CARTÃO PROPOSTA SAÚDE - SEM DECLARAÇÃO DE SAÚDE (DS)

Cód. da Empresa Estipulante Número Apólice Desdobramento D.V.

Dados Cadastrais do Titular LocalDF(*) SetorAbrangência Categoria

Plano (*) Nome do Plano Agregado Nome do Plano Plano Agregado (*)

EmpresaPlano Complementar

Nome do Plano Sujeita à Carência (*)

Sim NãoCarência (*)Data Admissão

na EmpresaData InícioVigência

Plano (*) Início Plano/ / / // / | | | |

Estado CivilSexo| |F | |M | |Casado | |Divorciado | |Solteiro | |Viúvo | |Outros

Permanência (*) Agrupamento de CI (*) Grau Parentesco Situação Plano(*)0

Data ExpediçãoUF NacionalidadePaís Emissor da I.D.Órgão EmissorI.D./ /

PIS/PASEP Cadastro Nacional de Saúde - CNS Título de EleitorCPF D.V.

Endereço Residencial do Titular

Município UF CEP Número Complemento Bairro

Nome da Mãe

(DDD) Telefone Residencial (DDD) Telefone Comercial (DDD) Celular

e-mail Grau de Escolaridade Renda Familiar Mensal

Banco Agência Conta Corrente CPF do Titular da Conta Conjunta D.V.–

Nome do Responsável da Conta Conjunta

Dados Bancários do Titular

Protocolo SucursalProtocolo Operação

Carteira (selecione uma das opções)

PME Mais (de 30 a 99 vidas)| | PME (Anterior a Lei 9.656/98)| |

Empresarial (a partir de 100 vidas)| | Importante1) Os campos com * são de uso exclusivo da Seguradora/Operadora.2) Os campos com sombreado devem ser preenchidos de acordo com a legenda (Vide Verso).

Tipo de Inclusão

| | Apenas Dependente| | Titular + Dependente

Administrado (ASO)| |

Apenas Titular| |

Dep.01

Data Nascimento/ /

Nome Completo do Titular Sem AbreviaçõesDados Pessoais do Titular

Dados Cadastrais dos Dependentes

0068.0042.1297

País Emissor da I.D.UF Data ExpediçãoGrau Parentesco Situação Plano* Órgão Emissor/ /

PIS/PASEPCPF D.V.Nacionalidade Cadastro Nacional de Saúde - CNS

Data do Evento Data do Início da Vigência Sujeito a Carência?(*)

Declaração de Nascido Vivo - DNV Título de EleitorNome da Mãe

Carência (*)Sim Não/ / / /

Dep.

Data Nascimento/ /

Sexo| | F | | M

Perm.*

Grau Parentesco I.D. Órgão Emissor/ /

PIS/PASEPCPF D.V.Nacionalidade Cadastro Nacional de Saúde - CNS

Data do Evento Data do Início da Vigência Sujeito a Carência?(*)

Declaração de Nascido Vivo - DNV Título de EleitorNome da Mãe

Carência (*)Sim Não/ / / /

Nome Completo do Dependente sem abreviaçõesDep.

/ /

Sexo| | F | | M

Perm.*

Dados Cadastrais dos Dependentes

País Emissor da I.D.UF Data ExpediçãoAgrupamento de CI*

Grau Parentesco Situação Plano* I.D. Órgão Emissor/ /

PIS/PASEPCPF D.V.Nacionalidade Cadastro Nacional de Saúde - CNS

Data do Evento Data do Início da Vigência Sujeito a Carência?(*)

Declaração de Nascido Vivo - DNV Título de EleitorNome da Mãe

Carência (*)Sim Não/ / / /

Nome Completo do Dependente sem abreviaçõesDep.Data Nascimento

/ /Sexo| | F | | M

Perm.*

País Emissor da I.D.UF Data ExpediçãoAgrupamento de CI*

Grau Parentesco Situação Plano* I.D. Órgão Emissor/ /

Cadastro Nacional de Saúde - CNS

Data do Evento Data do Início da Vigência Sujeito a Carência?(*)

Declaração de Nascido Vivo - DNV Título de EleitorNome da Mãe

Carência (*)Sim Não/ / / /

Dep.

Data Nascimento/ /

Agrupamento de CI*

01 = Titular 02 = Cônjuge 03 = Companheiro(a) 10 = Em diante = Demais Dependentes.DepAbrangência Geográfica

Conforme Proposta de Seguro

Legendas

01 Aposentado/Pensionista02 Servidor/Empregado Público03 Espólio04 Estudante05 Empresários/Propri. de estabelecimento06 Médico07 Odontólogo08 Psicólogo/Pedagogo09 Biólogo/Biomédico10 Farmacêutico11 Veterinário/ Zootecnista12 Fonoaudiólogo13 Fisioterapeuta/Terapia Ocupacional14 Enfermeiro/ Nutricionista15 Técnico em ciências biológicas16 Técnico/Aux.de Laboratório e de Biologia17 Advogado

18 Administrador19 Economista2021 Comunicólogo/Sociólogo/Assist. Social22 Bibliotec./Arquivista/Museólogo/Arqueólogo23 Sacerdote/membro de ordens/seitas religiosas24 Professor/trabalhador ligados ao ensino25 Securitário26 Bancário 27 Corretor de imóveis/seguros/títulos/valores28 Agente de viagem/Guia de turismo2930 Arquiteto31 Engenheiro/Agrônomo323334

35 Geógrafo/Geólogo36 Matemático/Estatístico/Atuário37 Técnico de Contabilidade/Estatística38 Desenhista/Técnico de ciências exatas39404142 Militar ativa/reserva e Polícias43 Motorista4445 Téc. Eletricista/Eletrônica/Telecomunicações46 Trabalhador da construção civil/metalúrgicos47 Trabalhador rural484950 Outros

Profissões

Grau Parentesco01 Cônjuge;02 Filho (a);03 Pais;04 Companheiro (a);05 Outros;06 Enteado (a).

Grau de Escolaridade01 Ensino Fund.ou Ensino Médio (1º ou 2º Grau)02 Superior Incompleto03 Superior Completo04 Pós-Graduação05 Mestrado06 Doutorado07 Pós-Doutorado

Renda Familiar Mensal01 Até R$ 1.000,0002 De R$ 1.000,01 a R$ 3.000,0003 De R$ 3.000,01 a R$ 5.000,0004 De R$ 5.000,01 a R$ 8.000,0005 De R$ 8.000,01 a R$ 12.000,0006 Mais de R$ 12.000,00

01 Carteira de Identidade Classista 02 Cons. Reg. Corretores Imoveis 03 Cons. Reg. de Assistentes Sociais 04 Cons. Reg. de Biblioteconomia 05 Cons. Reg. de Contabilidade 06 Cons. Reg. Enfermagem 07 Cons. Reg. Eng. Arq. e Agronomia 08 Cons. Reg. Fisiot.Ocupacional 09 Cons. Reg. Prof.Relacoes 10 Cons. Regional de Administracao

11 Cons. Regional de Estatistica 12 Cons. Regional de Farmacia 13 Cons. Regional de Medicina 14 Cons. Regional de Nutricao 15 Cons. Regional de Odontologia 16 Cons. Regional de Psicologia 17 Cons. Regional de Quimica 18 Cons. Regional Med. Veterinaria 19 Cons. Regional Repres.Comerciais 20 Documentos Estrangeiros

21 Ministerio da Aeronautica 22 Ministerio da Marinha 23 Ministerio do Exercito 24 Ordem dos Advogados Do Brasil 25 Ordem dos Musicos Do Brasil 26 Outros Emissores 27 Policia Federal 28 Ssp-Secretaria de Seguranca Publica

Órgão Emissor

Assinatura sob carimbo Analista1ª Análise

Data Assinatura sob carimbo Analista3ª Análise

Data

Assinatura do Empregado ou Responsável por menor de 18 anos Assinatura do Estipulante/Empresa sob Carimbo

1ª Testemunha 2ª Testemunha

Pelo presente, autorizo a inclusão de meu nome e/ou de meus dependentes no Contrato de Assistência Médica e/ou Hospitalar, solicitada(s) à Companhia indicada no anverso, pelo Estipulante/Empresa também mencionado no anverso, a quem concedo o direito de agir em meu nome no cumprimento ou alteração de todas as cláusulas da Proposta de Seguro/Plano, Cláusulas Adicionais e Especiais do referido contrato, devendo todas as comunicações e/ou avisos inerentes ao contrato ser encaminhados ao aludido

Declaro para os devidos fins e efeitos, que as informações aqui prestadas são verdadeiras e completas, ciente e de acordo com o Artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual prevê que, se o Estipulante/Empresa Contratante, Segurado/Beneficiário ou seu responsável legal não fizer declarações verdadeiras e completas no cartão proposta, omitindo circunstâncias que possam influir na aceitação do seguro/plano ou no valor do prêmio/mensalidade, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao pagamento dos prêmios/mensalidades vencidas.Data

Assinatura sob carimbo Analista2ª Análise

Data Assinatura sob carimbo Digitador Data

País Emissor da I.D.UF Data ExpediçãoAgrupamento de CI*

Grau Parentesco Situação Plano* I.D. Órgão Emissor/ /

PIS/PASEPCPF D.V.Nacionalidade Cadastro Nacional de Saúde - CNS

Data do Evento Data do Início da Vigência Sujeito a Carência?(*)

Declaração de Nascido Vivo - DNV Título de EleitorNome da Mãe

Carência (*)Sim Não/ / / /

Nome Completo do Dependente sem abreviaçõesDep.Data Nascimento

/ /Sexo| | F | | M

Perm.*

País Emissor da I.D.UF Data ExpediçãoAgrupamento de CI*

Grau Parentesco Situação Plano* I.D. Órgão Emissor/ /

PIS/PASEPCPF D.V.Nacionalidade Cadastro Nacional de Saúde - CNS

Data do Evento Data do Início da Vigência Sujeito a Carência?(*)

Declaração de Nascido Vivo - DNV Título de EleitorNome da Mãe

Carência (*)Sim Não/ / / /

Nome Completo do Dependente sem abreviaçõesDep.Data Nascimento

/ /Sexo| | F | | M

Perm.*

País Emissor da I.D.UF Data ExpediçãoAgrupamento de CI*

Grau Parentesco Situação Plano* I.D. Órgão Emissor/ /

PIS/PASEPCPF D.V.Nacionalidade Cadastro Nacional de Saúde - CNS

Data do Evento Data do Início da Vigência Sujeito a Carência?(*)

Declaração de Nascido Vivo - DNV Título de EleitorNome da Mãe

Carência (*)Sim Não/ / / /

Nome Completo do Dependente sem abreviaçõesDep.Data Nascimento

/ /Sexo| | F | | M

Perm.*

País Emissor da I.D.UF Data ExpediçãoAgrupamento de CI*

Grau Parentesco Situação Plano* I.D. Órgão Emissor/ /

PIS/PASEPCPF D.V.Nacionalidade Cadastro Nacional de Saúde - CNS

Data do Evento Data do Início da Vigência Sujeito a Carência?(*)

Declaração de Nascido Vivo - DNV Título de EleitorNome da Mãe

Carência (*)Sim Não/ / / /

Nome Completo do Dependente sem abreviaçõesDep.Data Nascimento

/ /Sexo| | F | | M

Perm.*