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.  79 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA CONCEITO E INCIDÊNCIA O abdome agudo perfurativo é uma das sín- dromes mais freqüentes entre as urgências abdomi- nais não-traumáticas. A perfuração de vísceras ocas pode ocorrer devido a processos inflamatórios (úl- ceras pépticas, doenças inflamatórias intestinais), neoplásicos e infecciosos do aparelho digestivo (in- fecções por  Salmonella t iphy , citomegalovírus, tu- berculose intestinal etc.) ou a uso de medicamen- tos (antiinflamatórios). Pode ainda ser decorrente da ingestão de corpos estranhos, traumatismos e ia- trogenias (procedimentos diagnósticos e terapêuti- cos). Ainda hoje, a mortalidade da perfuração vis- ceral se encontra entre 8 e 10%. ETIOPATOGENIA  Ver seção Diagnóstico Diferencial e Etiológico. FISIOPATOLOGIA  Ver seção Quadro Clínico. QUADRO CLÍNICO De modo geral, o quadro clínico é caracterizado pelos seguintes parâmetros: ABDOME AGUDO PERFURATIVO Intervalo cu rto entre o iníc io da dor e a cheg a- da ao serviço de emergência; Dor súbita, de forte inte nsidade, com difusão rá- pida para todo o abdome; Sinais de sepse, hipotensão ou choque estão fre- qüentemente presentes; No exame do abdome, há sinais evidentes de pe- ritonite, ausência de macicez hepática (sinal de  Jobert) e de ruídos hidroaéreos.  A inte nsid ade dos sintomas e a grav idade do quadro clínico dependerão do local e do tempo de evolução da perfuração, do tipo de secreção extravasada e das condições do doente. Inicial- mente, ocorre uma inflamação peritoneal de na- tureza química, principalmente nas perfurações altas do trato digestivo, seguida de invasão bac- teriana secundária e progressivo processo infec- cioso, com repercussões locais e sistêmicas. Em relação ao intestino grosso, a peritonite é sépti- ca desde o início.  Al gu ma s ve ze s, a si nt om at ol og ia o é o exuberante, podendo estar “mascarada” por sin- tomas decorrentes de afecções clínicas associadas comuns em doentes idosos e imunossuprimidos.  As perfu raçõe s podem ocorrer em peri tôni o livr e com extravasamento de líquido e difusão por toda a cavidade abdominal ou, então, se apre- sentar de forma bloqueada, com dor e sinais Capítulo  6 CLÍNICA Samir Rasslan  André de Moricz

06- Abdomen Agudo Perfurativo

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    CONCEITO E INCIDNCIA

    O abdome agudo perfurativo uma das sn-dromes mais freqentes entre as urgncias abdomi-nais no-traumticas. A perfurao de vsceras ocaspode ocorrer devido a processos inflamatrios (l-ceras ppticas, doenas inflamatrias intestinais),neoplsicos e infecciosos do aparelho digestivo (in-feces por Salmonella tiphy, citomegalovrus, tu-berculose intestinal etc.) ou a uso de medicamen-tos (antiinflamatrios). Pode ainda ser decorrenteda ingesto de corpos estranhos, traumatismos e ia-trogenias (procedimentos diagnsticos e teraputi-cos). Ainda hoje, a mortalidade da perfurao vis-ceral se encontra entre 8 e 10%.

    ETIOPATOGENIA

    Ver seo Diagnstico Diferencial e Etiolgico.

    FISIOPATOLOGIA

    Ver seo Quadro Clnico.

    QUADRO CLNICO

    De modo geral, o quadro clnico caracterizadopelos seguintes parmetros:

    ABDOME AGUDOPERFURATIVO

    Intervalo curto entre o incio da dor e a chega-da ao servio de emergncia;

    Dor sbita, de forte intensidade, com difuso r-pida para todo o abdome;

    Sinais de sepse, hipotenso ou choque esto fre-qentemente presentes;

    No exame do abdome, h sinais evidentes de pe-ritonite, ausncia de macicez heptica (sinal deJobert) e de rudos hidroareos.

    A intensidade dos sintomas e a gravidade doquadro clnico dependero do local e do tempode evoluo da perfurao, do tipo de secreoextravasada e das condies do doente. Inicial-mente, ocorre uma inflamao peritoneal de na-tureza qumica, principalmente nas perfuraesaltas do trato digestivo, seguida de invaso bac-teriana secundria e progressivo processo infec-cioso, com repercusses locais e sistmicas. Emrelao ao intestino grosso, a peritonite spti-ca desde o incio.

    Algumas vezes, a sintomatologia no toexuberante, podendo estar mascarada por sin-tomas decorrentes de afeces clnicas associadascomuns em doentes idosos e imunossuprimidos.As perfuraes podem ocorrer em peritnio livrecom extravasamento de lquido e difuso portoda a cavidade abdominal ou, ento, se apre-sentar de forma bloqueada, com dor e sinais

    Captulo 6

    CLNICASamir Rasslan

    Andr de Moricz

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    peritoneais localizados, correspondentes topo-grafia da vscera comprometida. Em tais situa-es, pode haver retardo no diagnstico e trata-mento da doena.

    Uma srie de parmetros devem ser levadosem considerao no diagnstico e na avaliao dodoente portador de abdome agudo perfurativo: Peritonite qumica ou bacteriana; Nvel da perfurao; Tempo de evoluo da perfurao; Manifestaes sistmicas ou abdominais exclusivas; Perfurao bloqueada ou em peritnio livre; Etiologia da perfurao.

    DIAGNSTICO CLNICO

    Ver seo Quadro Clnico.

    DIAGNSTICO LABORATORIAL

    inespecfico, mas h outras possibilidades dediagnstico auxiliar.

    Quando o quadro clnico no caracterstico,ou mesmo obscuro, tem-se procurado o empregode mtodos complementares no diagnstico etio-lgico da afeco abdominal de urgncia, levando-se em considerao os custos e a racionalidade desua utilizao.

    A puno abdominal para aspirao de lqui-dos intraperitoneais um mtodo auxiliar menosutilizado atualmente que no passado, e, quandopositiva, auxilia na tomada de deciso e confir-mao do quadro de peritonite. Apresenta, po-rm, um nmero significativo de falso-negativos,podendo apresentar falso-positivos quando dapuno acidental de alas intestinais ou sangue(acidente de puno). Particularmente em obe-sos, a puno pode apresentar maior probabili-dade de falhas.

    A lavagem peritoneal tambm simples e commaior ndice de positividade, tendo sido propos-

    ta a dosagem do amonaco do lquido intracavi-trio em alguns estudos clnicos do passado, paraauxlio no diagnstico de perfurao de vsceraoca. No tem indicao no abdome agudo perfu-rativo bem como nas demais sndromes abdomi-nais no-traumticas.

    Quando todos os mtodos falham na de-monstrao do pneumoperitnio e a dvida per-siste, o exame endoscpico pode contribuir parao diagnstico das perfuraes do trato digestivoalto (estmago e duodeno). A gastroduodenosco-pia permite identificar a leso ulcerada e, porvezes, at mesmo a sua perfurao. No inco-mum o aparecimento do pneumoperitnio numanova radiografia, realizada aps o exame endos-cpico.

    Um recurso atual que possibilita no s odiagnstico diferencial como o tratamento demuitos casos de abdome agudo perfurativo avideolaparoscopia. Trata-se de um procedimentoinvasivo que, em mos habilitadas, com materialadequado e em casos selecionados, permite a su-tura de lceras ppticas agudas, ou mesmo cr-nicas, e limpeza adequada da cavidade com se-gurana.

    Doentes internados em terapia intensiva, se-dados e em suporte ventilatrio tornam-se umdesafio do ponto de vista do diagnstico de afec-es abdominais agudas devido perda de pa-rmetros clnicos e do exame de palpao abdo-minal, e pela dificuldade e risco de mobilizaopara exames radiolgicos. Uma laparotomia des-necessria na dvida diagnstica poderia agra-var o quadro clnico. Nesses casos, pode-se rea-lizar a laparoscopia diagnstica beira do leito,sob anestesia local e com pneumoperitnio debaixa presso para elucidao diagnstica e de-finio da melhor conduta.

    Todos os meios propeduticos so vlidos,mas o diagnstico se apia na histria clnica mi-nuciosa, no exame fsico criterioso e na experin-cia do cirurgio.

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    DIAGNSTICO RADIOLGICO DIAGNSTICO POR IMAGEM

    INTRODUO

    A caracterstica radiolgica de perfurao devscera oca a presena de ar e/ou lquido na ca-vidade peritoneal, no retroperitnio e, com menorfreqncia, nas paredes de rgos e outras estrutu-ras. A perfurao de uma vscera oca leva forma-o de pneumoperitnio em 75% a 80% dos casos.Os casos nos quais no ocorre pneumoperitnio sodevidos ao bloqueio do local da perfurao ou ausncia de gs no segmento da vscera perfurada.Alm disso, o erro metodolgico tambm pode con-tribuir para a no-deteco do pneumoperitnio.

    Na radiografia simples do abdome, pequenasquantidades de gs extraluminar podem ser detec-tadas, fazendo com que esse exame tenha impor-tante papel. O gs livre pode tambm ser detec-tado atravs da tomografia computadorizada(TC) e da ultra-sonografia. A ressonncia nuclearmagntica um mtodo pouco utilizado na ava-liao do abdome agudo perfurativo, devido a ele-vada acurcia, disponibilidade e menor custos dosdemais mtodos.

    RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME

    A deteco de ar livre intraperitoneal um va-lioso sinal de abdome agudo perfurativo. As radio-grafias padro para o diagnstico de penumoperi-tnio so de trax em ortosttica, com incidnciaanteroposterior, e com o raio central apontando nonvel das hemicpulas, e em decbito lateral es-querdo com raios horizontais. J foi demonstradoque esse exame pode ser sensibilizado a ponto deser detectado to pouco quanto 1 a 2ml de ar, se opaciente permanecer em decbito lateral esquerdo,por 10 a 20 minutos, e em ortosttica, por dez mi-nutos, antes de a radiografia ser realizada.

    A sensibilidade das radiografias em decbitodorsal de 56% para a deteco de pneumo-peritnio. Suplementando a radiografia em dec-bito dorsal com a radiografia em ortosttica, au-

    menta-se em at 76% esse ndice; e a adio da ra-diografia em decbito lateral esquerdo com raioshorizontais pode elev-lo a 90%.

    So tambm de grande importncia as radio-grafias em decbito dorsal com raios horizontais,em que pode ser demonstrado ar livre logo abaixoda parede abdominal anterior, e as radiografias decpulas em perfil.

    O gs livre na cavidade abdominal na radio-grafia em posio ortosttica pode ser coletado logoabaixo do diafragma, entre o fgado, ou o estma-go, e o diafragma (Fig. 6.1).

    Em 50% dos casos, o gs se acumula abaixo dofgado, ou no espao hepatorrenal, apresentando-se como uma radioluscncia elptica ou linear.Grandes quantidades de gs livre subdiafragmti-co produzem tambm o sinal da cpula na radio-grafia em posio ortosttica, que traduzido porgs acumulado abaixo do tendo central do dia-fragma. O gs na radiografia em decbito lateralesquerdo coleta-se entre o fgado e a parede abdo-minal lateral (Fig. 6.2).

    A radiografia feita em decbito dorsal, comodito anteriormente, tem sensibilidade inferior nadeteco de pneumoperitnio. Freqentemente, elapode ser a nica incidncia radiogrfica possvel,logo essencial a familiarizao com os sinais de arlivre que podem aparecer nas radiografias obtidasnessa incidncia. So eles:1. Sinal de Rigler. a visualizao da parede

    gstrica ou intestinal pela presena de gs naluz e na cavidade peritoneal. Pode ser simula-do quando duas alas intestinais distendidaspor gs aparecem unidas na radiografia e porgordura intraperitoneal adjacente parede daala (Fig. 6.3).

    2. Sinal do ligamento falciforme. O gs livre tendea delinear estruturas que normalmente no soobservadas na radiografia convencional, comoas reflexes peritoneais e os ligamentos (porexemplo, o ligamento falciforme do fgado, osligamentos umbilicais e o raco). Quando acavidade est distendida com ar, o ligamentose torna radiograficamente aparente, s vezesna radiografia simples e com freqncia na to-mografia computadorizada (Fig. 6.4).

    IMAGEMGlucia Andrade e Silva Palcio

    Daniel Bekhor

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    Fig. 6.1 Radiografia de trax em anteroposterior, com raio central no nvel das hemicpulas.Extenso pneumoperitnio bilateral por diverticulite aguda perfurada, caracterizado por ar livre(setas brancas) coletado entre o fgado (Fig) e o diafragma (ponta de seta branca), e entre o fundogstrico (Est) e o diafragma.

    Fig. 6.2 Radiografia localizada em decbito lateral esquerdo com o raio incidindo horizontal-mente. Pneumoperitnio. Ar livre (seta branca) entre o fgado (Fig), a parede abdominal laterale o diafragma (ponta de seta branca). Pulmo (Pu).

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    Fig. 6.3 Sinal de Rigler. Radio-grafia simples de abdome em de-cbito dorsal. Alas de intestinodelgado distendidas por gs (setaspretas). O gs observado forada luz intestinal (seta branca) e nointerior de alas intestinais (setaspretas), delineando a parede daala (ponta de seta branca).

    Fig. 6.4 Sinal do ligamentofalciforme. Radiografia em dec-bito dorsal. O pneumoperitniopor ligamento falciforme vistocomo imagem linear radiopaca(setas brancas), delineado por arlivre na cavidade abdominal, emum doente com enterocolite ne-crotizante. A sombra heptica(Fig) encontra-se mais radiolus-cente que o usual.

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    Nos casos de pneumoperitnio massivo, aorientao oblqua do ligamento falciforme,indo do umbigo superfcie anterior do fgado,aparece como sombra linear que divide a ca-vidade peritoneal superior. A espessura varia de1 a 11mm.

    3. Sinal da fissura do ligamento redondo. So vi-sualizadas pequenas quantidades de gs na fis-sura do ligamento redondo.

    4. Sinal do V invertido. Ocorre quando os liga-mentos umbilicais laterais so visualizados uniou bilateralmente.

    5. Sinal do raco.6. Sinal da borda heptica. O ar livre coletado

    na cavidade peritoneal anterior pode permitirdelineao da borda heptica inferior. Carac-teristicamente, as colees gasosas que pro-movem esse sinal tm margem superior cn-cava ou reta, que representa a interface lisacom o fgado.

    7. Sinal da bola de futebol. Ocorre quando umagrande quantidade de ar na regio do abdo-me mdio, na radiografia em posio supina,produz uma imagem radioluscente de formaelptica.

    8. Ar no espao de Morison. A poro superior doespao sub-heptico posterior pode coletar arlivre. visto como radioluscncia crescente outriangular medialmente abaixo da dcima pri-meira costela, onde contida acima pela reanua do fgado.

    9. Sinal oval superior e anterior. Pequenos acmu-los de ar livre so coletados ntero-superior-mente na cavidade peritoneal. Podem ser vis-tos como nica ou mltiplas radioluscnciasovides sobre o fgado, geralmente na suaporo medial. Na TC, essas radioluscnciassituam-se ventralmente ao fgado, abaixo daparede abdominal anterior, em lugar muito co-mum de acmulo de ar livre.O quadrante superior direito o local onde o ar

    livre intraperitoneal visto com maior freqnciana radiografia simples. Portanto, essa regio deveser avaliada cuidadosamente, e qualquer radiolus-cncia fora do trato gastrointestinal deve ser ana-lisada com suspeio, requerendo maior avaliao.

    Uma srie de condies conhecidas pode mi-metizar a presena de gs livre na cavidade abdo-minal. Essas variantes e desordens devem ser con-sideradas e prontamente reconhecidas no sentidode evitar laparotomias desnecessrias. So elas: asndrome de Chilaiditi (ala interposta, de intesti-no delgado ou grosso, entre a superfcie heptica

    ntero-superior e a cpula diafragmtica); gordu-ra subdiafragmtica retroperitoneal (encontradaem 1% dos pacientes); pneumotrax e atelectasiabasais paralelas ao diafragma; distenso de vsce-ras ocas; tecido adiposo entre o fgado e o diafrag-ma; ar retroperitoneal; abscessos subfrnicos; pneu-matose cistide; divertculo do estmago, esfagoou duodeno; e a configurao ondulada do diafrag-ma (Fig. 6.5).

    Em 70% dos casos de pneumoperitnio por l-cera gstrica ou duodenal perfurada, detectadoar livre na radiografia simples.

    Outras causas de pneumoperitnio no causa-dos por perfurao de vscera oca ocorrem em pa-cientes com doena pulmonar obstrutiva crnica,pneumotrax, pneumomediastino e via trato geni-tal feminino. A propagao do ar dos pulmes paraa cavidade peritoneal ocorre por disseco ao lon-go dos espaos peribrnquicos com entrada nomediastino. O retroperitnio contnuo com espaomediastinal. A extenso do pneumorretroperitnioao longo do curso dos vasos mesentricos outrarota para entrar na cavidade peritoneal. O ar podepassar tambm do trax para o abdome, atravsde pequenas aberturas no diafragma, prximo li-nha media anteriormente (Figs. 6.6 e 6.7).

    Se presena de lquido intra ou retroperitonealtambm for observada, nveis de lquido tambmpodem ser observados. necessrio que se diferen-cie entre esses achados e a presena de colees l-quidas ou gasosas correspondentes formao deabscessos.

    ESTUDOS GASTROINTESTINAISCONTRASTADOS

    O estudo contrastado, assim como a ultra-so-nografia, uma modalidade secundria, til emsituaes especiais.

    Em um doente com suspeita de abdome agu-do perfurativo, se os achados clnicos e a radiogra-fia simples forem inconclusivos, a situao pode seresclarecida com a administrao de um meio decontraste hidrossolvel por via oral ou retal. Nessescasos, o meio de contraste baritado contra-indi-cado devido ao risco de peritonite.

    Para o paciente com suspeita de lcera perfu-rada, 30 a 50cc de meio de contraste iodado soadministrados via oral, e em seguida o paciente colocado em decbito lateral direito por 10 minu-tos, para que o contraste flua at o estmago dis-tal e duodeno proximal, onde ocorre a maioria das

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    Fig. 6.6 Pneumomediastino causado por perfurao de esfago que se estendeu para a re-gio infradiafragmtica, determinando retropneumoperitnio e pneumoperitnio. No trax, o arlivre detectado no mediastino no formato de finas lminas (setas brancas).

    Fig. 6.5 ngulo esplnico docolo (seta branca) simulandopneumoperitnio, por estaracentuadamente distendido emum doente com neoplasia decolo esquerdo.

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    perfuraes. Aproximadamente um tero dos paci-entes com perfurao ter extravasamento revela-do por essa tcnica, mesmo na ausncia de pneu-moperitnio (Fig. 6.8).

    ULTRA-SONOGRAFIA

    A perfurao de uma vscera oca associada presena de pneumoperitnio pode ser ocasional-mente diagnosticada com a ultra-sonografia. Nes-ses casos, o gs livre surge como linhas hiperecog-nicas com acentuada reverberao posterior, entrea parede abdominal anterior e a superfcie ante-rior heptica. Esse achado tambm mais bem ca-racterizado no quadrante superior direito com opaciente em decbito lateral esquerdo.

    Esses artefatos de reverberao tpicos, osquais no so demonstrados no interior da luz in-testinal, podem tambm ser observados ao redorde vasos sangneos nos casos de uma perfuraoretroperitoneal. No entanto, essa distino pode serbastante sutil. Uma avaliao ultra-sonogrficamais detalhada geralmente dificultada pela pre-sena de grandes quantidades de gs intraluminal.

    Pequenas quantidades de lquido livre no espa-o hepatorrenal ou no retrovesical podem tambmser detectadas com a ultra-sonografia. Geralmen-te, a natureza do lquido livre no pode ser exata-mente definida pelo ultra-som. Hemorragias recen-tes so geralmente difceis de ser evidenciadas de-vido sua alta ecogenicidade.

    TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

    A tomografia computadorizada, como a radiolo-gia convencional, excelente para a deteco de gslivre na cavidade abdominal. A localizao precisa ea distribuio de gs e lquido livre fornecem chavesda natureza do processo patolgico de base, poden-do tambm ser possvel estabelecer a localizao daperfurao em at 80% dos casos (Fig. 6.9).

    Em pacientes com perfurao de lcera duode-nal, por exemplo, gs e lquido so geralmente en-contrados no apenas na cavidade peritoneal, mastambm no espao pararrenal anterior. No caso deuma perfurao de lcera gstrica posterior ou l-cera duodenal, lquido e gs podem penetrar noespao do fundo-de-saco posterior e podem esten-

    Fig. 6.7 Pneumomediastino causado por perfurao de esfago que se estendeu paraa regio infradiafragmtica, determinando retropneumoperitnio e pneumoperitnio. Noabdome, observa-se ar livre no espao hepatorrenal (seta preta), pararrenal direito (setabranca) e retrocaval (ponta de seta preta).

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    Fig. 6.9 Diverticulite aguda perfurada de sigmide determinando pneumoperitnio. NaTC, demonstrado o colo sigmide (Sg) distendido por meio de contraste iodado (bran-co). A parede do colo est espessada. Nota-se gs (seta branca) fora da luz intestinal, depermeio a gordura que se encontra heterognea.

    Fig. 6.8 Exame contrastado do tratogastrointestinal superior. Doente no ps-operatrio de gastrectomia parcial. Aps aingesto do meio de contraste por via oral,observamos a cmara gstrica com con-traste no seu interior (Est) e extravasamen-to do mesmo no local da anastomose(ponta de seta branca). O contraste encon-tra-se livre na cavidade abdominal e escor-re pela goteira parietoclica direita (setabranca).

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    der-se at a regio da loja pancretica, simulandoum quadro de pancreatite.

    A sensibilidade da tomografia superior daradiografia simples na deteco de pneumo-peritnio, e pouco depende da quantidade de gslivre intraperitoneal. J a radiografia simples podevariar de 33 a 100% dependendo do volume emquesto e da metodologia utilizada.

    A tomografia computadorizada til principal-mente no grupo de pacientes obesos, em que o n-mero de falso-negativos elevado na radiografiasimples. Tambm pode ser necessria naqueles emque foi possvel a realizao apenas da incidnciaem decbito dorsal, e que persiste a suspeita clni-ca, mesmo sem a deteco do pneumoperitniocom essa incidncia.

    Na TC, o ar livre intraperitoneal freqente-mente detectado no mesogstrio e adjacente su-perfcie anterior do fgado, porm nos vrios reces-sos abdominais podem ser vistas colees de ar.Para melhor deteco do ar, a utilizao de umajanela pulmonar tem sido indicada.

    PNEUMORRETROPERITNIO

    O gs que se acumula no espao retroperitonealgeralmente pode ser distinguido facilmente do gs

    intraperitoneal. Um dos sinais que permite essa di-ferenciao a mudana de localizao das cole-es gasosas intraperitoneais, de acordo com a al-terao do decbito do doente, enquanto o ar re-troperitoneal relativamente confinado nos planosfasciais e, portanto, migra muito pouco.

    Outra forma de diferenciar devido ao fato depequenas quantidades de gs retroperitoneal pode-rem ser coletadas logo abaixo do diafragma, masraramente ascenderem ao pice do pilar diafrag-mtico, diferentemente do pneumoperitnio.

    A localizao do gs retroperitoneal pode suge-rir a sua origem. Perfuraes retroperitoneais permi-tem que o gs penetre nos compartimentos corres-pondentes, podendo ser demonstradas nos espaospararrenais. O gs presente no espao pararrenalprovindo de uma lcera duodenal perfurada ou deuma perfurao nos colos descendente ou ascendente geralmente distribudo nos dois lados da colunavertebral. O gs pode migrar cranialmente para onvel subdiafragmtico, simulando um pneumo-peritnio nas radiografias em posio ortosttica oupode penetrar na regio mediastinal (enfisema me-diastinal). A perfurao na parede posterior do retopermite que o gs penetre na regio do espao pa-rarrenal posterior e migre para a regio dos flancosbilateralmente. O gs pode espalhar-se medialmenteapenas at o nvel da margem do psoas (Fig. 6.10).

    Clnica

    Fig. 6.10 Retropneumoperitnio por diverticulite perfurada de sigmide. TC demons-trando gs no retroperitnio (setas brancas), adjacente aorta, veia cava inferior e aopsoas.

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    DIAGNSTICO DIFERENCIALE ETIOLGICO

    Excluindo o trauma, vrias so as causas que de-terminam a perfurao de vscera oca (Tabela 6.1).A anlise da histria e do surto agudo atual, as-sociada a exames complementares, permite odiagnstico etiolgico em um nmero expressivode casos.

    do esfago distal. O endoscopista geralmente faz odiagnstico durante a realizao do exame e enca-minha o doente ao servio de emergncia. O diag-nstico , ento, confirmado pela histria clnica,pelo exame fsico e pela presena do pneumo-peritnio na radiografia simples de abdome. O tra-tamento consiste em laparotomia e sutura prim-ria da lacerao esofgica seguida de gastrofundo-plicatura para cobertura da rea de sutura. Quan-

    Tabela 6.1Abdome Agudo Perfurativo Etiologia

    Esfago Estmago e Duodeno Intestino Delgado Colo

    Iatrogenias lcera crnica Doena inflamatria Divertculo

    Sd. Boerhaave lcera aguda Tuberculose Neoplasia

    Corpo estranho Neoplasia Crohn Doena inflamatria

    Neoplasia Corpo estranho Febre tifide Megacolo txico

    Enterite inespecfica Isquemia e necrose

    Divertculo de Meckel Corpo estranho

    Isquemia e necrose Sd. de Ogilvie

    Corpo estranho

    CLNICASamir Rasslan

    Andr de Moricz

    Uma vez feito o diagnstico, o doente ope-rado, e a conduta intra-operatria ditada pelolocal da perfurao, por sua etiologia, pelas condi-es gerais do doente e condies locais da cavida-de peritoneal.

    PERFURAO ESOFGICA

    As perfuraes do esfago no seu trajeto intra-abdominal so raras e, mais freqentemente, estorelacionadas a iatrogenias decorrentes de dilataesendoscpicas de estenoses ppticas ou da acalasia

    do a perfurao decorrente de procedimento en-doscpico em esfago doente (estenose custica,por exemplo), a opo teraputica pela esofagec-tomia com ou sem toracotomia.

    A ruptura espontnea de esfago ou sndromede Boerhaave acomete o esfago distal intratorci-co, raramente levando a quadro de abdome agu-do, sendo o comprometimento torcico e medias-tinal mais importante.

    Outras causas mais raras de perfurao de es-fago intra-abdominal incluiriam as lceras ppti-cas, os tumores de esfago distal e crdia e os cor-pos estranhos ingeridos.

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    PERFURAES GSTRICA E DUODENAL

    As perfuraes gastroduodenais so causadaspor leses ppticas agudas ou crnicas, neoplasiase traumatismos, sendo a etiologia mais comum alcera crnica. Embora a perfurao possa ser aprimeira manifestao da doena ulcerosa crnica,2/3 dos doentes costumam apresentar sintomasprvios. Apesar do uso de bloqueadores H

    2 e de

    bomba de prtons e da diminuio do tratamentooperatrio eletivo da lcera pptica, a incidncia decomplicaes continua inalterada. A perfurao delcera pptica continua ocorrendo em 10% dos ca-sos como no passado.

    Normalmente, nos portadores de lceras agu-das, existe referncia ingesto de lcool ou medi-camentos, como antiinflamatrios, corticides oucido acetilsaliclico.

    A neoplasia gstrica perfurada ocorrncia rarae observada em doentes com tumores avanados.Uma histria gstrica prvia, associada anorexiae ao emagrecimento, sugere o diagnstico de neo-plasia. Muitas vezes, o pneumoperitnio nesses ca-sos no est presente, pela invaso neoplsica porcontigidade dos rgos vizinhos.

    A dor o sintoma guia, com as caractersticasj referidas; o exame fsico nas primeiras horas re-vela contratura generalizada da parede abdominal(abdome em tbua). Decorrido algum tempo, ainstalao da peritonite bacteriana se acompanhade febre, sepse e da ocorrncia do leo adinmico;no exame do abdome, verificamos distenso e si-nais difusos de irritao peritoneal. Culturas do l-quido peritoneal em doentes com perfurao gs-trica mostram uma positividade de 21% at 6 ho-ras aps a perfurao, chegando a 30% aps 12horas e a 63% com 24 horas de evoluo. As bac-trias mais comumente encontradas so a Pseudo-monas aeruginosa, Klebsiella sp e E. coli.

    Uma vez confirmada a hiptese clnica, a con-duta operatria se impe. Nas leses agudas, con-siste em sutura da perfurao com ou sem epiplo-plastia (cirurgia de Graham-Steele) e limpeza dacavidade. Nas lceras duodenais crnicas, o cirur-gio deve optar pelo tratamento definitivo to logoas condies gerais e locais assim o permitam.Quando existe grande contaminao com peritonitepurulenta, a preferncia pela sutura, que a con-duta mais simples. Na escolha do tratamento de-finitivo, a operao a ser utilizada aquela a queo cirurgio estiver mais habituado.

    Nas leses gstricas crnicas, havendo condi-es, a operao mais indicada a gastrectomia.Quando for praticada a sutura, nos casos de peri-tonites importantes e doentes em condies sistmi-cas desfavorveis, as bordas da leso ulcerosa de-vem ser encaminhadas para exame anatomopato-lgico para evitar-se o risco de sutura de eventualneoplasiagstrica que, drasticamente, estaria fada-da ao insucesso.

    Na perfurao gstrica e suspeita de leso neo-plsica, mesmo com condies locais ruins e sist-micas comprometidas, a opo deve ser pela res-seco (gastrectomia), pois a sutura impraticvele talvez no haja outra oportunidade para o trata-mento operatrio.

    Outra causa menos freqente de perfuraogastroduodenal decorrente da manipulao en-doscpica transpapilar quando, na realizao dapapilotomia para explorao mecnica da via bi-liar, ocorre a perfurao da segunda poro duode-nal e o aparecimento do pneumorretroperitnio,caracterizando-se a chamada janela posterior.Uma vez identificada e diagnosticada a perfurao,est indicado o tratamento operatrio de urgncia.

    PERFURAO DE INTESTINO DELGADO

    Tendo em vista a composio da flora bacte-riana e a atividade das enzimas componentes desua secreo, as perfuraes no intestino delgadoapresentam diferenas conforme sua topografia.Como mencionado previamente, as perfuraesproximais determinam inicialmente peritonite qu-mica, com extravasamento de enzimas digestivasainda ativas. As perfuraes distais so acompa-nhadas de peritonite sptica.

    Dentre as causas de perfurao de intestinodelgado, as infeces especficas, como a tubercu-lose e a febre tifide, e as enterites inespecficas soas mais freqentes. H ainda as perfuraes porcorpos estranhos ingeridos ou, mais raramente, portumores. Nos pacientes imunossuprimidos (aidti-cos e doentes transplantados ou em regime de qui-mioterapia), podemos encontrar perfuraes porcitomegalovrus ou tumores como o sarcoma deKaposi. Nesses doentes, nem sempre a reao pe-ritoneal palpatria significativa e imediata, po-dendo suscitar dvidas quanto ao diagnstico daperfurao.

    A perfurao pode ser ainda secundria a ne-croses intestinais provocadas por hrnias, tores,

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    invaginao e infarto intestinal de causa vascularprimria. Nesta situao, o quadro inicial do tipoobstrutivo.

    A perfurao por corpo estranho comumentebloqueada ou com formao de abscessos e, s ve-zes, difcil sua identificao. Mais raramente,pode ocorrer perfurao de um divertculo de Me-ckel, sugerindo quadro de apendicite aguda.

    As doenas inflamatrias intestinais especficas,como a doena de Crohn, podem apresentar, nasua evoluo, perfurao com formao de fstulasinternas, sem determinar o quadro de peritoniteaguda.

    A tuberculose intestinal ocorre geralmente comocomplicao da tuberculose pulmonar, e acredita-se que 5 a 8% dos portadores da doena pulmonartenham comprometimento intestinal, que, nos ca-sos mais avanados, atinge 80%. A perfurao datuberculose intestinal observada na sua forma ul-cerativa, sendo pouco freqente sua ocorrncia emperitnio livre.

    O diagnstico feito quando existe refernciade doena pulmonar ou quando, na radiografia detrax, aparecem leses sugestivas de tuberculosemiliar.

    O tratamento operatrio depende da causa daperfurao e das condies locais da cavidade egerais do doente. Pode ser uma simples ressecocom anastomose primria ou ento resseco comestomia (Rasslan, Masslon).

    Nas perfuraes secundrias a processos infla-matrios como tuberculose intestinal ou por cito-megalovrus ou, naquelas que ocorrem em doentesimunossuprimidos e com peritonite avanada,deve-se evitar a sutura ou anastomose primria,optando-se pela resseco com exteriorizao dosegmento proximal.

    PERFURAO DO INTESTINO GROSSO

    As perfuraes no-traumticas do colo so se-cundrias a processos inflamatrios agudos, comoapendicite ou diverticulite, neoplasias, megacolotxico, obstruo intestinal em ala fechada comperfurao do ceco, volvos de ceco e sigmide, cor-pos estranhos e sndrome de Ogilvie. A retocoliteinespecfica e a colite isqumica podem tambmapresentar perfurao.

    A peritonite decorrente da perfurao do colodireito considerada mais grave que a do esquerdopela alta virulncia dos germes presentes em sua flo-

    ra e pela consistncia lquida do material fecal quese dissemina rapidamente. No entanto, a gravidadedo quadro clnico depende de outros fatores, comofaixa etria, doenas associadas etc. O quadro sp-tico freqente e quando as manifestaes so loca-lizadas h presena de bloqueio e/ou abscessos.

    A teraputica intra-operatria vai depender daetiologia da perfurao. Nas neoplasias, a operaoconsiste na resseco com colostomia proximal.Na diverticulite aguda perfurada, as condutasvariam conforme o achado intra-operatrio des-de as resseces com colostomia, ostomias maisdrenagem de abscessos e, em casos selecionados,alguns autores preconizam a anastomose prim-ria aps resseco. Tais anastomoses apresentamelevado risco de complicao e, como princpiogeral, devem ser evitadas.

    Nos casos de obstruo em ala fechada decolo com perfurao de ceco pela grande distensoe sofrimento vascular, devido continncia da vl-vula ileocecal (80% dos pacientes), prefere-se acolectomia total com resseco do tumor distal se-guida de ileostomia ou leo-retoanastomose, se ascondies do doente assim o permitirem. Para es-ses doentes, costuma-se dizer que o mnimo equivalente ao mximo.

    Em pacientes portadores de megacolo comvolvo de sigmide e que apresentam sofrimentovascular com perfurao secundria do segmentointestinal torcido, realiza-se a resseco com colos-tomia proximal e sepultamento do coto distal (pro-cedimento de Hartman). Nos casos de megacolotxico, o tratamento a colectomia total com ile-ostomia.

    A perfurao do colo nos doentes com retoco-lite ulcerativa inespecfica ocorre em cerca de 3 a5% dos casos com mortalidade elevada. A ressec-o o tratamento de escolha e a anastomose pri-mria contra-indicada.

    A sndrome de Ogilvie ou pseudo-obstruoaguda do colo, atribuda a desequilbrios entre ossistemas simptico e parassimptico, acomete do-entes acamados, mulheres em perodo ps-cesreae traumatizados. H uma distenso abrupta eprogressiva do colo sem obstruo mecnica, po-dendo evoluir para perfurao geralmente do cecose no diagnosticada a tempo. Na ocorrncia deperfurao, a opo tambm pela colectomiatotal.

    Doentes psiquitricos ou com perverses se-xuais podem ser vtimas de impalamento e apre-sentar perfuraes de reto intraperitoneal por

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    corpos estranhos. Tais perfuraes so gravesquando os pacientes tardam a procurar o servi-o de emergncia, podendo apresentar-se cominfeco peritoneal difusa. O tratamento consisteem sutura e drenagem com ostomia de proteo.Nas leses mais extensas, a retossigmoidectomiacom colostomia proximal e sepultamento do cotoretal a melhor opo.

    Na peritonite estercoral avanada, ainda pre-conizado o tratamento pelas reoperaes progra-madas para a limpeza da cavidade a cada 48 ho-ras, procurando-se evitar a formao de abscessosresiduais e a ocorrncia de sepse. Trata-se de umprocedimento de exceo amplamente utilizado nopassado e at mesmo de forma indiscriminada. uma opo boa, no est isenta de complicaes eriscos e sua indicao deve ser criteriosa.

    TRATAMENTO

    Ver seo Diagnstico Diferencial e Etiolgico.

    COMENTRIOS FINAIS

    1. O abdome agudo perfurativo a terceira sn-drome abdominal aguda mais freqente, vindoaps o inflamatrio e o obstrutivo.

    2. A perfurao pode ocorrer em peritnio livrecom peritonite difusa ou ento se apresentar deforma bloqueada.

    3. A peritonite decorrente da perfurao pode serqumica ou infecciosa, havendo diferenasquanto ao nvel do tubo digestivo onde elaocorreu.

    4. Os dados de histria e o exame fsico definemou sugerem o diagnstico de perfurao.

    5. Quando se pensa em abdome agudo perfurati-vo, o exemplo clssico a lcera perfuradaque, apesar dos avanos na teraputica clnica,ainda observada com freqncia significativa.

    6. A presena do pneumoperitnio na radiografiasimples de abdome ou trax confirma o diag-nstico. A ausncia de pneumoperitnio no ex-clui a perfurao.

    7. Na suspeita de perfurao gastroduodenal,quando no confirmada pelo exame radiolgi-co, a realizao da esfago-gastroduodenosco-pia auxilia no diagnstico.

    8. A videolaparoscopia pode ser empregada comoprocedimento diagnstico em casos duvidosos

    e, dependendo da etiologia, permite tambm otratamento.

    9. O tratamento operatrio e tem por objetivo asutura da perfurao ou a resseco da reacomprometida, dependendo da etiologia.

    10. Nas perfuraes do intestino delgado, pratica-sea resseco com anastomose primria. Esta deveser evitada na vigncia de peritonite avanadacom comprometimento sistmico ou em funoda afeco que provocou a perfurao.

    11. Nas perfuraes do colo, a opo a ressecocom colostomia. Excepcionalmente, pode serrealizada a anastomose primria.

    12. A antibioticoterapia iniciada no pr-operat-rio, podendo ser preventiva (curta durao) outeraputica, dependendo do achado operatrio.

    13. O prognstico depende do local e da causa daperfurao, do tempo de evoluo da doena,da idade e de condies locais da cavidade esistmicas do doente.

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