE TRABALHO e TERMO DE QUITAO DE RESCISO DO CONTRATO DE TRABALHO; 4.2. 7,5 mm nos campos 50 a 116.5. As linhas de ttulo devero ter altura de 3,5 mm, salvo as destinadas ao ttulo do documento (TERMO DE RESCISO DO CONTRATO DE TRABALHO, TERMO DE HOMOLOGAO DE RESCISO DO CONTRATO DE TRABALHO e TERMO DE QUITAO DE RESCISO DO CONTRATO DE TRABALHO) que devero possuir 5 mm de altura e a linha destinada ao aviso de que A ASSISTNCIA NO ATO DE RESCISO CONTRATUAL GRATUITA que deve possuir 13 mm.6. As margens direita e esquerda devero ser de 15 mm e as superior e inferior de 10 mm.7. No poder haver abreviao de palavras constantes do modelo, alm das j existentes.8. facultado o acrscimo de rubricas nos campos em branco, de acordo com as necessidades das empresas, desde que respeitada a seqncia numrica das rubricas estabelecidas no modelo e nas instrues de preenchimento e a distino dos quadros de pagamentos e dedues, de forma que os campos com numerao superior fiquem nos campos seguintes.9. No permitida a supresso de campos constantes do modelo. Instrues de Preenchimento- Os campos de nmero 01 a 118 e 150 sero preenchidos pelo empregador. No preenchimento dos campos, no poder ser utilizada fonte de tamanho inferior da fonte Arial 10.- A localidade e as datas, constantes nos Termo de Homologao de Resciso do Contrato de Trabalho e Termo de Quitao de Resciso do Contrato de Trabalho sero preenchidas pelo trabalhador, de prprio punho, salvo quando se tratar de analfabeto.Campo 01 Informar o nmero do Cadastro Nacional de Pessoas Jurdicas CNPJ ou do Cadastro Especfico do INSS CEI.Campos 02 a 07 Informar dados de identificao do empregador constantes do CNPJ ou CEI.Campo 08 Informar a Classificao Nacional de Atividades Econmicas CNAE.Campo 09 Informar o nmero do Cadastro Nacional de Pessoas Jurdicas CNPJ ou do Cadastro Especfico do INSS CEI da empresatomadora de servios ou da obra de construo civil, quando for o caso.Campos 10 a 20 Informar dados de identificao do trabalhador. No Campo 19 usar o formato DD/MM/AAAA.Campo 21 Informar o tipo de contrato, dentre as seguintes opes: 1. Contrato de trabalho por prazo indeterminado. 2. Contrato de trabalho por prazo determinado com clusula assecuratria de direito recproco de resciso antecipada. 3. Contrato de trabalho por prazo determinado sem clusula assecuratria de direito recproco de resciso antecipada; Campos 22 e 27 Informar a causa e o cdigo do afastamento do trabalhador, conforme quadro a seguir: Cdigo Causas do Afastamento SJ2 Despedida sem justa causa, pelo empregador JC2 Despedida por justa causa, pelo empregador RA2 Resciso antecipada, pelo empregador, do contrato de trabalho por prazo determinado FE2 Resciso do contrato de trabalho por falecimento do empregador individual sem continuao da atividade da empresa FE1 Resciso do contrato de trabalho por falecimento do empregador individual por opo do empregado RA1 Resciso antecipada, pelo empregado, do contrato de trabalho por prazo determinado SJ1 Resciso contratual a pedido do empregado FT1 Resciso do contrato de trabalho por falecimento do empregado PD0 Extino normal do contrato de trabalho por prazo determinado RI2 Resciso Indireta CR0 Resciso por culpa recproca FM0 Resciso por fora maior NC0 Resciso por nulidade do contrato de trabalho, declarada em deciso judicialCampo 23 - Informar o valor da remunerao do trabalhador no ms anterior ao da resciso contratual. Caso no haja remunerao no msanterior, informar o valor projetado para 30 dias, no ms da resciso.Campo 24 Informar a data da admisso do trabalhador, no formato DD/MM/AAAA.Campo 25 Informar a data em que foi concedido o aviso prvio, no formato DD/MM/AAAA.Campos 26 Informar a data do efetivo desligamento do trabalhador do servio, no formato DD/MM/AAAA.Campos 28 e 29 Informar o percentual devido a ttulo de penso alimentcia, definida em deciso judicial, mesmo que seja 0,00%.Campo 30 Indicar a categoria do trabalhador, de acordo com o quadro a seguir:

12. ANEXO VIII Tabela de Categorias de Trabalhador Cd. Categoria 01 Empregado 03 Trabalhador no vinculado ao RGPS, mas com direito ao FGTS 04 Empregado - contrato de trab. por prazo determ. (Lei n 9.601/98) 06 Empregado Domstico 07 Menor Aprendiz (Lei 10.097/2000)Campo 31 Informar o cdigo sindical. Em caso de no haver entidade representativa da categoria do trabalhador, informar o cdigo999.000.000.00000-3, relativo Conta Especial Emprego e Salrio. Em caso de trabalhador rural, o campo dever permanecer em branco.Campo 32 Informar o CNPJ e o nome da entidade sindical laboral. Em caso de no haver entidade representativa da categoria dotrabalhador, informar: 37.115.367/0035-00 Ministrio do Trabalho e Emprego - MTE.Campos 50 a 99 Informar os valores das verbas rescisrias correspondentes s rubricas conforme relao abaixo:Campo 50 Informar o saldo lquido de dias de salrio (nmero de dias do ms at o afastamento, descontadas as faltas e o DSR referente ssemanas no integralmente trabalhadas). Na coluna Valor, informar o valor devido a ttulo de Saldo lquido de Salrios.Campo 51 Na coluna Valor, informar o valor referente s comisses devidas no ms do afastamento do trabalhador.Campo 52 Na coluna Valor, informar o valor referente gratificao devida no ms do afastamento do trabalhador.Campo 53 Na coluna Valor, informar o valor referente ao adicional de insalubridade devido no ms do afastamento do trabalhador.Campo 54 Na coluna Valor, informar o valor referente ao adicional de periculosidade devido no ms do afastamento do trabalhador.Campo 55 Informar o total de horas noturnas trabalhadas no ms e o percentual incidente sobre estas horas noturnas. Na coluna Valor,informar o valor referente ao adicional noturno devido no ms do afastamento do trabalhador.Campo 56.1 Informar total de horas extras trabalhadas no ms e o percentual incidente sobre estas horas extras. Caso existam percentuaisdiversos, podero ser criados os subitens 56.2, 56.3... Na coluna Valor, informar o valor referente s horas extras devidas no ms doafastamento do trabalhador.Campo 57 Na coluna Valor, informar o valor referente s gorjetas devidas no ms do afastamento do trabalhador.Campo 58 Na coluna Valor, informar o valor referente ao Descanso Semanal Remunerado (DSR) devido no ms do afastamento dotrabalhador horista ou diarista. No caso de o salrio ser mensal, informar o pagamento do DSR devido quando da ltima semanaintegralmente trabalhada.Campo 59 Na coluna Valor, informar o valor referente ao Reflexo do DSR sobre Salrio Varivel devido no ms do afastamento dotrabalhador.Campo 60 Na coluna Valor, informar o valor referente Multa prevista no Art. 477, 8/CLT, se devida.Campo 61 Na coluna Valor, informar o valor referente Multa Art. 479/CLT, se devida.Campo 62 Na coluna Valor, informar o valor referente ao Salrio-Famlia devido no ms do afastamento do trabalhador.Campo 63 Na coluna Valor, informar o valor referente ao Dcimo-Terceiro Salrio Proporcional devido no ms do afastamento dotrabalhador.Campo 64.1 Informar o exerccio a que se refere o Dcimo-Terceiro Salrio. Caso exista mais de um exerccio devido, podero ser criadosos subitens 64.2, 64.3.... Na coluna Valor, informar o valor devido ao trabalhador.Campo 65 Na coluna Valor, informar o valor referente a Frias Proporcionais devidas ao trabalhador.Campo 66.1 Informar o perodo aquisitivo a que se refere as Frias Vencidas, no formato DD/MM/AAAA. Caso exista mais de umexerccio devido, podero ser criados os subitens 66.2, 66.3,... Na coluna Valor, informar o valor devido ao trabalhador.Campo 67 Rubrica Frias Vencidas (Reflexo/Dobra) Per. Aquisitivo _________a_________. Informar o perodo aquisitivo a que se refereo Reflexo/Dobra das Frias Vencidas, no formato AAAA. Caso exista mais de um exerccio devido, criar os subitens 67.1, 67.2, 67.3... Nacoluna Valor, informar o valor devido ao trabalhador.Campo 68 Na coluna Valor, informar o valor correspondente a 1/3 da soma dos valores relativos aos campos 65, 66, 67 e 71.Campo 69 Na coluna Valor, informar o valor correspondente ao Aviso Prvio Indenizado, se for o caso.Campo 70 Na coluna Valor, informar o valor correspondente ao Dcimo-Terceiro Salrio incidente sobre o Aviso Prvio Indenizado.Campo 71 Na coluna Valor, informar o valor correspondente s Frias incidentes sobre o Aviso Prvio Indenizado.Campo 72 Percentagem. Na coluna Valor, informar o valor referente s percentagens devidas no ms do afastamento do trabalhador.Campo 73 Prmios. Na coluna Valor, informar o valor referente aos prmios devidos no ms do afastamento do trabalhador.Campo 74 Viagens. Na coluna Valor, informar o valor referente s viagens devidas no ms do afastamento do trabalhador.Campo 75 Sobreaviso _____ horas _____%. Informar o nmero de horas de sobreaviso e o percentual devido. Na coluna Valor,informar o valor referente a sobreavisos devidos no ms do afastamento do trabalhador.Campo 76 Prontido _____ horas _____%. Informar o nmero de horas de prontido e o percentual devido. Na coluna Valor, informar ovalor referente a prontido devida no ms do afastamento do trabalhador.Campo 77 Adicional Tempo Servio. Na coluna Valor, informar o valor referente a adicional por tempo de servio devido no ms doafastamento do trabalhador.Campo 78 Adicional por Transferncia de Localidade de Trabalho. Na coluna Valor, informar o valor referente a adicional portransferncia de localidade de trabalho devido no ms do afastamento do trabalhador.Campo 79 Salrio Famlia Excedente ao Valor Legal. Na coluna Valor, informar o valor referente a salrio famlia excedente ao valorlegal devido no ms do afastamento do trabalhador.Campo 80 Abono/Gratificao de Frias Excedente ______ Dias Salrio. Na coluna Valor, informar o valor referente aabono/gratificao de frias, desde que excedente a 20 dias de salrio, concedido em virtude de clusula contratual, de regulamento daempresa ou de conveno ou acordo coletivo, devido no ms do afastamento do trabalhador.Campo 81 Valor Global Dirias para Viagem Excedente 50% Salrio. Na coluna Valor, informar o valor referente a dirias paraviagem, pelo seu valor global, quando excederem a cinquenta por cento da remunerao do empregado, desde que no haja prestao decontas no montante gasto, devidas no ms do afastamento do trabalhador.Campo 82 Ajuda de Custo Art. 470/CLT. Na coluna Valor, informar o valor referente a ajuda de custo Art. 470/CLT devida no ms doafastamento do trabalhador.Campo 83 Etapas. Martimos. Na coluna Valor, informar o valor referente a etapas martimos devidas no ms do afastamento dotrabalhador.Campo 84 Licena-Prmio Indenizada. Na coluna Valor, informar o valor referente a licena-prmio indenizada devida no ms doafastamento do trabalhador.

13. ANEXO VIIICampo 85 Quebra de Caixa. Na coluna Valor, informar o valor referente a quebra de caixa devida no ms do afastamento do trabalhador.Campo 86 Participao nos Lucros ou Resultados. Na coluna Valor, informar o valor referente a participao nos lucros ou resultadosdevida no ms do afastamento do trabalhador.Campo 87 Indenizao a Ttulo de Incentivo Demisso. Na coluna Valor, informar o valor referente a indenizao a ttulo de incentivo demisso devida no ms do afastamento do trabalhador.Campo 88 Salrio Aprendizagem. Na coluna Valor, informar o valor referente a bolsa aprendizagem devida no ms do afastamento dotrabalhador.Campo 89 Abonos Desvinculados do Salrio. Na coluna Valor, informar o valor referente a abonos desvinculados do salrio devidos noms do afastamento do trabalhador;Campo 90 Ganhos Eventuais Desvinculados do Salrio. Na coluna Valor, informar o valor referente a ganhos eventuais desvinculados dosalrio devidos no ms do afastamento do trabalhador.Campo 91 Reembolso Creche. Na coluna Valor, informar o valor referente a reembolso creche devido no ms do afastamento dotrabalhador.Campo 92 Reembolso Bab. Na coluna Valor, informar o valor referente a reembolso bab devido no ms do afastamento dotrabalhador.Campo 93 Gratificao Semestral. Na coluna Valor, informar o valor referente a gratificao semestral devida no ms do afastamento dotrabalhador.Campo 94 Salrio do Ms Anterior Resciso. Na coluna Valor, informar o valor referente a salrio do ms anterior resciso ainda nopago, devido no ms do afastamento do trabalhador.Campo 95 Na coluna Valor, informar o valor referente a outras verbas devidas no ms do afastamento do trabalhador. Caso exista maisde uma verba, criar os subitens 95.1, 95.2, 95.3.... Discriminar o nome da verba na coluna Rubrica.Campo 96 Indenizao Art. 9, Lei n 7.238/84. Na coluna Valor, informar o valor referente a indenizao do Art. 9, Lei n. 7.238/84(demisso na vspera da data base) devida no ms do afastamento do trabalhador.Campo 97 Indenizao Frias Escolares. Na coluna Valor, informar o valor referente a indenizao frias escolares devida no ms doafastamento do trabalhador.Campo 98 Multa do Art. 476-A, 5 da CLT. Na coluna Valor, informar o valor referente a multa do Art. 476A, 5, da CLT devida noms do afastamento do trabalhador.Campo 99 Na coluna Valor, informar o valor referente ao saldo devedor da resciso contratual, a fim de que o valor rescisrio no fiquenegativo.Campos 100 a 116 Informar os valores das dedues correspondentes s rubricas conforme relao abaixo:Campo 100 Na coluna Valor, informar o valor referente a penso alimentcia descontada no ms do afastamento do trabalhador.Campo 101 Na coluna Valor, informar o valor referente a adiantamento salarial descontado no ms do afastamento do trabalhador.Campo 102 Na coluna Valor, informar o valor referente a adiantamento de 13 salrio descontado no ms do afastamento do trabalhador.Campo 103 Na coluna Valor, informar o valor referente ao aviso prvio indenizado descontado no ms do afastamento do trabalhador.Campo 104 Na coluna Valor, informar o valor referente a indenizao Art. 480 CLT descontada no ms do afastamento do trabalhador.Campo 105 Na coluna Valor, informar o valor referente a emprstimo em consignao descontado no ms do afastamento dotrabalhador.Campo 106 Vale-Transporte. Na coluna Valor, informar o valor referente a vale-transporte adiantado, no utilizado e no restitudo,descontado no ms do afastamento do trabalhador.Campo 107 Reembolso do Vale-Transporte. Na coluna Valor, informar o valor referente a reembolso do vale-transporte descontado noms do afastamento do trabalhador.Campo 108 Vale-Alimentao. Na coluna Valor, informar o valor referente a vale-alimentao adiantado e no restitudo, descontado noms do afastamento do trabalhador.Campo 109 Reembolso do Vale-Alimentao. Na coluna Valor, informar o valor referente a reembolso do vale-alimentao descontadono ms do afastamento do trabalhador.Campo 110 Contribuio para o FAPI. Na coluna Valor, informar o valor referente a contribuio para o FAPI descontado no ms doafastamento do trabalhador.Campo 111 Contr. Sindical Laboral. Na coluna Valor, informar o valor referente a contribuio sindical laboral descontada no ms doafastamento do trabalhador.Campo 112.1 Na coluna Valor, informar o valor referente a Previdncia Social descontada no ms do afastamento do trabalhador.Campo 112.2 Na coluna Valor, informar o valor referente a Previdncia Social sobre o 13 Salrio descontada no ms do afastamento dotrabalhador.Campo 113 Contr. Previdncia Complementar. Na coluna Valor, informar o valor referente a contribuio previdncia complementardescontada no ms do afastamento do trabalhador.Campo 114.1 Na coluna Valor, informar o valor referente a IRRF descontado no ms do afastamento do trabalhador.Campo 114.2 Na coluna Valor, informar o valor referente a IRRF sobre 13 Salrio descontado no ms do afastamento do trabalhador.Caso exista IR sobre Participao nos Lucros ou Resultados e/ou Complem. IRRF, ref. Rendimento Total Receb. Ms Quitao Resciso,podero ser criados os subitens 114.3 e 114.4. Na coluna Valor, informar o valor referente a IRRF sobre participao nos lucros ouresultados descontado no ms do afastamento do trabalhador e/ou o valor referente a Complementao do IRRF, referente ao rendimentototal recebido no ms de quitao da resciso.Campo 115.1 Na coluna Valor, informar o valor referente a outros descontos realizados no ms do afastamento do trabalhador. Casoexista mais de um desconto, podero ser criados os subitens 115.2; 115.3.... Discriminar o nome do desconto na coluna Desconto.Campo 116 Valor Lquido de TRCT Quitado Deciso Judicial. Na coluna Valor, informar o valor referente a desconto de valor lquidode TRCT quitado deciso judicial descontado no ms do afastamento do trabalhador.Campo 118 Comp. Dias Salrio Frias Ms Anterior Resciso. Na coluna Valor, informar o valor referente a compensao de dias desalrio de frias referentes ao ms do afastamento, pagos no ms anterior resciso (Art. 145/CLT).Campo 150 Assinatura do empregador ou de seu representante devidamente habilitado.Campo 151 Assinatura do trabalhador. Em caso de analfabeto, dever ser inserida a digital.Campo 152 Assinatura do responsvel legal do trabalhador. Em caso de analfabeto, dever ser inserida a digital.Campo 153 Carimbo e assinatura do assistente.Campo 154 - Identificar o nome, endereo e telefone do rgo que prestou a assistncia ao empregado. Quando for entidade sindical, dever,tambm, ser informado o nmero do seu registro no Ministrio do Trabalho e Emprego.Campo 155 Ressalvas realizadas pelo assistente. Caso no caibam no campo, podero ser continuadas no verso ou em folha parte.

14. ANEXO VIIIConstar do campo 155 que a complementao consta em outro local.Campo 156 Prestar informaes, conforme instrues expedidas pela Caixa Econmica Federal.