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Profi laxis de la hernia incisional y utilización de mallas

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Manuel López Cano

José Antonio Pereira Rodríguez

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Comité Editorial

Monografías AEC publicadas

Monografías pendientes de publicación

Eduardo M.ª Targarona SolerJosé Vicente Roig VilaJosé M.ª Jover NavalónElena Martín PérezPablo Moreno LlorenteSalvador Navarro SotoJuan Carlos Ruiz de Adana BelbelJosé Luis Salvador SanchísJosé M.ª Enríquez Navascués

N.º 1. Controversias en la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa y manejo perioperatorio de los fármacos anticoagulantes en el paciente quirúrgico

N.º 2. Cirugía robóticaN.º 3. Rehabilitación multimodalN.º 4. Tumores neuroendocrinos del páncreasN.º 5. Profilaxis de la hernia incisional y utilización de mallas

Cirugía de la carcinomatosis peritoneal

Apreciados amigos:

Es un honor, ya como expresidente de la Asociación Española de Cirujanos (AEC), poder escribir el prólogo de la quinta entrega de las Monografías Clínicas de la AEC. La Dra. Pilar Hernández Granados, coordinado-ra de la Sección de Pared Abdominal de la AEC, ha captado perfectamente el espíritu de este proyecto editorial: plasmar en una monografía de una forma concisa, concreta y exigente los conocimientos mejor aceptados de un área quirúrgica motivo de controversia o en evolución. En este caso, el uso de mallas en situaciones no con-vencionales (heridas sucias, cierre de estoma, hernia paraestomal) es el ejemplo paradigmático. Más todavía si los textos son en realidad el resumen modélico de unas jornadas internacionales organizadas por la Sección. Estoy seguro de que la información generada por el equipo editorial será de gran interés para los lectores de la monografía, con un impacto directo en el quehacer diario y que estimulará la discusión y el diseño de nuevos retos y controversia en un área de especial interés por su prevalencia y por las importantes incógnitas que deben ser evaluadas. Por todo ello, agradezco a todos los autores su esfuerzo puntual para completar la monografía, y especialmente a la Dra. Hernández Granados, en una muestra más de su buen hacer en la gestión de la Sección de Pared Abdominal de la AEC.

E. M. TargaronaExpresidente de la AEC

Introducción

Sumario

Cierre de la pared abdominal basado en la evidencia ......................................................... 11JA Pereira Rodríguez

Mallas profilácticas de refuerzo para la prevención de hernias incisionales en cirugía limpia, limpia-contaminada, contaminada o sucia ............................................ 16F Muysoms, P Hernández Granados y M López Cano

Prevención con prótesis de la hernia paraestomal. Revisión narrativa ............................. 25M López Cano, F Muysoms y JM García-Alamino

Factores predisponentes y prevención de hernias en los orificios de los trócares ........ 32S Morales Conde, A Marchal Santiago, V Muñoz López-Peláez, CO García Rivera, C González de Pedro e I Alarcón del Agua

Profilaxis de la hernia incisional en el cierre de la pared abdominal tras un estoma temporal .................................................................................................................................. 40P Hernández Granados y A Quintans Rodríguez

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RESUMEN

El cierre adecuado de la pared abdominal es funda-mental para obtener un buen resultado en los pa-cientes intervenidos mediante laparotomía. Estudios experimentales y clínicos recientes han demostrado que determinados cambios en la técnica quirúrgica se asocian a una menor tasa de hernias incisionales. Todo ello ha producido que la European Hernia Socie-ty (EHS) haya emitido unas directrices para aconsejar sobre el correcto cierre de las laparotomías. La implan-tación de esos cambios conlleva la adopción no solo de medidas técnicas, sino de un cambio de los materiales de sutura y la necesidad de un registro adecuado del cierre, especialmente de la relación longitud sutura/longitud herida, en todas las intervenciones quirúrgi-cas. De esta manera podremos comprobar en el futuro el impacto de estas directrices en la práctica clínica y si en realidad los resultados clínicos se correlacionan con los estudios científicos.

Palabras clave: cierre de laparotomía media, pun-tos grandes, puntos pequeños, relación longitud de sutura:longitud de la incisión.

INTRODUCCIÓN

El cierre de la pared abdominal es uno de los gestos quirúrgicos que más veces realiza un cirujano durante su vida profesional. La técnica se aprende de forma muy temprana durante el período de formación y es de los primeros procedimientos que se practican du-rante la etapa de la residencia; se considera, por tanto, que es fácil de aprender, ejecutar y, aparentemente, se asocia a escasa morbilidad.

Las herramientas usadas para el cierre de la pared abdominal son prácticamente las mismas desde los

albores de la cirugía: aguja e hilo. Las innovaciones tec-nológicas del siglo xxi han introducido escasos cambios en cuanto a los instrumentos y a la técnica quirúrgica de cierre de la pared abdominal y se han producido nove-dades casi de forma exclusiva en el material de sutura (características, tolerancia y composición).

Esta evolución en los materiales permitió generali-zar a finales del siglo pasado el uso de suturas mono­filamento (no absorbibles o de reabsorción lenta) para realizar suturas continuas, ya que varios estudios demostraron mejor tolerancia a la sutura e incidencia menor o similar de hernias incisionales, lo que unido a la facilidad y rapidez de la técnica facilitó su incor-poración al armamentario quirúrgico habitual1-3. En muchos casos usando hilos en lazo engarzados en una aguja de gran tamaño (40 mm), aunque en estudios experimentales4 este tipo de suturas se había demos-trado que ofrecía peores resultados en cuanto a resis-tencia que la sutura simple.

La mayoría de los estudios5,6 en los últimos años se han encaminado a comparar diferentes materiales y sus resultados. En muchos casos, en dichos estudios se de-tectó una elevada incidencia de hernias incisionales (HI), por lo que algunos autores recomiendan estudiar con mayor profundidad las causas de las HI y cómo evi-tarlas más que comparar los materiales 5,7.

Recientemente, los avances más importantes en cuanto al cierre no se han relacionado con la mejora de los materiales, sino con la aplicación estricta de co-nocimientos previos y su comprobación en los terrenos experimental y clínico9-11.

Estos estudios han permitido establecer una se-rie de normas básicas en cuanto al cierre de la pared abdominal que suponen una auténtica revolución en nuestros conceptos. De forma resumida, estos cambios suponen el uso de una sutura monofilamento parcial-

Cierre de la pared abdominal basado en la evidenciaJA PereirA rodríguez

Jefe de Sección. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Parc de Salut Mar. Hospital del Mar. Barcelona. Departament de Ciències Experimentals i de la Salut. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona

Correspondencia: 86664@parcdesalutmar.cat

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mente absorbible, con un calibre de 2/0 y montada en una aguja de pequeño tamaño (26 mm) para prac-ticar una sutura continua monoplano tomando una cantidad de tejido de entre 5-8 mm a cada lado y con puntadas separadas 5 mm entre sí, y guardando una relación entre la longitud de la sutura/longitud de he-rida (LS/LH) mínima de 4/1 (4 cm de hilo por cada cm de herida en la pared abdominal)12,13.

Todos estos estudios han inducido a la European Hernia Society (EHS)14 a emitir una serie de directrices para comenzar a redirigir la técnica habitual de cierre realizada hasta ahora a una sistemática unificada en todos los casos en los que se practique una laparoto-mía media.

En el presente artículo se comentan todos estos as-pectos y los sistemas que se han de aplicar para su implementación y monitorización en la práctica clínica diaria.

CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL ANTES DE LA APARICIÓN DE LA TÉCNICA DEL PUNTO CORTO (SHORT STITCH)

Durante los últimos 20 años se han publicado nume-rosos estudios clínicos, experimentales y metaanálisis para determinar cuáles eran los mejores materiales y métodos para el cierre de la pared abdominal1-3,15,16. Todos estos estudios destacaban que los trabajos com-parativos realizados hasta la fecha presentaban amplia heterogeneidad en sus métodos y una gran cantidad de parámetros que se debían comparar y que podrían pro-ducir sesgos en la interpretación de los resultados14,15,17.

De la misma manera se ha comprobado la falta de consenso entre los cirujanos15 y que, pese a la eviden-cia científica, muchos cirujanos la ignoran15,18 y siguen manteniendo por costumbre técnicas de sutura que se asocian a mayor probabilidad de complicaciones locales y de HI19.

Los parámetros analizados en dichos estudios per-mitían establecer únicamente las siguientes recomen-daciones: usar una sutura continua, en un solo plano, con material monofilamento de reabsorción lenta1-3,15,16.

Otros aspectos, como el uso de sutura de lazo o no, el calibre adecuado de la sutura, el tamaño de la agu-ja que se ha de utilizar, etc., disponen de insuficiente evidencia científica o han mostrado datos contradic-torios14.

Tras estos estudios, algunos autores7 concluían que no eran necesarias más investigaciones para analizar los materiales existentes y la técnica de cierre en la laparotomía media electiva y que los estudios se debe-rían enfocar en el cierre de la laparotomía en urgencias, el análisis de nuevos materiales y en las indicaciones para el uso de mallas profilácticas. Asimismo, hacían

hincapié en la necesidad de estudiar nuevos conceptos para reducir de forma significativa la incidencia de HI que persistía inalterable.

La persistencia en la alta incidencia de HI ha pro-piciado el uso (a veces indiscriminado) de prótesis profilácticas que, evidentemente, mejoran mucho el problema pero quizás con una mejor técnica de cierre solo serían necesarias en situaciones o pacien-tes seleccionados.

RELACIÓN LONGITUD SUTURA/LONGITUD HERIDA

Numerosos estudios clínicos y experimentales20-23 han demostrado que para mayor efectividad de una sutura continua esta se debe realizar con una relación longi-tud sutura/longitud herida (LS/LH) de 4/1 o supe-rior, tal y como describió Jenkins20 y que ha pasado a la historia como la “regla 4/1”.

La relación LS/LH menor de 4/1 se ha demostrado como uno de los principales factores técnicos asocia-dos a la aparición de hernias incisionales22. Tiene tal importancia que algunos autores recomiendan rehacer la sutura si no se cumple la proporción hilo/sutura adecuada12,13 y, en nuestra opinión, los resultados de cualquier estudio en el que no se registre adecuada-mente dicho dato deben ser interpretados con cautela.

Esto es tan simple como comprobar al finalizar el cierre que por cada cm de herida se han empleado 4 cm de hilo de sutura. Esto no es nuevo y figura en numerosos artículos y en guías sobre el tema15,24, dan-do por supuesto que se cumple y para su aplicación efectiva solo necesita del uso de una regla y una calcu-ladora. Pese a ello, numerosos hechos demuestran que no es así. En una encuesta reciente realizada en nuestro país18 se detectaron graves déficits de conocimientos en cuanto al cierre de la pared abdominal y más en concreto en cuanto a la aplicación de dicha regla.

Pese a la importancia de la regla de Jenkins, no apa-rece analizada o es analizada de forma superficial en la mayoría de los estudios comparativos. Por ejemplo, en el estudio INSECT5 se indica que se realizó el cierre si-guiendo la regla 4/1 y se nos muestran los promedios de longitud de herida y de sutura que aparentemente dan una media de 4/1, pero no se comparan los resul-tados entre los pacientes en los que se consiguió y los que no, ni se nos ofrece dicho dato que podría haber sido crucial. En otro magnífico estudio liderado por el mismo grupo25, comparando laparotomía transver-sa con laparotomía media aparece como requisito el cierre 4/1, pero no se nos facilitan los datos. Incluso en los estudios más recientes, con la técnica de pun-tos cortos10,11, no se asegura que todos los pacientes hubieran sido cerrados con la regla 4/1 que se alcan-

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za en los cálculos de media, pero esto no excluye que algunos pacientes no recibieran un cierre conforme a dicha regla. De hecho, en uno de ellos aparece clara-mente implicado como un factor de riesgo de hernia incisional10,26.

En resumidas cuentas, asumir la obligatoriedad de comprobar que el cierre de la línea media se ha realizado siguiendo la regla del 4/1 es el cambio fun-damental que se ha de introducir en las técnicas de sutura de la pared abdominal, tanto si se opta por la técnica de puntos largos como por la de puntos cortos.

TÉCNICA DEL PUNTO CORTO (SHORT STITCH O SMALL BITES)

En los últimos años, diversos estudios experimenta-les9,10 han pretendido corroborar la importancia de la regla de Jenkins y averiguar si pequeñas variaciones técnicas podrían implicar unos mejores resultados en cuanto a resistencia de la sutura continua a la tracción.

Así se definió una técnica que consistía en utilizar un hilo de sutura de menor calibre y realizar puntadas que abarcaban entre 5-8 mm de tejido a cada lado, de-jando un espacio de 5 mm entre cada una de ellas. Esta técnica ha recibido el nombre de “punto corto” (short stitch) o “pequeños bocados” (small bites)10,27.

Este concepto fue investigado por primera vez en un modelo experimental con ratas8 en el que se com-paró la resistencia del cierre de laparotomía tomando 3, 6 o 10 mm de tejido a intervalos de 3, 4 y 6 mm y realizando siempre una sutura con una relación 4/1. Los autores demostraron que la resistencia era mejor cuando se utilizaba un mayor número de puntadas.

Estos datos los corroboraron unos años más tar-de otros autores9 en un estudio realizado en cerdos, en los que se comparó la resistencia a tracción de la laparotomía usando una sutura de polidioxanona de doble lazo de 1.0 en un grupo tomando 1 cm de teji-do y dejando espacio de 1 cm entre cada puntada en una incisión de 14 cm (14 puntadas; large stitch), y en un segundo grupo tomando 0,5 cm de tejido y dando puntadas cada 0,5 cm (28 puntadas; small stitch).

La traslación de dichos estudios a la investigación clínica se realizó por primera vez en un estudio rando-mizado10 en el que se compararon pacientes cuya lapa-rotomía media fue cerrada con una sutura continua de polidioxanona n.o 0 con aguja de 41 mm con otro grupo en el que el cierre se practicó con una sutura de menor calibre (2/0) y una aguja de 20 mm. Los resultados resultaron espectaculares en cuanto a la reducción de HI, aunque el diseño experimental introduce algunos aspectos que podrían producir sesgos, ya que, si bien el calibre del hilo es diferente, también lo es el tamaño

de la aguja. Al mismo tiempo, no todos los pacientes recibieron un cierre de acuerdo a la regla 4/1, siendo este uno de los factores que se demostraron correla-cionados con mayor frecuencia de HI en el análisis multivariante.

Tras este estudio, sus autores han propuesto una serie de medidas12,13 para realizar el cierre de la lapa-rotomía media y que repercutirían tanto en una dismi-nución de la incidencia de HI como en la de infección de herida quirúrgica.

Los resultados de este primer estudio han sido con-firmados de nuevo en el ensayo STITCH11 publicado recientemente, en el que se compara el cierre con poli-dioxanona de lazo del calibre 1 montado en aguja de 48 mm, usando la técnica de puntos largos con poli-dioxanona de calibre 2/0 montada en aguja de 31 mm siguiendo la técnica de puntos cortos. Nuevamente la media de LS/LH fue mayor de 4/1 en ambos grupos, pero no se asegura que en todos los casos se cumpliera esta regla. Los propios autores señalan que son nece-sarios estudios en los que se confirme que el beneficio obtenido radica en la técnica de puntos cortos y evitar el sesgo que produce el uso de agujas y calibres dife-rentes de sutura.

Hay otros estudios en marcha como el ESTOIH28, pero ya de entrada en su diseño experimental se per-siste en el mismo defecto al comparar hilos similares (en este caso una sutura elástica), pero de diferentes calibres montados en agujas de diferente tamaño y usando diferentes técnicas (puntos grandes vs. pun-tos cortos). Los resultados preliminares de este estudio son coincidentes con los de los previos.

DIRECTRICES DE LA EHS

Tras los estudios sobre la técnica de punto corto10, un grupo de cirujanos pertenecientes a la EHS se reunie-ron para evaluar la evidencia científica existente en cuanto al cierre de la pared abdominal y publicaron las guías clínicas para el cierre de la pared abdominal14.

Estas guías se basan en la sistemática GRADE, que introduce dos elementos para la elaboración de direc-trices clínicas: la calidad de la evidencia (alta, mode-rada, baja o muy baja) y el grado de recomendación (fuerte, débil o no recomendación).

Lo primero que debe destacar tras revisar estas guías es que en muy pocos casos hay evidencia de alta calidad que se podría haber correlacionado con recomendaciones firmes, por lo que se producen si-tuaciones paradójicas en las que se ofrecen recomenda-ciones fuertes con evidencia científica de baja calidad o recomendaciones débiles con evidencia científica de alta calidad. En segundo lugar, los propios autores, a la

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vista de las nuevas aportaciones que están surgien-do en esta área, reconocen que estas guías se deberán revisar en breve para poderlas adaptar a los últimos hallazgos. Finalmente, se hacen una serie de recomen-daciones que tendrán que seguirse en estudios futuros para poder evitar los sesgos que ya hemos señalado que se vienen produciendo habitualmente en estudios comparativos previos.

Resumiendo este largo artículo, para disminuir las incidencias de HI este grupo recomienda: usar incisiones fuera de la línea media (evidencia mode-rada y recomendación fuerte). En caso de incisiones en la línea media, practicar el cierre con una sutura continua (evidencia de baja calidad y recomenda-ción fuerte), evitando el material de rápida absorción (evidencia moderada, recomendación fuerte). Se pro-pone el uso de material monofilamento (evidencia muy baja, recomendación débil) de absorción lenta (evidencia baja, recomendación débil) en una única capa sin cerrar el peritoneo (evidencia baja y reco-mendación débil), utilizando la técnica de puntos cortos (evidencia moderada, recomendación débil) con una LS/LH al menos 4/1 (evidencia baja y reco-mendación débil). Asimismo, indican que el uso de mallas profilácticas en pacientes de alto riesgo, como cirugía del aneurisma de aorta o pacientes obesos, es seguro y efectivo para prevenir la aparición de HI (la recomendación es débil pero con un grado de evidencia moderado).

No ofrecen recomendaciones en cuanto al cierre de laparotomía en cirugía urgente, ni otro tipo de lapa-rotomías (transversas, incisiones de asistencia, trócar). Eso último resulta paradójico cuando recomiendan evitar la línea media siempre que sea posible. Tampo-co ofrecen recomendaciones en cuanto al calibre de la sutura, tipo o tamaño de la aguja, ni en cuanto al uso de suturas de retención.

Aunque es innegable la calidad científica de estas directrices, en nuestra opinión, demuestran más las sombras científicas que ofrecen soluciones potentes para ser aplicadas a la práctica diaria y están necesita-das de una pronta actualización a la luz de los estudios más recientes no incluidos en su análisis.

CUESTIONES PENDIENTES

Tras el análisis de la situación actual del cierre de la pared abdominal y aunque disponemos de estudios científicos de calidad, todavía persisten numerosos in-terrogantes en un tema aparentemente sencillo y ruti-nario, tal y como resaltan las guías de la EHS y otros autores14,29: el cierre de laparotomía en situaciones de urgencia y en ambientes contaminados; el cierre de

las laparotomías fuera de la línea media; el cierre en situaciones difíciles y/o en pacientes de alto riesgo; el papel de nuevos materiales (suturas elásticas y barba-das), y el desarrollo de sistemas de ayuda al cierre que permitan realizarlo de forma casi idéntica en todos los pacientes, asegurando una sistemática estandarizada a aplicar en todos ellos.

De momento, y en espera de nueva evidencia y de superior calidad, el reto en nuestra práctica diaria con-siste en difundir y aplicar lo demostrado hasta ahora y auditar su cumplimiento y los resultados obtenidos.

CONCLUSIÓN

La principal novedad del cierre de la pared abdominal tras una laparotomía es la necesidad de medir la can-tidad de hilo utilizado en el cierre y su relación con la longitud de la laparotomía, asegurando como mínimo una relación 4/1. Este hecho es, en nuestra opinión, indiscutible y debería ser obligatoria su comprobación y registro en todas las hojas operatorias.

La técnica de puntos cortos, usando una sutura continua, monofilamento y monoplano tiene suficien-te evidencia científica en este momento para aconse-jarla en el cierre de laparotomía media electiva en pa-cientes sin evidentes criterios de riesgo para hernia incisional.

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Mallas profilácticas de refuerzo para la prevención de hernias incisionales en cirugía limpia, limpia-contaminada, contaminada o suciaF MuysoMs1, P Hernández grAnAdos2, M LóPez CAno3 1Jefe de Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Maria Middelares Gent. Gante, Bélgica. 2Facultativa Especialista de Área de la Unidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón, Madrid. Coordinadora de la Sección de Pared Abdominal de la AEC. Madrid. 3Jefe de la Unidad de Cirugía de la Pared Abdominal. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona

Correspondencia: filip.muysoms@azmmsj.be

RESUMEN

Antecedentes: numerosos trabajos han estudiado el uso de mallas de refuerzo para prevenir la aparición de hernias incisionales. Estos estudios se han realizado en intervenciones y en pacientes con diferentes grados de contaminación. El principal obstáculo para la adopción del uso de mallas profilácticas de refuerzo es el temor a la aparición de complicaciones infecciosas relacionadas.

Objetivo: realizar un estudio descriptivo sobre la seguridad del empleo de mallas profilácticas de refuer-zo en pacientes con diversos grados de contaminación de la herida quirúrgica.

Material y métodos: se revisaron todos los artícu-los publicados sobre el uso de mallas profilácticas de refuerzo (excluyendo los estudios sobre prevención de hernia paraestomal) sin restricciones en cuanto al tipo de estudio o de análisis cualitativo. Se extrajeron y ana-lizaron todos los datos sobre grado de contaminación (clasificación CDC, Center for Disease Control) y el número de infecciones de herida y/o malla.

Resultados: según la literatura especializada, se han empleado mallas profilácticas de refuerzo para la pre-vención de hernias incisionales en 1.759 pacientes, en un 25% de los casos en cirugía limpia (clase I), en el 60% en intervenciones limpias-contaminadas (clase II), en un 5% en intervenciones contaminadas (clase III) y en un 5% las operaciones tuvieron lugar en campos sucios (clase IV). La tasa global de infección de herida quirúrgica fue del 12% y la tasa de infección protésica del 0,6%.

Conclusión: el empleo de mallas profilácticas de refuerzo es seguro y efectivo tanto en campos limpios como en limpios­contaminados. La evidencia científica de la que disponemos sobre su seguridad en campos con-taminados o sucios abarca un escaso número de pacien-tes y resulta insuficiente para extraer ninguna conclusión.

Palabras clave: hernia incisional, prevención, malla profiláctica, cierre de la pared abdominal, laparotomía, infección de herida, infección de malla.

INTRODUCCIÓN

La aparición de hernias incisionales postoperatorias es una complicación muy frecuente tras la cirugía abdomi-nal. La European Hernia Society (EHS) ha desarrollado unas directrices sobre la técnica y materiales conside-rados más adecuados para el cierre de las incisiones de la pared abdominal1. Una de sus recomendaciones más firmes es evitar el uso de la línea media y favorecer el uso de incisiones que la soslayen. Sin embargo, la mayor parte de las operaciones se sigue realizando a través de incisiones en la línea media. Para el cierre de estas incisiones se recomienda una sutura continua con material de absorción lenta. Un amplio estudio prospec-tivo randomizado realizado en Holanda2 ha confirma-do los hallazgos publicados previamente por un grupo sueco3 en el que se recomendaba utilizar la técnica de puntos pequeños (small bites) de forma preferente para el cierre de laparotomías. Pese a ello, tras 12 meses de seguimiento, un 13% de los pacientes de dicho estudio2 presentó una hernia incisional.

Por otra parte, en una revisión sistemática y me-tarre gresión4, la tasa media de hernia incisional a los 23,8 meses fue del 12,8%. En pacientes con factores de riesgo específicos y en estudios con un seguimiento más prolongado, la incidencia reportada de hernia in-cisional es incluso mayor5,6. Dichos factores de riesgo incluyen habitualmente obesidad, infección de herida quirúrgica, aneurisma de aorta y cirugía oncológica. Un estudio prospectivo realizado en Canadá en pacien-tes intervenidos para reparación de aneurisma de aorta abdominal mediante laparotomía media demostró una

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incidencia de hernia incisional del 69% tras un segui-miento de 5 años7. El Registro Nacional de Dinamarca constata una tasa de reparación de hernia incisional en pacientes operados de cirugía aórtica superior al 10%8. En estudios realizados en pacientes sometidos a resec-ción de colon por cáncer colorrectal, se ha detectado una incidencia de hernias incisionales superior al 40% al analizar las exploraciones radiológicas (tomografía axial computarizada, TAC) de seguimiento9,10.

La cirugía para el tratamiento de hernias incisiona-les presenta un elevado índice de recurrencias11 y está gravada por elevados costes sociales y de los recursos sanitarios12. Por todo ello, la prevención de hernias in-cisionales debería considerarse de alta prioridad.

Para evitar las altas tasas de hernia incisional, pese al apropiado cierre de la incisión, y sobre todo en pacientes de alto riesgo, se ha descrito el refuer-zo del cierre de la pared abdominal con una prótesis en numerosas publicaciones1. El principal factor para resistirse a la adopción generalizada de esta medida preventiva es el temor a la aparición de infecciones o de otras complicaciones relacionadas con el uso de prótesis13. En el presente estudio descriptivo revisamos toda la evidencia publicada sobre este tipo de compli-caciones para los diferentes grados de contaminación de la herida quirúrgica según la clasificación del CDC (Centre for Disease Control)14: limpia, limpia-contami-nada, contaminada y sucia.

MATERIALES Y MÉTODOS

En diciembre de 2015, la EuraHS (European Registry for Abdominal Wall Hernias, un grupo de trabajo de

la EHS) organizó, en colaboración con el Hospital del Mar en Barcelona, el Primer Simposio de Investiga-ción sobre la Prevención de Hernia Incisional (First Research Symposium on Incisional Hernia Prevention). En este encuentro, investigadores de toda Europa pre-sentaron los resultados de sus estudios en el ámbito de la prevención de hernias incisionales. Previamente a la reunión, se realizó una puesta al día mediante una revisión sistemática de toda la bibliografía y cuyos resultados fueron presentados durante el simposio.

En este artículo se presenta un resumen de todos los datos disponibles relacionados específicamente con la incidencia de infecciones de herida y de complicacio-nes relacionadas con la prótesis. Se incluyen todos los estudios publicados sobre el uso de mallas profilácti-cas, excepto los dedicados de forma exclusiva a la pre-vención de hernias paraestomales. Se extrajeron todos los resultados globales de tasa de hernia incisional, nú-mero de infecciones de herida y número de mallas que tuvieron que ser explantadas. Asimismo, revisamos en cada estudio el número de pacientes incluidos, el nú-mero de pacientes a los que se implantó una prótesis, las características de la población, el tipo de malla utili-zada, su posición, el tiempo de seguimiento, el número de infecciones de herida, el número de infecciones de la prótesis y el número de hernias incisionales. Deter-minamos, para cada uno de los trabajos analizados, el grado de contaminación de la herida siguiendo la clasificación del CDC (Tabla 1)14. Si el estudio incluía pacientes con diversos grados de contaminación de la herida, intentamos determinar la distribución dentro de la población de estudio de cada uno de ellos. Para evaluar el grado de seguridad del uso de las mallas

Tabla 1. Definiciones de las clases de contaminación de la herida quirúrgica de acuerdo con la clasificación del CDC (Centre for Disease Control)

Clase de operación y contaminación de la herida Definición del CDC Ejemplo para cirugía de la pared abdominal

Clase I:limpia

Son heridas quirúrgicas no infectadas en las que no existe inflamación y no se ha abierto tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario no infectado

– Cirugía electiva de la hernia

Clase II:limpia-contaminada

Son heridas quirúrgicas en las que se ha abierto el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario bajo en condiciones controladas y sin contaminación

– Lesión intestinal durante adhesiolisis sin salida grosera de contenido intestinal

– Colecistectomía combinada con reparación herniaria – Resección intestinal por incarceración – Presencia de colostomía

Clase III:contaminada

Incluye heridas traumáticas abiertas recientes, cirugías con rotura mayor de la técnica estéril o vertido significativo desde el tracto gastrointestinal e incisiones sobre tejidos con inflamación aguda pero sin pus

– Lesión intestinal con vertido significativo – Fístula enterocutánea

Clase IV:sucia

Incluye heridas traumáticas antiguas con tejido desvitalizado y las que presentan infección clínica o perforación visceral. Esta definición sugiere que los organismos causantes de la infección postoperatoria estaban presentes en el campo operatorio antes de la cirugía

– Perforación de intestino estrangulado – Presencia de malla infectada

Profilaxis de la hernia incisional y utilización de mallas

I 18 I

profilácticas de refuerzo calculamos, en cada una de las situaciones, el porcentaje de infecciones de herida y de la malla en relación con el número de pacientes.

RESULTADOS

Todos los estudios se han resumido en la Tabla 2. En total se identificaron 30 estudios, incluyendo 14 ensa-yos clínicos randomizados15-28, 8 estudios de casos y

controles29-36 y 8 estudios de cohortes o series de ca-sos13,37-45. En 5 estudios solo se incluían cirugías lim-pias20,26,27,37-38 y en 15 solo cirugías limpias-contamina-das13,17,18,21,22,24,29-31,33,35,39-42. En 4 estudios se incluyeron cirugías limpias y limpias-contaminadas16,19,28,43 y en 6 estudios se incluían cirugías contaminadas y/o su-cias15,23,25,32,34,36.

Los datos extraídos sobre infección de herida e infección de las mallas se muestran en la Tabla 3.

Tabla 2. Resumen de la evidencia de la revisión de la bibliografía para estudios sobre mallas profilácticas de refuerzoInfección de herida

Infección de malla

Hernia incisional

Autor, año de publicación

Tipo de estudio n n con

malla Población Posición de la malla Tipo de malla Seguimiento

(meses)Sin

mallaCon

mallaSin

mallaCon

malla Conclusión

Gainant, 1989 RCT 100 50Pacientes con riesgo de dehiscencia de herida

Intraperitoneal Poliglactina Corto plazo 21% 24% 0 nd ndReducción significativa de evisceración con malla

Población mixta: limpia/limpia-contaminada/contaminada/sucia: incluye 30% de casos de peritonitis

Pans, 1998 RCT 288 144 Cirugía de la obesidad Intraperitoneal Poliglactina 30 5/144 4/144 0 41/144 33/144Malla de poliglacticna intraperitoneal no es efectiva

Limpia y limpia-contaminada

Strzelczyk, 2002 Casos-controles 60 12 Cirugía de la obesidad Supraaponeurótica Polipropileno 13 - - 0 9/48 0/12 Altamente efectiva

Limpia-contaminada

Rogers, 2003 Cohortes 28 28 AAA Retromuscular Polipropileno Corto plazo - 4/28 1/28 - 0/28Simple, segura y potencialmente efectiva

Limpia

Gutierrez, 2003 RCT 100 50Pacientes de alto riesgo con cirugía colorrectal

Supraaponeurótica Polipropileno 36 1/50 1/50 0 5/44 0/44 Útil para la reducción de hernia incisional

Limpia-contaminada

Strzelczyk, 2006 RCT 74 36 Cirugía de la obesidad Retromuscular Polipropileno 28 11% 14% 0 8/38 0/36

Previene el desarrollo de hernia y no aumenta la estancia postoperatoria

Limpia contaminada

O’Hare, 2007 Cohortes 28 28 AAA Retromuscular Polipropileno 30 - na 0 - 1/28 Simple, segura y efectiva

Limpia

El-Khadrawy, 2009 RCT 40 20 Pacientes de alto riesgo Preperitoneal Polipropileno 36 20% 10% 0 3/20 1/20 Segura y efectiva

Limpia y limpia-contaminada

Herbert, 2009 Cohortes 16 16 Cirugía de la obesidad Intraperitoneal3 mallas compuestas diferentes

6 - 3/16 3/16 - 1/16

Tasa inaceptable de complicaciones 4/16 mallas retiradas por complicaciones

Limpia-contaminada

Bevis, 2010 RCT 85 40 AAA Retromuscular Polipropileno 30 2/45 2/40 0 16/43 5/37

Reducción significativa de hernias sin aumento de complicaciones

Limpia

Boutros, 2010 Serie de casos 8 8 Cirugía citorreductora

+ HIPEC Intraperitoneal Biológica(Surgisis®) 6 - nd 1/8 - 1/8

La mayoría de los pacientes no tienen morbilidad de pared abdominal

Limpia-contaminadaAAA: aneurisma de aorta abdominal; nd: no disponible; RCT: randomized controlled trial (ensayo clínico aleatorizado); IMC: índice de masa corporal; na: no aplica; HIPEC: Hyperthermic perioperative chemotheray (quimioterpia hipertérmica perioperatoria); SSI: surgical site infection (infección del sitio quirúrgico).

(Continúa en la página siguiente)

Profilaxis de la hernia incisional y utilización de mallas

I 19 I

Tabla 2 (Cont.). Resumen de la evidencia de la revisión de la bibliografía para estudios sobre mallas profilácticas de refuerzoInfección de herida

Infección de malla

Hernia incisional

Autor, año de publicación

Tipo de estudio n n con

malla Población Posición de la malla Tipo de malla Seguimiento

(meses) Sin malla Con malla Sin malla Con

malla Conclusión

Llaguna, 2011 Casos/controles 134 59 Cirugía de la obesidad Intraperitoneal biológica

(AlloDerm®) 17 2% 9% 0 11/62 1/44 Reducción de hernias incisionales

Limpia-contaminada

Hidalgo, 2011 Cohortes 72 72 Cirugía colorrectal Preperitoneal Polipropileno 46 - 0 0 - 0/72Útil para la prevención de las hernias incisionales

Limpia-contaminada

Curro, 2012 Casos/controles 95 45 Cirugía de la obesidad Retromuscular Polipropileno 12-24 3/50 1/45 0 15/50 2/45 Seguro y efectivo a 2

años de seguimiento

Limpia- contaminada

Abo-Ryia, 2013 RCT 64 32 Cirugía de la obesidad Preperitoneal Polipropileno 48 5/32 5/32 0 9/32 1/32 Segura y efectiva

Limpia-contaminada

Kurmann, 2013 Casos/controles 133 63 Cirugía urgente con

peritonitis Intraperitoneal3 mallas compuestas diferentes

16 60% 62% 0 20/70 2/63Segura y efectiva en pacientes con peritonitis

Contaminadas (41%)/sucias (59%): altas tasas de SSI (60%), pero principalmente infecciones superficiales (55%)

Liu, 2013 Casos/controles 83 47 Cierre de ileostomía Supraaponeurótica Polipropileno

(UltraPro®) 18 3% 4% 0 16/36 3/47

Malla profiláctica reduce significativamente las hernias incisionales

Limpias-contaminadas

Argudo, 2014 casos-controles 266 76 Laparotomías urgentes Supraaponeurótica Polipropileno

(UltraPro®) 17 18% 26% 0 33/99 3/51 Factible en cirugía urgente

Limpia-contaminada/contaminadas/sucias: peritonitis en el 58%

Armañanzas, 2014 RCT 92 45 Colecistectomía laparoscópica Intraperitoneal Ventral patch

(VentralexTM) 12 8,5% 0% 0 15/47 2/45 Altamente efectivo y seguro

Limpias-contaminadas

Caro-Tarragó, 2014 RCT 160 80 Laparotomía media Supraaponeurótica Polipropileno 13 9/60 10/60 0 30/80 2/80

Malla previene hernia incisional independientemente de otros factores

Población mixta: grupo con malla: limpia (14%)/limpia-contaminada (10%)/contaminada (74%)/sucia (2%)

Bhangu, 2014 Cohortes 7 7 Cierre de ileostomía Intraperitoneal biológica(StratticeTM) 1 - 1/7 0 - 0/7

Una infección superficial. Infección. No hernias precoces

Limpia-contaminada

Sarr, 2014 RCT 380 185 Cirugía de la obesidad Intraperitoneal Biológica(Surgisis®) 24 4% 12% na 38/141 32/139

Malla no eficaz y aumenta las complicaciones

Limpia-contaminada

Van Barneveld, 2014 Cohortes 10 10 Cierre de ileostomía Intraperitoneal

Malla compuesta(ParietexTM)

26 - 0% 0 - 0/10Seguro y factible; previene hernia incisional

Limpia- contaminada

García-Ureña, 2015 RCT 107 53 Cirugía colorrectal electiva y urgente Supraaponeurótica Polipropileno 24 33% 19% 0 17/54 6/53

Malla disminuye hernia incisional sin añadir morbilidad

Población mixta: grupo con malla: limpia(2%)/limpia-contaminada (85%)/contaminada (9%)/sucia (4%)

Maggiori, 2015 Casos/controles 94 30 Cierre de ileostomía Retromuscular Biológica

(Meccelis®) 12 7% 5% 0 12/64 1/30

Malla profiláctica reduce significativamente la tasa de hernia incisional

Limpia- contaminada

AAA: aneurisma de aorta abdominal; nd: no disponible; RCT: randomized controlled trial (ensayo clínico aleatorizado); IMC: índice de masa corporal; na: no aplica; HIPEC: Hyperthermic perioperative chemotheray (quimioterpia hipertérmica perioperatoria); SSI: surgical site infection (infección del sitio quirúrgico).

(Continúa en la página siguiente)

Profilaxis de la hernia incisional y utilización de mallas

I 20 I

Tabla 2 (Cont.). Resumen de la evidencia de la revisión de la bibliografía para estudios sobre mallas profilácticas de refuerzo

Infección de herida

Infección de malla

Hernia incisional

Autor, año de publicación

Tipo de estudio n n con

malla Población Posición de la malla Tipo de malla Seguimiento

(meses)Sin

mallaCon

mallaSin

mallaCon

malla Conclusión

Bali, 2015 RCT 40 20 AAA Supraaponeurótica Biológica(Peri-Guard®) 36 5% 10% 0 6/20 0/20 Efectiva y baja tasa de

complicación

Limpia

Muysoms, 2016 RCT 120 56 AAA Retromuscular Polipropileno 24 3/58 1/56 0 16/58 0/56Segura y eficaz, previene la hernia incisional en 2 años

Limpia

Timmermans, 2015;Jairam, 2016

RCT3 brazos 480 373 AAA/

IMC > 27

Supraaponeurótica vs.retromuscular

Polipropileno 2414/107 =13,1%

54/373 =14,5%

6/373 = 1,6%

33/107 =30,8%

59/373 =15,8%

Malla profiláctica indicada en pacientes de alto riesgo

Población mixta: grupo con malla: limpia (48%)/limpia-contaminada (52%)

Blázquez Hernando,2016

Casos-controles 115 58 Laparotomía subcostal

bilateral Retromuscular Poliester 24 10/57= 17,5%

1/58= 1,7% Segura y efectiva

Población mixta: limpia/limpia contaminada

Soderback, 2016 Serie de casos 16 16 Pacientes de alto

riesgo SupraponeuróticaSintética absorbible(TIGR® Mesh)

9 - 2/16 0Estudio piloto. Profilaxis con malla es factible

Población mixta: limpia/limpia contaminada

AAA: aneurisma de aorta abdominal; nd: no disponible; RCT: randomized controlled trial (ensayo clínico aleatorizado); IMC: índice de masa corporal; na: no aplica; HIPEC: Hyperthermic perioperative chemotheray (quimioterpia hipertérmica perioperatoria); SSI: surgical site infection (infección del sitio quirúrgico).

Tabla 3. Resumen de la evidencia sobre el empleo de mallas profilácticas de refuerzo según el tipo de contaminación de la herida acorde con la clasificación del CDC y los resultados para infecciones de herida y de malla

n con malla profiláctica n con infección de herida n con infección de malla

Autor, año de publicación Global Clase

IClase

IIClase

IIIClase

IV Global Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV Global Clase

IClase

IIClase

IIIClase

IV

Gainant, 1989 50 - 32 18 12 - nd nd nd 0 - 0 0 0

Pans, 1998 144 36 108 - - 4 nd nd - - 0 0 0 - -

Strzelczyk, 2002 12 - 12 - - nd - nd - - 0 - 0 - -

Rogers, 2003 28 28 - - - 4 4 - - - 1 1 - - -

Gutiérrez, 2003 50 - 50 - - 1 - 1 - - 0 - 0 - -

Strzelczyk, 2006 36 - 36 - - 5 - 5 - - 0 - 0 - -

O’Hare, 2007 28 28 - - - nd nd - - - 0 0 - - -

ElKhadrawy, 2009 20 20 - - 2 nd nd - - 0 0 0 - -

Herbert, 2009 16 - 16 - - 3 - 3 - - 3 - 3 - -

Bevis, 2010 40 40 - - - 2 2 - - - 0 0 - - -

Boutros, 2010 8 - 8 - - nd - 1 - - 1 - 1 - -

Llaguna, 2011 59 - 59 - - 4 - 4 - - 0 - 0 - -

Hidalgo, 2011 72 - 72 - - 0 - 0 - - 0 - 0 - -

Curro, 2012 45 - 45 - - 1 - 1 - - 0 - 0 - -

Abo-Ryia, 2013 32 - 32 - - 5 - 5 - - 0 - 0 - -

Kurmann, 2013 63 - - 26 37 39 - - 39 - 0 - - 0 0

Clase I, Clase II, Clase III, Clase IV: definiciones del CDC (véase tabla 1).nd: no disponible; n: número de pacientes.

(Continúa en la página siguiente)

Profilaxis de la hernia incisional y utilización de mallas

I 21 I

Tabla 3 (Cont.). Resumen de la evidencia sobre el empleo de mallas profilácticas de refuerzo según el tipo de contaminación de la herida acorde con la clasificación del CDC y los resultados para infecciones de herida y de malla

n con malla profiláctica n con infección de herida n con infección de malla

Autor, año de publicación Global Clase

I Clase II Clase III

Clase IV Global Clase

IClase

IIClase

IIIClase

IV Global Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

Liu, 2013 47 - 47 - - 2 - 2 - - 0 - 0 - -

Argudo, 2014 76 nd nd nd 27 20 nd nd nd nd 0 0 0 0 0

Armananzas, 2014

45 - 45 - - 0 - 0 - - 0 - 0 - -

Caro Tarrago, 2014

80 11 8 59 2 10 nd nd nd nd 0 0 0 0 0

Bhangu, 2014 7 - 7 - - 1 - 1 - - 0 - 0 - -

Sarr, 2014 185 - 185 - - 22 - 2 - - nd - nd - -

Barneveld, 2014 10 - 10 - - 0 - 0 - - 0 - 0 - -

García Ureña,2015

53 1 45 5 2 10 nd nd nd nd 0 0 0 0 0

Maggiori, 2015 30 - 30 - - 1 - 1 - - 0 - 0 - -

Bali, 2015 20 20 - - - 2 2 - - - 0 0 - - -

Muysoms, 2016 56 56 - - - 1 1 - - - 0 0 - - -

Timmermans,2015

373 179 194 - - 54 nd nd - - 6 nd nd - -

Blázquez, 2016 58 38 20 - - 6 nd nd - - 0 0 0 - -

Soderback, 2016 16 nd nd - - 2 nd nd - - 0 0 0 - -

Global 1.759≥ 437 (25 %)

≥ 1.029 (58 %)

≥ 90 (5 %)

86 (5 %)

≥ 213(12 %)

nd nd nd nd≥ 11

(0,6 %)≥ 1 ≥ 4 0 0

No clasificable = 117 (7 %)

Clase I, Clase II, Clase III, Clase IV: definiciones del CDC (véase tabla 1).nd: no disponible; n: número de pacientes.

Se empleó una malla profiláctica en un total de 1.759 pacientes con una tasa global de infección de herida del 12% y una tasa global de infección de malla del 0,6%

CDC de clase I: limpia

Las 5 publicaciones de los 4 estudios que compren-den solo cirugías limpias incluyen pacientes operados de aneurisma de aorta abdominal mediante laparo-tomía media en los que se implanta una malla profi­láctica20,26,27,37-38. De los 144 pacientes incluidos en estos estudios se registraron 9 infecciones de herida (6,3%) y 1 infección de malla (0,7%).

De los 437 pacientes que suman todos los estudios en cirugía limpia, solo se describe una infección de malla en uno de ellos.

Clase II: limpia-contaminada

El grupo más grande de empleo de mallas profilácti-cas es el de pacientes con cirugía limpia-contaminada,

y suman más de 1.029 pacientes (58% del total). In-cluye procedimientos de bypass gástrico, colecistec-tomía, cierre de ileostomía y cirugía colorrectal. Se registraron 4 pacientes con infección de malla. El es-tudio de Timmermans y cols. describe 6 infecciones de malla en 373 pacientes (1,6%), pero no está claro cuántas de ellas eran en procedimientos limpios o limpios- contaminados28. Este gran ensayo clínico ran-domizado (RCT) es el único que compara el uso de malla profiláctica en dos posiciones diferentes. Ellos encuentran que hubo más seromas con las mallas en posición supra aponeurótica (onlay), 18% versus 14% en posición retromuscular (OR [odds ratio] 2,9; p = 0,003), pero esto no conllevaba más infecciones del sitio quirúrgico.

En este grupo de cirugía limpia-contaminada hay 2 estudios que reportan excesivas infecciones de he-rida o de malla. Herbert y cols. describen el explante de malla en 4 de 16 pacientes (25%) tras la coloca-ción de una malla profiláctica intraperitoneal en ciru-gías de bypass gástrico13. En otro gran estudio rando-

Profilaxis de la hernia incisional y utilización de mallas

I 22 I

mizado en pacientes sometidos a bypass gástrico, Sarr y cols. describen que el uso de una malla biológica profiláctica en posición intraabdominal aumenta la incidencia de infección de herida (12% con malla vs. 4% sin malla, p < 0,003) y el seroma (5% con malla vs. 0,5% sin malla, p ≤ 0,01), y además, no se reduce la tasa de hernias incisionales24. Por otra parte, muchos estudios en cirugía limpia­contaminada han confirma-do que la malla profiláctica es segura, con una baja tasa de infección de malla y en la mayoría de ellos se utilizó una malla sintética de polipropileno.

Clase III: contaminadas

Al menos 5% (≥ 90 pacientes) de las mallas profilác-ticas se hicieron en cirugías contaminadas. La ma-yoría son estudios en cirugía colorrectal23,25 o ciru-gía urgente32,34 y en todos ellos la malla se colocó en posición supraaponeurótica23,25,34 o intraabdominal32. No se registró ninguna infección de malla en estos pacientes.

Clase IV: sucias

Otro 5% de mallas profilácticas, 86 pacientes de 5 estudios, fueron operados en procedimientos su-cios15,23,25,32,34. No se describieron infecciones de malla

DISCUSIÓN

Hallazgos clave

El uso de malla profiláctica de refuerzo para prevenir las hernias incisionales se ha reportado en la biblio-grafía en 1.759 pacientes, con una tasa global de in-fección de herida de 12% y una tasa de infección de malla de 0,6%. El procedimiento es seguro y efectivo tanto en cirugía limpia como en limpia-contaminada. Hay evidencia disponible sobre su seguridad en ciru-gías contaminadas o sucias, pero el número total de pacientes es demasiado bajo para establecer conclu-siones definitivas.

Limitaciones

La calidad de los estudios incluidos es muy variable, y va desde grandes estudios multicéntricos randomiza-dos a pequeñas series de casos. Esta revisión descripti-va no incluye la evaluación cualitativa de los estudios individuales ni los potenciales sesgos. Por ello, las cifras cuantitativas globales deben ser interpretadas con cautela. Muchos estudios no se describen con su-ficiente detalle para poder extraer la proporción exacta

de pacientes en las diferentes clases de cirugía según la clasificación CDC. En 117 pacientes (7%) no se pudo averiguar su clasificación CDC.

Discusión

A pesar de la limitación de esta revisión, parece cla-ro que las mallas profilácticas se pueden emplear con seguridad en cirugía limpia y limpia-contaminada para prevenir hernias incisionales. Esto se ha demos-trado en la mayoría de los estudios empleando ma-llas sintéticas permanentes. Aunque algunos estudios han utilizado mallas biológicas o sintéticas absorbi-bles15,16,24,26,30,35,39,41,43, esto no es una razón para no elegir una malla sintética permanente, mucho más barata, como malla profiláctica de refuerzo44.

Con respecto a la posición de la malla profiláctica, se han colocado tanto en posición supraaponeurótica como retromuscular. Ambas parecen igualmente segu-ras y efectivas y probablemente la posición de la malla dependerá de la preferencia de cada cirujano.

Para identificar en qué grupo de pacientes de riesgo debe recomendarse una malla profiláctica son necesarios más estudios. Fischer y cols. describen un modelo de riesgo preoperatorio que puede utilizar-se para hacer una profilaxis dirigida, basado en una gran base de datos de pacientes45. Este estudio se basa en una población de pacientes con procedimientos gastrointestinales o ginecológicos que posteriormente fueron intervenidos de hernia incisional. Según los autores, los factores de riesgo para ser operado de una hernia incisional posterior son: cirugía de recons-trucción de estomas, quimioterapia reciente, cirugía bariátrica, fumadores, enfermedad hepática y obesi-dad. Con estos datos se calcula un score de riesgo que estratifica a los pacientes desde riesgo bajo a riesgo extremo. La incidencia de hernia postoperatoria en pacientes con score de alto riesgo es del 21% mien-tras que en los pacientes con scores de bajo riesgo es de solo un 0,5%. Los modelos de riesgo como este podrían permitir la identificación de pacientes que pudieran beneficiarse más con el empleo de malla profiláctica de refuerzo.

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Prevención con prótesis de la hernia paraestomal. Revisión narrativaM LóPez CAno1, F MuysoMs2, JM gArCíA-ALAMino3

1Jefe de la Unidad de Cirugía de la Pared Abdominal. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. 2Jefe de Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Maria Middelares Gent. Gante, Bélgica. 3Department of Primary Health Care Sciences. University of Oxford. Oxford, Reino Unido

RESUMEN

La hernia paraestomal es una complicación frecuente asociada a la construcción de un estoma. El tratamien-to de una hernia paraestomal continua siendo un reto, ya que no hay una técnica de reparación que sea defi-nitiva y las cifras de recurrencia tras la reparación son elevadas. La investigación clínica en la prevención de la aparición de una hernia paraestomal es un área de máxima actividad y, en concreto, en lo que se refiere a la utilización de una malla protésica en el momen-to de la construcción del estoma. El objetivo de este trabajo es hacer una revisión narrativa de la literatura especializada sobre la utilización de una prótesis para la prevención de la aparición de una hernia paraesto-mal cuando se construye una colostomía terminal, una ileostomía terminal o una ureteroileostomía (Bricker).

Palabras clave: hernia paraestomal, prevención, prótesis.

INTRODUCCIÓN

La incidencia de una hernia paraestomal (HP) en pa-cientes con un estoma intestinal puede oscilar depen-diendo del tipo de estoma del que se trate. La HP aso-ciada a una colostomía terminal puede fluctuar entre cifras del 4 hasta el 93%. Esta disparidad podría expli-carse por el método de evaluación utilizado. Así, cuan-do el diagnóstico es clínico se documentan valores del 4 al 48%1 y cuando es radiológico del 78 al 93%2,3.

Las cifras de HP asociadas a una ileostomía ter-minal se han descrito entre 2 y 28%4 y los porcentajes asociados a una ureteroileostomía (Bricker) pueden ser de hasta el 29%5.

La falta de una definición uniforme de lo que cons-tituye una HP (clínica o radiológica) puede determi-

Correspondencia: mlpezcano@gmail.com

nar la dificultad de cuantificar la incidencia exacta de esta patología. Por otra parte, el tiempo transcurrido desde la formación del estoma puede ser un factor importante en relación con la aparición de este pro-ceso, ya que aunque parece que el 50% de las HP se diagnosticarán en los 2 primeros años del seguimiento, el riesgo puede continuar durante al menos 20 años6. Además, es probable que, si se registrase de manera sistemática esta complicación en los diferentes tipos de estomas, la incidencia podría incrementarse. De hecho, los argumentos previos podrían justificar la opinión de diferentes autores de que una HP puede ser una con-secuencia “natural” de la formación de un estoma4,7.

Cuando aparece una HP es difícil de manejar, pue-de producir deformidad, dolor, problemas con el ma-nejo de la bolsa asociada al estoma o la necesidad de atención urgente y, aunque muchos de los pacientes con HP pueden tratarse de forma conservadora, to-dos estos problemas pueden afectar negativamente a la calidad de vida8. Por otro lado, cuando se repara una hernia paraestomal se asocia con una alta tasa de recurren cia9. Se ha intentado prevenir la aparición de una HP con diferentes maniobras quirúrgicas como seleccionar adecuadamente el lugar por donde se ex-teriorizará el estoma, ajustar el tamaño del ojal en la pared abdominal, fijar el estoma a la fascia o el mesen-terio al peritoneo o construir el estoma por una ruta ex-traperitoneal7. Sin embargo, la HP sigue constituyendo una de las complicaciones más frecuentes derivadas de la construcción de una ostomía1,5-7.

La HP es una hernia incisional relacionada con la presencia de un estoma en la pared abdominal10 y pro-bablemente por esto el uso de prótesis en el manejo de las hernias incisionales ha impulsado su recomenda-ción de uso no solo en el tratamiento de la HP9, sino también en su prevención11-14.

Profilaxis de la hernia incisional y utilización de mallas

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El objetivo de este trabajo es hacer una revisión narrativa sobre la utilización de una prótesis para la prevención de la aparición de una HP cuando se cons-truye una colostomía terminal, una ileostomía termi-nal o una ureteroileostomía (Bricker).

MÉTODO

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en Medline­ PubMed, Scopus, CINAHL y Web of Science™ hasta marzo de 2016. Se seleccionaron estudios en idioma español o inglés que incluyeran pacientes con una colostomía terminal permanente, una ileostomía ter-minal permanente o una ureteroileostomía (Bricker) en los cuales se hubiese colocado una prótesis para la prevención de la aparición de una HP. Se excluyeron las colostomías o las ileostomías temporales y en asa o las colostomías húmedas.

La sintaxis de búsqueda fue: surgical mesh OR mesh AND prevention OR prophyla* OR prevent* AND hernia AND stoma OR *ostomy OR colostomy OR ileostomy OR ileal conduit OR Bricker.

RESULTADOS

Se han seleccionado para esta revisión 40 artículos, de los cuales 6 son revisiones sistemáticas o metaanáli-sis11-16, 10 son estudios aleatorizados y con grupo de control3,17-25, 1 estudio de casos y controles26, 16 estu-dios observacionales27-42 y 2 estudios de coste-efectivi-dad43,44. En la Tabla 1 se expone la distribución de los trabajos en función del tipo de ostomía con el que se relacionan y se añaden 2 descripciones de protocolo de estudio45,46 y 3 citas del mismo estudio perteneciente al mismo grupo de autores pero en diferentes periodos de seguimiento47-49.

DISCUSIÓN

Colostomía terminal

Hace casi dos décadas que en Europa se detecta una disminución gradual del número de casos de colosto-mías50. Esta disminución en el número de estomas in-testinales en nuestro continente sigue comunicán dose en la actualidad, en particular en lo que se refiere a estomas definitivos, con cifras del 43% de los pacientes intervenidos por un cáncer colorrectal51. En recientes estudios poblacionales en América del Norte los datos sugieren que muchos pacientes con cáncer de recto pueden recibir de forma inapropiada una colostomía permanente y que potencialmente se puede aumentar el número de pacientes con cirugía preservadora de

esfínteres; las cifras de colostomías permanentes en es-tos estudios son del 48%52. Por otro lado, es interesante observar que la mayoría de estudios relacionados con la prevención de una HP con el uso de una malla se han producido en la última década3,17-44,47-49. Quizás esta combinación de la selección más adecuada de los pacientes que precisarán una ostomía permanente (con la consiguiente disminución de su número) con un aumento en la preocupación por la prevención de las complicaciones que pueden presentarse a medio y largo plazo (como el caso de una HP) sea el resultado de la supraespecialización en la cirugía general, que en este caso estaría representada por la cirugía coloproc-tológica y la cirugía de la pared abdominal.

El nivel de evidencia clínica (datos clínicos recogi-dos en la literatura científica) es un sistema jerarquiza-do, basado en los diferentes estudios de investigación, que ayuda a valorar la fortaleza asociada a los resul-tados obtenidos de una estrategia clínica (en el caso de nuestra revisión, de una estrategia preventiva), los cuales son directamente proporcionales al diseño del estudio53. No todos los conocimientos provenientes de los artículos publicados debieran tener el mismo im-pacto en la toma de decisiones clínicas54. El análisis de los trabajos de esta revisión relacionados con una colos-tomía terminal puede seguir una estructura similar a la jerarquización de los estudios que fundamentan el ni-vel de evidencia científica, de menor a mayor según la fortaleza del diseño: estudios observacionales, estudios aleatorizados, revisiones sistemáticas y metaanálisis.

Estudios observacionales

Los estudios observacionales son los diseños utiliza-dos con mayor frecuencia en investigación clínica y se basan en la observación y registro de acontecimientos sin intervenir en el curso natural de estos55. La ma-yoría de los estudios incluidos en esta revisión son observacionales. En ellos, la técnica utilizada para la prevención de una HP tiene una serie de características comunes:

• El abordaje quirúrgico abierto con una técnica retromuscular de posicionamiento de la malla es mayoritario26-30,32,34,36-41,47,48.

• La mayoría de estudios realizan un orificio en el centro de la malla (keyhole) a través del cual se exterioriza el intestino27-34,36-41,47,48.

• La mayoría utiliza una malla sintética plana no absorbible27-41,47-49.

Solo 5 trabajos utilizan el abordaje quirúrgico lapa-roscópico26,31,33,35,40, 1 trabajo utiliza el posicionamiento

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prefascial (onlay)29, un único trabajo con dos citas en diferente periodo de seguimiento coloca la malla sin realizar orificios en ella (Sugarbaker)35,49 y en un solo estudio el material de la prótesis es biológico (dermis porcina)26. En 7 trabajos se utilizan prótesis sintéticas no absorbibles prediseñadas26-29,31,40,42.

En todos estos estudios observacionales los resul-tados son positivos a favor del uso de una malla para prevenir una HP. Solo un trabajo concluye que el uso

de una malla con intención profiláctica no es útil en la prevención de una HP38.

Estudios experimentales (ensayos clínicos)

A diferencia de los estudios observacionales, los es-tudios con distribución aleatoria (ensayos clínicos), entre otras circunstancias, controlan las condiciones del estudio, hay un grupo de estudio y un grupo con-

Tabla 1. Distribución de los estudios en función del tipo de ostomía

Tipo de estudio Colostomía terminal Ileostomía terminal Ureteroileostomía (Bricker)

Revisión sistemática-metaanálisis

Helgstrand F. Hernia 200815

Wijeyekoon SP. J Am Coll Surg 201011 Tam KW. World J Surg 201012 Sajid MS. Minerva Chir 201214 Shabbir J. Colorectal Dis 201213

Fortelny RH. Front Surg 201516

Estudio controlado aleatorizado

Hammond TM. Hernia 200817

Serra-Aracil X. Ann Surg 200919

Jänes A. World J Surg 200918

López-Cano M. Hernia 20123

Târcoveanu E. Chirurgia (Bucur) 201420

Fleshman JW. Dis Colon Rectum 201421

Brandsma HT. Hernia 201524

Vierimaa M. Dis Colon Rectum 201522

Lambrecht JR. Colorectal Dis 201523

López-Cano M. Ann Surg 201625

Fleshman JW. Dis Colon Rectum 201421

Estudio de casos y controles Williams NS. Hernia 201526 Williams NS. Hernia 201526

Estudio de cohortes (observacional)

Jänes A. World J Surg 201034

Nickberg M. Int J Colorectal Dis 201538

Ventham NT. Ann R Coll Surg Engl 201236

Estudio de serie de casos(observacional)

Bayer I. Surg Gynecol Obstet 198627

Nagy A. Zentralbl Chir 200428

Marimuthu K. ColorectalDis 200630

Gögenur I. Dis Colon Rectum 200629

Berger D. Hernia 200831

Vijayasekar C. Tech Coloproctol 200832

Janson AR. Hernia 201033

Hauters P. Hernia 201235

Biswas A. Acta Chir Bel 201537

Köhler G. Hernia 201640 Guarnero V. Tech Coloproctol 201642

Marimuthu K, Vijayasekar C. Colorectal Dis 200630; Vijayasekar C. Tech Coloproctol 200832; Berger D. Hernia 200831; Guarnero V. Tech Coloproctol 201642

Styrke J. Scand J Urol 201539;Donahue TF. Curr Urol Rep 201641

Estudio de coste-efectividad Figel NA. Am J Surg 201243

Lee L. J Am Coll Surg 201444

Protocolos de estudio Brandsma HT. Trials 201245

Correa Marínez A. Trials 201446

Estudios repetidos de los mismos autores

Jänes A, Cengiz Y, Israelsson LA.Arch Surg 200447

Jänes A, Cengiz Y, Israelsson LA. Br J Surg. 200448

Hauters P. Surg Endosc 201649

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trol, los participantes se asignan a los grupos mediante distribución aleatoria y pueden proporcionar la mejor evidencia sobre el efecto de una intervención sanita-ria56. Se han incluido en esta revisión 10 estudios alea-torizados3,17-25, al igual que en los estudios observacio-nales descritos con anterioridad el abordaje quirúrgico abierto con una técnica retromuscular de posiciona-miento de la malla es mayoritario17-21,23,24. De la mis-ma manera, casi todos los estudios utilizan una malla sintética plana no absorbible3,18-20,22-25 y casi todos con-feccionan un orificio en el centro de esta (keyhole)3,17-24. Solo 3 estudios utilizan un abordaje laparoscópico3,22,25, solo uno coloca la malla mediante una técnica de Su-garbaker modificada25 y en solo 2 la prótesis utilizada es biológica (dermis porcina)17,21.

En todos estos estudios con distribución aleatoria los resultados son positivos a favor del uso de una malla con indicación preventiva, excepto para uno que concluye que la prótesis no reduce de forma sig-nificativa la incidencia de una HP21 y otro en el que se observa una eficacia de la malla en la prevención cuando se evalúa de forma clínica, pero no se observa esa eficacia cuando se evalúa de forma radiológica22.

Revisiones sistemáticas-metaanálisis

Las revisiones sistemáticas-metaanálisis hacen una síntesis de la información respecto a una pregunta clínica, permitiendo hacer una valoración cualitativa de la evidencia disponible relacionada con un tema específico y si se puede (presencia de estudios alea-torizados) una valoración cuantitativa (metaanálisis), resumiendo en un valor numérico la evidencia relacio-nada con un tema puntual57.

La presente revisión incluye 6 revisiones sistemáti-cas o metaanálisis11-16. Desde la primera de ellas y con datos preliminares, los autores ya concluyen resulta-dos prometedores con el uso de malla para la preven-ción de una HP en la colostomía terminal15. Posterior-mente, el resto de revisiones y metaanálisis concluyen de forma uniforme que una malla sintética no absorbi-ble en posición retromuscular reduce la incidencia de HP sin un aumento en la morbilidad relacionada con la presencia de la protesis11-14,16.

Ileostomía terminal

Hasta ahora no existen datos primarios en la literatura especializada procedentes de trabajos específicamen-te diseñados para evaluar la eficacia de una malla en la prevención de una HP cuando se construye una ileostomía terminal. Sí se encuentran datos indirectos en este contexto, ya que las poblaciones estudiadas

en algún trabajo aleatorizado21 y sobre todo en trabajos observacionales26,30-32,42 incluyen análisis de subgrupos de pacientes en los que se confecciona una ileostomía terminal. Sin embargo, dado que los datos son indi-rectos y con un escaso número de pacientes valorados, su fortaleza es lo suficientemente baja como para no poder extraer ninguna conclusión práctica sobre el va-lor de una estrategia preventiva de una HP con una malla cuando se construye una ileostomía terminal.

Ureteroileostomía (Bricker)

La prevención de una HP con el uso de una malla cuan-do se realiza una ureteroileostomía (Bricker) presenta particularidades diferentes a las de las colostomías o las ileostomías terminales que la hacen ser única en al-gunos aspectos, como la presencia de las anasto mosis ureterointestinales y las potenciales complicaciones que se pueden relacionar. Es muy poca la informa-ción de que se dispone en la literatura científica; en esta revisión solo se han encontrado dos estudios ob-servacionales con escaso número de pacientes donde parece que la colocación de una malla con objetivo preventivo de una HP puede ser viable y segura39,41. Sin embargo, al igual que para la ileostomía terminal se necesita mayor fortaleza de los datos en forma de número de pacientes y diseño de estudios para hacer recomendaciones prácticas respecto a la colocación de una malla preventiva de una HP cuando se construye una ureteroileostomía (Bricker).

Estudios de coste-efectividad (ECE)

La toma de las decisiones clínicas depende de una combinación de la experiencia personal y del impacto de los datos publicados en la bibliografía53,54. Sin em-bargo, en materia de salud y de una forma creciente, se utilizan otras técnicas (fundamentalmente econó-micas) para completar y mejorar dicha toma de de-cisiones. Una de las técnicas más utilizadas para la comparación de distintas estrategias de intervención (en este caso preventiva) es el ECE58. El ECE trata de comparar el efecto clínico y el coste asociado de dos o más intervenciones.

Únicamente hemos encontrado para esta revisión dos ECE43,44 en los que se relaciona la prevención de una HP con el uso de una prótesis. En el primero se concluye que la prevención de una HP mediante la colocación de una prótesis es una intervención coste- efectiva, aunque los autores reconocen como limita-ciones de su estudio el pequeño número de pacien-tes analizados con un seguimiento no muy largo, la incapacidad de evaluar el impacto del manejo de las

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potenciales hernias paraestomales que puedan apare-cer con un seguimiento largo y la dificultad de que las asunciones económicas del estudio puedan reflejar con exactitud la situación económica de cada contexto43. En el segundo, se concluye también que la estrategia de prevención con una malla puede ser coste-efectiva en pacientes que requieran una colostomía terminal defi-nitiva después de una amputación abdominoperineal por un cáncer de recto, sobre todo para estadios de I a III de la enfermedad neoplásica, aunque finalmente dependerá del coste de la malla y de la incidencia de complicaciones (infección)44.

Impacto de la investigación clínica en la práctica quirúrgica

Durante la última década la investigación clínica de la efectividad de una malla en la prevención de una HP ha sido notable a tenor de los trabajos encontrados en esta revisión. Además, la producción de conocimiento a to-dos los niveles de la evidencia científica (estudios ob-servacionales, ensayos clínicos, revisiones sistemáticas- metaanálisis, ECE) no es escasa. Creemos que este contexto descrito refleja una incertidumbre del pro-fesional, requiriéndole realizar una valoración más pormenorizada acerca de los méritos terapéuticos de la realización de una ostomía definitiva, en lo que res-pecta al potencial desarrollo posterior de una HP. Por otro lado, la abrumadora mayoría de datos publicados mediante diferentes diseños de investigación están a favor del uso de una malla para prevenir la aparición de una HP cuando se confecciona una ostomía termi-nal definitiva, sobre todo en el caso de una colostomía terminal. Si todo lo previo es así, el impacto de esta consistente evidencia científica debería ser directo e implicar un creciente aumento del uso de una malla profiláctica cuando se hace una ostomía terminal de-finitiva. Sin embargo, hay algún estudio que plantea que hasta ahora solo una minoría de cirujanos usa una malla para prevenir una HP42; en este estudio se hace una encuesta donde se observa que las causas más fre-cuentes aducidas para no usar una malla preventiva son el miedo a la infección y, de forma interesante, no estar convencidos de su beneficio42. Esta ausencia de convencimiento del beneficio de una malla profilácti-ca puede estar fundamentada en diferentes causas59: algunas propias de cada cirujano, como la percepción individual de la técnica quirúrgica, el nivel de acuerdo con los datos presentes en la literatura especializada, el nivel y/o forma de la “educación quirúrgica con-tinuada” y la percepción personal de la patología en cuestión. Otras, derivadas de la percepción de los pa-cientes por parte del cirujano; es decir, conocimiento

del deseo de los pacientes, deseo de evitarles compli-caciones, conocimiento de las circunstancias sociales de los pacientes, así como la duración y calidad de la relación paciente/cirujano. Finalmente, los costes del procedimiento y el contexto en el que trabaja el ciru-jano pueden tener una influencia determinante en la decisión final.

Por otro lado, se ha de reconocer que la evidencia recopilada en esta revisión tan solo analiza la eficacia de una malla de forma global y que la mayor parte de los trabajos utiliza un abordaje quirúrgico abierto con una malla sintética no absorbible, en una posición re-tromuscular y en el contexto de cánceres de recto que van a requerir colostomías terminales definitivas. Hay muy escasa información (si no nula) respecto a qué tipo específico de pacientes se puede beneficiar más de la prevención de una HP con una malla, qué tipo de malla específico es el más adecuado o si la prevención al utilizar un abordaje laparoscópico ofrecerá resulta-dos similares al abordaje abierto. Todo lo expuesto an-teriormente puede influir también en la mayor o me-nor utilización de una malla preventiva, por un lado, y, por el otro, marcar el camino de la futura investigación clínica que potencialmente ratifique la utilidad de una malla en la prevención de una HP.

CONCLUSIÓN

Los datos obtenidos de la literatura especializada en esta revisión narrativa indican que existe evidencia científica (a todos los niveles de diseño de un estudio) de la eficacia de una malla en la prevención de una HP. Existe elevada calidad de la evidencia en forma de trabajos aleatorizados de que una malla sintética no absorbible en posición retromuscular, utilizando un abordaje abierto, es útil en la prevención de una HP, durante la construcción de una colostomía terminal, en pacientes intervenidos de forma electiva de un cáncer de recto.

Se necesitan más datos en la bibliografía que avalen de forma definitiva la utilidad de una malla preventi-va con un abordaje laparoscópico, con el uso de otras mallas diferentes a las sintéticas no absorbibles y cono-cer cuál es el perfil del paciente más adecuado o si es útil en las ileostomías terminales o en las ureteroileos-tomías (Bricker).

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I 32 I

Factores predisponentes y prevención de hernias en los orificios de los trócaress MorALes Conde1, A MArCHAL sAntiAgo2, V Muñoz LóPez-PeLáez3, Co gArCíA riVerA2, C gonzáLez de Pedro2, i ALArCón deL AguA4

1Coordinador y 4Adjunto de la Unidad de Innovación en Cirugía Mínimamente Invasiva. Servicio de Cirugía. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. 2Residente de Cirugía. Servicio de Cirugía. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. 3Residente de Cirugía. Servicio de Cirugía. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid

Correspondencia: smoralesc@gmail.com

RESUMEN

El abordaje laparoscópico ha supuesto una revolución en cirugía. Su desarrollo ha sido vertiginoso y actual-mente es considerada la práctica de elección en una gran cantidad de procedimientos, y se encuentra en fase de establecerse como tal en otros muchos. Uno de los problemas derivados de este abordaje sigue siendo el desarrollo de hernias en los orificios de los tróca-res y existen dudas sobre su incidencia real y sobre el algoritmo adecuado en su forma de cierre. Además, la multiplicación de procedimientos por esta vía ha supuesto un aumento en el número de hernias en esta localización, por lo que se puede observar que se han convertido en un tema de relevancia y que debe ser analizado con interés, dada la tasa de reintervenciones que supone a corto y largo plazo debido al desarrollo de estas y de las complicaciones que pueden conllevar.

Palabras clave: hernias, trócares, prevención.

INTRODUCCIÓN

El abordaje laparoscópico supuso una revolución en ci-rugía. Su desarrollo ha sido vertiginoso y actual mente es considerada la práctica de elección en una gran cantidad de procedimientos, y se encuentra en fase de establecerse como tal en otros muchos. La tecnología está colaborando de forma importante en su implan-tación, ya que los avances en la visión laparoscópica, la energía y las endograpadoras han permitido que su desarrollo haya sido cada vez más intenso. Todo esto, acompañado de las mejoras técnicas llevadas a cabo gracias a los años de experiencia de los cirujanos en este campo.

El desarrollo de estos procedimientos ha contri-buido a resolver muchas dudas sobre su aplicación,

tales como la acción del neumoperitoneo sobre el pa-ciente o el efecto de esta vía de abordaje en situacio-nes especiales como la infección o el cáncer, que se han ido resolviendo a lo largo de los años. Uno de los problemas derivados de este abordaje sigue siendo el desarrollo de hernias en los orificios de los trócares y aún existen dudas sobre su incidencia real y sobre el algoritmo adecuado en su forma de cierre. Además, la multiplicación de procedimientos por esta vía ha supuesto un aumento en el número de hernias en esta localización, tal y como está quedando patente en el registro de hernias incisionales que se está llevando a cabo por la Sección de Pared Abdominal de la Asocia-ción Española de Cirujanos, donde el 16% de los pro-cedimientos registrados en la actualidad son hernias localizadas en los orificios de los trócares utilizados en procedimientos laparoscópicos previos.

De esta forma, podemos observar que las hernias a este nivel se han convertido en un tema de relevancia y que debe ser analizado con interés, dada la tasa de reintervenciones que supone a corto y largo plazo de-bido a su desarrollo y a las complicaciones que pueden conllevar.

PREVALENCIA

La primera publicación que hace referencia a la exis-tencia de una hernia en el orificio de los trócares data de 1968 en el contexto de una cirugía ginecológica, aunque es en 1991 cuando fue descrito por Maio y cols. el primer caso publicado desde que fuera descrita la primera colecistectomía laparoscópica en 1985.

Su incidencia es muy variable y se encuentra entre el 0,14% y el 22% según las series1-5. Pero dichos datos se alejan mucho de la realidad, dado que existe un importante porcentaje de hernias de este tipo que son

Profilaxis de la hernia incisional y utilización de mallas

I 33 I

asintomáticas y que se desarrollan a largo plazo, por lo que su incidencia real no está muy bien determi-nada. El gran problema es que cuando se desarrollan pueden estar asociadas a cuadros de dolor crónico y obstrucción intestinal por estrangulación.

Por otra parte, la incidencia real atribuible de estas hernias de trócares es muy variable según las series publicadas y también según el procedimiento realiza-do (Tabla 1). Podemos observar cómo una revisión sis-temática publicada en 2010 por Bunting y cols.3 sobre el porcentaje de hernias de trócares tras una colecis-tectomía laparoscópica muestra que su incidencia va desde un 0,38% a un 5,4%, siendo la incidencia global

de 1,7% (99 de 5.984 colecistectomías laparoscópicas). Respecto a este tema, llama la atención el aspecto del seguimiento a largo plazo expuesto anteriormente, dado que en los estudios prospectivos bien diseñados la incidencia de hernias en estos orificios se eleva al 3,2%8.

CLASIFICACIÓN

La única clasificación publicada hasta el momento es la de Tonouchi y cols. en 20041, que clasifican las hernias en los orificios de los trócares como se muestra en la Tabla 2.

Tabla 1. Estudios recientes en los que se recoge la incidencia de hernias en los orificios de los trócares (HOT)

Autor Año Procedimiento N.o de pacientes

Seguimiento medio

(meses)% de HOT Tamaño del

trócar (mm)Localización del

trócar

Mayol et al. 1997Colecistectomía, funduplicatura, colon y otras

403 Rango 3-51 meses 1,5 10 Umbilical

Nassar et al. 1997 Colecistectomía 870 2-6 meses 1,8 5 y 10 Umbilical 15; HD 1

Schauer et al. 2000 Bypass 275 114 0,36 - -

Bowrey et al. 2001 Funduplicatura 320 12 2,8 10 Umbilical

Winslow et al. 2002 Colectomía 46 31 2,2 12 Umbilical

Lumley et al. 2002 Colorrectal 181 71 0,55 12

Johnson et al. 2006 Obesidad 747 20 1,3 10 Umbilical

Chelala et al. 2007 Eventración 400 28 0,8 - -

Uslu et al. 2007 Colecistectomía 765 1 5,2 10 Umbilical

Tuooli et al. 2008 Banding 1.000 97 0,1 - -

Hussain et al. 2009 Bypass 63 43 0 5 y 10

Hussain et al. 2009 Colecistectomía 1.621 1-2 2 5 y 10 -

Hussain et al. 2009 Funduplicatura 456 43 0,2 5 y 10 -

HOT: hernias en los orificios de los trócares; HD: hipocondrio derecho.

Tabla 2. Clasificación de Tonouchi para las hernias de trócar

Hernia precoz Hernia tardía Hernias especiales

Características Dehiscencia de fascia anterior, posterior y peritoneo

Dehiscencia de fascia anterior y posterior

Dehiscencia de toda la pared abdominal

Momento de aparición Postoperatorio Varios meses tras la cirugía Postoperatorio inmediato

Presentación A menudo como obstrucción intestinal Saco herniario formado por peritoneo

Protrusión de intestino y otras vísceras

Profilaxis de la hernia incisional y utilización de mallas

I 34 I

FACTORES PREDISPONENTES

Se han relacionado diferentes factores con la existencia de hernias en los orificios de los trócares y pueden establecerse dos tipos: los relacionados con el paciente y los relacionados con el procedimiento quirúrgico.

Factores relacionados con el paciente

• Existencia de una hernia umbilical previa.• Obesidad: dado el aumento de la dificultad de

cierre de los orificios de los trócares y la existen-cia de una presión intraabdominal aumentada.

• Sexo: es un factor poco definido, ya que se ha asociado al sexo masculino y al femenino, según las series.

• Edad: existe una mayor frecuencia en pacientes mayores de 60 años y en niños en edad preesco-lar (< 6 años).

• Estado nutricional. • Comorbilidades: como la presencia de diabetes

y de tabaquismo. También existen otros factores que podrían influir, pero no se ha encontrado una asociación estadística, tales como la enfer-medad pulmonar crónica, enfermedades del tejido conectivo o cirugías previas abdominales.

Factores relacionados con el procedimiento

• Forma de acceso a la cavidad (Veress vs. Hasson): aunque no se ha demostrado claramente en la mayoría de los estudios.

• Localización de los trócares: ya que la mayoría de las series muestra una mayor existencia de hernias en la línea media, a diferencia de los tró-cares laterales, que es el lugar más frecuente de aparición la región umbilical.

• Diámetro del trocar: existe un consenso ante la lógica de que un mayor diámetro de los trócares está en relación con una potencial mayor inci-dencia de hernias, especialmente en trócares de 10 mm o mayor.

• Tipo de trócares: ya que los trócares con punta roma y de expansión radial se relacionan con un menor número de este tipo de hernias.

• Proceso para intervenir: existen diferentes por-centajes según el tipo de cirugía realizada.

• Según la pieza quirúrgica que se va a extraer por el trocar: dada la necesidad de ampliar el trócar para la extracción de la pieza.

• Manipulación durante la cirugía: ya que el mo-vimiento excesivo en varias direcciones durante esta y la recolocación de la cánula en varias oca-

siones pueden conllevar un agrandamiento del diámetro del orificio en la fascia.

• Complicaciones de la herida: tales como la in-fección del orificio del trócar o el desarrollo de hematomas o seromas.

PREVENCIÓN

Con el aumento de indicaciones quirúrgicas mediante abordaje laparoscópico esta entidad va a representar un problema clínico y socioeconómico. La búsqueda de procedimientos y mecanismos para realizar una adecuada profilaxis es una prioridad en los centros donde se realizan intervenciones mínimamente inva-sivas, en concreto se han realizado múltiples estudios que revelan algo de claridad en estos aspectos.

¿Cuándo indicar el cierre del orificio del trócar?

Después de ver los factores de riesgo de aparición de hernia de trócar, tanto clínicos como técnicos, no hay una respuesta definitiva por parte de la comunidad científica. En lo que sí hay acuerdo es en la optimiza-ción de todos los métodos de prevención en los casos de mayor riesgo.

No hay consenso en cuanto al tipo de trócar como motivo de cierre del orificio. Según Latyf y cols., se deben evitar trócares de cuchilla y utilizar los de ex-pansión radial, y cerrar todos los orificios mayores de 8 mm7, dado que estos trócares con punta roma y de expansión radial realizan un menor traumatismo a la pared abdominal, lo que facilita la reaproximación de los músculos cuando se retiran. Esta es una reco-mendación general, pero la duda surge especialmente al ver que la mayoría de las hernias de los trócares se localiza a nivel umbilical, por lo que nos tendríamos que preguntar si debemos seguir la misma actitud si el trocar se localiza a nivel umbilical, en la línea media o fuera de esta zona. La elevada aparición en locali-zación umbilical hacía pensar que el resto de trócares podrían estar protegidos por el músculo, pero parece más un dato de confusión, ya que a nivel umbilical todos los trócares suelen ser mayores de 10 mm o las incisiones se amplían para la extracción de las piezas quirúrgicas. Pero, tras la revisión de Montz y cols.10 y la corroboración en todas las revisiones posteriores de un mayor riesgo de herniación en trócares de diámetro superior a 10 mm, la recomendación de la mayoría de expertos es la de cerrar los orificios de todos los tró-cares en niños y en los adultos cuando son mayores o iguales a 10 mm1-5.

Sin duda, la mejor recomendación que se puede dar en este contexto es la reducción del calibre de los

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trócares que se usan, evitando siempre que sea posi-ble trócares mayores de 5 mm, si es posible. En este sentido, el desarrollo quirúrgico aparejado al tecnoló-gico ha llevado a la utilización de miniinstrumentos en laparoscopia que podrían disminuir el riesgo de hernia incisional. La cirugía por NOTES (Natural Orifi-ce Translumenal Endoscopic Surgery; a través de orificios naturales) evitaría por completo esta complicación.

En cuanto al cierre del trócar umbilical, existe una peculiaridad especial relacionada con la incidencia no desdeñable de hernia umbilical. De hecho, debe tenerse en cuenta que algunos autores, como Rama-chandran9, han encontrado hasta un 18% de incidencia de hernias umbilicales en aquellos pacientes que van a ser sometidos a un abordaje laparoscópico en los que el trócar se coloca a nivel umbilical. La colocación del trocar a nivel umbilical cuando existe una hernia um-bilical previa se encuentra entre los factores menciona-dos más frecuentemente relacionados con el desarrollo de estas hernias de los orificios de los trócares2,3,6. Ante este hecho, la recomendación más extendida es la de utilizar esta hernia como entrada del trócar para pos-teriormente cerrarlo, pudiendo utilizar sistema abierto de acceso a la cavidad abdominal como el trócar de Hasson que luego permita suturar de una forma más clara la fascia a ese nivel. En nuestra práctica habitual preferimos realizar el neumoperitoneo con la aguja de Veress y posteriormente realizar un acceso abierto por la hernia umbilical. La distensión abdominal favorece la disección de la hernia y así se facilita su posterior cierre.

Ante esta circunstancia especial de la existencia previa de una hernia umbilical, algunos autores como Azurin y cols.10 y Nassar y cols.11 han recomendado el cierre de la hernia umbilical en estos paciente median-te el uso de suturas irreabsorbibles, que han demostra-do una reducción significativa de hernias incisionales a este nivel.

Consideraciones especiales

Cirugía bariátrica

Mención especial merece la cirugía bariátrica, pues aunque es bien conocido el riesgo aumentado de her-niación en el paciente obeso y persiste la recomenda-ción de cerrar los orificios superiores a 10 mm a pesar de la dificultad técnica que implica este tipo de pared abdominal, hay nuevos estudios prospectivos como el de Pilone y cols.12 que presentan una incidencia de solo el 1,6 % de hernias en el orificio del trócar en pa-cientes sometidos a cirugía bariátrica sin ningún tipo de cierre, con un seguimiento a 54 meses, lo que, según

los autores, probaría que en este tipo de pacientes, el beneficio de una pérdida de peso repercute también en una disminución del riesgo de hernias incisionales posteriores.

En general, la cirugía bariátrica es un procedimien-to muy estandarizado, con poca variabilidad. Por este motivo, la colocación oblicua de los trócares de 12 mm permite plantear no cerrar los trócares, minimizando de esta forma la aparición de hernias a este nivel. Sin embargo, no hay que olvidar que en ciertos procedi-mientos, como en la gastrectomía vertical, es preciso ampliar uno de los trócares de 12 mm o 15 mm para extraer el estómago y es recomendable el cierre de este trócar ampliado para evitar una hernia en este lugar.

En referencia al cierre de estos trocares de 15 mm o de 12 mm ampliado para extraer la pieza, duran-te la gastrectomía vertical, algunos autores han pro-puesto la utilización de mallas intraabdominales, de fácil colocación, con un doble objetivo: por un lado, reducir la posibilidad de hernias a este nivel teniendo en cuenta las dificultades de cierre de estos orificios por vía anterior en los obesos, dado el gran panículo adiposo que presentan; y por otro, porque al evitar el cierre con aguja transfascial bajo visión directa dismi-nuyen las posibilidades de existencia de dolor a dicho nivel, lo que facilita, en cierto modo, la recuperación del paciente.

Cirugía de las hernias ventrales

La prevención de las hernias en los orificios de los trócares tras la reparación de las hernias ventrales por vía laparoscópica merece una especial atención. La popularización del cierre del defecto previo a la colo cación de la malla como técnica para la reparación de estas hernias, tanto para reconstruir la pared como para evitar las llamadas seudorrecidivas y el seroma, ha conllevado un incremento de las hernias en los ori-ficios de los trócares. La mayoría de los autores realiza esta técnica utilizando 1 trócar de 12 mm y 2 trócares de 5 mm en el flanco izquierdo del paciente, donde existen varias capas musculares. El cierre directo de la pared desde el exterior consigue el cierre de la capa muscular más superficial, es decir los oblicuos, pero no logra, en la mayoría de los casos, el cierre de la capa más profunda: el transverso. Tras el cierre del defecto de la hernia ventral que estamos reparando, las capas profundas se desplazarán hacia la línea media, aumentando la posibilidad de desarrollar una hernia intermuscular (Figura 1).

Ante esta circunstancia, desde que comenzamos a realizar el cierre de pared completa, incluyendo el pe-ritoneo, bajo visión directa con agujas transfasciales,

Profilaxis de la hernia incisional y utilización de mallas

I 36 I

hemos conseguido que desaparezcan las hernias a este nivel tras la realización de este procedimiento.

Técnicas de cierre directo

Los autores que propugnan el cierre de trócares mayo-res de 10 mm en adultos han realizado diferentes estu-dios con distintos métodos de cierre. Algunos de estos son: aguja de Maciol, pasaagujas de Carter-Thomason, aguja de Reverdin, separador de Lowsley, aguja de Deschamps, aguja de Bercy, sistema de Grice. No se puede determinar a la luz de la literatura especializada actual cuál ofrece un mayor beneficio, si bien en todos los casos los estudios demuestran una disminución de la aparición de hernias en el orificio de trócar en com-paración con el grupo control.

Estos sistemas consisten básicamente en cerrar el orificio del trócar, bajo visión directa en el monitor de

la torre de laparoscopia, utilizando una aguja cuyo ob-jetivo es pasar un hilo a través de uno de los extremos del defecto del trócar, para volver a introducir la aguja por el otro reborde para recoger el mismo hilo, para, posteriormente, anudarlo en el subcutáneo.

Están desarrollándose actualmente diferentes mé-todos de cierre que permiten emplear agujas con unos sistemas de protección para, de esta forma, evitar la lesión de las vísceras intraabdominales, que es una de las críticas asociadas a los sistemas de cierre ante-riormente descritos. En este sentido, el sistema EFxTM Shield de Teleflex (Figura 2) parece bastante prome-tedor.

Respecto al tejido incluido durante el cierre, se puede decir que existen diferentes formas de enfocar el tema, que son muy variables en los estudios y no evidencian diferencias significativas en los resultados. En lo que sí coinciden es en la importancia de incluir la aponeurosis, tal y como propone Bunting3, pero no está establecida la necesidad o no de incluir el perito-neo en el cierre.

Por último, tampoco se han demostrado diferen-cias en cuanto al uso de sutura reabsorbible de larga duración o irreabsorbible, aunque la mayoría de los ci-rujanos utilizan las primeras, ya que se considera más importante el empleo de una técnica correcta de cierre.

Uso de mallas profilácticas

Puesto que el cierre directo de los orificios de los tróca-res es técnicamente complejo y sus resultados son muy variables, se ha propuesto como solución el refuerzo de la pared abdominal con un material protésico, como se ha comenzado a hacer en otro tipo de incisiones. Para llevar a cabo la técnica de refuerzo con prótesis,

Figura 1. Hernia en orificio de trócar tras realizar el cierre del defecto durante la reparación de una hernia ventral por vía laparoscópica.

Figura 2. Sistema de cierre con protección de las vísceras abdominales. A. Forma de introducción a través del orificio del trocar. B. Forma extendida antes de introducir la aguja.

Sistema de protección

Aguja pasahilos

A B

Profilaxis de la hernia incisional y utilización de mallas

I 37 I

esta debe ser sencilla, ya que se realiza a través de incisiones de pequeño tamaño, y deben emplearse biomateriales que puedan quedar en contacto con las vísceras intraabdominales.

Dichas mallas son en la mayoría de los casos de po-lipropileno con una cubierta, permanente o absorbible, que permite su contacto con las vísceras intraabdomi-nales (Figura 3A), aunque también se han utilizado mallas completamente absorbibles (Figura 3B). Las de polipropileno presentan un sistema interno que ofrece rigidez y memoria para expandirse, permitiendo su correcta colocación una vez introducidas a través de los trócares, y que evita que este material quede en contacto con las asas intestinales. Una vez introducida, se retira el trócar y se tracciona de las bandeletas que presenta, las cuales sirven para garantizar la perfecta coaptación con la pared y su fijación, que se puede realizar al tejido subcutáneo, no siendo preciso fijarse a la fascia, especialmente en los obesos. Las primeras ge-neraciones de estas mallas han sido muy criticadas, ya que no coaptaban bien con la pared y dejaban expuesta la zona que potencialmente podría crear adherencias, pero su diseño actual ha mejorado haciendo que sean mucho más seguras.

La gran crítica de estas mallas es precisamente el hecho de dejar un material intraabdominal, además de un potencial aumento de seromas e infecciones a nivel de la pared de difícil manejo, dada la existencia de un material extraño, independientemente del coste extra que añade al procedimiento. Por otro lado, el uso de estas mallas tiene también sus ventajas, tales como el hecho de que posibilita una reducción del dolor posto-peratorio, ya que evita el cierre de los orificios con la tensión que supone una sutura, especialmente cuando se realiza con una aguja transmural. Pero sin duda su gran ventaja viene de la mano de la disminución de la incidencia de hernias en los orificios de los trócares, tal y como se ha demostrado en diversos estudios.

En una publicación de Moreno-Egea13 se incluye la experiencia tras la colocación de mallas profilácticas

de polipropileno titanizado en posición intraperito-neal y transparietal introducidas a través del trócar y fijadas con cianoacrilato bajo visión directa en 30 pacientes tras la realización de una colecistectomía laparos cópica. Durante el primer año de seguimiento no se evidenció ninguna hernia de trócar de nueva aparición. En otra publicación, Moreno-Sanz y Pica-zo14 presentaron un estudio de cohortes en el que se comparaba el cierre convencional con el uso de un dispositivo bioabsorbible (como el de la Figura 3A), evidenciando una disminución significativa del 27,8% de hernias de trócar en el grupo control al 13,2% del grupo estudio a los 26 meses de seguimiento.

Existe otra serie que muestra buenos resultados en este sentido con respecto al uso de mallas profilácticas. El grupo de Sánchez-Pernaute15 publicó el empleo de una malla profiláctica compuesta de polipropileno y ePTFE en los orificios de los trócares de 15 mm en 216 pacientes intervenidos de cirugía bariátrica, mostran-do una disminución de hernias del trócar del 3 al 1,3%.

Finalmente, Armañanzas y cols.16 publicaron un estudio prospectivo aleatorizado con 53 pacientes en cada brazo en el que comparaban el cierre de trócar umbilical con sutura irreabsorbible con la colocación de una malla compuesta de polipropileno y ácido omega-3, obteniendo 16% de hernias en el grupo con-trol y un 2,2% con el uso de mallas.

Son múltiples las recomendaciones de los expertos, pero la mayoría coincide en el uso de mallas en pacien-tes y situaciones de riesgo, aunque no está clara la in-dicación definitiva. Como hasta ahora, deberá primar la situación clínica de cada paciente y la experiencia del cirujano.

HERNIAS TRAS CIRUGÍA DE PUERTO ÚNICO

Introducción

El concepto de cirugía laparoscópica por puerto único (CLPU) no es nuevo, venía aplicándose en el campo de

Figura 3. Mallas utilizadas como profilaxis en los orificios de los trocares. A. Malla absorbible. B. Malla de polipropileno con capa absorbible para estar en contacto con las asas intestinales.

A B

Profilaxis de la hernia incisional y utilización de mallas

I 38 I

la ginecología desde hace ya varios años, pero no fue hasta la década de los noventa cuando se realizaron las primeras intervenciones por puerto único.

La CLPU surgió en un intento de convertirse en un giro importante en la cirugía mínimamente invasiva y fue desarrollada con el objetivo de reducir el trauma quirúrgico, disminuir el estrés asociado a este, mitigar el dolor postoperatorio y mejorar el resultado estético, siendo este último el principal beneficio demostrado claramente. Por otro lado, uno de los aspectos que se han postulado en contra de este tipo de abordaje es el potencial aumento de hernias incisionales a este nivel17, máxime cuando el ombligo es el lugar prefe-rido para la realización de la incisión en este tipo de abordaje debido a que la cicatriz puede ocultarse fá-cilmente, siendo conscientes, basado en lo expuesto anteriormente, de que esta zona es uno de los sitios donde más hernias en los orificios de los trócares han sido descritas.

Prevalencia

La mayoría de las revisiones publicadas han sugerido una tendencia hacia tasas más altas de hernias tras CLPU, pero no se ha podido demostrar una diferencia significativa entre este abordaje y la cirugía laparoscó-pica convencional (CLC).

Lo que es evidente es que al tratarse de una inci-sión mayor que la de un trócar convencional, podría esperarse un aumento en la incidencia de hernias inci-sionales. En la actualidad, aunque no existen estudios con potencia estadística que evalúen esta complica-ción, la incidencia se encuentra en torno al 2,5%, cifra similar a la comunicada para trócares convencionales (0,1-2,8%). En los pacientes del Registro Nacional de Cirugía a través de Incisión Única (RNCIU), la inci-dencia global de hernia incisional fue de 0,8% para todo el grupo y del 1,1% para el grupo más numeroso de pacientes, que fueron los de colecistectomía18. Sin embargo, el diseño del registro hace pensar que este dato se encuentra infravalorado y que sería necesario auditar esta complicación tras un período de segui-miento prolongado.

Por su parte, la Sociedad Europea de la Hernia (EHS), en su guía para el cierre de incisiones de la pared abdominal, concluyó que actualmente no existe evidencia científica suficiente en la comparación del riesgo para el desarrollo de hernias incisionales tras CLPU y CLC19. En línea con este mensaje que lanza la EHS, existen dos estudios recientes sobre hernias inci-sionales tras CLPU que merece la pena mencionar: el primero20 se trata de un estudio de cohorte prospec-tivo a partir de la base de datos danesa con un total

de 552 pacientes colecistectomizados mediante CLPU emparejados con pacientes intervenidos por CLC con estrictos criterios de inclusión predefinidos, para ga-rantizar la homogeneidad de los dos grupos selec-cionados, con un período de seguimiento de 48 me-ses; el segundo21 es un metaanálisis realizado por el Grupo Bohnam –el grupo de desarrollo de la guía de prevención de hernias incisionales de la EHS–, que incluye 19 ensayos aleatorizados y un total de 1.705 pacientes con un amplio rango de seguimiento que iba desde 1 mes hasta 1 año. Los resultados de ambos estudios en cuanto a la incidencia de hernias tras CLPU fueron divergentes. El estudio danés no presentó ninguna diferencia en la incidencia acumu-lada de hernias, con un 4% en el grupo de CLPU y un 6% en el grupo de CLC (p = 0,560). Por otro lado, el metaanálisis del Grupo Bohnam mostró diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de las hernias, un 2,2% de los pacientes en el grupo CLPU y un 0,7% de los pacientes en el grupo CLC (odds ratio: 2,26, intervalo de confianza [IC] al 95% 1,00 a 5,08, p = 0,05).

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para el desarrollo de hernias tras la CLPU son los mismos que para las hernias por trócar en general; sin embargo, existen factores que co-bran aún mayor relevancia, tales como la existencia de hernia umbilical previa y el diámetro del dispositivo de puerto único. Debido a que, en estos procedimien-tos, el defecto fascial es mayor que en la CLC, además, múltiples defectos se convertirán en un único defecto fascial más grande (se realiza la técnica multitrócar a través de incisión cutánea única), existe un riesgo ma-yor inherente en el desarrollo de hernias incisionales. Además, otros informes sugieren que la colocación de un drenaje a través de un sitio de puerto puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de estas hernias du-rante este abordaje.

Prevención

Publicaciones iniciales sugieren que el riesgo asociado a desarrollar una hernia tras CLPU es bajo; sin embar-go, esta información debe tomarse con cuidado, ya que estos autores no cuentan aún con un seguimiento pro-longado. Son necesarios estudios con mayores tamaños muestrales y con un mayor tiempo de seguimiento.

Debe hacerse un esfuerzo para identificar cualquier defecto fascial o hernia umbilical previa a la interven-ción, sobre todo si el lugar coincidirá con el sitio de co-locación del dispositivo de puerto único. La fascia del

Profilaxis de la hernia incisional y utilización de mallas

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trócar siempre debe ser cerrada cuidadosamente y don-de haya hernias preexistentes estas deben ser reparadas.

En nuestro grupo realizamos la colocación del dis-positivo de puerto único transumbilical. Nuestra reco-mendación durante el cierre es desmontar los dos flaps de la cicatriz umbilical para poder exponer bien la fascia y poder identificar si existen hernias umbilicales, incluso milimétricas, ya que estas pueden agrandarse al realizar el cierre por la tracción que se ejerce sobre este defecto durante este proceso. El cierre lo realizamos con una su-tura continua de doble lazada reabsorbible a largo plazo, con lo que estamos obteniendo una mejora de resultados con respecto a la serie inicial cuando no realizábamos dicha forma de proceder. De hecho, desde que hemos to-mado estas precauciones durante el cierre, no hemos te-nido que operar ninguna hernia a nivel umbilical en el lugar de colocación del dispositivo de puerto único.

CONCLUSIÓN

En el futuro son necesarios estudios que deberían realizar un análisis multivariante incluyendo el cierre fascial, la existencia previa de hernias y si la incisión del puerto de entrada fue ampliada, además de las características del procedimiento realizado.

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Profilaxis de la hernia incisional en el cierre de la pared abdominal tras un estoma temporalP Hernández grAnAdos1, A QuintAns rodríguez2

1Facultativa Especialista de Área de la Unidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón, Madrid. Coordinadora de la Sección de Pared Abdominal de la AEC. Madrid. 2Jefe de Área de Cirugía. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón, Madrid

Correspondencia: pilarmphernandez@gmail.com

RESUMEN

El cierre de la pared abdominal tras un estoma tem-poral conlleva una tasa no despreciable de hernias incisionales. El número de estomas temporales que se realiza ha aumentado en la actualidad, puesto que la amputación abdominoperineal por cáncer de recto ha disminuido su frecuencia y se ha incrementado la cirugía con preservación de esfínteres, que lleva aso-ciada un estoma temporal. El cómo cerrar esta pared abdominal cuando se revierte el estoma temporal ha pasado a tener mayor relevancia. Este artículo tiene como objetivo revisar los estudios publicados sobre el tema e intentar esclarecer la situación, ofreciendo, si fuera posible, unas recomendaciones para el cierre de la pared en esta situación.

Palabras clave: estoma temporal, cierre de estomas temporales, hernia incisional, profilaxis de hernia in-cisional.

INTRODUCCIÓN

Existen diversas circunstancias que requieren el cierre de un estoma temporal: reconstrucción del tránsito intestinal tras un estoma de protección (ileostomía o colostomía) realizado en pacientes con anastomosis co-lorrectales bajas, restablecimiento de la continuidad intestinal tras una colostomía terminal ejecutada en situación urgente (por ejemplo, tras una diverticu litis aguda perforada) o reconstrucción tras ileostomía ter-minal en pacientes con enfermedad inflamatoria in-testinal. La cirugía del cierre de estomas conlleva una elevada morbilidad, fundamentalmente derivada de los problemas anastomóticos, sobre todo dehiscencias, obstrucción intestinal, infección de herida o eviscera-ción. Otra complicación, a menudo infraestimada, es

el desarrollo de una hernia incisional en la cicatriz del cierre del estoma.

Muy pocos estudios han considerado hasta ahora las hernias incisionales tras el cierre de un estoma. La morbilidad que pueden ocasionar estas hernias es co-mún a cualquier hernia incisional: dolor, deformidad estética, obstrucción intestinal, así como estrangula-ción de la hernia que requiera cirugía urgente. La ma-yoría de los trabajos publicados sobre complicaciones tras el cierre de los estomas, incluidos los metaanáli-sis1, no tienen como objetivo primario de estudio la hernia incisional, sino que este es un objetivo secun-dario. Por ello es difícil obtener información sobre la prevalencia real de este tipo de complicación.

PREVALENCIA

La hernia incisional tras el cierre de un estoma tem-poral es un problema infradiagnosticado y poco reco-nocido. En un metaanálisis reciente2, que incluye 34 estudios con 2.729 cierres de estoma, la incidencia glo-bal de hernia es de 7,4%, aunque con un amplio rango entre los estudios (0-48%). La heterogeneidad de los estudios, la duración y el tipo de seguimiento (clínico o radiológico) hacen que estas cifras no reflejen la rea-lidad. Si se eligen solo las investigaciones de mayor calidad en las que el objetivo de estudio es la inciden-cia de hernia incisional, ya sea detectada clínicamente o con métodos radiológicos, dicha incidencia alcanza el 30%. Esta revisión demuestra que la incidencia clí-nica de hernia incisional tras el cierre de un estoma es mayor de lo esperable y puede ser tan alta como para afectar a 1 de cada 3 pacientes.

Otra revisión sistemática reciente3, que incluye 16 es tudios y 1.613 pacientes, confirma estas conclu-siones. Si además se utilizan métodos de diagnóstico

Profilaxis de la hernia incisional y utilización de mallas

I 41 I

por imagen, la incidencia es aún mayor4, llegando casi al 50%.

PREVENCIÓN DE LA HERNIA TRAS EL CIERRE DE UN ESTOMA TEMPORAL

Si hasta hace unos años la hernia incisional en sí era un tema poco atractivo, su prevención en el momento del cierre de las incisiones abdominales era poco menos que algo anecdótico. Gracias a los trabajos del gru-po de Israelsson5, se ha demostrado que simplemente realizando un cierre correcto de la laparotomía se dis-minuye de forma significativa la incidencia de hernia incisional. Además, hay unos factores de riesgo cono-cidos, muchos de ellos asociados al paciente, como son la obesidad, la presencia de tumores, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la presencia de aneuris-ma de aorta abdominal, la cirugía urgente, etc. que au-mentan claramente la incidencia de hernia incisional, independientemente del tipo de cirugía que se realice. Estos pacientes de riesgo se podrían beneficiar de la adición de un refuerzo con algún tipo de prótesis para intentar reducir la incidencia de eventración.

En este sentido, se han publicado recientemente di-versos estudios centrados en la prevención de la hernia incisional de la laparotomía media mediante mallas profilácticas. Este tema se ha abordado en otro capítulo de esta monografía.

Siguiendo con esta corriente de pensamiento ac-tual, en la que la prevención de las hernias incisionales ha adquirido una gran importancia, se ha extendido esta iniciativa a otro tipo de incisiones (subcostales, trócares, etc.), incluyendo las de los estomas tempo-rales.

CIERRE CORRECTO DE LA PARED ABDOMINAL TRAS UN ESTOMA TEMPORAL

Así como hay evidencia científica sobre cómo se debe cerrar una laparotomía media, no existe un consenso6 sobre cuál es el mejor método de cierre de la pared tras la reversión de un estoma temporal: en dos planos fasciales o en un solo plano, sutura continua o puntos sueltos, sutura irreabsorbible o reabsorbible de larga duración, etc. No existe un “patrón oro” al respecto y cada cirujano o cada grupo realiza un cierre “personal” según su tradición quirúrgica. Solo existe consenso en cuanto al cierre cutáneo, y se considera que el cierre en bolsa de tabaco proporciona una menor incidencia de infección de herida7.

Con esta ausencia de evidencias no pueden estable-cerse recomendaciones sobre cuál es el mejor método de cierre en este tipo de incisión. El sentido común nos

hace pensar que si el cierre con sutura continua con material reabsorbible de larga duración o irreabsor-bible siguiendo la regla 4:1 es el estándar oro actual en el cierre de la laparotomía media, podría ser también el estándar en el cierre de este tipo de incisiones.

EMPLEO DE MALLAS PROFILÁCTICAS EN EL CIERRE DE UN ESTOMA TEMPORAL

La alta incidencia de hernias en este tipo de incisiones justificaría la indicación de utilizar algún tipo de pró-tesis de refuerzo en el cierre de los estomas temporales. Pero, ¿qué tipo de malla profiláctica se puede emplear? En este ámbito surgen controversias, puesto que se tra-ta de una herida contaminada por la presencia de un estoma y hasta hace muy poco tiempo utilizar mallas sintéticas en ambientes limpios-contaminados o con-taminados se consideraba una contraindicación abso-luta. Las publicaciones de los últimos años sobre este campo han demostrado que el uso de mallas sintéticas en ambientes contaminados obtiene buenos resultados con baja incidencia de complicaciones8. Ante estos he-chos, se ha comenzado a utilizar mallas sintéticas en estos ambientes de forma más generalizada, con las correspondientes precauciones.

En la última década la irrupción y desarrollo de las mallas biológicas ha ido encaminada a su utilización en ambientes contaminados, para ocupar las indicaciones donde las mallas sintéticas tenían muchas críticas. Los trabajos publicados recientemente no muestran la su-perioridad de estas prótesis en campos contaminados9 y, además, su precio es muy elevado, por lo que la discusión prosigue.

Así como no está claro qué malla se debe utili-zar, tampoco lo está en qué posición se debe colocar: supraaponeurótica, retromuscular o intraabdominal.

El análisis de la literatura médica disponible refleja esta diversidad de opciones en cuanto a qué tipo de malla y en qué posición debe colocarse. Muchos de los trabajos existentes están aún en la fase de reclutamien-to, y se esperan resultados en los próximos años.

A continuación analizamos los trabajos más desta-cados en este tema para que el lector pueda conocer la situación y extraer sus propias conclusiones:

• El primero de los trabajos, liderado por Liu10, es una revisión retrospectiva publicada en 2013, con una serie de 83 pacientes consecutivos con cierre de ileostomía temporal. Uno de los ciruja-nos empleaba malla siempre en el cierre y cuatro cirujanos no usaban malla. En los 47 pacientes con malla, la técnica consistía en cerrar la apo-neurosis anterior del recto con puntos sueltos de

Profilaxis de la hernia incisional y utilización de mallas

I 42 I

polidioxanona y colocar una malla de polipro-pileno de 7 x 15 cm en posición supraaponeu-rótica como refuerzo, fijada con sutura circun­ferencial continua de polidioxanona 2/0. En los 36 pacientes sin malla, el cierre consistía en puntos sueltos de polidioxanona en la aponeu-rosis anterior del recto. Aunque se trata de un estudio no randomizado, los dos grupos de pa-cientes son homogéneos. La mediana de segui-miento fue de 18 meses y la evaluación se hizo mediante exploración física y tomografía axial computarizada (TAC) abdominal. La incidencia de hernia en el grupo de malla fue de 6,4% y en el grupo sin malla de 36,1%. No hubo diferencias en la incidencia de infección de herida y no fue necesario el explante de malla en ningún caso. Los autores concluyen que el empleo de mallas reduce la incidencia de hernia incisional tras el cierre de un estoma temporal sin aumentar las complicaciones, por lo que debe ser considerada en pacientes con riesgo.

• El segundo estudio que presentamos, publicado por Van Barneveld y cols.11, explora la seguridad de colocación de la malla en posición intraabdo-minal para prevenir la hernia tras el cierre del estoma. Son 10 pacientes con ileostomía de pro-tección en cirugía de cáncer de recto. Se coloca la malla profiláctica en posición intraabdominal en el momento de la construcción del estoma. Es una malla circular, de 20 cm de diámetro, de poliéster con una capa de colágeno, que se pone en contac-to con las vísceras y que en su zona central tiene una banda cubierta en ambos lados con la capa de colágeno (ParietexTM, Medtronic®). La malla se fija a la pared abdominal con suturas helicoidales absorbibles en doble corona. Se realiza un corte en cruz en el centro de la malla, por donde se extraerá el asa del estoma temporal. En la rever-sión del estoma, el defecto de la fascia y la malla se cierra con sutura continua de polipropileno o de PDS 1. En cuanto a sus resultados, solo se detectó una infección de herida superficial. Tras una mediana de 26 meses de seguimiento no se registraron hernias incisionales tanto con explo-ración física como con ecografía. En conclusión, el método de prevención parece seguro y factible y previene la hernia incisional.

• Bhangu y cols.12 publican una nota técnica de un estudio piloto con 7 pacientes sobre el em-pleo de una malla biológica (colágeno porcino no cross-linking) en posición intraperitoneal en el cierre de los estomas temporales. Se realiza una incisión circunferencial periestomal y, tras la

reconstrucción del tránsito, se recorta una malla biológica en forma de elipse para que sobrepase el defecto al menos 3 cm en todas direcciones. Se exponen los bordes fasciales y se identifica el peritoneo. Se insertan 6 suturas de anclaje circunferenciales de polidioxanona 3/0 de la siguiente manera: atraviesa fascia y peritoneo, entrada y salida en la malla y coge de nuevo peritoneo y fascia. La malla con las suturas se asemeja a un paracaídas. Se introduce en la ca-vidad abdominal y se tensan y anudan las sutu-ras, asegurando que la malla quede fija contra la pared abdominal. Tras ello, se cierra la fascia por encima de la malla con sutura continua de PDS 0. No muestra resultados a largo plazo, solo a 30 días. Se describe una infección superficial de herida únicamente.

• Estudio ROCSS13 (Reinforcement od Closure od Stoma Site) (ClinicalTrials.gov NCT02238964): es el estudio en marcha más importante sobre este tema. Se trata de un estudio multicéntrico, prospectivo, de fase III, liderado por la Univer-sidad de Birmingham, cuyo objetivo primario es determinar si el uso de una matriz de colágeno (no cross-linking) reduce la incidencia de hernia incisional en los cierres de estomas temporales a los 2 años de seguimiento, comparada con mé-todos estándar de cierre.

Está diseñado en dos etapas: I) estudio de facti-bilidad14, y II) estudio randomizado prospectivo multicéntrico de fase III13. El primer estudio14 se ha realizado como un estudio de factibilidad in-terno, dentro del estudio principal de fase III. Los pacientes se han randomizado en dos grupos: a) refuerzo del cierre del estoma con malla biológi-ca, y b) cierre estándar sin malla. La técnica para la colocación de la malla en posición intraperito-neal en el grupo experimental es la descrita en el artículo de Bhangu y cols.12. En el grupo control se permite el cierre de la incisión de la manera es-tándar habitual de cada cirujano, con el requisito obligatorio de no utilizar sutura reabsorbible de corta duración (Vicryl®) en el cierre de la fascia. El resto (músculo, tejido subcutáneo y piel) que-da a discreción de cada cirujano. El seguimiento tiene una duración prevista de 2 años, con una evaluación clínica y con TAC al año y solo eva-luación clínica a los 2 años. Ni los pacientes ni los evaluadores clínicos conocen el grupo al que per-tenece el paciente. El hecho de que en el grupo control no haya unas directrices comunes para el cierre hace que refleje la realidad actual, donde cada cirujano realiza la técnica que acostumbra.

Profilaxis de la hernia incisional y utilización de mallas

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Se pretende reclutar 790 pacientes (90% de po-der estadístico) para obtener una reducción de la incidencia de hernia incisional del 40%. En el momento actual ya se han reclutado todos los pacientes y el estudio está en la fase de segui-miento, que se prevé terminará a finales de 2017. Además del objetivo principal, que es evaluar la incidencia de hernia incisional a los 2 años de seguimiento, se analizarán las tasas de reinter-vención a los 2 años, complicaciones quirúrgi-cas a los 30 días y al año, calidad de vida, dolor postoperatorio y análisis coste­beneficio.

En el estudio de factibilidad14 se incluyeron 90 pacientes, 45 en cada grupo. El estudio pre-tendía demostrar la sencillez de la inclusión de pacientes y que la técnica es reproducible y se-gura. En el seguimiento a los 30 días se detecta-ron 8 infecciones de herida en cada grupo, y solo se retiró una malla por necesidad de reacceso a la cavidad abdominal, no por problemas con ella. La conclusión era que el estudio ROCSS de fase III podía continuarse con plenas garantías, como así se hizo.

• Maggiori y cols. publican en 201415 un estudio de casos y controles dirigido a evaluar la factibili-dad y los potenciales beneficios de la colocación de una malla profiláctica de colágeno porcino en el cierre de una ileostomía temporal después de una cirugía de cáncer de recto. En el grupo de casos se incluyeron 30 pacientes consecutivos programados para cierre de ileostomía tempo-ral y se seleccionaron 64 controles de la base de datos prospectiva del centro, apareados según edad, sexo, enfermedades asociadas, radiotera-pia y demora entre la cirugía inicial y el cierre del estoma. El cierre en todos los pacientes se reali-zó en dos planos: fascia posterior y anterior del músculo posterior con sutura continua de poli-glactina. En el grupo de la malla, se colocó una malla de colágeno porcino, sin cross-linking de 10 x 10 cm (Mecellis®) en posición retromuscular, fijada con 4 suturas de polipropileno. La piel se aproximó en todos los casos con una sutura en bolsa de tabaco. En el seguimiento a corto plazo, no hubo diferencias en la incidencia de infección de herida (7% vs. 5%). En el seguimiento a 1 año con TAC de control, la incidencia de hernia in-cisional en el grupo con malla fue de 3%, y en el grupo control de 16%. En conclusión, los autores sugieren que el empleo de malla en el cierre del estoma disminuye de manera significativa la in-cidencia de hernia incisional. Este estudio se ha utilizado como base en el diseño de un estudio

randomizado de ámbito nacional en Francia (Cli-nicalTrials.gov NCT02576184)16.

En este caso, el objetivo es evaluar a largo plazo la incidencia de hernia incisional después del cierre de una ileostomía temporal tras cirugía por cán-cer de recto. Los pacientes se randomizan en tres grupos: sin malla, con malla sintética (ParietexTM, Medtronic®) y con malla biológica (Cellis®, Me-cellis®). Las mallas se colocan en posición retro-muscular, como en el estudio de casos y controles reseñado anteriormente15. El objetivo primario es el análisis de la incidencia de hernia incisional al año, evaluado con TAC. Los objetivos secunda-rios son: morbilidad postoperatoria a los 30 días, necesidad de reintervención y calidad de vida. El estudio se inició en diciembre de 2015 y se espe-ran los resultados para diciembre de 2018.

• ILEOCLOSE: registrado en ClinicalTrials.gov (NCT02226887)17. Este estudio, diseñado por un grupo español, tiene como objetivo evaluar la eficacia de la colocación de una malla reabsor-bible (Gore-Bio A®) durante el cierre de la ileos-tomía para prevenir el desarrollo de una hernia incisional. Se trata de un estudio prospectivo, randomizado, de fase IV. Su objetivo primario es analizar la incidencia de hernia incisional al año de la cirugía, mediante exploración clínica y TAC. Como objetivo secundario se analizan las complicaciones (morbilidad y mortalidad) para evaluar la seguridad y tolerancia de la colocación de la malla. En el grupo experimental se realiza el cierre de la fascia con sutura continua de po-lidoxanona 1, siguiendo la regla 4:1 y se añade la malla a modo de sándwich entre los bordes fasciales durante el cierre. En el grupo control, sin malla, el cierre de la fascia se hace con sutura con-tinua de polidioxanona 1 siguiendo la regla 4:1. El estudio está aún en fase de reclutamiento y el número estimado de pacientes es de 120.

CONCLUSIÓN

El análisis de la literatura especializada nos indica que existe en los últimos años una inquietud sobre el cierre de la pared tras un estoma temporal y que se han de-sarrollado varios estudios prospectivos randomizados, actualmente en marcha. Basándonos en los resultados preliminares, con pocos casos publicados, se puede afirmar que el empleo de una prótesis en este contex-to sí disminuye la incidencia de hernia incisional. Las conclusiones sobre qué tipo de malla y en qué posición colocarla deberán esperar a los resultados que se pu-bliquen cuando los ensayos clínicos activos concluyan.

Profilaxis de la hernia incisional y utilización de mallas

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