.Estudo comparativo do sucesso de extubação em recém-nascidos de muito baixo peso colocados

em CPAP- nasal ou em VNI-nasalESTUDO PILOTO

Humberto Macêdo de Senna Neto

Orientador: Dr. Carlos A. Moreno Zaconeta

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL

HOSPITAL REGIONAL DA ASA SULMONOGRAFIA DE ESPECIALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA

www.paulomargotto.com.br 30/10/2008

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

CPAP em recém-nascido em 1971

Em 1973, administração do CPAP por via

nasal- Doença da Membrana Hialina

Atualmente utilizado em quase todos os

distúrbios respiratórios do recém- nascido

jjjjjjjjGregory GA, Kitterman JA, Phibbs H et al. Treatament of idiopathic respiratory- distress syndrome with continuous positive airway pressure.NEngl Med 1971; 284:1.330-40;

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

O sucesso do CPAP nasal depende do envolvimento de TODA a equipe assistente, incluindo a enfermagem, fisioterapeutas e médicos.

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO CPAP nasal

MECANISMO DE AÇÃO - Aumento da pressão transpulmonar

- Redução da resistência das vias aéreas

- Aumento da área de troca gasosa

- Aumento da capacidade residual funcional

- Otimiza a relação ventilação/perfusão (V/Q)

- Protege o surfactante

- Estabiliza o diafragma

- Abole os efeitos do sono-REM na caixa torácica

Rugolo, L.M.S.S. CPAP. In: Alves Filho, T. Clínica de Perinatologia. Ed. Medsi 2001, v. 1, p. 73-81.Rugolo, L.M.S.S. CPAP. In: Alves Filho, T. Clínica de Perinatologia. Ed. Medsi 2001, v. 1, p. 73-81.

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO CPAP nasal

EFEITOS ADVERSOS

- Lesão da mucosa nasal

- Obstrução nasal

- Erosões e destruição do septo-nasal

- Flutuações da pressão parcial de oxigênio

- Hiperdistensão pulmonar

- Pneumotórax

Kolpeman, B.;Myiosh,M.; Guinsburg, R. Distúrbios Respiratórios no Período Neonatal. São Paulo: Atheneu, 1988. p 38; 403 - 407 Kolpeman, B.;Myiosh,M.; Guinsburg, R. Distúrbios Respiratórios no Período Neonatal. São Paulo: Atheneu, 1988. p 38; 403 - 407

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO CPAP nasal

Insucesso:

- Apnéia não responsiva

- Acidose metabólica resistente

- Desconforto respiratório importante

- PaCO2 maior que 60mmhg

- PaO2 menor que 50 mmhg

- FiO2 maior que 60%

Rugolo, L.M.S.S. CPAP. In: Alves Filho, T. Clínica de Perinatologia. Ed. Medsi 2001, v. 1, p. 73-81.Rugolo, L.M.S.S. CPAP. In: Alves Filho, T. Clínica de Perinatologia. Ed. Medsi 2001, v. 1, p. 73-81.

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

VNI - VNI nasal Opção intermediária entre a VM e o CPAP-nasal

Permite pré-definir todos os parâmetros:

- Pressão no final da expiração (PEEP)

- Pico de pressão (PIP)

- Fração de inspiração de O2 (FIO2)

- Tempo inspiratório (TI)

- Fluxo e FR

Owen L., Morley C J, Davis P G. Neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation. Asurvey of pratice in England. Arch Dis Child Fetal Neonatal, Ed:2008 mar: 93 (2): F 148-50;

Owen L., Morley C J, Davis P G. Neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation. Asurvey of pratice in England. Arch Dis Child Fetal Neonatal, Ed:2008 mar: 93 (2): F 148-50;

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO VNI nasal

MECANISMO DE AÇÃO (hipóteses)

- î do espaço faríngeo e do drive respiratório

- Indução do reflexo paradoxal de Head

- î da pressão média das vias aéreas

- î da CRF, volume corrente e do volume minuto

- durante os picos inspiratórios recruta alveolos

distais

Moretti C, Marzetti G, Agostino R, Panero A, Picece-Bucci S, Mendicini M, et al. Prolonged intermittent positive pressure ventilation by nasal prongs in apnea of prematurity. Acta Paediatr Scand 1981;70(2):211-

Moretti C, Marzetti G, Agostino R, Panero A, Picece-Bucci S, Mendicini M, et al. Prolonged intermittent positive pressure ventilation by nasal prongs in apnea of prematurity. Acta Paediatr Scand 1981;70(2):211-

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO VNI nasal

Complicações

- Distensão abdominal

- Trauma nasal

- Pneumotórax

- Diminuição da audição e infecção do ouvido

médio

- Inflamação crônica da mucosa e epistaxe

Owen L., Morley C J, Davis P G. Neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation. Asurvey of pratice in England. Arch Dis Child Fetal Neonatal, Ed:2008 mar: 93 (2): F 148-50;Owen L., Morley C J, Davis P G. Neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation. Asurvey of pratice in England. Arch Dis Child Fetal Neonatal, Ed:2008 mar: 93 (2): F 148-50;

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO VNI nasal

Insucesso: - ph menor que 7,25

- FiO2 maior que 60%

- PaCO2 maior que 60 mmhg

- 6 episódios de apnéia

- Mais de um episódio de apnéia que necessite de ventilação com máscara em 6 horas e estando em uso de aminofilna.

OBJETIVOOBJETIVO

Comparar as duas estratégeas válidas e já

usadas de extubação em RNs menores de 1500g

em relação ao sucesso na extubação

PACIENTES E MÉTODOSPACIENTES E MÉTODOS

Estudo clínico prospectivo, comparativo e aleatório realizado

na UTI neonatal no período de junho a agosto de 2008

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

- Peso menor de 1500 g

- Uso de ventilação mecânica

- Indicação clínica de extubação

- Ter o TCLE assinado pelo responsável.

PACIENTES E MÉTODOSPACIENTES E MÉTODOS

Critérios de exclusão

Pacientes que não cumpriram um dos requisitos

citados no critério de inclusão.

Sorteio pré-determinado em que nos dias pares os

pacientes extubados seriam colocados em CPAP e em

dias impares em VNI

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Tabela 1: Características demográficas dos pacientes extubados para CPAP e VNI na UTIN do HRAS no período 01/06/08 – 31/08/08

CPAP VNI

PESO 645g-1480g

(1163g)

775g-1420g

(1, 079g)

IG 26s5d-32s

(29s1d)

26s-30s4d

(28s4d)

SEXO Masculino

33,3%

Masculino

50%

CORTICÓIDE 58,33% 33,30%

RESULTADOS E DISCUSSÃORESULTADOS E DISCUSSÃO

Extubados 24 pacientes

12 (CPAP)

12 (VNI)

O insucesso da extubação nos dois grupos foi de

58,3%

RESULTADOS E DISCUSSÃORESULTADOS E DISCUSSÃO

No grupo CPAP: insucesso em 50% ( n = 6)

Insucesso no CPAP 4 insuficiência respiratória clínica

1 Apnéia não responsiva

1 FiO2 maior que 60%

CPAP 2 em VNI, na segunda tentativa, 2 com sucesso

4 em CPAP,na segunda tentativa, 2 com sucesso

RESULTADOS E DISCUSSÃORESULTADOS E DISCUSSÃO

No grupo VNI: insucesso na extubação em 66% (8)

Insucesso na VNI

5 insuficiência respiratória clínica

3 apnéia não responsiva

VNI

4 em CPAP na segunda tentativa, 2 com sucesso

4 em VNI na segunda tentativa, 4 com sucesso

RESULTADOS E DISCUSSÃO RESULTADOS E DISCUSSÃO

Houve maior número de insucesso na extubação no grupo

da VNI, porém sem diferença significativa (RR: 1,3;ICa a 95%: 0,67-

2,6)

Higgins (1991), mostrou insucesso na extubação em

cerca de 24% para o CPAP-nasal (58)

Lee (2002) relatou falha na extubação de 21% dos RN de

muito baixo peso (29/138)

Davison et al, (2008), estudo em São Paulo,insucesso na

extubação próximo da nossa estatística, 43%.(15/35)

RESULTADOS E DISCUSSÃORESULTADOS E DISCUSSÃO

Talvez o elevado índice de extubação deva-se a falta de cuidados adequados.

RESULTADOS E DISCUSSÃORESULTADOS E DISCUSSÃO

Insucesso na extubação: VNI X CPAPnasal*

*Sem diferença significativa

DISCUSSÃO E CONCLUSÃODISCUSSÃO E CONCLUSÃO

O assunto é pertinente e relevante em neonatogia

O número de pacientes recrutados foi pequeno e

não permite extrapolar os resultados para população maior,

sendo importante que se direcione direcionar para uma

próxima pesquisa com um “n” maior

Obrigado!Obrigado!