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2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Peter Selby MBBS, CCFP, MHSc, ASAM Professor, Universidade de Toronto Diretor clínico, Programa de Dependências, CAMH Pesquisador chefe, Unidade de Pesquisa de Tabaco de Ontário (Ontario Tobacco Research Unit, OTRU) Ajudando as pessoas a parar de fumar

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Peter Selby MBBS, CCFP, MHSc, ASAMProfessor, Universidade de TorontoDiretor clínico, Programa de Dependências, CAMHPesquisador chefe, Unidade de Pesquisa de Tabaco de Ontário (Ontario Tobacco Research Unit, OTRU)

Ajudando as pessoas a parar de fumarAjudando as pessoas a parar de fumar

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Divulgações

Verbas/apoio à pesquisa: CAMH, Health Canada (Saúde do Canadá), Smoke Free Ontario (Ontário

Sem Fumo), MHP, CTCRI, CIHR Alberta Health Services (Serviços de Saúde de Alberta), Vancouver Coastal

Authority (Autoridade Costeira de Vancouver) Pfizer Canadá, OLA, ECHO, NIDA, CCS, CCO

Conselho de palestrantes/honorários: Schering do Canadá, Johnson & Johnson Consumer Health Care do Canadá Pfizer Inc. do Canadá, Pfizer Global, Sanofi-Synthelabo do Canadá, GSK do Canadá, Genpharm do Canadá, Prempharm do Canadá, NABI

Pharmaceuticals

Honorários de consultoria: Schering do Canadá, Johnson & Johnson Consumer Health Care do Canadá, Pfizer Inc. do Canadá, Pfizer Global, Genpharm do Canadá, Prempharm do Canadá, NABI Pharmaceuticals, V-CC Systems Inc., eHealth Behaviour Change Software Co.

Financiamento à pesquisa: Schering do Canadá (Curso sobre buprenorfina 2000)

Nenhum recurso proveniente da indústria do tabaco, bebidas alcoólicas ou alimentos

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Isenção de responsabilidade

Embora a minha palestra fale sobre medicamentos, as informações são apresentadas somente para fins educativos

A decisão de receitar ou de administrar um medicamento deve partir de um profissional de saúde habilitado e qualificado

As variações nacionais e regionais determinam quais grupos de profissionais podem estar autorizados a receitar esses medicamentos

Nenhum endosso de qualquer método em particular deve ser inferido pelo apresentador ou pelo patrocinador

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Por que as pessoas largam o tabaco?

Efeitos sobre a saúde

Custo

Pressão social

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Quando as pessoas param?

A maioria para entre os 30 e 40 anos

Parar aos 30 = expectativa normal de vida

Parar aos 40 = 9 anos QALY ganhos (anos de vida ajustados pela qualidade)

Parar aos 60 = 3 anos QALY ganhos (anos de vida ajustados pela qualidade)

Alguns fumantes nunca param e morrem de uma doença relacionada ao fumo

Lembre aos fumantes que nunca é tarde para parar de fumar!

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Fonte: Gellert et al. (2012). Arch Intern Med, 172(11): 837-844. (Comentário convidado); Doll et al. (2004). BMJ, 328(7455): 1529-1533

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Duas estruturas de intervenções eficientes

A = (Ask) Pergunte a todos os fumantes sobre o uso que fizeram do tabaco nos últimos seis meses

A = (Advise) Aconselhe todo fumante a parar de fumar o mais rapidamente possível

A = (Assess) Analise seu estado de preparo para a cessação

A = (Assist) Ajude-os com aconselhamento e/ou prescrição de medicamentos

A = (Arrange) Marque um acompanhamento

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Fonte: United States Department of Health and Human Services. (2008). Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Dependence Update. Disponível em: <http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf>

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Duas estruturas de intervenções eficientes

A: (Advise) Pergunte sobre fumar

W: (Warn) Advirta aos seus pacientes fumantes que, se continuarem a fumar, a chance de morrerem por doenças induzidas pelo tabagismo é de 50%

A: (Advise) Avise que, ao parar, o risco fica muito reduzido (25% já com mais idade, e bem mais reduzido antes dos 40 anos)

R:(Refer) Encaminhe para uma clínica ou linha direta de cessação

D: (Do) Faça isso novamente até que parem

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Como as pessoas param de fumar?

As políticas conduzem a uma maior motivação para parar

Cessação espontânea

Autoajuda

Terapia comportamental (de breve a intensiva) Linhas diretas de cessação Grupos de apoio Intervenções individuais

Auxílios farmacêuticos para a cessação

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Fonte da imagem: iStockphoto.com

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História natural da cessação

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Tentativas de cessar

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Fontes do texto: Piper et al. (2009). Archives of General Psychiatry (Arquivos de Psiquiatria Geral), 66, 1253-1262; USDHHS, Clinical Practice Guidelines (Diretrizes para a prática clínica). (2008); Fonte da imagem: Daniel Bachhuber. Creative Commons BY-NC-ND. http://www.flickr.com/photos/danielbachhuber/3228358059/in/photostream/

Níveis das intervenções

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Intervenções de autoajuda

Revisão sistemática de 68 tentativas Efeito auferido de importância estatística =

autoajuda x nenhuma intervenção (TR-1,21; 95% IC = 1,05-1,39)

Nenhum efeito encontrado quando a condição de controle envolveu outros materiais impressos

Nenhum benefício adicional do material de autoajuda em relação à terapia cara a cara ou TRN

Alguns benefícios de adequar o material ao indivíduo (TR - 1,31; 95% IC = 1,20 - 1,42)

Talvez devido ao contato adicional entre o paciente e o clínico

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Fonte: Lancaster & Stead. (2009). Cochrane Database of Syst Rev (3):CD001118.

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Grupos de cessação

Permitem que o clínico atinja um número maior de pessoas

Maior eficiência de custo do que a terapia individual

Os clientes mantêm um fórum onde compartilhar experiências, responsabilidades perante o grupo, incentivo

Exemplos de outros fumantes que estão há mais tempo no processo de cessação

Oportunidade de praticar interações sociais livres de fumo

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Eficiência dos grupos de cessação

Revisão sistemática de 53 tentativas

As chances de parar de fumar são quase duplicadas com programas em grupo quando comparadas à autoajuda (TR = 1,98; 95% IC = 1,60 - 2,46)

Os grupos são mais eficientes do que nenhum tratamento

Nenhuma diferença significativa de resultado entre a terapia individual e a de grupo

Evidências limitadas de maior êxito ao combinar tratamentos em grupo com outros

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Fonte: Lancaster & Stead. (2009). Cochrane Database of Syst Rev (3):CD001118.

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Terapia individual de comportamento

Revisão sistemática de 30 tentativas contendo mais de 7.000 participantes

A terapia individual foi mais eficiente do que a intervenção mínima de comportamento, para a cessação em longo prazo (TR = 1,39; 95% IC - 1,24 - 1,57)

Nenhum efeito da terapia intensiva comparada à terapia breve

Nenhum efeito dos diferentes métodos de terapia com intensidade semelhante

Alguns indícios de terapia individual como adição eficiente à TRN (TR = 1,27; 95% IC = 1,02 - 1,59)

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Fonte: Lancaster & Stead. (2005). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD001292.

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Intensidade e duração do contato

O tratamento precisa ser correspondente

Nem todos precisam de intervenções intensivas

Dobrar a intensidade não dobra as taxas de cessação

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Fonte: United States Department of Health and Human Services. (2008). Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Dependence Update. Disponível em <http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf>

Duração da sessãoTaxa de abstinência

estimada

Nenhum contato 10,9%

< 3 minutos 13,4%

3 – 10 minutos 16,0%

< 10 minutos 22,1%

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Intensidade e duração do contato

Necessidade de considerar os recursos disponíveis

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Fonte: United States Department of Health and Human Services. (2008). Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Dependence Update. Disponível em <http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf>

Tempo total de contatoTaxa de abstinência

estimada

Nenhum 11,0%

1-3 minutos 14,4%

4-30 minutos 18,8%

31-89 minutos 26,5%

90-300 minutos 28,4%

> 300 25,5%

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Linhas de cessação

As linhas diretas de telefone podem oferecer suporte à cessação por meio de: Malas diretas Mensagens gravadas Aconselhamento pelo

telefone Retorno de ligações Acesso à farmacoterapia

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Fonte da imagem: iStockphoto.com

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Eficácia da linha direta

Revisão sistemática de 8 tentativas, dados auferidos de 18.500 participantes

Aconselhamento por retorno de ligação provou ser benéfico se comparado ao controle (RO = 1,41; 95% IC = 1,27 - 1,57)

Algum efeito na relação dose-resposta (mas talvez devido a maior motivação)

Não há indícios suficientes para determinar as diferenças entre os tipos de suporte

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Fonte: Stead et al. (2007). Tob Control, 16(1): 13-18.

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Intervenções farmacológicas

Podem aumentar a motivação para parar ou fazer uma tentativa de parar

Podem aumentar a confiança ao fazer a tentativa de parar

Meio de impedimento ao tabagismo

Reduzir para parar (RPP)

Manutenção, prevenção da reincidência

Tipo de tratamento depende do paciente

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Medicamentos aprovados para tratamento do fumo

Medicamentos de primeira linha Adesivo de nicotina Chiclete de nicotina Inalador de nicotina Pastilha de nicotina Spray nasal de nicotina Bupropiona Vareniclina

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Fonte da imagem: iStockphoto.com

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Medicamento

Terapia de reposição da nicotina Bupropiona Vareniclina

Chiclete Pastilha Adesivo Inalador

Duração do tratamento[1]

8-12 semanas (até 1 ano)

8-12 semanas (até 1 ano)

8-12 semanas (até 1 ano)

8-12 semanas (até 1 ano)

8 semanas (até 1 ano)

12 semanas (até 24 semanas)

Principais efeitos colaterais[2]

TonturaDispepsiaSoluçosIrritação bucalNáusea/vômitoDor no maxilar/na garganta

DiarreiaFlatulênciaAziaSoluçosIrritação bucalNáuseaDor no maxilar

Distúrbio do sono (insônia, sonhos anormais/vívidos)Dor de cabeçaIrritação local

Tosse Irritação da garganta e das narinasEstomatite

Boca secaDistúrbio gastrointestinalInsôniaAgitaçãoNáuseaConvulsão

Gosto ruim na bocaPrisão de ventreFlatulênciaNáuseaDistúrbios do sono

Dosagem 2 mg4 mg

2 mg4 mg

5, 10, 15 mgou7, 14, 21 mg

6-12 cartuchos por dia

150-300 mg/dia

0,5 mg qd a 1 mg bid

Eficácia aos seis meses ou posteriormente (TR [95% IC])[3],[4],[5]

1,43[1,33-1,53](53 tentativas)

2,00[1,63 a 2,45](6 tentativas)

1,66[1,53 a 1,81] (41 tentativas)

1,90[1,36-2,67] (4 tentativas)

1,69[1,53-1,85] (36 tentativas)

2,31[2,01-2,66] (10 tentativas)

Farmacoterapia para a cessação do fumo

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Fontes: [1] Le Foll & George. (2007). CMAJ, 177(11): 1373-1380; [2] e-CPS [internet]. Ottawa (ON): Canadian Pharmacists Association; c2007, citado em 14 de setembro de 2011, em: http://www.e-cps.ca; [3] Stead et al. (2008). Cochrane Database of Syst Rev (1): CD000146; [4] Hughes et al. (2007). Cochrane Database of Syst Rev (1):CD000031; [5] Cahill et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD006103

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Terapia de reposição da nicotina

Terapia de reposição da nicotina Fornece nicotina ao organismo para ajudar a minimizar

os sintomas da abstinência e do desejo intenso Elimina as substâncias tóxicas transmitidas pelos

cigarros Tem mostrado quase dobrar as taxas de cessação Mais eficiente quando combinada com terapia Pode ser usada para ajudar a “reduzir” o fumo

Pode ser iniciada antes da data de cessação A intervenção comportamental pode ser mais eficiente

para quem fuma 10 cigarros ou menos ou para os fumantes eventuais

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Fonte: Stead et al. (2008). The Cochrane Collaboration, (1):CD000146

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Farmacoterapia

Bupropiona Antidepressivo Quase dobra as chances de parar de fumar

(TR - 1,69; 95% IC = 1,53 - 1,85) Nenhum indício de aumento da eficiência com a

adição da bupropiona à TRN Tem mostrado minimizar o ganho de peso associado a

parar de fumar Contraindicações: histórico de convulsões, transtorno

alimentar ativo, medicamentos contendo IMAO, sensibilidade à bupropiona

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Fonte: Hughes et al. (2007). Cochrane Database of Syst Rev (1):CD000031.

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Farmacoterapia

Vareniclina Reduz a abstinência e o desejo intenso Evita os efeitos agradáveis do fumo agonista parcial dos receptores nicotínicos α42 Eficácia em longo prazo Algumas discussões quanto à segurança Revisão sistemática de 14 tentativas determinou ser

mais eficiente que placebo (R = 2,27; 95% IC = 2,02 - 2,55)

Alguns benefícios sobre a TRN (TR = 1,13, 95% IC = 0,94 - 1,35) e à bupropiona (TR = 1,52; 95% IC = 1,22 - 1,88)

Fontes: Cahill et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD006103; Cahill et al. (2012). Cochrane Database of Syst Rev (4):CD006193.

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Medicamentos de segunda linha

Uso a critério médico (medicamentos de primeira linha sem êxito)

Não foram aprovados como auxílio à cessação do fumo

Clonidina Anti-hipertensivo Ajuda a reduzir a abstinência

Nortriptilina Antidepressivo Dois estudos demonstram aumento das taxas de

abstinência

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E o fumo de mascar?

As intervenções no comportamento parecem aumentar as taxas de cessação

Alguns benefícios adicionais do aconselhamento pelo telefone e exame oral

Achados negativos quanto ao adesivo TRN e à bupropiona para a cessação em longo prazo, mas algum benefício de curto prazo

A vareniclina pode beneficiar os usuários do rapés suecos*

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*Fonte: Ebbert et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD004306.

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E o narguilé?

Não há nenhum estudo que demonstre a eficácia de alguma intervenção em particular

Tentativa de terapia do comportamento

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O futuro

Vacinas — impedem que a nicotina chegue ao cérebro

Estímulo magnético transcraniano

Citosina

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Fontes do texto: Ottney. (2011). Pharmacotherapy, 31(7), 703-713; Brody & Cook. (2011). Biol Psychiatry, 70, 702-703; West et al. (2011). New England Journal of Medicine, 365, 1193-1200; Image source: iStockphoto.com

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Ajudando os pacientes a largar o tabaco

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Se você ajudou dois pacientes fumantes a parar, salvou pelo menos uma vida.

Fonte do texto: Gellert et al. (2012). Arch Intern Med, 172(11), 837-844. (Comentário convidado);Fonte da imagem: iStockphoto.com