01 - Cuidar em Fim de Vida Congresso CP - apcp.com.pt · Garante a Continuidade ... Pela Comunicação Não Verbal Pela Ajuda que dá, em concreto Partilha aspectos da vida pessoal

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Cuidar em Fim de VidaProcesso de Interacção Enfermeiro‐Doente

Sobre ele não há teorização específica

Num hospital de agudos, o Processo resulta Complexo

A maioria dos doentes continua a morrer nos

hospitais

É uma perspectiva pouco estudada

É central na É central na prática de prática de

EnfermagemEnfermagem

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Objectivos de Investigação


1. Compreender a estrutura e organização do processo de interacção a estrutura e organização do processo de interacção entre o enfermeiro e o doente em fim de vida, num serviço de internamento de um hospital de agudos

2. Compreender as implicações que a trajectória de aproximação à morte as implicações que a trajectória de aproximação à morte tem na interacção que se estabelece entre ambos e de que forma esta se torna terapêutica

3. Identificar as intervenções terapêuticas de enfermagem no processo de intervenções terapêuticas de enfermagem no processo de cuidarcuidar o doente em fim de vida, num hospital de agudos

4. Identificar as competências dos enfermeiros competências dos enfermeiros a partir desse processo de interacção Enfermeiro‐Doente

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Serviço de Medicina Interna de um Hospital de Agudos


Taxas de Ocupação e Demora Média de Internamento, Elevadas!Idosos com elevado grau de dependência (doença crónica de

evolução prolongada, e terminal)

Equipa de Enfermagem muito jovem (24 a 28 anos)

Enfermeiros/Doentes em Fim de Vida

Equipa de Enfermagem muito jovem (24 a 28 anos) Maturidade pessoal /profissional > dificuldade em lidar com a morteFormação sobre Cuidados Paliativos (apenas alguns elementos)Grande mobilidade na Equipa

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G d d Th

GT Inscreve‐se num paradigma qualitativo, de natureza indutiva e construtivista

Grounded Theory(em função da natureza do objecto de estudo)

(Glaser & Strauss, 1978; Strauss & Corbin, 1990; Pandit, 1996; Flick, 1998; Strauss & Corbin, 1998; Seale, 1999;

Fernandes & Maia, 2001; Lopes, 2003, 2005, 2006)

Multitécnicas: entrevista, observação participanteAnálise Comparativa Constante (simultânea)

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«paradigma emergente»


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E t d C F t d I f ãEntrada em Campo

14 de Julho de 2007

29 de Janeiro de 2008

30 Turnos (M e T) / ± 120h

Fontes de Informação

Diário de Campo (34 pág.)

9 Entrevistas narrativas

NVivo ® 1168 referências

Medicina 2

Entrada em Campo Fontes de Informação

Medicina 1

08 de Fevereiro de 2008

27 de Março de 2008

12 Turnos (M e T) / ± 50h

p

Diário de Campo (40 pág.)

NVivo® 1477 referências

ç

= 42 turnos e cerca de 170 horas de Observação participante= 42 turnos e cerca de 170 horas de Observação participantepaula sapeta 2008


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Fases do Processo Passos Actividades

1 R i ã d Lit tQuestão de Investigação

1. Desenho de Investigação1. Revisão da Literatura

Definição de construtos à priori2. Selecção de casos Amostragem teórica

2. Recolha de dados

3. Desenvolver protocolo de recolha de dados

Criar uma base de dados de estudos de caso

Empregar múltiplos métodos de recolha de dados (quantitativos vs qualitativos

4. Entrando no campoSobrepor recolha e análise de dadosMétodos flexíveis e oportunistas

3. Ordenação dos dados 5. Ordenação dos dados Ordenar os eventos cronologicamente

6. Analisar e relacionar com o 1º Codificação abertaC difi ã i l

4. Análise de dados

casoCodificação axialCodificação selectiva

7. Amostragem teóricaReplicação literal e teórica ao longo dos casos; voltar ao passo 2 até saturação teórica

8. Conclusão do processo Saturação teórica

5. Comparação com a literatura existente

9. Comparar teoria emergente com a extensa literatura existente

Comparar com estruturas teóricas conflitantes

Comparar com estruturas teóricas similares

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MultitécnicasMultitécnicas

Observação (4 horas/dia) – Total de 172 horas de observaçãoRedigir o Diário de Campo (2768 linhas)

Análise de excertos (palavra‐a‐palavra; frase‐a‐frase)

EntrevistasTranscrição do verbatim

Análise de excertos (palavra‐a‐palavra; frase‐a‐frase)

Análise (Processo Simultâneo)

Asserções e unidades de significação (Codificação Aberta)

Encontrar conceitos/agregar (Codificação Axial)

Integrar e refinar a teoria (Codificação Selectiva)

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difi ã bj iCodificação Objectivo

AbertaIdentificar os ‘micro conceitos’, propriedades e dimensões / Agregar em categorias/ Conceitos(Predomina nas fases iniciais)

Axial

Relacionar as categorias e as sub‐categoriasEncontrar uma estrutura (condicional) e relacioná‐la com o processo e encontrar o paradigma (condições; acções /interacções; consequências)Permite integrar e refinar a teoria à volta da categoria

SelectivaPermite integrar e refinar a teoria à volta da categoria central / Conceito Major/ Conceito Major

Na 2ª Fase a análise (Aberta e Axial) foi feita com recurso à ferramenta informática do

Nvivo 8®paula sapeta 2008


Codificação MétodoCodificação Método Comparativo Constante

Amostra e Saturação Teórica

Códigos

«In vivo» ConstrutosSociológicos

Aberta

Selectiva

Teórica

Geração deMemos

TEORIA FORMAL

Famílias

CATEGORIA CENTRAL

Teoria Substantiva

Construir uma Teoria de Médio Alcancepaula sapeta 2008

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Entrada em CampoEntrada em Campo“saber estar”

Multitécnicas:Ob ã

Rever, Rever, Rever…

Multitécnicas:Observação, Observação,

Entrevistas

Análise Comparativa

Constante

Observação, Entrevistas

(continuação)

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EIXO “POSITIVO” EIXO “NEGATIVO”paula sapeta 2008


Ainda sem resposta a todos os objectivosO trabalho não está terminado… continua em construção!

Vou dar ênfase aos dados disponíveis aos dados disponíveis sobre:Estrutura do Processo de Cuidar

Estrutura e Processo de Interacção Enfermeiro‐DoenteCom diferentes níveis de Profundidade

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Modelo resultante da base de dados do Nvivo8paula sapeta 2008


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Num Timming próprio (“rotinas”)

Com objectivos terapêuticos

Inicia a Inicia a InteracçãoInteracção

Tem consciência do espaço terapêutico

Estabelece relações de civilidade

PréPré‐‐PresençaPresença

Processo Processo de de

CuidadosCuidados

Alimenta e hidrata

Alivia sintomas

Cuidados de Higiene e conforto

Mobiliza e promove autonomia

Previne complicações

Observa, Avalia

Cria relações de afabilidade

Faz Gestão da Informação

Faz Gestão de Sentimentos

Presta Presta Cuidados Cuidados

Trabalha em Equipa

Intervém através daIntervém através da InteracçãoInteracção

Previne complicações

Avalia, Revê e Modifica cuidados

Cuida e Promove a presença da Família

Faz gestão do tempo (sobrecarga)

AAM (acções conjuntas e/ou em substituição)

Médico (Humanista, Tecnicista)

Trabalha em Equipa

Faz Registos / continuidade

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Processo de InteracçãoProcesso de Interacção


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a. Ajuda a reviver a história de vidab. Falam da Vidac. Alude e partilha aspectos da vida pessoal

paula sapeta 2008Modelo resultante da base de dados do Nvivo8

paula sapeta 2008Modelo resultante da base de dados do Nvivo8

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Promove

Garante a Continuidade de cuidados e o apoio

contínuo

Mostra sensibilidade/ disponibilidade

Mostra humildade

Compromete‐se

Reciprocidade/Cumplicidade

Confiança

Promove clima de abertura

Presença 'o estar lá'

Pela Comunicação Não Verbal

Pela Ajuda que dá, em concreto

Partilha aspectos da vida pessoal com o doente

A interacção resulta TERAPÊUTICA na harmonia conseguida na

GESTÃO da INFORMAÇÃO e de SENTIMENTOS

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Factores que Dificultam ou Impedem a Ajuda

Atitude do doente(desistir)

Revolta da família

Difícil com doentes conscientes do fim

Evitação e fuga do Enfº(± consciente)

Negação da morte: Relaciona ânimo /ajuda, única/

com possibilidade de cura

Tempo: falta de tempo, rácio enfº/doente

Padrão de prescrição médica (intensivista)

Factores que Facilitam a Ajuda

À vontade com o doente

Características do doente

Continuidade no cuidado; permite aprofundar

Empatia com o doente desde o início (i i ht)

Atitude/ Presença da Família

Mais fácil com doentes conscientes dodoente aprofundar

relação início (insight) Família conscientes do

fimCaracterísticas da Enfermeira

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São exemplos de DIFICULDADES:São exemplos de DIFICULDADES:‐ o sofrimento arrastado, escusado…‐ a dor que podia ser aliviada, mas não é…‐ a quimioterapia que não cessa, e vai até à morte‐ o doente desinformado e crente na cura‐ descoincidência dos discursos e dos objectivos

(médico/enfermeiro)

-- Fuga intencionalFuga intencional-- ImpotênciaImpotência-- FrustraçãoFrustração

-- Desiste Desiste -- Faz a sua parte, mas sofre Faz a sua parte, mas sofre porque observa sofrimentoporque observa sofrimento

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é id

Valor Novo/ Diligenciado (Não Universal)

D Al d C id d

A Presença da Família

A sua Presença é tida como benéfica

Deve ser Alvo de Cuidados (Não Universal)

Tem Necessidades

Escuta, Apoio

Permite o acompanhamento contínuo do doente

Traz serenidade, Paz De Sentir Confiança

Prestador Cuidados (Não Universal)

Permite a despedida

Necessita Apoio no luto (Não prestado!)

Precisa tb de estar em serenidade e em Paz

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1. As características do Enfermeiro: Formação / 2. Padrão de prescrição médica /3.“Cultura” do serviço

Aceita a Inevitabilidade da morte

Face à sua Inevitabilidade mantém padrão Curativo

Padrão de Cuidados no Momento da MortePadrão de Cuidados no Momento da Morte

Alivia sintomas, o sofrimento

Mantém comunicação até ao fim

Chama médico da urgência/ serviço

Preocupa‐se com a via EV permeável Sinais vitais 15’/15’

Doente tratado c/ Intensivismo

Usa o toque

Garante conforto

Evita/Recusa manobras invasivas Adopta Atitude Crítica

Administra toda a terapêutica

Providencia carro de emergência

Insiste na dieta / Entuba SNG

Mantém Silêncio/ Não comunica

Usa o toque

Preocupa‐se com a família/ empenha‐se na sua presença

Preocupa‐se com a Pessoa

Faz o seu próprio ‘luto’ despede‐se

Emociona‐se/ fica triste

Supervaloriza os aspectos legais

Administra toda a terapêutica

É mais grave se o médico for Intensivista

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Com Objectivos Terapêuticos

Avalia e Alivia Sintomas Faz Gestão da

Informação

Consciência do espaço

Terapêutico

Promove Confiança

Cria Afectos/ Relação de

A i d

Dimensão Clínica

Alimenta e Hidrata

Mobiliza, Promove Conforto

Dimensão Relacional/ Interacção

ç

Faz Gestão de Sentimentos

Cria Afectos / Relações

Observa e Avalia

Amizade

Mantém

Devolver sentido de Pertença

Devolver sentido de Utilidade

Observa e Avalia

Previne Complicações

Avalia, Revê, Ajusta

Sentimentos

Dificuldades/ Facilidades

Promover Aceitação da

Morte

Esperança

Atitude Básica e Atitude Básica e Comum a TodosComum a Todos

Atitude Maioritária, Atitude Maioritária, mas não Universalmas não Universal

Atitude de Atitude de uma Minoriauma Minoria

Promove Confiança

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TécnicoTécnicoNí l INí l I

Interacção/ Interacção/ RelaçãoRelação

Prática ClínicaPrática Clínica

DificuldadesDificuldadesElementosElementos

facilitadoresfacilitadores

Técnico Técnico InstrumentalInstrumental “Simpatia”“Simpatia”

Envolvimento Envolvimento moderadomoderado

InstrumentalInstrumentalCognitivoCognitivoAfectivoAfectivo

Nível INível I

Nível IINível II

“rotinas”“rotinas”

Tempo e padrão de Tempo e padrão de prescrição médicaprescrição médica

Desenvolvimento Desenvolvimento Pessoal e Pessoal e

ProfissionalProfissional

Envolvimento Envolvimento crescentecrescente

Cuidar Cuidar TerapêuticoTerapêutico

ComprometeCompromete‐‐se,se,Promove confiançaPromove confiançaAceitação da morteAceitação da morte

Nível IIINível IIINível de Perito: Nível de Perito: centracentra‐‐se na se na

PessoaPessoapaula sapeta 2008

Serenidade e Paz no processo de Morte

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Características do Doente


Características do Doente

Características do EnfermeiroPersonalidade

Desenvolvimento Pessoal e ProfissionalDesenvolvimento Pessoal e Profissional

Presença da Família/Atitude/Aceitação/Revolta

Padrão de Prescrição Médica (intensivista ‘invasivo’)Padrão de Prescrição Médica (intensivista, ‘invasivo’)

O Tempo… / Sobrecarga trabalho / Racio Enfº/Doente

Falta de Trabalho em Equipa (de objectivos e metas comuns)

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Desajuste terapêutico/maior sofrimento do doente[padrão prescrição médica]


[padrão prescrição médica]

Comunicação “empobrecida” (c/ doente e família)

Silêncio/ Solidão /Angústia Existencial

Presença da Família / Valor novo diligenciado[Nem sempre observado]

Sofrimento mútuo (Doente/Família/Enfermeiro)Sofrimento mútuo (Doente/Família/Enfermeiro)

Frustração do Enfermeiro/DesmotivaçãoEXCEPÇÕES: casos em que a intervenção resultou terapêutica e o doente teve

um fim de vida com serenidade e sem sofrimento e o Enfermeiro sentiu realização profissional

“senti‐me uma boa enfermeira, uma enfermeira completa” (E02SS)

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(…) a morte, que nós, seres incautos, fechamos-lhes sempre os olhos na esperança pálida de que, se

não a virmos, ela não nos verá...

Em: «morreste-me» José Luis Peixoto

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