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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO RESIDÊNCIA MÉDICA EM TOCOGINECOLOGIA AVALIAÇÃO DO ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA NAS GESTANTE DE BAIXO RISCO Aluna: Andréa Moreno Morgan Orientador: Profa. Dra. Fernanda Garanhani de Castro Surita Co-autores: Sirlei Siane Morais, Mirena Ide 1

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINASFACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSORESIDÊNCIA MÉDICA EM TOCOGINECOLOGIA

AVALIAÇÃO DO ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA NAS GESTANTE DE BAIXO RISCO

Aluna: Andréa Moreno Morgan

Orientador: Profa. Dra. Fernanda Garanhani de Castro Surita

Co-autores: Sirlei Siane Morais, Mirena Ide

Campinas, Fevereiro de 2017

SUMÁRIO

1

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INTRODUÇÃO.................................................................................... 3

MÉTODOS.......................................................................................... 7

RESULTADOS.................................................................................... 9

DISCUSSÃO....................................................................................... 11

CONCLUSÃO..................................................................................... 12

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................... 13

ANEXOS............................................................................................. 15

INTRODUÇÃO

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Durante o pré-natal é extremamente importante o acompanhamento do ganho

de peso, bem como os demais parâmetros pertinentes a consulta (pressão arterial,

altura uterina, edema de membros inferiores e frequência cardíaca fetal) para identificar

possíveis fatores de risco e/ou complicações que possam geram eventos desfavoráveis

materno-fetais.

A obesidade tornou-se um problema de saúde publica mundial, gerando uma

série de comorbidades tais como hipertensão, diabetes, distúrbios osteoarticulares,

psico-comportamentais e respiratórios que comprometem a qualidade de vida e a

capacidade de produzir do individuo, além de onerar o serviço de saúde.

Dados recentes revelam que 30% das gestantes são obesas e 40% delas

ganham mais peso do que o recomendado.

Outro extremo ainda não tão bem explorado é o das gestantes de baixo peso ou

que não ganham peso adequado durante a gestação. Com a imposição de certos

padrões de beleza, muitas mulheres desenvolvem distúrbios alimentares tais como

anorexia e bulimia associados a distúrbios de imagem que também comprometem a

saúde de forma tão importante quanto a obesidade. Além disso há um grupo de

pacientes com síndromes disabsortivas, seja por cirurgia bariátrica, Doença de Crohn,

Retocolite Ulcerativa ou secundária a ressecção intestinal por malformações ou

neoplasias que também fazem parte do grupo de pacientes com peso insuficiente.

As complicações maternas mais relevantes relacionadas ao ganho excessivo de

peso durante a gestação são: diabetes (risco quatro vezes maior), hipertensão (risco

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duas vezes maior) e desenvolvimento de pré eclampsia, com todos as complicações

secundárias tais como piora de função renal reversível ou não, risco de descolamento

de placenta, acidente vascular cerebral, edema agudo de pulmão, síndromes

coronarianas, síndrome HELLP e outras, além de distócia de parto e risco maior de

cesárea. As relacionadas ao ganho de peso abaixo do esperado são anemia,

desnutrição e predisposição a infecções.

Os eventos adversos fetais relacionados com a obesidade são prematuridade,

malformações, óbito fetal e macrossomia. Na infância e adolescência os riscos de

obesidade, gordura central, elevação pressão arterial e dislipidemia são maiores que os

da população com ganho de peso gestacional adequado.

O ganho de peso gestacional insuficiente está relacionado com baixo peso ao

nascer, PIG (recém nascido pequeno para idade gestacional) e prematuridade, além de

predispor a criança e o adolescente a obesidade, ainda por razões não muito

elucidadas.

Em função dos problemas gerados pelos distúrbios nutricionais, que se tornaram

um problema mundial, tanto pela alta prevalência de obesidade como por mulheres que

evitam de forma compulsiva o ganho de peso durante a gestação, alem de

comorbidades específicas ou não da gestação, existe a necessidade de orientar e

padronizar a avaliação do estado nutricional e do ganho de peso durante a gestação .

Uma das formas mais utilizadas para classificação de adequação de peso é

realizada a partir do índice de massa corporal (IMC), calculado a partir do peso e altura

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do indivíduo, através da fórmula IMC= peso(em quilos)/altura (em metros) 2. A

Organização Mundial de Saúde adota a seguinte classificação de acordo com IMC:

abaixo do peso [< 18,5 Kg/m2], peso normal [entre 18,5 a 24,9], sobrepeso/obesidade

grau I [entre 30,0 e 34,9] e obesidade grau II ou III [35,0 ou acima].

Em relação ao monitoramento do ganho de peso na gestação, cada país utiliza

uma referencia especifica baseada em sua própria população ou outra população

semelhante. É importante adotar referencias que expressem características

populacionais como etnia, localização geográfica, medidas antropométricas, hábitos

alimentares e condições socioeconômicas.

A construção de referencias para monitoramento de peso gestacional deve ser

realizado a partir da observação de uma população com baixa prevalência de

complicações materno-fetais, ou seja, populações chamadas de baixo risco.

A curva de Atalah (FIGURA 3) adotada para o monitoramento de ganho de peso

gestacional pelo Ministério da Saúde é um método de avaliação antropométrica,

baseado no índice de massa corpórea (IMC) por idade gestacional. Tal curva foi

construída em 1990, estudando gestantes chilenas, com altura entre 1,47m e 1,75m,

peso entre 30kg e 100kg e estratificando as populações em baixo peso (IMC<20), peso

normal (IMC entre 20-24,9), sobrepeso (IMC entre 25-29,9) e obesidade (IMC acima de

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O Ministério da Saúde, assim como o Institute of Medicine (IOM) e o Royal

College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) , orienta que se pode calcular o

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ganho adequado de peso total até o fim da gestação baseando- se no IMC. As

gestantes de baixo peso deverão ganhar entre 12,5 e 18,0 kg durante toda a gestação,

sendo esse ganho, em média, de 2,3 kg no primeiro trimestre da gestação (até 13ª

semana) e de 0,5 kg por semana no segundo e terceiro trimestres de gestação. Da

mesma forma, gestantes com IMC adequado devem ganhar, até o fim da gestação,

entre 11,5 e 16,0 kg, aquelas com sobrepeso devem acumular entre 7 e 11,5 kg, e as

obesas devem apresentar ganho em torno de 7 kg, com recomendação específica e

diferente por trimestre

Podemos dizer que afim de garantir um melhor atendimento pré-natal e

capacidade de triagem adequada de gestações de risco, será necessário desenvolver

uma curva para a população brasileira, com isso, será possível definir fatores de risco

próprios para a população brasileira, ainda pouco caracterizados, e políticas de saúde

mais adequadas à nossa realidade.

O presente estudo questiona o uso da curva de Atalah por não refletir a

população brasileira (aspectos étnicos e hábitos alimentares distintos); utilizar limites

de IMC para classificação como baixo peso, peso normal, sobrepeso e obesidade

diferentes dos adotados pela Organização Mundial de Saúde; intervalo de peso entre

30-100kg e por estudos recentes mostrarem que a curva adotada tem sido falha em

predizer resultados materno-fetais adversos.

MÉTODOS

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Realizado estudo observacional prospectivo longitudinal no Hospital Estadual de

Sumaré (HES), hospital secundário com grande volume de partos/ano, sendo a maioria

deles de baixo risco, dado fundamental para analisar uma população normal.

Os critérios de inclusão foram: pacientes com idade maior que 18 anos; inicio

do pré natal até 16 semanas e gestação única.

Os critérios de exclusão foram: gestação gemelar; diabetes mellitus prévio a

gestação; HIV positivo; usuárias de drogas e portadoras de neoplasia. Tais critérios

foram adotados pois refletem condições que interferem no ganho de peso.

Os dados analisados foram: etnia, procedência, estado marital, idade, paridade,

tipo de parto, necessidade ou não de episiotomia, peso do recém nascido, apgar,

capurro, presença de anemia materna durante o pré natal além de altura e peso.

Os dados foram coletados em ficha de coleta (em anexo), obtidos do cartão de

pré natal, prontuário e ficha anestésica.

O tamanho da amostra foi calculado para avaliar a variação de IMC com um

número representativo de medidas de peso em todas as idades gestacionais. Foi

adotado uma valor médio de IMC de 24,2 +/- 4,5kg/m2 na gestação e considerando um

nível de significância de 5% e uma variação de 2% a amostra foi estimada em 333

mulheres.

A princípio foram levantados 641 gestantes, porém em função de falta de

informações em prontuário somente 333 apresentaram dados completos. Nesse

momento foi utilizado o instrumento estatístico conhecido como regressão linear

simples para avaliar se esse novo número de sujeitos seria representativo, sendo

constatado que essa população analisada era sim representativa.

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A população analisada foi dividida em 4 classes (baixo peso, peso

normal/adequado, sobrepeso e obesidade) de acordo com IMC e foi realizado

comparação com a Curva de Atalah utilizando o teste T Student. As gestantes também

foram classificadas através de seu IMC por dois instrumentos diferentes, a curva

proposta pelo estudo e a curva de Atalah, em três períodos da gravidez: precoce,

médio e tardio, e então as duas foram comparadas.

O teste de McNemar e o coeficiente Kappa ponderado, com seus respectivos

intervalos de confiança foram usados. O nível de significância foi de 5% e os dados

foram analisados pelo software SAS versão 9.2

O protocolo de pesquisa para este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética

da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas e atendeu a

todos os requisitos estabelecidos pelo Conselho Nacional de Saúde.

Este estudo teve apoio financeiro obtido a partir da FAPESP, concessão número

2014/01770-7

RESULTADOS

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Foram obtidas 5.656 medidas de peso e IMC das 641 gestantes que atendiam

aos critérios de inclusão e exclusão, de março a outubro de 2015

A maioria das mulheres eram brancas (62%), tinham entre 20-34 anos (76,5%),

eram primigestas (74,5%) e apenas 15,35% delas apresentava anemia. O pré natal foi

iniciado entre 6 e 12 semanas em 72,9% dos casos e entre 12 e 16 semanas em

23,6%. (TABELA 1)

O IMC inicial classificou a amostra da seguinte forma: 47,1% das mulheres

apresentavam peso adequado, 30,9% delas estavam na faixa do sobrepeso e 16,7%

delas eram obesas.

O parto vaginal ocorreu em 59,8% dos casos. 86,7% dos recém nascidos

pesava entre 2500g a 4000g, sendo a macrossomia vista em 5,1% dos casos.

A porcentagem de aumento de IMC ao longo da gestação foi entre 8,2 a 26,1%.

No grupo de pacientes obesas, 33,7 % tiveram um ganho de peso gestacional acima

do preconizado pelo Instituto de Medicina (IM), sendo que as pacientes com sobrepeso

ganharam em media 4,1kg acima do padrão estabelecido e as pacientes com

obesidade ganharam 2,2 kg acima do estabelecido. (TABELA 2)

Através da Tabela 3 é possível estimar os percentis de IMC por idade

gestacional e a partir dela foi gerada uma calculadora disponibilizada online

(http://www.drpbox.com/s/mbsfldtv257n6zn/calculadora%20-%20link.xlsx?d1=0) para

que a gestante seja comparada com nova referencia estabelecida.

As quatro curvas estabelecidas de acordo com IMC pré-natal são semelhantes

em alguns pontos da curva geral. A inclinação da linha gerada para o percentil 50 é

maior entre as mulheres com peso normal, seguida da de sobrepeso, baixo peso e

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obesas, demonstrando que a maioria das mulheres (50%) que ganharam peso

inicialmente tinha peso adequado ou estavam acima do peso.

A curva de mulheres com baixo peso apresenta a maior dispersão de IMC

durante o final da gestação em comparação com a primeira semana de pré-natal, com

variação entre percentil 10 e 90. O ganho de peso médio neste grupo de baixo peso foi

de 12,2 +/- 4,6kg, variando entre 0,8kg e 24,9kg. A porcentagem média de ganho de

peso foi de 25,9 +/- 9,2%, variando de 1,6% a 51,7%.

Em mulheres com IMC adequado, a curva mostra que o aumento do IMC ocorre

de forma proporcional ao longo da gestação, com ganho em média de 11,7 +/- 5kg,

com porcentagem média de ganho de peso de 20,5 +/- 8,2% relativo ao peso inicial.

Nas gestantes classificadas como sobrepeso as inclinações dos percentis foram

menores que as apresentadas nas gestantes de baixo peso, peso adequado e obesas,

com ganho de peso de 10,5 +/- 5,7kg, com porcentagem média de 15,0 +/- 8,2%. No

grupo de obesas a curva apresentou inclinação ampla, porém com dados dispersos.

A concordância da nova curva com a curva de Atalah foi de aproximadamente

50%. Entre os 51,7% que eram discordantes em gestação inicial, 39,8% mostraram

uma subestimação da curva de Atalah comparada a nova curva nos grupos de baixo

peso ou acima do peso. No geral a curva de Atalah é boa quando utilizada em

pacientes com peso adequado porém inadequada para aqueles com baixo peso e

sobrepeso.

DISCUSSÃO

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Os resultados do presente estudo acrescentam valores de referencia para o IMC

durante a gestação nos extremos de percentis (p5 e p10/ p90 e p95), o que a curva de

Atalah não contempla.

As curvas geradas (FIGURAS 1 E 2) servem de ferramenta clínica para avaliar o

IMC das gestantes em cada idade gestacional ao longo da gravidez e mostraram uma

fraca concordância com a curva utilizada como referencia (Atalah). (TABELA 4)

A curva de Atalah como já mencionado tem limitações para avaliação nos

extremos de IMC (baixo peso e obesas), porque foi estabelecida para uma população

com características étnicas e socioculturais diferentes dos padrões da população

brasileira atual.

Com a curva gerada foi mostrado que as gestantes com sobrepeso

representaram o grupo com um ganho de peso muito superior ao recomendado pelo

IM. Como a obesidade acarreta um serie de desfechos desfavoráveis para a gestante e

o concepto, esse grupo em especifico merece a atenção dos profissionais de saúde

desde o início do pré natal na tentativa de evitar o ganho de peso excessivo e evitar

com isso suas consequências.

Para aplicar esses resultados a nível nacional, os dados obtidos precisam ser

validados em amostras maiores e em diferentes populações, para que vieses como

etnia, estado nutricional ou nível socioeconômico possam ser minimizados.

CONCLUSÃO

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A curva de IMC gerada pelo presente estudo difere consideravelmente da curva

padrão adotada no seguimento das gestantes no Brasil (Atalah), mostrando maior

detalhamento no grupo de pacientes pertencentes a faixa dada como sobrepeso e

obesidade. As pacientes com sobrepeso ganharam peso superior ao recomendado, o

que pode acarretar diversas complicações tanto para a paciente como para o recém

nascido, dessa forma necessitam de atenção especial desde o início do pré natal.

Posto isso tornam-se necessários novos estudos, aplicando a curva de IMC

gerada em uma população maior e correlacionando esse dado com o surgimento de

potenciais complicações para que possamos validá-la. Dessa forma será possível

identificar de forma mais precisa e precoce as pacientes de risco, podendo oferecer

assistência e propor intervenções tais como dieta específica, atividade física e

medicamentos durante o pré natal, visando bem estar e buscando desfechos materno-

fetais favoráveis.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno5_saude_mulher.pdf

5. Atalah E, Castillo C, Castro R, Aldea A. [Proposal of a new standard for the

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ANEXOS

FICHA DE COLETA DE DADOS

FIGURAS 1 E 2

FIGURA 3

TABELA 1

TABELA 2

TABELA 3

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FICHA de COLETA DE DADOS

FICHA Nº _____/_______________(Nº prontuário)1. Etnia: ( 1 ) Branca ( 2 ) Não branca 2. Data parto: ____/____/_____

2. Procedência (1 ) Sumaré ( 2 ) Campinas ( 3 ) Hortolândia ( 4 ) outros

3. Estado Marital ( 1 ) Com companheiro ( 2 ) Sem Comp. ( 3 ) Não referido

4. Tipo de Parto: ( 1 ) Cesárea ( 2 ) Normal ( 3 ) Fórceps

5. Episiotomia ( 1 ) Sim (2 ) Não ( 3 ) não se aplica

6. Idade (anos completos): _________anos

7. Altura (cm):_________

8. Gesta ____Partos_____Filhos_____Aborto___

9. Anemia mãe ( 1 ) Sim (2 ) Não referido ( 3 ) não

10. Peso do RN grs:______________

11. Apagar 1:________________ Apgar 5:______________

12.Capurro: ________sem _____ dias

13.Ganho de peso na gestação_____kg

Dados do seguimento

IG(sem + dias)

Peso (Kgs) IG(sem + dias)

Peso (Kgs) IG(sem + dias)

Peso (Kgs)

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FIGURAS 1 E 2

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FIGURA 3

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TABELA 1

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TABELA 2

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TABELA 3

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TABELA 4

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