DECLARAÇÃO

Eu, _____________________________________________________________________________,

nome artístico _________________________________, nacionalidade ____________________,

estado civil __________________, profissão ________________, portador do RG/Passaporte

________________, órgão emissor ________________, e CPF ___________________, residente e

domiciliado à ___________________________________________________________________,

cidade __________________________, estado ____________________, e CEP _______________,

associado da GESTÃO DE DIREITOS AUTORES ROTEIRISTAS – GEDAR, na qualidade de autor

das obras audiovisuais abaixo listadas, comunico que, no(s) dia(s) ____________________________,

às _____h: _____min, haverá exibição pública das obras de minha autoria, no (local do

evento)______________________________________________________, situado (endereço)

___________________________________________________________________

___________________________________________, sob a responsabilidade de (nome de organizador

do evento) _________________________________________________________________________,

sendo de minha expressa vontade exercer pessoalmente a cobrança e a defesa dos direitos autorais de

minhas obras, nos termos do § 15 do Artigo 98, da Lei 9.610/98.

Título da Obra Ano dePublicação

Titulares IDA

Declaro estar ciente de que, em razão da presente declaração, não poderei exigir da GEDAR futuras

remunerações decorrentes da exibição pública das obras acima listadas no local acima indicado, uma

vez que estou optando por praticar pessoalmente o exercício da atividade de cobrança desses direitos.

Rio de Janeiro, ____ de ________________________________ de ______.

_________________________________________________

Assinatura do declarante