© 2000, J.L. Fishback, M.D. Desordens Hemodinâmicas

© 2000, J.L. Fishback, M.D.

Desordens Hemodinâmicas


Desordens Hemodinâmicas Objetivos

• Explicar a hiperemia ativa e congestão passiva e dar exemplos clinicamente importantes de cada processo

• Descrever o destino dos trombos, com ênfase especial para efeitos clínicos, organização, re-canalização, e embolização.


Desordens Hemodinâmicas Desordens de Perfusão (pag 283)

“Desordens de Hemodinâmicas são caracterizadas por alteração da perfusão o que resulta em dano celular e do órgão”


Desordens Hemodinâmicas Hiperemia and Congestão

• Ativa (arterial) - aumento provisão/ fluxo de sangue a um órgão, normalmente fisiológico (exercício)

• Passivo (venoso) - congestão de um órgão por sangue venoso, normalmente, é o resultado da parada cardíaca ventricular esquerda o que, por sua vez, conduz a insuficiência ventricular direita


Desordens Hemodinâmicas Pulmão, Congestão Passiva


Desordens Hemodinâmicas Edema Pulmonar, Macroscopia


Desordens Hemodinâmicas Edema Pulmonar, Micro


Desordens Hemodinâmicas Pulmão, “Células da Insuficência Cardíaca”, Micro


Desordens Hemodinâmicas Kitchen Pathology – Nutmeg


Desordens Hemodinâmicas Nutmeg Liver (congestão passiva)


Desordens Hemodinâmicas Nutmeg Liver (centri-lobular congestion)


Desordens HemodinâmicasLiver, Passive Congestion, Cell Dropout


Desordens Hemodinâmicas Hemorragia

• Hemorragia é a saída de sangue do compartimento vascular para o exterior do corpo ou para espaços não-vasculares, freqüentemente causdos por: – Trauma (inclusive cirurgiões)

– defeitos congênitos (aneurisma)

– defeito da parede do vaso(aterosclerose, vasculite)

– hipertensão

– Coagulopatia (Hemofilia A)


• Definição: Hemorragia é a saída de sangue dos vasos ou do coração para o exterior, interstício, ou cavidade pré-formadas.

HEMORRAGIAS


Hemorragias externas

“São as que ocorrem para o exterior do corpo ou para

cavidades em comunicação com o exterior”.


Exemplos I

• Gastrorragia e enterorragia: hemorragia para a luz do estômago ou dos intestinos.

• Hematêmese: hemorragia na parte alta do tubo digestivo, lançada ao exterior na forma de vômito.

• Melena: hemorragia em que o sangue digerido sai com as fezes, tendo aspecto caracteristicamente comparado ao de borra de café.

• Hematúria: hemorragia lançada ao exterior com a urina.


Exemplos II

• Hemoptise: hemorragia oriunda dos pulmões ou de outras partes do trato respiratório.

• Otorragia: hemorragia através do conduto auditivo externo;

• Epistaxe: hemorragia através das narinas, geralmente oriunda da mucosa nasal.

• Menorragia, hipermenorréia ou polimenorréia: hemorragia menstrual abundante.

• Metrorragia: hemorragia nos períodos intermenstruais, ou na menopausa.


Hemorragias internas


Desordens Hemodinâmicas Hemorragia - Classificação

• Petéquia - defina (capilar) hemorragia puntiforme na pele ou em outro lugar, normalmente secundária a coagulopatia ou vasculite. Várias: pontilhado hemorrágico.

• Púrpura - hemorragia superficial difusa na pele, com até 1 cm em diâmetro. Grupo de doenças caracterizadas por hemorragias na pele com coloração purpúrica ou marrom-avermelhada. Causas muito variadas, p. ex. distúrbios da coagulação (púrpura trombocitopênica).

• Sufusões hemorrágicas - hemorragias maiores, difusas ou espalhadas pelo interstício.


Desordens Hemodinâmicas Hemorragia - Classificação

• Equimose (contusão) - hemorragia superficial da pele > 1 cm em tamanho. Sufusão hemorrágica cutânea de origem traumática (segundo outros: hemorragia na pele, maior que uma petéquia/ púrpura, independente da causa).

• Hematoma - coleção de sangue dentro de um tecido (freqüentemente músculo)/ hemorragia em que o sangue que se acumula forma uma nova cavidade.


Hemorragias em cavidades pré-existentes do organismo

• hemotórax

• hemopericárdio

• hemoperitônio

• hemosalpinge (na luz da trompa uterina)

• hemartrose (em cavidades articulares).


Hemorragia apoplética: “ hemorragia cerebral hipertensiva”

“(apoplexia - palavra grega que significa abater, cair em estado de coma)”

• É uma hemorragia que se dá na intimidade de um órgão com destruição parcial ou total deste e com manifestações súbitas e graves. O melhor exemplo é a hemorragia cerebral na hipertensão arterial (O termo apoplético é antigo e atualmente menos usado. Prefere-se hemorragia cerebral hipertensiva.)


Desordens Hemodinâmicas Hemorragia – Rash Petequial


Desordens HemodinâmicasEquimose, Macro


Desordens HemodinâmicasHemorragia Hipertensiva, Macroscopia


Desordens Hemodinâmicas Trombose - Definição

• Trombose refere-se à formação de um trombo dentro do lumen vascular, que é definido como um agregado de sangue coagulado que contém plaquetas, fibrina e elementos celulares. Para propósitos práticos, o termo "coágulo" é sinônimo


• Trombo é uma massa sólida formada na luz dos vasos ou do coração com os elementos do sangue durante a vida.

• Trombose é o processo de formação do trombo


• A trombose é uma extensão patológica do processo normal de hemostasia.

• Desequilíbrios na interação dos três elementos básicos, ou seja, parede vascular, plaquetas e proteínas da coagulação podem resultar em trombose.


TRÍADE DE VIRCHOW

• Os fatores predisponentes à trombose constituem a tríade de Virchow. A importância relativa de cada um varia com a situação. São eles:

• 1) Lesão endotelial.• 2) Hipercoagulabilidade do sangue.• 3) Alterações do fluxo sangüínea.


Desordens Hemodinâmicas Trombose - arterial

• Trombose arterial é, sem dúvida, a causa mais comum de morte em países industrializados Ocidentais.

• Freqüentemente, a trombose acontece nas artérias coronárias, levando ao infarto miocárdico (#1 causa de morte).

• Porém, também pode acontecer no coração ou sistema de carótideo, causando acidentes vasculares cerebrais (#2 causa de morte), ou infartos periféricos


Desordens HemodinâmicasTrombose, Artéria Coronária


Desordens HemodinâmicasTrombose, Aneurisma Aórtico


Desordens HemodinâmicasThrombus, Lines de Zahn


Desordens Hemodinâmicas Trombose - Patogênese

• Três Fatores Primários – Endotélio

• Com propriedades pro e anti trombóticas

– Alterações no fluxo sangüíneo• Turbulência induz dano endotelial

• Estase contribui para trombose venosa

– Coagulabilidade sangüínea aumentada


Desordens HemodinâmicasFluxo laminar


Desordens HemodinâmicasEstenose


Desordens HemodinâmicasTurbulência


Desordens Hemodinâmicas Trombose - destino do trombo

• Propagação

• Embolização

• Dissolução (lise pelo sistema trombolítico)

• Organização e recanalização


Desordens HemodinâmicasArtéria coronária, Recanalização


Desordens Hemodinâmicas Trombose - Coração

• Fatores predisponentes – Endocardite– Infarcto miocárdico– Fibrilação atrial– Cardiomiopaia


Desordens Hemodinâmicas Trombose - coração

• Complicações da Trombose cardíaca– A principal complicação de trombos em

qualquer local do coração é a separação de fragmentos e o transporte deles a locais distantes (embolização), onde eles são retidos e ocluem vasos arteriais.


Desordens HemodinâmicasMarantic Endocarditis, Gross


Desordens Hemodinâmicas Endocardite bacteriana, Valva Aórtica


Desordens HemodinâmicasTenosinovitis, Staph aureus


Desordens HemodinâmicasTrombo mural, Coração, Macro


Desordens HemodinâmicasTrombo mural, Ventrículo esquerdo


Desordens Hemodinâmicas Trombose - venosa

• As veias profundas da perna são o local mais comum para trombose, principalmente devido ao fluxo lento de sangue. Este é freqüentemente o resultado de imobilização prolongada. Esta condição pode causar inchaço da perna, ou pode ser completamente assintomático.

• A complicação mais temida é o trombo-embolismo pulmonar


Desordens HemodinâmicasTrombose, Veia Femoral, in situ


Desordens HemodinâmicasTrombo, Veia Femoral, Recanalização



• Listar as várias condições predisponentes para Trombose venosa

• Descrever a patogênese da coaguloção intravascular disseminada (micro-angiopatia trombótica)


Desordens Hemodinâmicas Trombose – Pacientes de alto risco

• Dano tecidual (cirurgia, queimaduras)

• Imobilização prolongada

• Infarto miocárdico

• Neoplasias - sólidas ou hematopoéticas– Síndrome de Trousseau-adenocarcinoma

pancreático

• Válvulas cardíacas protéticas


Desordens HemodinâmicasTrombose – Pacientes com risco aumentado

• Fumantes

• Gravidez/pós-parto

• Contraceptivos hormonais orais

• Hiperlipidemia

• Anemia falciforme

• Fibrilação atrial



• Descrever as várias formas de embolia e os seus sintomas clínicos

• Definir e comparar infartos brancos, infartos vermelhos e infartos sépticos

• Explicar a patogênese do choque de endotóxico, hipovolêmico e cardiogênico


Desordens Hemodinâmicas Embolia - Definição

• Embolia é a passagem através das circulação, venosa ou arterial, de qualquer material capaz de ser retido em um vaso sanguíneo e assim obstruir o lumen


• Êmbolo (do grego, tampão ou rolha), é qualquer corpo estranho à corrente sanguínea ou linfática, transportado por ela e que fica retido em um vaso de calibre menor.

• Embolia é oclusão do vaso por um êmbolo


Desordens Hemodinâmicas Embolia - Classificação

• Trombo-embolismo (mais comum) • Embolia gordurosa• Embolia por líquido amniótico• Embolia gasosa• Embolia por colesterol • Embolia séptica • Embolia por corpo estranho• Embolia por medula óssea


Desordens Hemodinâmicas Embolia - Pulmonar

• Fonte habitual são as veias profundas da perna - FleboTromboses

• Destino do trombo-embolismo pulmonar– Embolia pulmonar volumosa (êmbolo de sela),

com fibrilação ventricular – Infarto pulmonar – Embolia sem infarto– Êmbolo paradoxal


Desordens HemodinâmicasEmbolismo Pulmonar, Angiograma


Desordens HemodinâmicasEmbolia Pulmonar, Macro


Desordens HemodinâmicasEmbolia Gordurasa, Cérebro, Macro


Desordens HemodinâmicasEmbolia Gordurosa, Pulmão, Oil Red O


Desordens HemodinâmicasPlacas ateroscleróticas , Aorta, Macro


Desordens HemodinâmicasEmbolia por colesterol, Macro


Desordens HemodinâmicasEmbolia por Colesterol, Micro


Desordens HemodinâmicasEmbolia por medula óssea, Micro


Desordens Hemodinâmicas Infarto - Definição

• Oclusão total de uma artéria conduz a uma área de necrose coagulativa chamada de infarto. Oclusão parcial pode causar infarto, mas freqüentemente conduz a atrofia.


• INFARTO É UMA ÁREA DE NECROSE ORIGINADA EM DISTÚRBIO CIRCULATÓRIO

• Em geral são causados por redução ou interrupção da circulação arterial, mas há também infartos conseqüentes a obstrução venosa. De acordo com seu aspecto macroscópico, os infartos dividem-se em anêmicos ou brancos e hemorrágicos ou vermelhos.


Desordens Hemodinâmicas Infartos - Patologia




Desordens Hemodinâmicas Infartos - Classificação

• Infarto vermelho - acontece em órgãos com um irrigação sangüinea dupla (pulmão, fígado)

• Infarto pálido - acontece em órgãos com artérias terminais (rins)

• Infarto séptico - acontece quando o tecido necrótico de um infarto é contaminado com bactérias. Pode formar um abscesso. Infartos devido a embolização de vegetações cardíacas infectadas são, por definição, infartos sépticos.



• Infartos são áreas de necrose coagulativa onde o tecido necrótico mantém a estrutura subjacente do órgão, pelo menos até que o reparo se inicie. Isto está em contraste com a necrose liquefativa ou caseosa onde a estrutura subjacente do tecido está perdida.


Desordens Hemodinâmicas Infarto Renal, Macro


Desordens Hemodinâmicas Infarto Renal, Macro


Desordens Hemodinâmicas Infarto Pulmonar, Macro


Desordens Hemodinâmicas Infarto Renal, Micro


Desordens Hemodinâmicas Watershed Infarcts - Brain


Desordens Hemodinâmicas Watershed Infarcts


Desordens Hemodinâmicas Watershed Infarcts


Desordens Hemodinâmicas Edema - definição

• Edema refere-se à presença de excesso de fluido nos espaços intersticiais do corpo, e pode ser local (hidrotorax, ascites, hidropericárdio, etc.) ou generalizado (anasarca)


Desordens Hemodinâmicas Regulação normal do Movimento dos Fluídos

A lei de “Starling”: a pressão hidrostática do sangue normalmente é equilibrada pela pressão de oncótica das proteínas plasmáticas *

* O resultado é que há um movimento contínuo de fluido do compartimento intravascular para os tecidos através das arteríolas pré-capilares onde é transportado através dos linfáticos, ou reabsorvido na vênula pós-capilar


Desordens Hemodinâmicas Regulação normal do Movimento dos Fluídos

Fluido extravascular (pouca protéina ou pressão)

HydrostaticHydrostatic

pressurepressure

OncoticOncotic

pressurepressure


Desordens HemodinâmicasPatogênese do Edema

• Edema não-inflamatório, por exemplo: – Edema pulmonar devido a insuficência cardíaca (aumento

da pressão hidrostática sedundária aldosteronismo) – Síndrome Nefrótica (diminuição da pressão oncótica)

• Edema inflamatório, ou,: – Dano direto, irreversível - todos os vasos (queimadura) – Aumento transitório da permeabilidade vascular, i.e., o

efeito de mediadores químicos em vênulas pós-capilares


EDEMA -TRANSUDATOEDEMA -TRANSUDATO

(concentração proteica : densidade <1.012(concentração proteica : densidade <1.012))


pressurepressure

OncoticOncotic

pressurepressure

Non-Inflammatory Edema Aumento da Pressão Hidrostática


EDEMA -TRANSUDATOEDEMA -TRANSUDATO

(concentração proteica(concentração proteica : densidade <1.012): densidade <1.012)


pressurepressure

OncoticOncotic

pressurepressure

Non-Inflammatory Edema Diminuição da pressão Oncótica


• Transudato: fluido extravascular com conteúdo baixo de proteína, basicamente albumina, e densidade menor que 1.012 g/ml. É um ultrafiltrado do plasma e resulta de um desequilíbrio hidrostático através do endotélio vascular, cuja permeabilidade é normal. Portanto, não está associado a uma inflamação.

• Exsudato: fluido extravascular de origem inflamatória e, portanto, resultante de um aumento na permeabilidade do endotélio pelos mediadores da inflamação. Tem alta concentração de proteínas, inclusive globulinas e fibrina, células inflamatórias vivas ou degeneradas, e densidade acima de 1.020 g/ml.


Desordens Hemodinâmicas Edema - classificação

• Edema local - característico da inflamação aguda

• Edema generalizado - afeta órgãos viscerais e áreas do tronco e das extremidades - classicamente visto na ICC

• Anasarca - edema generalizado e severo - normalmente um resultado da insuficiência renal


Desordens HemodinâmicasCoração Normal vs. Dilatado (Insuficência)


Desordens Hemodinâmicas Edema Cerebral


Desordens Hemodinâmicas Compartimendos de Fluídos Corporais

• Água corporal total - 42 L – Intracelular - 28 L – Extracelular - 14 L

• Intravascular - 4-5 litros

• Intersticial - 10 L


Desordens Hemodinâmicas Excesso e Perda de Fluidos

• Desidratação – refere-se a uma condição na qual há quantidade inadequada de fluido para encher os vários compartimentos de fluidos do corpo.

• Hidratação excessiva - normalmente iatrogenica


Desordens Hemodinâmicas Choque - Definição

• Choque é uma condição hemodinâmica de profunda perturbação metabólica caracterizada por fracasso do sistema circulatório para manter perfusão adequada de órgãos vitais.


ESTADO DE CHOQUE

• Definição: É um estado em que há redução séria e difusa da perfusão sanguínea tecidual. A hipóxia celular resultante leva a respiração anaeróbica a nível dos tecidos, produção de lactato, acidose metabólica, dano generalizado em órgãos nobres e morte.


No estado de choque ocorre uma desproporção entre o volume sanguíneo circulante e o volume do sistema circulatório a ser preenchido, devida a:

a) redução no débito cardíaco;

b) perda de sangue;

c) perda no controle vasomotor.

Temos assim a classificação fisiopatológica do choque segundo a causa:


Desordens Hemodinâmicas Choque – Classificação

CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA DO ESTADO DE CHOQUE • Hipovolêmico

• Cardiogênico

• Anafilático

• Endotóxico/Séptico

• Neurogênico (raro)


1) Choque cardiogênico (falha da bomba)

• Infarto do miocárdio

• Tamponamento pericárdico

• Embolia pulmonar maciça


Desordens Hemodinâmicas Infarto Concêntrico, Sub-endocárdico


2) Choque hipovolêmico (falha do conteúdo)

• Hemorragia, externa ou interna: traumas, hemorragia digestiva, etc.

• Perda de fluidos desidratação intensa– a) vômitos e diarréia– b) queimaduras extensas– c) seqüestração em cavidades: peritonite,

pancreatite, infarto intestinal, etc


3) Choque por represamento periférico (falha do continente)

A) Choque neurogênico: lesão de medula espinal anestesia profundabloqueadores ganglionares.

B) Choque endotóxico: septicemias, esp. por Gram negativos.

C) Choque anafilático.


Desordens Hemodinâmicas Choque - Patofisiologia

• Circulação normal – Leitos capilares perfundidos– Esfíncteres controlados – Shunts AV controlados – Hipóxia mínima e pouca variação de pH nos

leitos capilares


Desordens HemodinâmicasCirculação Normal - esquemática



• Fase reversível do choque – Vasoconstrição periférica - estímulo de SNA e adrenal-

catecolaminas

– Shunts AV abertos - redistribuição do sangue da circulação de esplanica para o coração e cérebro

– Diminuição do pH nos leitos capilares

– Hemodiluição - fluidos intersticiais passam para os espaços vasculares para substituir a perda de sangue


Desordens Hemodinâmicas Fase Reversível - Esquemática





• Fase crítica de choque – diminuição continua do volume de sangue e

pressão – vasoconstrição periférica máxima– perfusão capilar diminuída - hipóxia endotelial – coagulação


Desordens HemodinâmicasFase Crítica - esquemática



• Fase irreversível do choque – vasodilatação arteriolar - represamento e

estagnação – Aumento da pressão hidrostática capilar -

conduz a edema intersticial – função diminuída de órgãos vitais – acidose metabólica – MORTE


Desordens HemodinâmicasFase de Estagnação - Esquemática


Desordens Hemodinâmicas Síndrome Resposta Inflamatória Sistêmica• A SIRS é o resultado da liberação volumosa

de citocinas, levando a disfunção múltipla de órgãos. Está sendo vista mais freqüentemente por causa do tratamento bem sucedido do choque.

• Mortalidade é alta (>50%). • Uso de anticorpos monoclonais dirigido

contra várias citocinas têm sido ineficaz.


Desordens HemodinâmicasCID

• Coagulação intravascular disseminada (CID, coagulopatia de consumo, ou anemia hemolítica microangiopática) é uma desordem adquirida séria e freqüentemente fatal onde as plaquetas e fatores da coagulação são consumidos por uma coagulação intravascular volumosa, freqüentemente dentro dos leitos capilares.

• Reciprocamente, isto conduz a Hemorragia incontrolável em outras áreas do corpo.


Desordens Hemodinâmicas DIC - Pathophysiology

• The central event in the initiation of DIC is the activation of the intrinsic or extrinsic clotting cascades within the vascular compartment by tissue injury, or damage to the endothelium, or both. Thromboplastin from amniotic fluid can also initiate the clotting cascade.


Desordens Hemodinâmicas DIC - Pathology

• Many venules, capillaries, and arterioles contain multiple, small, fibrin/platelet thrombi

• The meshwork of fibrin may fragment red blood cells, forming schistocytes. These altered RBCs account for the name microangiopathic hemolytic anemia.

• Widespread ischemic changes in many organs occur, leading to multi-organ failure


Desordens HemodinâmicasCID – Microtrombos, glomerulos


Desordens HemodinâmicasCID– Microtrombos, PTAH


Desordens HemodinâmicasCID – Schistocytes


Desordens Hemodinâmicas Waterhouse-Friderichson Syndrome

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