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2º CURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM
Ensino Clínico IV
Autora:
Guiomar Ribeiro
Lisboa
Junho de 2002
DOR – Um caso específico
A dor é uma realidade filosoficamente imperfeita. Admitimos a sua existência quando se passa connosco e acreditamos
na que os outros nos comunicam (DINIZ et al., 2001, p.5)
Quando a dor é nossa
Quando a dor é nossaNão se pode mensurarEla vem... Instala-se...
E alguns ainda passam a perguntar :O que é isso? Estás enganado!
Não.. porque a dor é de cada umE se é sentida, existe...
Por muitos motivos...Por entendimentos certos ou errados, mas, nossos!
Que nascem dentro de nósPor isso a dor é nossa!
Respondemos de forma diferente a cada estímulo de vidaAlguns aos quais já nos habituámos, quando modificados,
dóiArde na alma... Dói em nosso ser...
Magoa o coração...E grita-se por ajuda... e olham-nos e dizem:
Estás enganado! Não é nada disso...Mas a dor é nossa!!!
Talvez, por essa razão, só nós a sentimosAs lágrimas que caem são vistas como lágrimas vãs...
Lágrimas de fraquezaSão sinaisEntregas
E nascem de um sentimento profundo......a dor que é nossa!!!
Mas essa dor não é perene...(prefiro acreditar que não o é)A dor é nossa sim! Mas um dia acaba... (será?)
E foi uma dor...Nossa!
(Anónimo)ÍNDICE:
1
1. Introdução ...............................................................................................................3
2. Apreciação ..............................................................................................................6
3. Planeamento/ Execução .........................................................................................16
3.1. Terapêuticas Farmacológicas ........................................................................17
3.2. Terapêuticas não Farmacológicas .................................................................20
4. Avaliação ...............................................................................................................25
5. Conclusão ...............................................................................................................27
6. Anexos ...................................................................................................................28
7. Referências Bibliográficas .....................................................................................36
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1. INTRODUÇÃO
No âmbito da unidade curricular Ensino Clínico IV, procedo à elaboração deste
trabalho escrito individual. Este debruçar-se-á sobre uma situação concreta de
prestação de cuidados de enfermagem a uma doente que sofria de dor, durante o
estágio referido que decorreu de 15 de Abril a 14 de Junho de 2002.
Sendo a dor um dos problemas dos doentes com o qual o enfermeiro se defronta
mais frequentemente, pareceu-me bastante pertinente a realização deste trabalho ao
longo do ensino clínico, dando-me a oportunidade de tomar consciência e aplicar
diversas estratégias adoptadas comummente (ou não) pelos enfermeiros para reduzir
ou eliminar a dor e ajudar os doentes a lidar com a dor, ao mesmo tempo que estava
em contacto com a prática. A necessidade de aliviar a dor é um dos problemas com
que, mais frequentemente, os enfermeiros se confrontam (SAXEY, 1988, p.31).
A dor é uma realidade um tanto abstracta, de contornos amiúde indefiníveis, em
constantes transformações dinâmicas (DINIZ et al., 2001, p.5).
Não existe ainda, e provavelmente não existirá, uma definição satisfatória e
universalmente aceite de dor. Todos nós já experienciámos este fenómeno, de uma
forma ou de outra. No entanto, sentimos dificuldade em compreender exactamente
como é sentida a dor do outro, sendo uma experiência subjectiva que não pode ser
quantificada por alguém que não a sente.
Várias definições encontradas descrevem a dor como sendo uma experiência
desagradável. Contudo, o termo “desagradável” não é suficientemente claro e
explícito, ao descrever algo que pode levar uma pessoa a um estado de extremo
desequilíbrio, de desespero, ou até mesmo ao suicídio.
Chapman e Bonica (1983), citados por Caunt (1993, p.25), definem dor como uma
constelação de experiências sensoriais, emocionais e mentais desagradáveis e de
determinadas respostas autónomas psicológicas e comportamentais que lhes estão
associadas provocadas por ferimento, doença ou inflamação. McCaffery (1983), por
seu lado, defende que não existe uma definição precisa, sendo a dor aquilo que a
pessoa diz que é, existindo sempre que a pessoa diz senti-la, citada por Bolander
(1998, p.1170). É também encarada como um mecanismo normal de defesa do corpo
contra os ferimentos e a doença (CAUNT, 1993, p.25). A Associação Internacional
para o Estudo da Dor define ainda dor como uma desagradável experiência sensorial
3
e emocional associada com lesão tecidular real ou potencial, ou descrita em termos
de tal lesão (citado por BOLANDER, 1998, p.25).
A dor é muitas vezes associada à existência de uma, ou várias lesões. Contudo,
Raiman (1988, p.36) refere que a dor não é apenas uma experiência sensorial
evocada pela lesão, sendo melhor descrita como a consciência que o corpo tem das
suas próprias carências, consciência esta associada a preocupações acerca da
natureza e o significado da dor, ansiedade relativa ao passado e presente e receios de
implicações possíveis e consequências futuras, como o sofrimento prolongado e
morte.
Relativamente à luta contra a dor, diz-se que é um desafio audaz, que demanda
perseverança. É uma batalha que, por vezes, se perde, mas que, mais frequentemente,
se ganha (DINIZ et al., 2001, p.6).
Este trabalho contribuiu, decerto, para apreender formas de lidar com este
fenómeno tão subjectivo – a DOR – adquirindo, nesse sentido, não só aptidões
técnicas, como também perspicácia e compaixão, saberes estes que irão ser
desenvolvidos ao longo de todo o curso e vida profissional, já que a evolução é
contínua e ao longo de toda a vida.
A dor é responsável por mais incapacitação do que qualquer outro sintoma e é o
principal factor na doença que leva as pessoas a procurarem assistência médica
(ZBOROWSKI, 1969, citado por RAIMAN, 1988, p.39).
Por conseguinte, a dor tem que ser encarada, mais do que nunca, como um
problema e não só como sintoma, requerendo uma atenção e atitude terapêutica
especiais.
Relativamente à duração, podem referir-se três tipos de dor:
- Dor transitória;
- Dor aguda;
- Dor crónica.
A dor transitória é de curta duração e, geralmente, não lhe é dada muita
importância, uma vez que está ligada a lesões ligeiras, como uma picada.
A dor aguda caracteriza-se por início súbito, sendo provocada por lesão dos
tecidos, podendo esperar-se que acabe quando a causa da lesão for removida,
funcionando também como um indicador de que algo está errado. Este tipo de dor
ocorre de forma auto-limitativa, tendo prognóstico de probabilidade de completo
4
alívio final. Dor de início recente e de provável duração limitada, havendo
normalmente uma definição temporal e/ ou causal (DINIZ et al., 2001, p.27).
A dor crónica tem duração igual ou superior a 6 meses (LOPES et al., 2001, p.5),
persistindo para além do cumprimento de uma função necessária, não tendo
objectivos biológicos úteis. Este tipo de dor é extremamente debilitante, gerando
sentimentos de impotência e desespero, podendo originar depressões profundas. Pode
ou não ter uma causa aparente. É uma dor prolongada no tempo, normalmente com
difícil identificação temporal e/ ou causal, que causa sofrimento, podendo manifestar-
se com várias características e gerar diversos estádios patológicos (DINIZ et al.,
2001, p.42).
Foram feitas apenas abordagens muito sucintas dos vários tipos de dor,
relativamente à sua duração, visto não ser este o objectivo deste trabalho, sendo que o
problema da dor aguda será mais aprofundado no decorrer do mesmo, uma vez que é
relativo à doente em questão, cujo caso será descrito.
A dor pode também ser dividida relativamente à sua origem (funcional/
patológica); localização (visceral/ somática); qualidade (pulsátil, tipo queimadura,
“moinha”...). Porém, não acho pertinente o desenvolvimento destas questões, visto já
terem sido trabalhadas exaustivamente no trabalho realizado anteriormente sobre esta
mesma temática.
5
2. APRECIAÇÃO
A apreciação mostra ser extremamente importante para a análise do estado da
pessoa e para o planeamento de cuidados individualizados, servindo de base à
avaliação da eficácia do plano de cuidados, contribuindo na redefinição dos
problemas.
Torna-se fundamental possuir determinados conhecimentos a priori, essenciais à
compreensão da dor, e colher informações, permanentes e actualizadas, acerca da
pessoa e do seu meio, visando a compreensão do doente como um todo, e não
somente como um sintoma, para melhor avaliar, neste caso específico, a dor.
Começarei, então, por fazer uma apresentação/ caracterização, que denota a
evolução da doente que acompanhei ao longo do EC IV, com base em dados que fui
colhendo progressivamente, à medida que fui estabelecendo com esta uma relação
cada vez mais achegada, contextualizando toda a situação de cuidados.
Posteriormente, irei apresentar resumidamente a aplicação do processo de cuidados de
enfermagem nesta doente, incidindo de forma especial no seu problema de dor.
A doente pela qual estive responsável e a quem prestei cuidados de enfermagem
foi a D. M.V., doente do sexo feminino; raça negra, natural de Cabo Verde, mas
residente em Portugal há já muitos anos; 57 anos de idade; casada, com 3 filhos;
residente no Barreiro, numa casa com saneamento básico, com o marido e um dos
filhos (o do meio). Uma das suas irmãs, mais velha, vivia perto da sua casa. O filho
mais velho encontrava-se detido num estabelecimento prisional há cerca de 1 ano, o
que causava um grande desgosto à doente; o filho do meio vivia com os pais, estudava
(12º ano) e trabalhava para ajudar em casa; o filho mais novo estava em constante
mudança, passando curtos períodos da sua vida em locais bastante diferentes, tais
como Açores e Porto, não tendo projectos futuros muito definidos. A D. M.V. era
católica praticante, demonstrando ter muita fé em Deus. Trabalhava num refeitório,
fazendo de tudo um pouco (sic), cozinhar, limpar, etc., mas sempre em constante
movimento.
6
Há cerca de 20 anos, a D. M.V. sofreu um acidente de viação, resultando lesão a
nível da perna esquerda, que foi suturada na altura. Passado algum tempo, decorreu
uma osteomielite na tíbia desse local, derivada de infecção a nível dos espaços
medulares, canais Haversianos e no espaço subperiósteo, com consequente destruição
da tíbia, por enzimas proteolíticas (PHIPPS et al., 1995, p.2082). Desta forma a
doente apresentava exposição da tíbia no membro inferior esquerdo há vários anos.
Foi internada no Hospital do Barreiro, onde fez enxerto de pele no local já referido
(zona dadora – coxa do mesmo membro). A doente, ficou, no entanto, bastante
desapontada com este seu internamento, uma vez que o seu problema não foi
solucionado e após a alta a lesão não cicatrizou, permanecendo um “buraco” na região
(sic). Ao longo do tempo foi sendo acompanhada no Centro de Saúde do Montijo,
onde era realizado o penso da lesão, que não evoluía no sentido da cicatrização. A
doente permaneceu sempre a exercer a sua profissão, pois, segundo ela, o salário do
marido não era suficiente para prover as necessidades da família.
Excepto o internamento referido no H. do Barreiro, os únicos internamentos da
doente tinham sido por ocasião dos partos, tendo apenas como antecedente úlcera
gástrica, já tratada e devidamente medicada com protectores gástricos, nomeadamente
sucralfato e omeprazol.
Foi neste contexto que a D. M.V. foi internada no Hospital de S. José, serviço de
Cirurgia Plástica e Reconstrutiva. Este serviço, pelo que pude observar ao longo do
EC, era bastante acolhedor para os doentes, uma vez que os profissionais,
exceptuando um ou outro caso, integravam bastante bem os doentes nas rotinas do
serviço, fazendo com que estes se sentissem parte integrante do mesmo. Apesar de
não ser fisicamente acolhedor, pela experiência que tive no local posso dizer que os
doentes, na sua maioria, se sentiam bem e bastante acompanhados. Relativamente à
temática em questão – a dor – o próprio contexto do serviço lançou-me alguns
desafios. No serviço em causa não era usual a utilização de instrumentos específicos
de avaliação da dor, como escalas, questionários, etc., nem recurso a outras terapias
não farmacológicas no combate à dor. O ênfase era, sem dúvida, à administração de
terapêutica anti-álgica prescrita. Neste sentido, os próprios médicos cirurgiões e
anestesistas não se mostravam, por vezes, muito focalizados no problema da dor.
Posso mencionar, a título de exemplo, uma situação a que assisti, em que um doente
vindo do bloco operatório no fim do turno da tarde fica sem medicação analgésica
7
prescrita durante a noite. Notei em várias situações que eram os enfermeiros que
estavam mais atentos a este problema, sendo eles, muitas vezes, que iam sugerir aos
médicos alguma alteração na terapêutica analgésica, visando um maior alívio da dor.
Também não era rotina deste serviço o estabelecimento de momentos específicos
para uma discussão pré-operatória com os doentes, na qual os enfermeiros
esclarecessem dúvidas, medos, falassem acerca da cirurgia, assegurando que a
conversa as explicações do cirurgião tinha sido perceptível, e na qual
percepcionassem a atitude do doente face à dor e qual o método anti-álgico da sua
preferência.
O primeiro contacto que tive com a doente, no início do estágio, foi no dia 17/04,
já depois da cirurgia (doente tinha sido intervencionada cirurgicamente no dia
anterior). Tinha, então, sido submetida a uma intervenção cirúrgica, sob anestesia
geral, na qual foi retirado o músculo recto abdominal para efectuar um retalho livre a
nível da perna esquerda, que tinha exposição da tíbia e enxerto de pele (zona dadora –
coxa do membro inferior direito). A doente encontrava-se consciente, orientada em
todas as referências; apresentava bom estado geral (boa nutrição, pele hidratada);
tinha 2 osmovacks (direito e esquerdo) a nível da região abdominal que drenavam
abundantemente líquido sero-hemático; tinha soro em curso em veia periférica;
drenagem vesical; e pensos na sutura abdominal, na região do retalho na perna
esquerda e na coxa direita – zona dadora. Nesta fase pós-operatória a doente era
dependente nas suas AVD’s. Um dos problemas, nesta altura notório, era sem dúvida
a dor pós-operatória., que poderá ser inserida no conceito de dor aguda.
Este tipo de dor, conforme já referido, surge subitamente, estando normalmente
associada a alguma lesão de tecidos. Lopes (1989, p.15) refere que este tipo de dor é
normalmente caracterizado por ser uma combinação de lesão tecidular, dor e
ansiedade.
Segundo a teoria da especificidade, existem determinados receptores nervosos
(nociceptores), que reagem a estímulos nocivos, que podem ser mecânicos, químicos
ou térmicos, que são interpretados como dor. Os impulsos da dor são transportados
por fibras nervosas sensitivas – fibras rápidas, mielinizadas A-, no caso da dor
aguda, localizada e distinta, sendo conduzidos até ao centro de dor no tálamo, sendo,
por sua vez, enviados para o córtex cerebral, onde ocorre a percepção real da dor.
Segundo outra teoria, do ponto de partida, esta percepção iria depender da chegada
8
dos impulsos de dor, ou seja, os impulsos são conduzidos através de uma “porta
aberta” na substância gelatinosa, sendo dirigidos ao tálamo e córtex, onde a percepção
e interpretação da dor ocorrem, no entanto, a informação dolorosa só é transmitida
neste caso. Se, por exemplo, a “porta” estiver fechada, devido à libertação de
neurotransmissores de inibição, o contacto não ocorre, sendo interrompido o impulso
doloroso. (CLANCY et al., 1993, p.21 ; PHIPPS et al., 1995, p.307)
A D. M.V. sofreu, então, de dores bastante intensas nos primeiros dias do pós-
operatório, sendo prescrito morfina (3 fórmulas) + metoclopramida (3 fórmulas) em
50cc de SF, em seringa infusora, a 2cc/ hora.
No final dessa semana a doente estava nitidamente melhor. Não tinha os
osmovacks; não tinha soro em curso, tendo medicação anti-álgica PO – Algimate
125mg em SOS; encontrava-se desalgaliada, urinando espontaneamente; mantinha os
pensos nos locais já mencionados atrás; mostrava já alguma independência em
determinadas AVD’s, necessitando de ajuda parcial apenas na higiene, na qual a
doente colaborava, e algumas mobilizações (levantes). No entanto, apesar de todos os
cuidados a nível de assépsia e de ser respeitada a técnica asséptica na realização dos
pensos, surgiu, ao fim de cerca de 10 dias, infecção da sutura abdominal, que ficou
deiscente e com várias locas (inicialmente três). Este facto contribuiu para o
agravamento da dor.
Além disso, e tendo em linha de conta o que foi referido por Lopes (mencionado
anteriormente), a ansiedade vivida por esta doente, por motivos que passarei a
explicar de seguida, piorava ainda mais a sua situação. Além de ver a sua situação
clínica agravar-se devido a complicações pós-operatórias, ficava bastante preocupada
ao notar o medo e ansiedade dos familiares, nomeadamente o marido, o filho que
vivia com eles e irmã, quando estes a visitavam e reparavam que nem tudo estava a
decorrer da melhor forma. Ao aperceber-se também que o internamento iria ser mais
prolongado que o previsto (a senhora ficou internada cerca de 2 meses, o que não era
muito usual naquele serviço), ficava preocupada devido a problemas a nível familiar.
Por um lado, o seu marido e filho estavam em casa sem saber cozinhar, o filho tentava
ajudar mas estudava e trabalhava, sendo a irmã que morava perto que ia ajudando em
casa. Por outro lado, os problemas que afectavam os outros filhos (referidos atrás)
também perturbavam bastante a doente.
9
Além de tudo isto, e relativamente à situação clínica, o retalho do membro inferior
ficou com bastante tecido muscular excedente. Este facto preocupava também
bastante a D. M.V., que se encontrava extremamente ansiosa e com discurso
depressivo, uma vez que, um dos seus médicos cirurgiões, referia que a doente teria
que ir novamente ao bloco operatório, para retirar o tecido excedente; por outro lado,
o outro médico afirmava que o retalho iria atrofiar naturalmente e com a ajuda de uma
meia elástica, logo, não seria necessária uma nova intervenção cirúrgica.
A doente ficava naturalmente bastante confusa com esta contradição,
questionando permanentemente os enfermeiros, e principalmente a mim pois, desde o
início tentei dar espaço à doente para que esta expusesse todas as suas preocupações e
dúvidas, relativamente ao que iria ser feito com a sua situação. Entretanto, a situação
da doente ia-se arrastando e, consequentemente o internamento ia sendo cada vez
mais prolongado, sem que a doente soubesse o que iria ser feito com ela, devido aos
médicos tomarem posições diferentes.
Ao longo da hospitalização, ocorreram ainda alguns conflitos entre a doente e os
seus médicos. A D. M.V. afirmava que, ao ir para a operação, não sabia o lhe iriam
fazer. Segundo ela, não estava devidamente informada acerca da intervenção. Sabia
apenas que iria ser submetida a uma intervenção cirúrgica à perna que tinha exposição
da tíbia, não tendo, no entanto, conhecimento de que iriam tirar “algo” do abdómen.
Confrontava, então, o médico relativamente a esta situação de falta de informação,
que lhe dizia que a tinha informado que iria tirar tecido “da barriga ou das costas”
(sic). A doente estava bastante transtornada com este conflito e afirmava
convictamente que o médico não lhe tinha dito nada. Pensava que iriam tirar tecido
(tecido muscular para o retalho) do outro membro inferior e nunca no abdómen. No
pós-operatório imediato, ficou extremamente surpreendida ao reparar que tinha um
penso na região abdominal, pedindo, nesse instante, que chamassem o cirurgião, que
lhe disse, então, que a teria informado e que talvez não tivesse percebido. Toda esta
situação era perturbadora para a doente, que tinha medo de ser de algum modo
prejudicada por confrontar os médicos e expressar a sua opinião.
A D. M.V. acabou por ser submetida a nova intervenção cirúrgica cerca de 5
semanas após a primeira, cirurgia esta em que eu tive a oportunidade de acompanhar a
doente, na qual foi remodelado o retalho, com novo enxerto de pele (zona dadora –
coxa do membro inferior direito), e foi feita limpeza cirúrgica das 2 locas da região
10
abdominal, sob anestesia geral. Passou, então, por novo período de dor pós-operatória,
tendo sido prescrito, no primeiro dia, Algimate (1 fórmula EV 8/ 8h) e, nos dias
seguintes, Algimate 125mg PO, 8/ 8h e em SOS. Este é o ponto que irei focalizar
adiante, relativo à dor sentida pela doente ao longo de todo o internamento, em
especial durante o período em que a acompanhei; formas como lidei com a situação
de dor e ajudei a D. M.V. a lidar com a sua dor, desde a sua avaliação até à
intervenção e resultados obtidos.
Diante da identificação deste problema de enfermagem: dor aguda relacionada
com o período pós-operatório; complicações daí resultantes, nomeadamente
infecção da sutura abdominal e deiscência da mesma; realização de pensos;
ansiedade extrema vivida pela doente, tornava-se fundamental uma boa avaliação
da dor.
Visando esta avaliação tive em consideração determinados aspectos, que poderão
influenciar ainda que indirectamente a avaliação da dor, relativos ao meu próprio
contexto, isto é, à forma como eu própria vejo a dor, as minhas representações e
vivências pessoais, e o contexto da profissão.
Se, por exemplo, eu, enquanto pessoa e devido a experiências individuais, admirar
a grande tolerância à dor, vendo esse facto como motivo de orgulho, isso irá
influenciar a forma como eu, no exercício da prática profissional irei encarar a dor do
outro. Contudo, deveríamos, como enfermeiros, abster-nos de admirar a tolerância à
dor porque podemos estar a negar ao doente o direito de não a tolerar
(MCCAFFERY, 1983, citada por CAUNT, 1993, p.27). Os enfermeiros devem
clarificar os seus conceitos pessoais de dor, para evitar que os apliquem aos outros.
Segundo Saxey (1988, p.33), as crenças dos enfermeiros a respeito da dor pós-
operatória e do seu alívio afectam as suas interpretações sobre a prescrição das
drogas, reflectindo um modelo pessoal de administração de drogas analgésicas. Por
exemplo, a minha percepção e expectativas acerca do alívio que os analgésicos
deveriam trazer ao doente, quer através da minha experiência pessoal de dor, da dor
de outros e de administração de analgésicos, poderão influenciar o modo como irei
avaliar a dor da doente.
Tentei ainda evitar uma resposta rotineira à dor, que pode ser imposta pelo próprio
contexto da profissão e do serviço.
11
Tomei também consciência de alguns mitos ou ideias pré-concebidas que poderia
ter acerca desta temática, inculcados pela própria sociedade, de modo a exercer o
importante papel que o enfermeiro tem no combate à dor de forma mais correcta.
Algumas destas ideias vão sendo abordadas mais adiante.
Realmente, o papel desempenhado pelo enfermeiro, como profissional de saúde, é
extremamente importante neste sentido, sendo ele quem passa mais tempo com o
doente, pelo que deve ter um papel activo (DALE, 1995, p.19). A reacção do
profissional de saúde à dor e sofrimento do seu semelhante tem de ser destituída de
preconceitos, inteligente e enraizada num princípio básico de aceitação e crença no
doente (RAIMAN, 1988, p.41/2).
Passarei, então, a descrever a forma que utilizei para avaliar a dor nesta doente
específica, levando em consideração todos os aspectos mencionados acima.
Tentei avaliar a dor de forma relativamente constante, tomando a iniciativa de
falar com a D. M.V. neste sentido, visto que se a avaliação da dor só se processar
quando o doente se queixa pode surgir algum problema (SAXEY, 1988, p.33). Tive
em consideração tanto dados subjectivos como objectivos. Porém, segundo estudos
realizados 69% dos enfermeiros escolhe, actualmente, os métodos não verbais como
sendo o critério mais indicativo da dor, como por exemplo, sinais fisiológicos e
mesmo enfermeiros que concordam que «a dor é o que o doente diz que é» relutam
em utilizar o relato verbal do doente como o melhor indicador da dor (SAXEY, 1988,
p.32). Não obstante, numerosos estudos feitos nos últimos vinte anos, provaram que o
método mais fiável, é perguntar ao doente (LOPES, 1989, p.20).
Desta forma colhi determinados dados subjectivos, pedindo à D. M.V. que me
descrevesse a sua dor, tendo o cuidado de validar com a doente o significado que a
dor assumia para ela, tendo em conta modelos culturais, experiências anteriores,
personalidade, idade e ansiedade. Esta doente, apesar de ser natural de Cabo Verde,
encontrava-se totalmente socializada na nossa cultura, que normalmente não encara a
dor de forma positiva; a doente vi-a como um sinal de perigo, que ameaçava a sua
saúde e bem-estar, e também como um “castigo” da parte de Deus – a D. M.V. era
bastante crente e, por vezes, referia a seguinte afirmação: “Deus quis assim...”.
Relativamente à idade, não pode ser estabelecida uma relação directa entre esta e a
tolerância à dor, no entanto, poder-se-á dizer que a experiência de vida pode fornecer
modos de superar a dor e suportar a sensação dolorosa (LOPES, 1989, p.14). Assim,
12
esta doente, com 57 anos, teria certamente um modo pessoal de lidar com a dor e
aliviá-la, construído através de experiências anteriores. A ansiedade vivida pela
doente ao longo do internamento, por motivos explanados atrás, foi indubitavelmente
uma agravante.
Estes dados são relevantes, uma vez que vão influenciar a resposta
comportamental do indivíduo face à dor. A dor e o sofrimento, tal como acontece com
a alegria e a felicidade, são termos abstractos complexos que dizem respeito a muitas
respostas diferentes, específicas de cada indivíduo (RAIMAN, 1988, p.41).
Leriche (1879), citado por Raiman (1988, p.43) refere ainda que a dor não é uma
simples questão dum impulso viajar ao longo dum nervo, a uma velocidade fixa; é o
resultado dum conflito entre um estímulo e o indivíduo na sua globalidade.
Os dados subjectivos colhidos apresentados a seguir são alusivos à dor no período
pós-operatório da primeira cirurgia em que existia infecção e deiscência da sutura
abdominal. A D. M.V. descreveu a sua dor relativamente à frequência, localização,
características, intensidade, o que agrava, o que alivia e alterações provocadas.
- frequência: a dor foi descrita como sendo intermitente, persistindo mais após a
realização do penso da sutura abdominal, fundamentalmente quando era feito com
instilação (SF + água oxigenada) e expressão;
- localização: região da sutura abdominal, sendo bastante localizada, sem qualquer
irradiação;
- características: durante a realização do penso era uma dor aguda, forte, cortante. Nos
outros períodos persistia uma dor desconfortável, tipo moinha;
- intensidade: relativamente a este ponto, foram descritas à doente duas formas de
descrever a intensidade. Escolhi as escalas que menciono a seguir, por serem métodos
facilmente compreensíveis pela doente, mesmo em períodos em que se encontrasse
13
Fig.1A resposta do indivíduo à dor
Fonte: Raiman (1988)
mais sonolenta, como no pós-operatório imediato (SAXEY, 1988, p.31). Uma delas
foi a escala visual analógica (EVA), por exigir uma avaliação simples e curta, não
perturbando a doente em recuperação. Este é o método mais simples de medida
subjectiva da dor (CAUNT, 1993, p.26), no qual a doente marcava o número que
mais se adequava à sua dor, num segmento de recta numerado de 0 a 10, em que 0
traduz a ausência de dor e 10 traduz a pior dor que conseguisse imaginar:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 Ausência de dor
10 A pior dor Fonte: Dale (1995)
Outra forma de descrever a intensidade era através de uma escala de 0 a 5 como a
seguinte, em que foi pedido à doente que indicasse o termo e respectivo número que
descrevesse com maior exactidão a dor experimentada no momento:
0 Não há dor
1 Dor suave
2 Desconforto
3 Angustiante
4 Horrível
5 Torturante Fonte: Phipps (1995)
Durante o período pós-operatório imediato da primeria cirurgia não foi utilizada
qualquer escala, uma vez que era o meu primeiro contacto com a doente e estava
ainda numa fase muito precoce de adaptação. Além disso, estes métodos não eram
usados no serviço de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva, o que me causou algumas
inibições inicialmente. Aquando da infecção e deiscência da sutura os resultados
foram geralmente 5 ou 6, após a realização dos pensos, na EVA e 2 (Desconforto) na
mesma ocasião. No período pós-operatório da segunda cirurgia os resultados foram na
maioria das vezes 4, na EVA e 2 (Desconforto), sendo, por vezes, 1 (Dor suave).
Existem ainda outros métodos específicos de avaliação, também não utilizados pelo
serviço, que penso não ser relevante mencionar, apresentando-os depois em anexo.
14
- o que agrava: algumas mobilizações em que faz esforço no abdómen, “nervos”
(ansiedade) derivados de desconhecimento da situação futura, agravamento do estado
de saúde (na sua percepção), problemas a nível familiar;
- o que alivia: “estar entretida”, ficar imóvel no leito, adesivo do penso abdominal
aplicado na horizontal ao longo do abdómen;
- alterações provocadas: algumas mobilizações que não consegue ou lhe custa fazer,
dificuldade em adormecer.
Relativamente aos dados objectivos observei:
- frequência cardíaca mais elevada que o normal para si, fundamentalmente após a
realização dos pensos;
- diaforese;
- posição defensiva, protegendo com as mãos a parte dolorosa, o abdómen e ficar
imóvel no leito;
- tensão muscular, especialmente a nível dos membros superiores e fácies;
- sobrancelhas franzidas, cerrar de dentes e punhos, nomeadamente durante a
realização dos pensos;
- gemer, demonstrando fácies deprimido ou fazendo caretas, chorar, no momento
antes de fazer o penso da sutura abdominal, antecipando a dor que iria ter.
Penso que este método foi bem conseguido, uma vez que tentei compreender a
D. M.V. como uma globalidade e não apenas o seu problema de dor. Assim, quer
através de observação, quer por meio de conversa com a doente, colhendo dados
subjectivos e objectivos, validando-os com a mesma e relacionando-os com toda a sua
vivência, penso ter conseguido uma avaliação da dor relativamente próxima da dor
real, que a doente, e só ela, sentia, aceitando a dor do outro.
Contudo, pude verificar que, apesar da disponibilidade dos instrumentos de
avaliação da dor, estes nem sempre são usados. Por um lado, alguns enfermeiros
confiam nos sinais fisiológicos, como a alteração de sinais vitais e aspecto do doente.
Por outro lado, há enfermeiros que talvez contem com a comunicação verbal, o que
poderá ser bastante subjectivo, já que estará sujeito a diferentes interpretações
consoante os enfermeiros que tratam do doente (DALE, 1995, p.18).
Após uma avaliação correcta da dor, torna-se fundamental estabelecer metas e
planear os cuidados a prestar ao doente de forma individualizada. Logo, será
15
apresentado seguidamente o planeamento e execução de alguns cuidados de
enfermagem que prestei à D. M.V. referentes à sua dor.
3. PLANEAMENTO/ EXECUÇÃO
Com base nos dados recolhidos anteriormente e numa avaliação adequada da
dor, surge esta etapa que visa a utilização, da forma mais correcta, dos recursos,
estabelecendo prioridades, no sentido de ajudar a pessoa a atingir os resultados
desejados.
Deverá, então, haver um planeamento cuidado e rigoroso, estabelecendo
objectivos específicos e planeando cuidados individualizados, de forma a assegurar
que se está a levar em conta todas as componentes que reflectem as necessidades do
doente, para assim responder às solicitações da pessoa na sua globalidade.
A intervenção profissional face ao indivíduo com dor é de extrema importância,
na medida em que, ela própria, interfere com a satisfação de necessidades. A dor é o
problema prioritário a tratar, no planeamento de cuidados. Independentemente da sua
intensidade, a dor não aliviada pode tornar-se uma preocupação de tal forma
monopolizadora, que toda a atenção da pessoa seja direccionada para o seu alívio.
Assim, sendo cada indivíduo singular, com manifestações de dor únicas, o
planeamento de cuidados de enfermagem para aquela pessoa em concreto revela-se
indispensável à concretização das metas propostas. Reconhece-se, assim, ser uma
prioridade que, durante o período peri-operatório, principalmente no pós-operatório,
os doentes tenham acesso a um maior alívio da dor (DINIZ et al., 2001, p.26).
Segundo um estudo realizado, os enfermeiros acreditam que o alívio da dor
promove a recuperação do doente, logo, seria razoável esperar que isso fosse
prioritário nos cuidados de enfermagem prestados ao doente. No entanto, foi
considerado prioritária a avaliação dos sinais vitais e detecção de hemorragias
(SAXEY, 1988, p.33). Cohen (1980), citado por Saxey (1988, p.33), refere também
que o alívio da dor pós-operatória não se coloca como objectivo prioritário pelos
enfermeiros. Porém, na minha prestação de cuidados à D. M.V. tentei evidenciar
16
como objectivos fundamentais, tendo em consideração o diagnóstico de enfermagem
relativo à dor, mencionado anteriormente (p.9):
- Eliminar ou reduzir ao máximo os estímulos dolorosos;
- Aliviar e, se possível, eliminar a dor;
- Ajudar a doente viver melhor.
Além disso, o controlo da dor no período peri-operatório tem vantagens
reconhecidas (DINIZ et al., 2001, p.27):
- maior conforto do doente;
- prevenção de potenciais complicações;
- precocidade da alta;
- humanização dos cuidados.
Estabeleci também como objectivo a redução da ansiedade, visto encontrar-se
directamente ligada ao problema em questão. Seers (1987), citado por Clancy et al.
(1993, p.23), refere que índices elevados de ansiedade estão ligados a um aumento da
percepção da dor.
Desta forma, tendo em vista os objectivos referidos administrei terapêutica
farmacológica, assim como, apliquei determinadas técnicas complementares, não
farmacológicas, nomeadamente a massagem, que será mais aprofundada.
3.1. TERAPÊUTICAS FARMACOLÓGICAS
A terapêutica farmacológica relativa ao combate à dor resume-se especialmente
à utilização de fármacos analgésicos, com recurso, ou não, a fármacos adjuvantes.
Neste sentido, o papel de enfermeiro passa por:
- administração da medicação adequada;
- avaliação da analgesia;
- estar atento a possíveis efeitos secundários;
- comunicação rápida e exacta da necessidade de alguma alteração na
medicação.
Neste caso específico, irei abordar de forma breve a terapêutica administrada à
D. M.V., que teve prescrita ao longo do seu internamento.
Nos primeiros dias do pós-operatório da primeira cirurgia, foi prescrito morfina
(3 fórmulas) + metoclopramida (3 fórmulas) em 50cc de SF, em seringa infusora, a
17
2cc/ hora. A morfina pertence ao grupo dos opiáceos, actuando como analgésico,
ligando-se a receptores existentes no cérebro e na medula espinhal. Este é o fármaco
de eleição no último degrau da escada analgésica (Fig.2). Opióide agonista de acção
curta, é bem absorvido por todas as vias de administração, no caso da D. M.V. foi
administrado via EV. Via oral, a absorção ocorre maioritariamente no duodeno e
jejuno. Esta via deve ser privilegiada, inicialmente, sempre que possível, utilizando as
restantes vias quando a oral é totalmente impossível (por exemplo: em caso de
disfagia, oclusão/ vómitos, prostração intensa ou quando há necessidade de aumentar
rapidamente as doses analgésicas). No caso desta doente foi utilizada a via EV por ser
necessário aumentar rapidamente a analgesia, uma vez que as dores eram
extremamente intensas a nível das incisões cirúrgicas. Além disso foi administrada
por infusão contínua, evitando os problemas dos bolus (toxicidade nos picos de
concentração e dor nas fases de baixa concentração), permitindo também administrar
um grande volume de solução. É metabolizada essencialmente no fígado e excretada
no rim. Alguns efeitos secundários que a morfina apresenta são: obstipação, boca
seca, náuseas e vómitos, sedação e alterações cognitivas, retenção urinária, mioclonias
e depressão respiratória. No caso concreto da D. M.V., ocorreu obstipação, devido à
inibição da contractilidade do cólon, havendo necessidade de administração de
Lactulose e Microlax’s; sedação e alterações cognitivas, nomeadamente sonolência;
retenção urinária, devido ao efeito da morfina sobre o esfíncter vesical, pelo que a
doente foi algaliada. A metoclopramida, administrada conjuntamente, visava reduzir
os efeitos secundários, como as náuseas e vómitos. Existe muitas vezes a ideia de que
a morfina deve ser considerada um fármaco de último recurso, no entanto, deve ser
utilizada sem receios no combate à dor.
Opióides fortes
Analgésicos Opióides fracos
não opióides
Fig. 2 – Escada Analgésica
18
Fonte: DINIZ et al. (2001)
Nos primeiros dias do período pós-operatório da segunda cirurgia, foi
administrada 1 fórmula de Algimate (clonixinato de lisina) EV, 8/8h. Este é um
analgésico não opióide, pertencente ao grupo dos anti-inflamatórios não esteróides
(AINE’s), que actua como inibidor das prostaglandinas (neuromediadores que
potenciam a dor), em particular. É considerado um fármaco com potente acção
analgésica. Para administração EV, é necessário ser diluído em 100cc de SF e ser
administrado de forma lenta, uma vez que esta pode ser dolorosa, havendo, por vezes,
queixas álgicas ao longo do membro.
O fármaco que foi administrado durante mais tempo ao longo do internamento
foi Algimate (clonixinato de lisina) 125mg PO, 8/ 8h. Algumas características deste
fármaco foram já mencionadas. Tem como efeitos secundários pirose e enfartamento
gástrico, mas tem a vantagem de não provocar, por si só, úlceras gástricas. Este facto
era importante para a doente em questão, uma vez que tinha antecedentes de úlcera
gástrica, sendo, no entanto, recomendado à doente que não tomasse o comprimido
com o estômago vazio.
Na administração de terapêutica tive sempre o cuidado de estar familiarizada
com a terapêutica que ia administrar e cumprir os “5 certos”, certificando-me que era
o medicamento certo, administrado à pessoa certa, à hora certa, na dose certa e via de
administração certa. Além disso, como estava também prescrito Algimate PO em
SOS, tinha o cuidado de fazer avaliações constantes da dor, de modo a verificar a
necessidade de mais terapêutica anti-álgica, tendo consciência que poderia
administrar, no máximo, 6 comprimidos por dia.
Estabeleci também com a doente um clima de confiança, compreensão, empatia
e respeito mútuos visto que isso irá influenciar o próprio êxito do analgésico
(CLANCY et al., 1993, p.24).
Segundo estudos de investigação, existe uma diferença significativa entre a
quantidade de analgésicos prescritos e a que foi na realidade administrada, sendo a
primeira maior que a segunda (SAXEY, 1988, p.33). Isto denota que há ainda alguma
relutância por parte dos enfermeiros em administrar analgésicos, o que pode estar
relacionado com o mito de que é necessário esperar o maior tempo possível antes de
administrar a medicação anti-álgica ou a ideia de que os doentes se viciam em
analgésicos. Na realidade, é fundamental uma administração em intervalos regulares
para obter níveis sanguíneos estáveis e são raros os casos de dependência.
19
A administração de terapêutica anti-álgica é importante, contudo, não pode ser
considerada pelo enfermeiro como o único meio de aliviar a dor de um doente
(LOPES, 1989, p.20).
3.2. TERAPÊUTICAS NÃO FARMACOLÓGICAS
Hunt et al. (1977), citados por Raiman (1988, p.39), verificaram, em estudos
realizados, que os enfermeiros tinham tendência para sobrevalorizar o alívio fornecido
pelos analgésicos. Um outro estudo efectuado (SAXEY, 1988, p.34) revela que
somente um pequeno número de enfermeiros mencionou intervenções como
distracção, calor, frio e massagem, dando maior importância à administração de
fármacos. Pessoalmente, tentei não demonstrar esta tendência e utilizei também
formas não farmacológicas, que complementavam a própria terapêutica
farmacológica, no combate à dor.
O enfermeiro poderá proporcionar distracções alternativas ou massagens para
reduzir a tensão muscular. Para alguns doentes, só o facto de o enfermeiro «estar
ali» já é um valioso cuidado de enfermagem (NUMBERS, 1988, p.4).
Uma das técnicas que utilizei para complementar a actuação dos fármacos, foi a
massagem, técnica esta que passarei a descrever com mais pormenor.
Massagem é um conjunto de manipulações praticada geralmente com as mãos,
sem ajuda de instrumentos, sobre uma parte ou a totalidade do corpo, com o
objectivo de provocar modificações directas ou reflexas (ALMEIDA et al., 2000,
p.75).
A primeira vez que apliquei esta técnica foi no dia 26/04, turno da manhã. Logo
no início do turno, a doente encontrava-se muito queixosa e ansiosa. Após conversar
com a doente e proceder à avaliação da dor (descrita nas pp.11-13), as prioridades que
estabeleci de imediato foram, para além da prestação dos cuidados de higiene, a
diminuição do seu desconforto e ansiedade. Ajudei, então, a doente no seu banho e,
no final, ofereci-lhe uma massagem, explicando a sua finalidade, de relaxamento,
conforto e, possivelmente, alívio da dor.
Estava criado um ambiente calmo, que facilitava a interacção e descontracção.
Fechei a porta, a janela e, para manter a privacidade da D. M.V. corri as cortinas. A
doente colocou-se na posição mais confortável para si (decúbito lateral, próxima da
20
beira da cama) e mantive exposta apenas a região a ser massajada – a região dorsal,
desde a região glútea superior até aos ombros.
Senti-me um pouco inibida inicialmente. Wood e Becker (1984), citados por
Almeida (2000, p.75), referem que o equipamento mais importante para a massagem
é um par de mãos bem treinadas, dirigidas por uma mente inteligente. Não posso
propriamente dizer que as minhas mãos estavam «bem treinadas», visto ser a primeira
vez que aplicava esta técnica, segundo alguns princípios especiais, descritos por
Almeida (2000), no entanto, isso não foi suficiente para me inibir de tal forma que
não fosse capaz de aplicar a massagem. Foi necessária uma abertura da minha parte e
coragem para alterar certas rotinas do próprio serviço e situações pouco frequentes
nos hospitais. A doente estava também um pouco surpreendida com o que estava a
suceder, mas, agradavelmente surpreendida.
Apliquei, então, uma solução cremosa hidratante (para proporcionar um melhor
deslizamento) nas minhas mãos, de modo a que a mesma ficasse à temperatura das
mãos. Tive o cuidado de ter as unhas curtas e limadas, não ter qualquer adereço nas
mãos, assumir uma posição correcta e confortável para mim, assim como lavar as
mãos antes e após a técnica. Avisei a doente de que a solução poderia estar fria e
comecei, assim, a massagem, primeiro de modo mais superficial (deslizamento
superficial), à medida que ia exercendo maior pressão (deslizamento profundo),
terminando novamente com deslizamento superficial. Fui seguindo determinados
movimentos, rítmicos e lentos, bastante perceptíveis na fig. 3.
Fig. 3 – Movimentos da massagem dorsal
Fonte: Almeida (2000)
21
A massagem prolongou-se por cerca de 5min, que é o tempo descrito como
suficiente para alcançar os objectivos (ALMEIDA, 2000, p.78), ao longo da qual
mantive o diálogo com a doente, num tom de voz baixo e calmo.
Foi deveras gratificante para mim ouvir, no final da interacção: “Muito
obrigada! Sinto-me bastante mais aliviada”, o que era visível na própria doente, com
um fácies mais calmo e atitudes mais optimistas relativamente à sua situação. Esta
técnica foi também aplicada noutras ocasiões, nomeadamente após a mudança de
pensos, tendo o cuidado de não ser já no horário das visitas (a partir das 12h). Foram
aplicados os mesmos princípios e acções descritas atrás.
Esta técnica foi escolhida tendo em consideração os efeitos descritos, que
correspondiam aos objectivos inicialmente planeados: redução da dor; diminuição da
ansiedade; aumento do relaxamento; aumento do bem-estar; promoção de confiança e
empatia (SOUSA, 1999, p.28). Além disso, trata-se de uma técnica que pode ser
utilizada livremente, sem ter que proceder à aquisição de materiais que o serviço não
possuía. A massagem induz o relaxamento e reduz a dor. A fricção suave e curta do
dorso pode ser extremamente repousante. Além disso, aumenta o apoio e confiança
entre o doente e o enfermeiro (URBANO et al., 1999, p.32).
Pareceu-me, também, ser uma técnica que poderia adaptar bastante bem àquela
doente específica, no entanto, sendo a técnica escolhida por mim, leva-me a
questionar: «Será que fiz da D. M.V. realmente uma parceira nos cuidados, nesta
situação em especial?» McCaffery e Beebe (1989), citados por Dale (1995, p.16),
afirmam mesmo que um doente tem o direito de (...) ser informado de todos os
métodos de alívio da dor, escolher o seu método preferido de controlo da dor (...).
Sinto que poderia ter partilhado de forma diferente a escolha da técnica com a doente.
A dor pode ser intensificada pela ansiedade, medo do desconhecido, medo da
dor e desespero (BOLANDER, 1998, p.1189). Logo, o facto de a doente pensar
antecipadamente na dor, aumenta a ansiedade e também a própria intensidade com
que a dor vai ser percebida. Depreende-se, então, que a distracção e a redução da
ansiedade iria contribuir para a diminuição, ou mesmo abolição, da dor, podendo,
portanto, ser usada como «arma» do enfermeiro no combate à dor (LOPES, 1989,
p.14). Por esse motivo, eu informava e preparava a doente, sempre que se
22
aproximasse um procedimento doloroso, nomeadamente a realização dos pensos,
dando informações, por exemplo, a nível sensorial, o que a doente iria sentir e em que
momento preciso.
Tive também a oportunidade de acompanhar a doente num período pré-
operatório (antes da segunda cirurgia) e, visto que a redução da ansiedade pré-
operatória resulta em diminuição da dor pós-operatória (SAXEY, 1988, p.31), tive o
cuidado de, por meio de uma conversa informal, tirar dúvidas relativas à cirurgia, dar
explicações, fazendo questões, de modo a assegurar-me que a doente tinha percebido.
Carr (1990), citado por Dale (1995, p.17), afirma também que a falta de exactidão da
informação pré-operatória contribui para aumentar a ansiedade e a dor.
Relativamente à ansiedade que a D. M.V. vivia, que envolvia toda a sua
situação, e tendo como objectivo a redução desse mesma ansiedade, usei diversas
estratégias.
Por vezes, o ficar junto da doente, mostrando disponibilidade e genuíno
interesse por ela, deixando que esta falasse livremente, sentindo que eu estava ali para
a ouvir, era suficiente para a acalmar e descontrair. Aproveitava, ao longo da
conversa, para tocar a doente, sempre que conveniente. A terapêutica do toque pode
resumir-se apenas ao agarrar na mão do doente, batendo ligeiramente no antebraço
ou acariciando suavemente as costas da mão... este tipo de estimulação dá origem a
alterações do hipotálamo que produzem um efeito relaxante através do sistema
nervoso parassimpático (CAUNT, 1993, p.28). O toque pode constituir um
componente crucial importante quando se deseja um eficaz alívio da dor (URBANO
et al., 1999, p.32).
Além disso, a diminuição da tensão muscular, por exemplo, por meio da
massagem já descrita, ajudava também a doente a descontrair-se. Tranquilizava,
também, a D. M.V. relativamente à terapêutica analgésica, sentindo-se segura de que,
quando precisasse, ser-lhe-ia administrada. Por meio de distracção, quer conversando
com a doente, quer incentivando-a a ver um programa de televisão, do seu agrado, a
ler o seu livro de índole religioso, que sempre a acompanhava, ou proporcionando
momentos em conjunto com outras doentes, mesmo de outras salas, a doente deixava
de focalizar a sua atenção na dor. Uma autora refere mesmo que se o doente se sentir
isolado e for encarado duma forma separada em relação ao processo patológico, o
sofrimento potencial é aumentado e as oportunidades para alívio e uma maior
23
compreensão ou mesmo perdidas (RAIMAN, 1988, p.43). Por conseguinte, tentei
acompanhar a D. M.V. das formas descritas, não permitindo que esta se sentisse
isolada. Realmente, a interacção enfermeiro–doente revela-se de extrema importância
para uma prestação de cuidados individualizada. Diers et al. (1972), citado por Saxey
(1988, p.31) referem que a qualidade da relação enfermeiro-doente influi na eficácia
das intervenções de enfermagem. Assumi, assim, uma acção não meramente
tecnicista, mas inserida numa dimensão relacional, tendo em vista a assistência da
pessoa como um todo. Na verdade, se o enfermeiro se concentra demasiado no papel
representado pelos conhecimentos científicos de cariz biológico e nos aspectos
relacionados com a competência técnica, sem a preocupação pela vertente relacional
e pela participação do doente em todo o processo, não só desvirtua como ignora o
conceito holístico do Homem que tem dor (URBANO et al., 1999, p.34).
Tentei também ter algumas intervenções puramente psicológicas visando alterar
a interpretação que a doente fazia da dor, garantindo-lhe, por exemplo, que a dor não
significa automaticamente que algo está a correr mal (MCCAFFERY, 1983, citada
por DALE, 1995, p.17). Por exemplo, a doente, ao ver aproximar o carro de pensos,
ficava de imediato ansiosa e até mesmo chorosa. Tinha receio da dor e,
principalmente, de ver que a sutura estava pior, o que não era a realidade. Desta
forma, fiz com que a doente se apercebesse que a instilação e expressão que eram
feitas, que causavam inevitavelmente algum desconforto, ajudavam a drenar o líquido
purulento do interior da sutura e, quanto mais depressa a infecção da sutura fosse
debelada, mais rápida seria a cicatrização. A doente recusava olhar para o seu
abdómen durante a realização do penso, opção esta que foi respeitada. No entanto, ia
descrevendo para a doente a situação da sutura, sendo sempre honesta e sincera para
com ela, para que não tivesse uma percepção errada da sua situação, quer melhor,
quer pior que a real.
Aquando da realização do penso tentava também usar sentido de humor, o que
mostrou ser bastante proveitoso, uma vez que a doente acabava sempre por ter um
sorriso nos lábios. Era também incentivada a inspirar profundamente quando o
desconforto era maior, fundamentalmente durante a expressão da sutura. Além disso,
numa conversa amigável com a doente, tentei enfatizar os pontos positivos da
realização do penso e fazer, assim, que ela própria tivesse outra percepção desta
intervenção, uma vez que, no momento, era uma “tortura” para ela (sic).
24
A família estava também ansiosa com a situação da sua familiar e pude
observar, por vezes, que esta ansiedade era transmitida à doente durante as visitas.
Assim, tentei demonstrar uma atitude de disponibilidade também para com a família,
ouvindo-os, dando-lhes o meu apoio e esclarecimentos necessários e possíveis.
4. AVALIAÇÃO
A avaliação dos cuidados prestados à pessoa com dor é muito importante, para
que o enfermeiro tenha um feedback sobre as intervenções planeadas e executadas, e
de que forma estas contribuíram, ou não, para o alívio da dor no doente. Esta fase do
processo de cuidados tem como principais objectivos: a identificação das respostas do
utente aos cuidados de enfermagem e a avaliação do sucesso/ insucesso do plano para
atingir os resultados esperados.
Ao planificar um processo de cuidados, como referido, existem certos resultados
que são esperados, pelo que se pode avaliar o maior ou menor sucesso da intervenção
verificando se estas metas foram alcançadas, comparando o estado actual do doente
com os resultados esperados.
A avaliação é extremamente importante no planeamento de acções futuras, não
devendo o enfermeiro ficar simplesmente pela suposição que os cuidados prestados
foram eficazes (LOPES, 1989, p.21).
Assim, face a todos os cuidados prestados, farmacológicos e não farmacológicos
relativos ao problema de dor, pude verificar, validando com a doente, que a dor foi
efectivamente reduzida e até mesmo, em algumas ocasiões, eliminada. As avaliações
da dor pós actuação dos fármacos e técnicas complementares descritas apontaram,
exactamente nesse sentido.
Além de a própria doente referir sentir-se melhor (2 - EVA; 1 - Dor suave; ou
não referia mesmo dor), objectivamente, a frequência cardíaca diminuía, apresentava
uma expressão facial de maior relaxamento e calma, e tinha mesmo um discurso mais
positivo e optimista face à sua situação.
O tratamento da dor só é eficaz se o doente for encarado na globalidade, como
um indivíduo com uma determinada personalidade, pertencente a uma família, com os
seus valores culturais, sociais e religiosos. Tem também os seus problemas, motivados
ou não pela sua doença (LOPES, 1989, p.18).
25
Penso que só desta forma foram atingidos os resultados referidos, em que a dor
foi notoriamente aliviada. Foram supridas várias necessidades da doente, ao mesmo
tempo que dava prioridade ao seu problema de dor. O tipo de relação estabelecida
entre o enfermeiro e o doente desempenha um papel primordial no sucesso das
medidas efectuadas (LOPES, 1989, p.19).
A relação que estabeleci com a doente desde o início foi, indubitavelmente,
facilitadora de todo o processo de intervenção. O clima que se gerou entre nós, de
confiança, sinceridade e respeito contribuiu para que as intervenções planeadas e
executadas alcançassem bons resultados.
26
5. CONCLUSÃO
Este trabalho constituiu-se, na minha opinião, como um desafio, uma vez que
me pôs em contacto directo, como estudante de enfermagem ainda tão inexperiente,
com um problema tão complexo e subjectivo – a dor.
Desta forma, penso que se revelou um excelente meio de aprendizagem, não
apenas teórica, mas na prática do exercício profissional. Desenvolvi, sem dúvida,
determinadas características, tanto a nível de relações interpessoais, como a nível de
competências técnicas. Entre as intervenções que realizei no âmbito desta temática,
que foram certamente importantes para o meu desenvolvimento, estão: o apoio
psicológico, cuidados de enfermagem relativos ao aspecto físico do doente e cuidados
de enfermagem relativos à administração de terapêutica analgésica.
Neste Ensino Clínico, especialmente devido à elaboração deste trabalho, pude
aprender modos complementares no combate à dor, nomeadamente a massagem
terapêutica.
Apesar de algumas dificuldades encontradas na elaboração deste trabalho, como
o “ir além” das rotinas e meios utilizados no serviço onde estava inserida, foi bastante
gratificante para mim a realização do mesmo.
Em última instância, considero que, com este trabalho, consegui responder aos
objectivos propostos e ter aprendido noções bastante importantes para o
desenvolvimento das minhas capacidades relativamente à prestação de cuidados de
enfermagem a doentes com dor.
27
Assim, desejo que no exercício da sua profissão cada enfermeiro assista o Homem que tem dor, e
não a dor que existe no Homem(URBANO et al., 1999, p.34).
6. ANEXOS – Instrumentos de avaliação da dor
28
29
Anexo 1 – Fonte: Dale (1995)
Anexo 2 – Fonte: Cardoso (1999)
30
Anexo 3 – Fonte: Lopes (2001)
31
Anexo 4 – Fonte: Cardoso (1999)
32
Anexo 5 – Fonte: Cardoso (1999)
33
Anexo 5 (cont.)
34
Anexo 5 (cont.)
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
35
Anexo 6 – Fonte: Cardoso (1999)
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