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Curso Nacional de Reciclagem em Cardiologia - Florianopolis
Cintilografia Pulmonar
Dr. Fábio Figueiredo Ribeiro
Cintilografia PulmonarIndicações
• Estudo ventilação/perfusão : TEP• Quantificação pulmonar : pre-op.• Atividade inflamatória: Galio• Clearence pulmonar.• Shunt: avaliação do fluxo pulmonar X
sistêmico• Avaliação das neoplasias pulmonares
CLEARENCE PULMONARCLEARENCE PULMONAR
•• O A permeabilidade da membrana alvO A permeabilidade da membrana alvééolo olo capilar reflete seu estado funcional, capilar reflete seu estado funcional, alterandoalterando--se precocemente em vse precocemente em váárias rias patologiaspatologias
•• O O clearanceclearance pulmonar com pulmonar com DTPADTPA--Tc99m Tc99m ééuma forma sensuma forma sensíível, simples e não vel, simples e não invasivainvasivade medida da permeabilidadede medida da permeabilidade
PADRÃO NORMAL
PADRÕES ALTERADOS
BIEXPONENCIAL diferentes graus de lesão
pulmonar
MONOEXPONENCIAL
As principais patologias que podem provocar um aumento do clearance pulmonar são:
--doendoençças pulmonares intersticiais.as pulmonares intersticiais.--pneumoconiosespneumoconioses..--sarcoidosessarcoidoses..--alveolitisalveolitis alaléérgicas.rgicas.--SARA.SARA.--HIV.HIV.--Membrana hialina.Membrana hialina.--PneumonitePneumonite por radiapor radiaçção.ão.
Cintilografia Pulmonar
SHUNT
MMéétodo convencional ( varredura )todo convencional ( varredura )
• Indice de varredura( pulmão ) :
•Iv(D) = (R2 + R4)/ CT
•Iv(E) = (R1 + R3)/ CT
•Iv(Pulmões) = Iv(D) + Iv(E)
• Circulação Sistêmica (CS):
•CS = 100 - Iv
• Indice de varredura( pulmão ) :
•Iv(D) = (R2 + R4)/ CT
•Iv(E) = (R1 + R3)/ CT
•Iv(Pulmões) = Iv(D) + Iv(E)
• Circulação Sistêmica (CS):
•CS = 100 - IvCT - Contagens Corpo Total
Ant. Post.
Índice de Shunt ( Is )
R - ROI - Áreas de interessec - cérebrop - pulmõesBg - radiação de fundo
Índice de shunt (Is) é dado por:
Is = (Rc - Bg) * 100 / (Rp - Bg)
R - ROI - Áreas de interessec - cérebrop - pulmõesBg - radiação de fundo
Índice de shunt (Is) é dado por:
Is = (Rc - Bg) * 100 / (Rp - Bg)
Bg
Rc
Rp
Is = 0.26Iv = 74.45 - 8.55 ln (0,26) = 86 %
Iv = 88 %
Cintilografia PulmonarMetastases
Cintilografia Pulmonar
PERFUSÃO
INALAÇÃO
CINTILOGRAFIA PULMONAR
• artéria pulmonar // arteríola pulmonar terminal // capilares alveolares (7 a 10 μm)
• gradiente perfusão e ventilação: aumentam em direção à base
• relação V/Q: aumenta em direção ao ápice
ANATOMIA E FISIOLOGIA
Ventilação/Inalação
• Ventilação
133Xe, 127Xe, 81mKr
• Inalação
DTPA-Tc99mPirofosfato-Tc99m
CINTILOGRAFIA PULMONAR
• dose: 30 mCi em 2 ml com O2 7-10 L/mininalação por 5 minutos
• incidências: A / P / LD / LE / OPD / OPEaquisição 10 a 15 min após inalação
• Não tem fase de washout• Cruza a membrana alvéolo-capilar,
chegando na circulação sistêmica e sendo eliminado via renal em 60 min
• A bexiga é o órgão crítico.
INALAÇÃO 99mTc DTPA:
Perfusão Pulmonar
•Paciente respirando profundamente •Posição supina•Radiofármaco injetado lentamente•Evitar coletar sangue na seringa
•Paciente respirando profundamente •Posição supina•Radiofármaco injetado lentamente•Evitar coletar sangue na seringa
Dose:2 - 4mCi 99mTc MAA
500 mil partículas
CINTILOGRAFIA PULMONAR
• age por bloqueio capilar (menos de 0.1% dos capilares são bloqueados)
• 95% das partículas medem entre 5 a 100 μm• são removidos pelo SRE e possuem meia
vida no pulmão em torno de 2 a 4 horas.• o pulmão é o orgão crítico e cerca de 5%
das partículas passam direto para a circulação sistêmica
99mTcMAA:
CINTILOGRAFIA PULMONAR-TEP
PERFUSÃO NORMAL
Inalação normal
CINTILOGRAFIA PULMONAR-TEP
CINTILOGRAFIA PULMONAR V/P
INTERPRETAÇÃO DIAGNÓSTICA
1. Índice Ventilação/Perfusão:V/P concordante: defeito de perfusão correspondente à anomalidade ventilatória.V/P discordante: defeito de perfusão sem correspondência com anormalidade ventilatória ou é muito mais severo ou maior do que esta.
2. Tamanho:- Defeito pequeno (subsegmentar peq.) < 25% do segmento- Defeito moderado (subsegmentar mod.) 25-75% do segmento- Defeito grande (segmentar) mais do que 75% de um segmento
3. Distribuição vascular segmentar: um defeito segmentar é uma anormalidade de perfusão.
CINTILOGRAFIA PULMONARTEP
• mismatch• match• triple match
CINTILOGRAFIA PULMONARTEP
• Padrão clássico: padrão mismatched. Defeito perfusional (wedge-shaped) com ventilação preservada
CINTILOGRA PULMONAR VENTILAÇÃO/PERFUSÃOCRITÉRIOS CINTILOGRÁFICOS V/P - PIOPED REVISADO
ALTA PROBABILIDADE (>=80%)- dois ou mais grandes defeitos de perfusão segmentares discordantes ou equivalente aritmético
PROBABILIDADE INTERMEDIÁRIA (20-79%)- um moderado até dois grandes defeitos de perfusão segmentar discordantes ou equivalente aritmético- único defeito V/P concordante com RX tórax normal
BAIXA PROBABILIDADE (<=19%)
• defeitos de perfusão não segmentar (ex. cardiomegalia, aorta e hilo alargados, elevação diafragmática)
• qualquer defeito de perfusão com anormalidade maior no RX torax
• qualquer número de defeitos de perfusão pequenos com RX tórax normal
•
NORMALausência de defeitos de perfusão
PIOPED
• Alta probabilidade 87%
• Moderada probabilidade 32% *
• Baixa probabilidade 15%
• Normal 08%
* corresponde a 39% da amostra total de pacientes
CINTILOGRAFIA PULMONARTEP
NORMAL EXCLUI TEP CLINICAMENTE SIGNIFICANTE : VPN > 95%
BAIXA PROB + não há necessidade de investigação baixa suspeita clínica
ALTA PROB + VPP = 96%alta suspeita clínica
TEP
CINTILOGRAFIA PULMONAR-TEPINAL PERF TEP
CINTILOGRAFIA PULMONAR V/P:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PADRÕES QUE SIMULAM EP: os principais são - EP prévia não resolvida (parece ser a causa mais comum de falso-positivo para “alta prob.” cintilográfica de EP)
- Abuso de drogas endovenosas- Envolvimento hilar ou mediastinal (carc.broncogênico)
Outros:- Êmbolos não trombóticos- Vasculite; irradiação- Anomalias vasculares (agenesia da art. Pulmonar)- Bolha enfisematosa- Doença Pulmonar Fibrótica- ICC
CINTILOGRAFIA PULMONAR V/P
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PERDA MACIÇA DA PERFUSÃO PARA PULMÃO
- EP maciça- Enfisema bolhoso/PT- Carcinoma broncogênico- Metástase Pulmonar- Atresia congênita de art. Pulm.- Derrame pleural importante.- Pneumectomia- Tuberculose extensa
CINTILOGRAFIA PULMONAR-TEP
ANTERIOR POSTERIOR OBLIQ POST DIR OBLIQ POST ESQ
INAL
PERF
CINTILOGRAFIA PULMONAR-TEP
CINTILOGRAFIA PULMONAR-TEP
PLUG MUCOSO
Critérios Diagnósticos
Intermedia
Normal
Baixa
Prob TEP
Alta
Biello
Perfusão normalCoincidência de defeitos perf. e inal. com RX normal.
(1 segmento ou menos) com RX normal
Defeitos perfusionais e inalatórios pequenos e não coincidentes. Defeito perfusional com dimensão inferior ao defeito RX
Defeitos perfusionais com inalação preservada (> 2 segmentos)Defeito perfusional com dimensão superior ao defeito RX
Coincidência de defeitos perf. e inal. com RX alterado Defeito perfusional moderado c/ inalação discordante
CINTILOGRAFIA PULMONARTEP
• Defeito perfusional maior que defeito ao RX : maior probabilidade de TEP
• Defeito perfusional de mesmo tamanho ao RX:intermediária probabilidade de TEP
• Defeito perfusional menor que defeito ao RX:menor probabilidade de TEP
Cintilografia Pulmonar
BIBLIOGRAFIA:1. Gottschalk A, Coleman R.E., Sandler M.P., Patons J.A,Hoffer P.B.
Evaluation of Patients with Suspected Venous Thromboelbolism. Diagnosis Nuclear Medicine 1997;30:585-612.
2. Murray, J.P.C., Ell, P.J. Pulmonary embolism. Nuclear Medicine in clinical diagnosis and treatment 1998;4:37-54.
3. Armstrong, P., Wilson,AG., DeeP. Pulmonary Vascular Diseases.Imaging of Diseases of the Chest 1990;8:350-397.
4. Fogelman I., Maisey, M.N.,Clark, S.E.M. Lung. Na atlas of Clinical Nuclear Medicine 1996;7:521-76.
5. Knobel,E. Embolia Pulmonar. Condutas no paciente grave 1995;2:8-19.
6. Jr, Mettler F., Guiberteau M. J,Essentials of Nuclear Medicine Imaging, 1998;9:191-199.
7. The PIOPED Investigators.Value of the ventilation/perfusion scan