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_____________ _____________ Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Digestivas Digestivas _________________________ _________________________ CONDUTAS CIRÚRGICAS EM CONDUTAS CIRÚRGICAS EM HEMORRAGIAS DIGESTIVAS HEMORRAGIAS DIGESTIVAS Dr CLÁUDIO DE SABOYA DAVID

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

CONDUTAS CIRÚRGICAS EM CONDUTAS CIRÚRGICAS EM HEMORRAGIAS DIGESTIVASHEMORRAGIAS DIGESTIVAS

Dr CLÁUDIO DE SABOYA DAVID

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

OBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOS

•Descrever a atuação do cirurgião dentro do contexto de atendimento aos pacientes com hemorragia digestiva.

•Descrever as principais indicações cirúrgicas.

•Mencionar aspectos técnicos de interesse

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

SANGRAMENTO GASTROINTESTINAL

Cerca de 5% de todas as admissões

Incidência anual de 150/100.000 habitantes

Metade dos pacientes>50 anos Mortalidade aproximadamente

13 a 14%.(VanLeerdam, Am J Gastroenterol 2003)

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

A mortalidade nos pacientes com hemorragia recidivante ou persistente pode chegar a 40%.

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________A abordagem é multidisciplinar:

• IntensivistaIntensivista• GastroenterologistaGastroenterologista• EndoscopistaEndoscopista• CirurgiãoCirurgião• Radiologista intervencionistaRadiologista intervencionista

15% APRESENTAM HEMORRAGIA DE VULTO

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

CERCA DE 85% DOS

SANGRAMENTOS GRAVES: ÚLCERA

PÉPTICA, VARIZES DE ESÔFAGO,

DIVERTÍCULOS DE CÓLON OU

ANGIODISPLASIA

(O’Hara SM,1997)

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

10% necessitam de intervenção cirúrgica

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

Intestino delgado: 1 a 3% das hemorragias agudas do tubo digestivo

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

HEMORRAGIA DIGESTIVA

•Alta:proximal ao  Treitz (85%)•Baixa:distal ao  Treitz (15%)

Ângulo de Treitz (Flexura duodeno-

jejunal)

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

SANGRAMENTO OCULTO, ENTERORRAGIA E

MELENA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

HEMATÊMESE

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

Portanto, a presença de melena sugere que o sangramento provavelmente é proximal à válvula ileocecal e não necessariamente acima do ângulo de Treitz (hemorragia digestiva alta).

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO DIGESTIVO ALTODIGESTIVO ALTO

• Ùlcera gastroduodenal 40 a 50%• Gastrite erosiva 20 a 30%• Varizes esôfago 10 a 20%

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO DIGESTIVO ALTO – outras causasDIGESTIVO ALTO – outras causas

• Mallory-Weiss 7%• Esofagite erosiva 6%• Duodenite erosiva 5%• Tumor gástrico 2%

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

• 1- Avaliação do quadro hemodinâmico e 1- Avaliação do quadro hemodinâmico e investigação de co-morbidadesinvestigação de co-morbidades

• 2- Reposição volêmica + monitorização2- Reposição volêmica + monitorização

• 3- Identificação da fonte de hemorragia3- Identificação da fonte de hemorragia

• 4- Tratamento específico4- Tratamento específico

HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA-AVALIAÇÃO INICIAL--AVALIAÇÃO INICIAL-

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

AVALIAÇÃO CLÍNICAAVALIAÇÃO CLÍNICA AnamneseAnamnese Exame Físico (sinais vitais, descompensação hemodinâmica, estigmas de doença Exame Físico (sinais vitais, descompensação hemodinâmica, estigmas de doença

hepática crônica).hepática crônica). Aspiração NasogástricaAspiração Nasogástrica EsofagogastroduodenoscopiaEsofagogastroduodenoscopia

Método diagnóstico e terapêutico Método diagnóstico e terapêutico Arteriografia seletiva –sangramento acima de 0,5 ml/min – diagnóstico e terapêutico.Arteriografia seletiva –sangramento acima de 0,5 ml/min – diagnóstico e terapêutico. Outros: hemácias marcadas, cápsula videoendoscópica, enteroscopia intra-operatória.Outros: hemácias marcadas, cápsula videoendoscópica, enteroscopia intra-operatória.

Exame contrastado: evitar pois interfere com a realização da endoscopia digestiva e Exame contrastado: evitar pois interfere com a realização da endoscopia digestiva e arteriografiaarteriografia

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

Tratamento EndoscópicoTratamento Endoscópico

1.1. Coagulação térmica: fotocoagulação a laser, Coagulação térmica: fotocoagulação a laser, eletrocoagulação bipolar, cateter térmico (heater eletrocoagulação bipolar, cateter térmico (heater probe)probe)

2.2. Injeção de substâncias esclerosantes: álcool Injeção de substâncias esclerosantes: álcool absoluto, polidocanolabsoluto, polidocanol

3.3. Injeção de substâncias vasoconstrictoras: Injeção de substâncias vasoconstrictoras: noradrenalinanoradrenalina

4.4. Injeção de cola de fibrinaInjeção de cola de fibrina

5.5. Aplicação de hemoclipesAplicação de hemoclipes

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

• O aspecto da úlcera à endoscopia é fator O aspecto da úlcera à endoscopia é fator preditivo mais importante para a ocorrência de preditivo mais importante para a ocorrência de um novo sangramentoum novo sangramento

(Wara P. 1985)(Wara P. 1985)

• Úlceras acima de 2 cm de diâmetro têm maior Úlceras acima de 2 cm de diâmetro têm maior risco de ressangramento.risco de ressangramento.

DOENÇA ULCEROSA DOENÇA ULCEROSA PÉPTICAPÉPTICA

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

CLASSIFICAÇÃO DE FORREST

HEMORRAGIA AGUDA

SANGRAMENTO ARTERIAL EM JATO I a

SANGRAMENTO EM LENÇOL (“babando”) I b

HEMORRAGIA RECENTE

COTO VASCULAR VISÍVEL II a

COÁGULO ADERIDO (sentinela) II b

PONTO DE HEMATINA (plano, pigmentado) II c

AUSÊNCIA DE SANGRAMENTO ATIVO

BASE LIMPA III

DOENÇA ULCEROSA PÉPTICADOENÇA ULCEROSA PÉPTICA

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

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Alcoolismo, tabagismo, antecedentes de doença péptica ou diabetes mellitus, instabilidade hemodinâmica à admissão e lesões Forrest Ia são fatores preditivos de tratamento operatório nos doentes com úlceras pépticas hemorrágicas.

Parreira JG, Rev. Assoc. Med 2002

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

• Instabilidade hemodinâmica refratária.Instabilidade hemodinâmica refratária.• Ressangramento após tratamento endoscópico.Ressangramento após tratamento endoscópico.• Idade superior 60 anos com hipotensão arterial.Idade superior 60 anos com hipotensão arterial.• Necessidade de infusão de 6 ou mais unidades de Necessidade de infusão de 6 ou mais unidades de

Sangue em 24h.Sangue em 24h.• Falha na terapêutica clínica e endoscópicaFalha na terapêutica clínica e endoscópica

HDA – indicações cirúrgicasHDA – indicações cirúrgicas

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

ÚLCERA PÉPTICAÚLCERA PÉPTICA

Indicações cirúrgicasIndicações cirúrgicas::1.1. Falta de resposta ao tratamento Falta de resposta ao tratamento

endoscópico por 2 vezes;endoscópico por 2 vezes;2.2. Hemorragias recidivantes;Hemorragias recidivantes;3.3. Necessidade contínua de transfusão;Necessidade contínua de transfusão;4.4. Perfuração / obstrução Perfuração / obstrução (complicações não (complicações não

hemorrágicas)hemorrágicas)

O sangramento por úlcera gástrica tem o dobro da mortalidade da úlcera duodenal.

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INDICAÇÕES RELATIVAS

Úlceras gigantes duodenais posteriores ou gástricas acima da incisura angular

Úlcera com vaso visível

Tipo sanguíneo raro

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Abordagem Cirúrgica – Úlcera DuodenalAbordagem Cirúrgica – Úlcera Duodenal

• Incisão medianaIncisão mediana• Manobra de KocherManobra de Kocher• Duodenotomia longitudinal anterior transpilóricaDuodenotomia longitudinal anterior transpilórica• Hemostasia direta do vaso sangranteHemostasia direta do vaso sangrante• PiloroplastiaPiloroplastia• Vagotomia troncularVagotomia troncular

Manobra de Kocher

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

(ACS Surgery)

(ACS Surgery)

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

(ACS Surgery)

(ACS Surgery)

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

Úlcera DuodenalÚlcera Duodenal

• Raramente: ligadura da artéria gastroduodenalRaramente: ligadura da artéria gastroduodenal• Paciente estável = procedimento anti-secretor + Paciente estável = procedimento anti-secretor +

drenagem.drenagem.

VT - < tempo em pctes gravesVT - < tempo em pctes graves

VGP – procedimento demoradoVGP – procedimento demorado• Ressecções gástricas – normalmente não indicada na Ressecções gástricas – normalmente não indicada na

úlcera duodenal sangrante – risco de lesão de via úlcera duodenal sangrante – risco de lesão de via biliar, etc.biliar, etc.

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

Úlcera Duodenal HemorrágicaÚlcera Duodenal Hemorrágica

• Rafia de úlcera duodenal + piloroplastia Rafia de úlcera duodenal + piloroplastia Recidiva hemorrágica – 4 a 17%Recidiva hemorrágica – 4 a 17% Recidiva ulcerosa – 10 a 15%Recidiva ulcerosa – 10 a 15% Mortalidade – 3 a 14%%, a depender das comorbidadesMortalidade – 3 a 14%%, a depender das comorbidades

Herrington - Davidson 1987Herrington - Davidson 1987

Ceneviva Silva Junior 1996Ceneviva Silva Junior 1996

Stabile 2000Stabile 2000

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

Úlcera Duodenal HemorrágicaÚlcera Duodenal Hemorrágica

• Vagotomia gástrica proximalVagotomia gástrica proximal Recidiva hemorrágica – 2 a 8%Recidiva hemorrágica – 2 a 8% Recidiva ulcerosa – 4 a 12%Recidiva ulcerosa – 4 a 12% Mortalidade – 4 a 10%%, a depender das comorbidadesMortalidade – 4 a 10%%, a depender das comorbidades

Brancatisano e col., 1992Brancatisano e col., 1992

Stabile 2000Stabile 2000

Zollinger

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

Úlcera DuodenalÚlcera Duodenal

• Vagotomia + antrectomia (no sangramento)Vagotomia + antrectomia (no sangramento) Recidiva hemorrágica – 1 a 4%Recidiva hemorrágica – 1 a 4% Recidiva ulcerosa – 0,5 a 2%Recidiva ulcerosa – 0,5 a 2% Mortalidade – 4 a 10%, a depender das comorbidadesMortalidade – 4 a 10%, a depender das comorbidades

Jordan 1991Jordan 1991

Santos e col., 1994Santos e col., 1994

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

Abordagem Cirúrgica – Úlcera GástricaAbordagem Cirúrgica – Úlcera Gástrica

• Até 10% das úlceras gástricas são malígnas.Até 10% das úlceras gástricas são malígnas.• Na vigência de sangramento:Na vigência de sangramento:

Até 30% de recidiva com ligadura simples da úlceraAté 30% de recidiva com ligadura simples da úlcera

• Utilizar técnica que inclua a ressecção da Utilizar técnica que inclua a ressecção da úlceraúlcera

Portanto,

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

ÚLCERA GASTRICAÚLCERA GASTRICA

• Úlcera de antro e corpo distal – antrectomia com Úlcera de antro e corpo distal – antrectomia com reconstrução à Billroth I ou Billroth II + vagotomia.reconstrução à Billroth I ou Billroth II + vagotomia.

•Úlcera de corpo proximal – gastrectomia subtotal. Não Úlcera de corpo proximal – gastrectomia subtotal. Não há necessidade de vagotomia.há necessidade de vagotomia.

2ª opção:2ª opção:•Excisão local da úlcera, pois a gastrectomia total tem Excisão local da úlcera, pois a gastrectomia total tem altos índices de mortalidade e morbidade nesses casos altos índices de mortalidade e morbidade nesses casos e não há comprovação de doença malígna.e não há comprovação de doença malígna.

•Controvérsia: operação anti-secretora na vigência de infecção por H. pylori.Controvérsia: operação anti-secretora na vigência de infecção por H. pylori.

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

Instabilidade hemodinâmicaInstabilidade hemodinâmica

• Ressecção em cunha da lesãoRessecção em cunha da lesão

ÚLCERA GASTRICAÚLCERA GASTRICA

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

(ACS Surgery)(ACS Surgery)

Billroth I

Billroth II

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

ÚLCERA GÁSTRICAÚLCERA GÁSTRICA

Indicações cirúrgicasIndicações cirúrgicas: as mesmas da úlcera duodenal: as mesmas da úlcera duodenal

Biópsia:Risco de sangramento

na fase aguda

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

Pacientes estáveis gastrectomia com ressecção da Pacientes estáveis gastrectomia com ressecção da lesãolesão

Pacientes instáveis ressecção em cunha + terapia Pacientes instáveis ressecção em cunha + terapia agressiva com PPI + anti-H. agressiva com PPI + anti-H. pylorypylory

Ressecção em cunha nas lesões proximais

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

NÃO HÁ INDICAÇÃO DE VAGOTOMIA.

DEVE SER CONSIDERADA SOMENTE EM COMPLICAÇÕES PRÉVIAS DE DOENÇA ULCEROSA.

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

VARIZES DE ESÔFAGOVARIZES DE ESÔFAGO

1. O sangramento é responsável por 1/3 de todas as mortes por cirrose e hipertensão porta.

2. Até 90% dos pacientes cirróticos têm varizes de esôfago e destes, 30% sangram.

3. Paciente com bom risco cirúrgico:

Derivação porto-cava - sangramento ativo, cirurgião experiente.

Derivação esplenorrenal distal - sangramento inativo, cirurgião experiente.

Transecção esofágica - cirurgião inexperiente.

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

VARIZES DE ESÔFAGOVARIZES DE ESÔFAGO

4 - Paciente com mau risco cirúrgico em preparo para cirurgia ou candidato a transplante: considerar TIPS .

Obs.: Varizes gástricas ou gastropatia portal hipertensiva não são tratadas adequadamente pela endoscopia. Considerar descompressão cirúrgica nos pacientes com bom risco.

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

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VARIZES DE ESÔFAGOVARIZES DE ESÔFAGO

Indicação CirúrgicaIndicação Cirúrgica Falha do tratamento Falha do tratamento

conservador:conservador:

1. Endoscópico: ligadura elástica / escleroterapia

2. Medicamentoso: somatostatina, octreotide, vasopressina, propranolol, etc

3. Mecânico: tamponamento com balão

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VARIZES DE ESÔFAGOVARIZES DE ESÔFAGO

(ACS Surgery)

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

Derivações porto-sistêmicasDerivações porto-sistêmicas

• Não seletivasNão seletivas Porto-cava, término-laterais látero-laterais, Porto-cava, término-laterais látero-laterais,

mesocavais.mesocavais.

< ressangramento, > encefalopatia< ressangramento, > encefalopatia

• SeletivasSeletivas Esplenorrenal distal, porto-cava calibrada.Esplenorrenal distal, porto-cava calibrada.

diminuem parcialmente a pressão no sistema, diminuem parcialmente a pressão no sistema, permitindo algum grau de perfusão portal. permitindo algum grau de perfusão portal. Recomendada para pacientes com boa função Recomendada para pacientes com boa função hepática.hepática.

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

Técnica esquemática de implantación de TIPS. A) Acceso transyugular con aguja de Rosca, B) Paso de guía desde vena suprahepática a vena porta, C) Dilatación del trayecto con balón, D) Implantación de stent en trayecto – Ferral H. Intervencionismo 2007)

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

Derivação esplenorrenal distalDerivação esplenorrenal distal

(ACS Surgery)

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

•Anastomose esplenorrenal distal – para Anastomose esplenorrenal distal – para pacientes com boa função hepática e após pacientes com boa função hepática e após ter cessada hemorragiater cessada hemorragia

Desvascularização com ou sem transecção Desvascularização com ou sem transecção esofágica e esplenectomia – diminui esofágica e esplenectomia – diminui hemorragia recidivante, mas tem altos hemorragia recidivante, mas tem altos índices de futuros sangramentos. Indicado índices de futuros sangramentos. Indicado também em casos de trombose de veia também em casos de trombose de veia mesentérica com doenças de mesentérica com doenças de hipercoagulação (esses pacientes não têm hipercoagulação (esses pacientes não têm cirrose nem indicação de transplantes ou cirrose nem indicação de transplantes ou TIPS.TIPS.

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

(ACS Surgery)

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

•Classe C de Child- se não forem candidatos a transplantes são tratados conservadoramente com medicamentos, endoscopia, TIPS, mas não cirurgia

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

As derivações porto-sistêmicas,

principalmente as seletivas estão

indicadas em pacientes com boa função

hepática, cujas varizes sangrantes

recidivantes representem a maior

ameaça à vida.

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

GASTRITE EROSIVA

Tratamento clínico inicialmente.Cerca de 5% necessitam de tratamento cirúrgicoRealizar gastrotomia ampla para inspeçãoCondutas:

• Sangramento localizado – rafia dos pontos sangrantes + VT + drenagem.• Sangramento difuso - gastrectomia subtotal ou quase total.

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________NEOPLASIA

Tumores benígnos: ressecção em cunha.Tumores benígnos: ressecção em cunha. Tumores malígnos: gastrectomia após Tumores malígnos: gastrectomia após

estabilização.estabilização. Cirurgia raramente necessáriaCirurgia raramente necessária

DIEULAFOY

90% cessa espontaneamente90% cessa espontaneamente Casos refratários: tratamento endoscópicoCasos refratários: tratamento endoscópico Cirurgia: rafia da lesão.Cirurgia: rafia da lesão.

MALLORY WEISS

Endoscopia controla, mas tem alto índice de Endoscopia controla, mas tem alto índice de falhas.falhas.

Cirurgia: ligadura / excisão em cunhaCirurgia: ligadura / excisão em cunha

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Distal ao ligamento de Treitz

A maioria cessa esponteneamente

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

ORIGEM DA HDBORIGEM DA HDB

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

ETIOLOGIA DO ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO BAIXOSANGRAMENTO BAIXO

• Diverticulos 40%• Malformações

arteriovenosas 20%• Pólipos e tumores

20%• Lesões anais 5%• Outros (dças

inflamatórias, etc) 15%

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

O trato gastrointestinal superior é responsável por 11% do sangramento rutilante exteriorizado pelo reto.

(JensenDM,1988)

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________Hemorragia do intestino

delgadoPacientes jovensPacientes jovens

• Mais comum divertículo Mais comum divertículo de Meckelde Meckel

Pacientes acima de 50 anosPacientes acima de 50 anos

• Mais comum Mais comum angiodisplasiaangiodisplasia

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

• Mais comum no homem.

• Da 5ª. década em diante.

• Incidência: 20-27/ 100.000 adultos (BrandleyPN,1996).

• Apesar dos recursos propedêuticos disponíveis, não se consegue localizar o sítio do sangramento em 12% dos pacientes (CaosA,1986).

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

• HDB: menos choque e necessidade de transfusão; > probabilidade de cessar espontaneamente que HDA.

• HDA: EDA identifica causa na maioria dos casos.

• HDB: > dificuldade em se identificar a causa, pois:HDB tem mais episódios de sangramento intermitente;

O sangramento pode ter desaparecido por ocasião do exame;

42% apresentam múltiplas lesões potenciais de sangramento

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

PARA SE ESTABELECER DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DA ORIGEM DA HGB, TORNA-SE NECESSÁRIA A OBSERVAÇÃO DIRETA DE UMA LESÃO SANGRANTE OU DE ELEMENTOS

QUE COMPROVEM UMA HEMORRAGIA RECENTE.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

ENTÃO,

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

• Cateter nasogástrico & toque retalCateter nasogástrico & toque retal• Estabilizar o pacienteEstabilizar o paciente• Iniciar reposição volêmicaIniciar reposição volêmica• Localizar o sangramento e a causaLocalizar o sangramento e a causa

ABORDAGEM BÁSICAABORDAGEM BÁSICA

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

DIVERTICULOSE

• 90% cessa espontaneamente90% cessa espontaneamente

•Mais comuns à esquerda. Mais comuns à esquerda. •As hemorragias do lado direito tendem a ser mais As hemorragias do lado direito tendem a ser mais vultuosas e mais facilmente encontradas.vultuosas e mais facilmente encontradas.

(ACS Surgery)

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

ANGIODISPLASIA

•É a causa mais comum de hemorragia do intestino É a causa mais comum de hemorragia do intestino delgado em pacientes acima de 50 anos.delgado em pacientes acima de 50 anos.•Predominantemente no cólon direitoPredominantemente no cólon direito

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

NEOPLASIA

•Normalmente se exterioriza por sangramento oculto Normalmente se exterioriza por sangramento oculto e anemia secundária, mas pode se exteriorizar por e anemia secundária, mas pode se exteriorizar por sangramento profuso. sangramento profuso.

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

DOENÇAS INFLAMATÓRIASDOENÇAS INFLAMATÓRIAS

• A hemorragia maciça é mais comum na colite A hemorragia maciça é mais comum na colite ulcerativa podendo ocorrer em 15% dos casos.ulcerativa podendo ocorrer em 15% dos casos.

• D. Crohn – hemorragia profusa em 1 % dos casos.D. Crohn – hemorragia profusa em 1 % dos casos.

• Lesão por irradiação – mais comum no retoLesão por irradiação – mais comum no reto..

HEMORRÓIDAS• Presentes me mais da metade dos pacientes com Presentes me mais da metade dos pacientes com

HDB.HDB.• Se não for muito evidente como fonte de Se não for muito evidente como fonte de

sangramento, proceder a investigação para outras sangramento, proceder a investigação para outras fontes.fontes.

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

Anuscopia / retossigmoidoscopiaAnuscopia / retossigmoidoscopia

ColonoscopiaColonoscopia

CintilografiaCintilografia

Tomografia ComputadorizadaTomografia Computadorizada

AngiografiaAngiografia

PROPEDÊUTICA

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

Acurácia: 53 a 97%

Complicações: 0.5%

COLONOSCOPIA

RitcherJM,1995.Chaudhry,1998)

Pode ser feita após cessar o sangramento com preparo ou na vigência deste permitindo abordagem diagnóstica e terapêutica.

•Ausência de hemorragia significativa e/ou estabilidade hemodinâmica – colonoscopia dentro de 12h após enteroclise.•Hemorragia maciça e/ instabilidade hemodinâmica – colonoscopia de emergência

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

CINTILOGRAFIA COM HEMÁCIAS MARCADAS

-Detecta sangramento a partir de 0,1 ml/min. Não indica a causa do sangramento

-Acurácia divergente em vários estudos.

- Se o sangramento não estiver ativo ou se ocorrer retardo no sangramento – as imagens subsequentes para se detectar o isótopo na luz intestinal podem ser imprecisas devido ao movimento esporádico do isótopo na luz intestinal. Nesses casos o exame é eficaz em apenas 40 a 60% dos pacientes.

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

(ACS Surgery)

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

Tratamento endoscópico da angiodisplasia

(ACS Surgery)

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

Hiperdensidade da gordura peri-cólicaHiperdensidade da gordura peri-cólica Extravasamento de contrasteExtravasamento de contraste Reforço de contraste na parede intestinalReforço de contraste na parede intestinal Pólipos, tumores, etcPólipos, tumores, etc

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

Detecta sangramento acima de 0,5 ml/min.Detecta sangramento acima de 0,5 ml/min. Menos sensível que cintilografia.Menos sensível que cintilografia. Possibilita alguns procedimentos terapêuticos: Possibilita alguns procedimentos terapêuticos:

infusão de vasopressina, embolização, etc.infusão de vasopressina, embolização, etc. É útil na hemorragia grave em que a colonoscopia É útil na hemorragia grave em que a colonoscopia

não tenha identificado a causa.não tenha identificado a causa.

ANGIOGRAFIA

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

• Complicações: 10% (AVC, ins. renal, trombose arterial, hematoma, infarto do cólon)

• + comorbidades associadas

ANGIOGRAFIA

A angiografia é indicada nos pacientes com sinais de hemorragia vigente significativa.

Embolização e uso de vasoconstrictores – em pacientes de alto risco ou em preparo para ressecção.

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

(ACS Surgery)

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

(ACS Surgery)

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

Acurácia da angiografia mesentérica em detectar a origem do sangramento digestivo baixo

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________Sangramento ativo na hora da

injeção:

Arteriografia Arteriografia

Identifica com precisão

sangramento arterial em 45 a

75%

Cintilografia Cintilografia

Identifica com precisão a origem do

sangramento em até 85% dos

casos

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

PORTANTO,PORTANTO,

– Os pacientes nos quais se antecipa uma Os pacientes nos quais se antecipa uma ressecção cirúrgica para controlar ressecção cirúrgica para controlar hemorragia recidivante ou persistente hemorragia recidivante ou persistente devem ter seu sangramento confirmado devem ter seu sangramento confirmado através de arteriografia ou colonoscopia.através de arteriografia ou colonoscopia.

– A cintilografia serve para direcionar o A cintilografia serve para direcionar o estudo confirmatório subsequente.estudo confirmatório subsequente.

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________INDICAÇÕES CIRÚRGICAS NA HEMORRAGIA

DIGESTIVA BAIXA

4 ou mais unidades de sangue em 24 h com instabilidade

Novo episódio de sangramento na primeira

semana

Sangramento persiste por mais de 72h

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

• Localização da fonte do sangramento: Localização da fonte do sangramento: hemicolectomia.hemicolectomia.

• Colectomia total nesses pacientes: mortalidade e Colectomia total nesses pacientes: mortalidade e morbidade maiores.morbidade maiores.

• Operação com base na cintilografia positiva: Operação com base na cintilografia positiva: recidiva do sangramento em até 35%.recidiva do sangramento em até 35%.

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

(Townsend 6thEd )

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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________

CONDUTA CIRÚRGICACONDUTA CIRÚRGICA

Sangramento localizado: ressecção segmentar (recidiva 0-14% e mortalidade 0-13%).

Sangramento não localizado no pré-op – colonoscopia intra-operatória, EDA, enteroscopia intra-op,etc.

Se não identificar: colectomia subtotal.