SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATIMESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA

SAMANTHA DE FREITAS CAMPOS

ESTRATÉGIAS VENTILATÓRIAS EM PACIENTES COM INFLUENZA A (H1N1)

PORTO VELHO - RONDÔNIA

2017

SAMANTHA DE FREITAS CAMPOS

ESTRATÉGIAS VENTILATÓRIAS EM PACIENTES COM INFLUENZA A (H1N1)

Tese apresentada à Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva, como requisito obrigatório para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva.

Orientador: Rodrigo Moreira Campos

PORTO VELHO- RONDÔNIA

2017

RESUMO

O vírus da influenza tem subtipos, sendo a influenza A está mais associado a doença grave em seres humanos. Ao adquirir a Influenza A (H1N1) alguns pacientes evoluem com quadro de agravamento respiratório e necessitam de Unidade de Terapia Intensiva(UTI). No Brasil dos casos que foram internados com quadro respiratório viral em UTIs, 85% foram positivos para H1N1 no ano de 2016. Por esta razão o objetivo deste estudo foi revisar sistematicamente a literatura acerca de estratégias de resgate ventilatório para pacientes adultos com H1N1. Método: Revisão sistemática de estudos observacionais, entre artigos publicados no período correspondente a 2009-2017, nas bases de dados: SCIELO, EMBASE, PUBMED, BVS e PEDRO. Resultados: Cinco artigos foram selecionados, e apontaram para uma tendência a ventilar esse perfil de pacientes com estratégia protetora, ECMO, prona e VNI, porém est última não é recomendada, já que as taxas de insucesso foram altas. Os pacientes com comorbidades associadas e jovens, estão mais suscetíveis ao agravamento. Conclusão: Como seguras e associadas a melhor desfecho estão a ventilação mecânica protetora e uso da posição prona.

Palavras- chave: Ventilação Mecânica, Influenza A

ABSTRACT

The influenza virus has subtypes, with influenza A being more associated with severe disease in humans. When acquiring Influenza A (H1N1), some patients develop respiratory distress and need an Intensive Care Unit (ICU). In Brazil, of the cases hospitalized with viral respiratory disease in ICUs, 85% were positive for H1N1 in the year 2016. For this reason, the objective of this study was to systematically review a literature on the strategy of ventilatory rescue for adult patients with H1N1. Method: Systematic review of observational studies, between articles published in the period corresponding to 2009-2017, databases: SCIELO, EMBASE, PUBMED, BVS and PEDRO. Results: Five articles were selected, and pointed to a tendency to a ventilator this profile of patients with protective strategy, ECMO, prone and NIV, but it is not a recommendation, it is already as high failure rates. Patients with associated and young comorbidities are more susceptible to worsening. Conclusion: As safe and associated with the best outcome are with protective mechanical ventilation and use of the prone position.

Key Words: Mechanical ventilation, Influenza A

INTRODUÇÃO

O vírus da influenza tem subtipos, sendo a influenza A está mais associado a doença grave em seres humanos. Ainda assim ele é subtipado em Hemaglutinina (H) e Neuroaminidase (N), e tem uma grande capacidade de sofrer variações genéticas, de duas maneiras: "Drift" e "Shift", sendo que "Drift" são alterações na superfície antigênica do vírus e "shift" são recombinações genéticas que levam ao aparecimento de um novo subtipo, tendo grande chance de tornar-se uma Pandemia. 2

A primeira Pandemia por H1N1 foi em 1918, com uma estimativa de 20 a 40 milhões de óbitos. Sendo novamente uma Pandemia registrada no ano de 2009. 2

A Influenza caracteriza-se por evolução rápida, de início repentino, calafrios, mal estar, prostração, rinorréia, tosse, coriza, dor de garganta, febre, mialgia, artralgia e cefaléia. Sintomas que podem estar presentes, porém ocorrem com menor frequência: diarréia, Vômito, fadiga, rouquidão e hiperemia conjutival. Sintomas intensos porém que tendem ao desaparecimento entre 3 a 4 dias, mas a população de risco geralmente evolui com complicações pneumônicas, insuficiência cardiorespiratórias, sinusite, otite e óbito. 2,3

População com fatores de risco: gestantes, adultos maiores de 60 anos, crianças menores de 5 anos, população indígena aldeada, indivíduos menores de 19 anos com uso prolongado de Acido Acetilsalicílico, pneumopatas, cardiopatas, nefropatas, hepatopatas, doenças hematológicas, distúrbios metabólicos, imunossuprimidos e obesos. 2,3

São sinais de agravo o aparecimento de dispnéia, taquipnéia ou hipoxemia, persistência ou aumento da febre por mais de três dias, exacerbação de doença crônica, disfunções múltiplas orgânicas, miosite, alteração sensorial, exacerbação gastrointestinal e desidratação. 3

Dentre estes agravos, as indicações para internação em Unidade de Terapia Intensiva envolvem instabilidade hemodinâmica, sinais e sintomas associados a Insuficiência Respiratória aguda e a evolução para disfunções múltiplas orgânicas. 3

Achados laboratoriais em geral apresentam leucopenia ou leucocitose ou neutrofilia, alterações musculares, enzimáticas e hepáticas. Radiografia de tórax apresentando infiltrado intersticial difuso ou localizado e presença de condensação. 3

A transmissibilidade ocorre por vias respiratórias, por meio de gotículas, porém quando é gerado aerossol pode ser causa de transmissão nosocomial. Portanto o ministério da saúde recomenda que todas as pessoas que adentrarem a enfermaria devem estar usando jaleco descartável, máscara N95, luvas e protetor ocular. Ressalta ainda que o mínimo de pessoas devem estar em contato com paciente e/ou adentrar a enfermaria. Como rotina também deve ser efetuada a lavagem das mãos com água e sabão, antes e após contato com o paciente e/ou enfermaria. Acaso o paciente não esteja

hospitalizado/ institucionalizado deve-se orientá-lo quanto aos cuidados com o contato com demais pessoas, evitando compartilhamento de objetos, ensinando-lhes a etiqueta de tosse, evitar sair de casa, e adoção de hábitos saudáveis. 3

As medidas de prevenção são: evitar locais com grande aglomeração, e vacinação. A vacina é produzida a partir de um monitoramento global sobre as constantes mudanças nos vírus. 3

Ainda que as medidas de controle estejam sendo tomadas os informes epidemiológicos abordam que no Brasil, em 2016 até a 38ª semana epidemiológica 10.165 casos de H1N1 confirmados, sendo 1894 óbitos pela doença. E as unidades sentinelas detectaram a presença de H1N1 por todas as regiões do país. Já no mundo, segundo a OMS, a quantidade de pessoas infectadas ainda é grande, embora ocorrera um declínio na maior parte dos países, os dados são preocupantes à saúde Mundial. (ANEXO 2) 4

Ao adquirir a Influenza A (H1N1) alguns pacientes evoluem com quadro de agravamento respiratório e necessitam de Unidade de Terapia Intensiva(UTI). No Brasil dos casos que foram internados com quadro respiratório viral em UTIs, 85% foram positivos para H1N1 no ano de 2016 até a 38ª semana epidemiológica. Valores preocupantes e que nos motivam a buscar estratégias a fim de melhorar a assistência a estes pacientes. 4

Uma das medidas de suporte para manter a vida nestes pacientes é a instituição de Ventilação Mecânica, que se trata de uma necessidade para resolução do quadro de insuficiência respiratória aguda para estes indivíduos, já que a mesma substitui total ou parcialmente a ventilação espontânea, a fim de propiciar melhor troca gasosa e redução do trabalho ventilatório. Tão logo é necessário conhecer a fundo os parâmetros que favorecem uma boa e eficaz ventilação para este perfil de pacientes. 5

A saúde, de uma forma geral, busca basear suas práticas em evidências científicas, priorizando a qualidade no cuidado. A prática baseada em evidencias se sustenta em síntese da melhor evidência, os valores e vontades do paciente, e a experiência profissional. Para uma evidência científica é necessário que as pesquisas sejam realizadas de forma criteriosa para que a decisão clínica seja tomada de maneira efetiva, porém esta nunca substitui o raciocínio e a experiência do profissional, afinal será ele quem conduzirá todo o processo. 1

Os ensaios clínicos são importantes ferramentas para que possamos basear nossa prática em evidências, porém um único ensaio clínico não é suficiente para esclarecer determinada questão da pesquisa, para conclusões mais vigorosas é necessário fazer uma coletânea de artigos bem elaborados e comparar os resultados, sendo estes a revisão sistemática. Ainda assim, nem todas as evidências podem ser apontadas através de ensaios clínicos, já que por vezes nos esbarramos em questões éticas, logo os estudos observacionais

também são de grande valia para estes casos. E justamente esta é a proposta deste estudo, realizar uma revisão sistemática de estudos observacionais. 1

Por se tratar de um vírus com chances de replicação rápida, este estudo se releva pois há necessidade de embasar a prática clínica em evidências para futuros pacientes em quadro de insuficiência respiratória aguda que apresentem um agravo e necessitem de suporte ventilatório. E justifica-se pois não há revisões sistemáticas relacionadas a ventilação mecânica em pacientes com Influenza A.

Questão norteadora: Quais são as estratégias de resgate ventilatórias eficazes em pacientes adultos mecanicamente ventilados com diagnostico de Influenza A (H1N1)?

Objetivos:

Revisar sistematicamente a literatura acerca de estratégias de resgate ventilatório para pacientes adultos com H1N1.

2. MÉTODO

A metodologia utilizada neste presente trabalho foi uma Revisão sistemática de estudos observacionais, que foi conduzido conforme Diretrizes metodológicas para elaboração de estudos observacionais comparativos entre fatores de risco e prognóstico do ano de 2014. Sendo esta um estudo de caráter secundário, realizada de forma imparcial, reprodutível para avaliar criticamente e sintetizar as evidências científicas disponíveis na literatura científica. Diferenciando das revisões tradicionais ou narrativas, já que inclui os métodos e formas de análise nos estudos selecionados, reduzindo desta forma o risco de viés. Sendo portanto necessária para a tomada de decisão em saúde nas mais diferentes áreas de saber. Dentro dos níveis de evidencia em pesquisa, o melhor seriam ensaios clínicos randomizados, todavia nem sempre é possível realizá-los por limitações éticas, e outros fatores que impediriam ou dificultariam a realização do mesmo. Sendo assim, os estudos observacionais uma alternativa concludente à ausência destes.

As estratégias de busca utilizadas foram pesquisas em bases de dados SCIELO, EMBASE, PUBMED, BVS e PEDRO, através dos seguintes descritores: Mechanical ventilation (Ventilação mecânica) e H1N1 (Influenza A) e suas combinações com o operador boleano AND, selecionados criteriosamente através do Mesh do Medline.

A busca foi realizada de 01 de setembro de 2016 a 01 de fevereiro de 2017, incluídos estudos dos anos de 2009 a 2017. Para avaliação da qualidade metodológica foi utilizado o Checklist Downs and Black adaptado para avaliação da qualidade metodológica. 6

2.1 Critérios de Inclusão e Exclusão

Após a conclusão da busca preliminar, o resumo de cada artigo foi lido para avaliar a elegibilidade do estudo. Os estudos incluídos são estudos observacionais entre os anos de 2009 a 2016, estudos em adultos, poderão ser de ambos os gêneros, com diagnóstico de Influenza A (H1N1), e ventilados mecanicamente. Serão excluídos do estudo casos controle, estudo de caso, revisão sistemática e quaisquer outros estudos que não sejam classificados como estudos observacionais. Por limitações éticas não há ensaios clínicos nesta vertente. Excluídos também os artigos que abordam esta temática em crianças e grupos específicos como gestantes por exemplo, bem como artigos duplicados e aqueles em que o diagnóstico for suspeito ou que não tenha sido submetido a ventilação mecânica.

Uma vez eleito o estudo, o artigo foi lido na íntegra pelo avaliador, e seguindo o seguinte fluxograma:

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Dos cinco artigos selecionados, todos falam sobre estratégias ventilatórias em pacientes com diagnóstico de H1N1 em pacientes adultos, que evoluíram para um quadro de insuficiência respiratória secundária à pneumonia viral.

Todos os artigos selecionados apontam para uma tendência a agravamento, os pacientes que apresentam comorbidades principalmente, ASMA, DPOC, IMC mais elevado. Embora a correlação entre obesidade e os agravos respiratórios não esteja bem delimitada, Nassar Junior (2010) sugere que possa acontecer devido a alterações na mecânica ventilatória, coexistência de doenças cardiovasculares e metabólicas ou problemas nos tratamentos destes pacientes. Também citado como fator de risco ao agravo, as pacientes gestantes.

Bonastre et. Al (2012) comparou em seu estudo, os pacientes que foram ventilados mecanicamente com os pacientes que utilizaram a membrana de oxigenação extracorpórea (ECMO) e recomendam o uso desta estratégia para hipoxemia refratária após tentativa de outras medidas de resgate tais como oxido nítrico e prona. A eleição da técnica usou os critérios de uso de FiO2 e PEEP elevadas A técnica de ECMO apresentou cerca de 50% de sobrevivência hospitalar, mas cerca de 44% dos pacientes apresentaram alguma complicação. Já Holzgraefe et Al (2010) que relata em seu estudo que a terapia por ECMO apresentou alta mortalidade, porém com um viés de técnica, onde o mesmo relata que há necessidade aprimoramento da técnica realizada em seu país de origem. Riscili et Al. (2011) também cita a ECMO como uma terapia de resgate e acrescenta o uso da posição prona também como terapêutica eficaz, porém ressalta que em pacientes com H1N1 deve-se priorizar o controle hídrico afim de evitar a formação de edema pulmonar e otimizar a troca gasosa. Já que em análise comparativa conseguiu observar que os pacientes com H1N1 e que evoluíram para pulmão de SARA, apresentaram maior severidade e pior oxigenação, necessitando de níveis mais elevados de PEEP do que os pacientes que tinham SARA não associada a H1N1, além de que a lesão pulmonar em pacientes com SARA/H1N1 prolonga-se por vários dias quando comparada a SARA sem o acometimento viral. Não há evidencias de que os pacientes acometidos com H1N1 sejam mais suscetíveis a acometimentos de demais órgãos e sistemas. 7,8,9

Estenssoro et Al. (2010) refere em seu estudo que pacientes com SARA com H1N1 a VNI apresentou melhor desfecho, porém não especifica se a ventilação não invasiva foi usada em pacientes com SARA leve, moderada ou grave. Outrora o Nassar Junior et Al. (2010) discorda deste resultado visto que em seu estudo pode observar que os pacientes com SARA que fizeram uso da VNI apresentaram falha de 50%. E Bonastre confirma que em seu levantamento os pacientes com H1N1 que fizeram uso de Ventilação não invasiva falharam.7,10,11

AUTOR TIPO DE ESTUDO METODOLOGIA UTILIZADA

CONCLUSÃO

Bonastre et Al. 7 Observacional prospectivoTodos os pacientes com H1N1 confirmado por teste laboratorial foram incluídos, comparados a pacientes que foram mecanicamente ventilados convencionalmente e com técnicas como instituição de Óxido Nítrico e posição prona e os que foram submetidos à ECMO.

Incluídos no estudo pacientes com diagnóstico de H1N1 que deram entrada em todas as UTIs da Espanha entre as semanas 50 e 52 de 2010 e 2011 Sendo 300 pacientes no total, e 239 indivíduos foram entubados. Destes indivíduos, 9 foram submetidos a suporte ventilatório com ECMO.

Recomenda o uso de ECMO em pacientes com hipoxemia refratária, pois apresentou 50% de sobrevivência hospitalar.

RISCILI, B.P. et al. 8

Comparados pacientes ventilados mecanicamente com SARA associada a H1N1 e com SARA sem H1N1. Pacientes para o grupo H1N1 foram incluídos mediante teste laboratorial positivo.

82 pacientes foram analisados, por apresentar diagnostico de SARA, porém após analise diagnostica foi observado que 23 pacientes apresentaram SARA associada a Influenza A (H1N1)

Demonstra que houve uma grande incidência de Injuria pulmonar e SARA, sendo frequentemente utilizadas terapias de resgate tais como ECMO, e prona. os indivíduos com SDRA associada à H1N1 eram ligeiramente mais jovens, com um índice de massa corporal maior. Além disso,

estes indivíduos foram mais propensos a receber ventilação mecânica mais cedo após o início dos sintomas. atenta ao detalhe do controle hídrico para facilitar as terapias de resgate como prona.

HOLZGRAEFE, B. et Al; 9

Observacional prospectivo, divididos em grupo de sobreviventes e não sobreviventes

Incluídos 14 pacientes

A taxa de sobrevida com a terapia por ECMO foi baixa, porém ressalta a importância de aprimorar a técnica da terapia por ECMO, e obter recursos melhores de ECMO no Japão

ESTENSSORO, E. et Al. 10

Estudo de Coorte,Divididos em grupo de sobreviventes e não sobreviventes

Incluídos 337 pacientes adultos

Alta incidência de SARA, sendo compatível com alta mortalidade em indivíduos que apresentaram P/F menor ou igual a 100. A VNI foi associada a um melhor desfecho (Autor não especifica que tipo de paciente foi feita a VNI)

NASSAR JUNIOR, A. P. et Al.11

Estudo de Coorte retrospectivo, comparação entre

Estudo que reuniu 22 pacientes adultos

Principal motivo da admissão é a insuficiência

pacientes que necessitaram de ventilação mecânica e pacientes que não necessitaram.

(acima de 18 anos) com diagnóstico confirmado de H1N1.

respiratória. Ventilação Não invasiva com falha de 50%, os pacientes que necessitaram Ventilação mecânica Invasiva foram necessários níveis de pressão altas.

5. LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Poucos artigos relatando detalhes sobre as estratégias ventilatórias, com boa descrição metodológica. Demais artigos não incluídos, não separam faixa etária e gestantes, logo sabemos que os métodos ventilatórios nestes pacientes são diferentes. Sugere-se realização de estudos observacionais com melhor metodologia e maior amostra afim de enriquecer e embasar a prática clínica.

6. CONCLUSÃO

Pode-se concluir que as estratégias ventilatórias apontadas na literatura como utilizadas nos pacientes com Influenza A (H1N1) foram posição prona, ventilação mecânica protetora, ECMO e VNI precoce. Sendo esta última, questionável e vários estudos apontam para insucesso neste perfil de pacientes, não sendo possível determinar de acordo com os trabalhos selecionados, se os pacientes com insuficiência respiratória leve se beneficiariam da técnica da Ventilação não-invasiva. Bem como o uso da ECMO ainda apresenta-se bastante controverso. Como seguras e associadas a melhor desfecho estão a ventilação mecânica protetora e uso da posição prona.

REFERÊNCIAS

1. SAMPAIO RF E MANCINI MC. Estudos de revisão sistemática: um guia para síntese criteriosa da evidência científica. Rev. Bras. Fisioterapia, São Carlos, v. 11, n. 1, p. 83-89, jan./fev. 2007

2. RIBEIRO, A.F.. Fatores de Risco para óbito por Influenza A (H1N1) pdm09, Estado de São Paulo,2009 Tese de pós graduação em Saúde Pública. 2014.

3. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Protocolo de tratamento de Influenza: 2015

4. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Informe Epidemiológico: até a 38ª semana de 2016.

5. BARBAS . C. S. V; ÍSOLA. A. M; FARIAS. A. M. C. (Orgs). Diretrizes brasileiras de ventilação mecânica: Associação de medicina intensiva brasileira, Comitê de ventilação mecânica sociedade brasileira de pneumologia e tisiologia – comissão de terapia intensiva da sbpt. 2013

6. BRASIL. DIRETRIZES METODOLÓGICAS : Elaboração de Revisão Sistemática e Metanálise de estudos observacionais comparativos sobre fatores de risco e prognóstico. Departamento de Ciência e Tecnologia. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014. 132 p. : il. ISBN 978-85-334-

7. BONASTRE, J. et al . Uso de oxigenador de membrana extracorpóreo en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria en la epidemia de gripe estacional 2010-2011 por influenza A (H1N1) en España. Med. Intensiva,  ,  v. 36, n. 3, p. 193-199,  abr.  2012 .

8. RISCILI BP, ET AL. An Assessment of H1N1 Influenza-Associated Acute Respiratory Distress Syndrome Severity after Adjustment for Treatment Characteristics. PLOS ONE. 2011.

9. HOLZGRAEFE B. ET AL. Extracorporeal membrane oxygenation for pandemic H1N1 2009 respiratory failure. Revista Minerva Anestesiol. 2010.

10. ESTENSSORO. E. Pandemic 2009 Influenza A in Argentina. A Study of 337 Patients on Mechanical Ventilation. American Journal of Respiratory and Critical care Medicine. 2010.

11. NASSAR JUNIOR, A. P. ET AL. Apresentação clínica e evolução de pacientes com infecção por Influenza A (H1N1) que necessitaram de terapia intensiva durante a pandemia de 2009 Rev Bras Ter Intensiva. 2010.

ANEXO A

Fonte: Ministério da Saúde, 2015.

ANEXO 2