_____________ Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ CONDUTAS CIRÚRGICAS EM HEMORRAGIAS DIGESTIVAS Dr CLÁUDIO DE SABOYA

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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ CONDUTAS CIRRGICAS EM HEMORRAGIAS DIGESTIVAS Dr CLUDIO DE SABOYA DAVID
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ OBJETIVOSOBJETIVOS Descrever a atuao do cirurgio dentro do contexto de atendimento aos pacientes com hemorragia digestiva. Descrever as principais indicaes cirrgicas. Mencionar aspectos tcnicos de interesse
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ SANGRAMENTO GASTROINTESTINAL Cerca de 5% de todas as admisses Incidncia anual de 150/100.000 habitantes Metade dos pacientes > 50 anos Mortalidade aproximadamente 13 a 14%. (VanLeerdam, Am J Gastroenterol 2003)
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ A mortalidade nos pacientes com hemorragia recidivante ou persistente pode chegar a 40%.
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ A abordagem multidisciplinar: IntensivistaIntensivista GastroenterologistaGastroenterologista EndoscopistaEndoscopista CirurgioCirurgio Radiologista intervencionistaRadiologista intervencionista 15% APRESENTAM HEMORRAGIA DE VULTO
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ CERCA DE 85% DOS SANGRAMENTOS GRAVES: LCERA PPTICA, VARIZES DE ESFAGO, DIVERTCULOS DE CLON OU ANGIODISPLASIA (OHara SM,1997)
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ 10% necessitam de interveno cirrgica
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ 85% - alto 15% - baixo Intestino delgado: 1 a 3% das hemorragias agudas do tubo digestivo
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ HEMORRAGIA DIGESTIVA Alta:proximal ao Treitz (85%) Baixa:distal ao Treitz (15%) ngulo de Treitz (Flexura duodeno-jejunal)
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ SANGRAMENTO OCULTO, ENTERORRAGIA E MELENA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ HEMATMESE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ Portanto, a presena de melena sugere que o sangramento provavelmente proximal vlvula ileocecal e no necessariamente acima do ngulo de Treitz (hemorragia digestiva alta).
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________
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  • ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO DIGESTIVO ALTO lcera gastroduodenal 40 a 50% Gastrite erosiva 20 a 30% Varizes esfago 10 a 20%
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO DIGESTIVO ALTO outras causas Mallory-Weiss 7% Esofagite erosiva 6% Duodenite erosiva 5% Tumor gstrico 2%
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ 1- Avaliao do quadro hemodinmico e investigao de co-morbidades1- Avaliao do quadro hemodinmico e investigao de co-morbidades 2- Reposio volmica + monitorizao2- Reposio volmica + monitorizao 3- Identificao da fonte de hemorragia3- Identificao da fonte de hemorragia 4- Tratamento especfico4- Tratamento especfico HEMORRAGIA DIGESTIVA -AVALIAO INICIAL-
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ AVALIAO CLNICA Anamnese Exame Fsico (sinais vitais, descompensao hemodinmica, estigmas de doena heptica crnica). Aspirao Nasogstrica Esofagogastroduodenoscopia Mtodo diagnstico e teraputico Mtodo diagnstico e teraputico Arteriografia seletiva sangramento acima de 0,5 ml/min diagnstico e teraputico. Outros: hemcias marcadas, cpsula videoendoscpica, enteroscopia intra-operatria. Exame contrastado: evitar pois interfere com a realizao da endoscopia digestiva e arteriografia
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ Tratamento Endoscpico 1.Coagulao trmica: fotocoagulao a laser, eletrocoagulao bipolar, cateter trmico (heater probe) 2.Injeo de substncias esclerosantes: lcool absoluto, polidocanol 3.Injeo de substncias vasoconstrictoras: noradrenalina 4.Injeo de cola de fibrina 5.Aplicao de hemoclipes
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ O aspecto da lcera endoscopia fator preditivo mais importante para a ocorrncia de um novo sangramentoO aspecto da lcera endoscopia fator preditivo mais importante para a ocorrncia de um novo sangramento (Wara P. 1985) lceras acima de 2 cm de dimetro tm maior risco de ressangramento.lceras acima de 2 cm de dimetro tm maior risco de ressangramento. DOENA ULCEROSA PPTICA
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ CLASSIFICAO DE FORREST HEMORRAGIA AGUDA SANGRAMENTO ARTERIAL EM JATOI a SANGRAMENTO EM LENOL (babando)I b HEMORRAGIA RECENTE COTO VASCULAR VISVELII a COGULO ADERIDO (sentinela)II b PONTO DE HEMATINA (plano, pigmentado)II c AUSNCIA DE SANGRAMENTO ATIVO BASE LIMPAIII DOENA ULCEROSA PPTICA
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________
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  • Alcoolismo, tabagismo, antecedentes de doena pptica ou diabetes mellitus, instabilidade hemodinmica admisso e leses Forrest Ia so fatores preditivos de tratamento operatrio nos doentes com lceras ppticas hemorrgicas. Parreira JG, Rev. Assoc. Med 2002
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ Instabilidade hemodinmica refratria.Instabilidade hemodinmica refratria. Ressangramento aps tratamento endoscpico.Ressangramento aps tratamento endoscpico. Idade superior 60 anos com hipotenso arterial.Idade superior 60 anos com hipotenso arterial. Necessidade de infuso de 6 ou mais unidades deNecessidade de infuso de 6 ou mais unidades de Sangue em 24h. Sangue em 24h. Falha na teraputica clnica e endoscpicaFalha na teraputica clnica e endoscpica HDA indicaes cirrgicas
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ LCERA PPTICA Indicaes cirrgicas: 1.Falta de resposta ao tratamento endoscpico por 2 vezes; 2.Hemorragias recidivantes; 3.Necessidade contnua de transfuso; 4.Perfurao / obstruo (complicaes no hemorrgicas) O sangramento por lcera gstrica tem o dobro da mortalidade da lcera duodenal.
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ INDICAES RELATIVAS lceras gigantes duodenais posteriores ou gstricas acima da incisura angular lcera com vaso visvel Tipo sanguneo raro
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ Quando a operao tem carter de urgncia devido a H. D. A., o tratamento da fonte de sangramento imperativo, seja ele praticado atravs da resseco ou pela simples sutura do foco hemorrgico. Freqentemente essa sutura, deve ser o primeiro passo do ato operatrio. Del Grande e col., 2004
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ Abordagem Cirrgica lcera Duodenal Inciso medianaInciso mediana Manobra de KocherManobra de Kocher Duodenotomia longitudinal anterior transpilricaDuodenotomia longitudinal anterior transpilrica Hemostasia direta do vaso sangranteHemostasia direta do vaso sangrante PiloroplastiaPiloroplastia Vagotomia troncularVagotomia troncular Manobra de Kocher
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ (ACS Surgery)
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ (ACS Surgery)
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ lcera Duodenal Raramente: ligadura da artria gastroduodenalRaramente: ligadura da artria gastroduodenal Paciente estvel = procedimento anti-secretor + drenagem.Paciente estvel = procedimento anti-secretor + drenagem. VT - < tempo em pctes graves VT - < tempo em pctes graves VGP procedimento demorado VGP procedimento demorado Resseces gstricas normalmente no indicada na lcera duodenal sangrante risco de leso de via biliar, etc.Resseces gstricas normalmente no indicada na lcera duodenal sangrante risco de leso de via biliar, etc.
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  • _____________ Condutas Cirrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ lcera Duodenal Hemorrgica Rafia de lcera duodenal + piloroplastiaRafia de lcera duodenal + piloroplastia Recidiva hemorrgica 4 a 17% Re