06 - Caso Clínico de Recto

7/30/2019 06 - Caso Clnico de Recto

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SBADO DO INTERNO

Servio de Radioterapia dos IPOLFG-E.P.E.15 de Dezembro de 2012

Estratgia teraputica na recidiva heptica do

CCR a propsito de Caso Clnico

Rita Ferreira Leite

[email protected]


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Estratgia teraputica na recidiva heptica do CCR a propsito de Caso Clnico

Caso Clnico

ID: A.J.M.R. , 46 anos

AP: Irrelevantes

AF: tia materna CCR


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Caso Clnico

DA: 2007 - Perda ponderal de 8Kg em um ano,- melenas

Colonoscopia com bipsia (21.08.2008)

DH- ADC do tipo intestinal,

bem diferenciado aos 16cm

TC AP (13.10.2008)

Espessamento da parede do recto alto.



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Caso Clnico

CEA 0.8 ng/mL

CA 19,9

2,6 U/mL

Rx Torax (13.10.2008) Sem alteraes suspeitas

Negativo

Negativo



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1 - Cirurgia (30.10.2008) RAR + Esvaziamento ganglionar do

mesorecto com anastomose abaixo da reflexo

peritoneal(10cm)

Exame Anatomo-patolgico

ADC, G2, 4 x 5cm com limite inferior abaixo da RP

MC livres,

invaso sub serosa,

invaso vascular venosa presente,

2/25Ggs positivos

-------- p T3 p N1b M0

http://marligo.wordpress.com/2010/03/27/meu-caso-clinico/meu-medico/http://rds.yahoo.com/_ylt=A0WTb_klld9HAS8AkUaJzbkF;_ylu=X3oDMTBpdDZuNzZrBHBvcwM5BHNlYwNzcgR2dGlkAw--/SIG=1hr34om5f/EXP=1205921445/**http:/images.search.yahoo.com/images/view?back=http://images.search.yahoo.com/search/images?p=surgery&fr=yfp-t-501&ei=utf-8&js=1&x=wrt&w=2250&h=1506&imgurl=images.main.uab.edu/mediarelations/siteadmin/releaseimages/unlimited/big/first_surgery_2.jpg&rurl=http://images.main.uab.edu/mediarelations/siteadmin/releaseimages/unlimited/big&size=3MB&name=first_surgery_2.jpg&p=surgery&type=JPG&oid=0bc6a34e4f3529c8&no=9&tt=1438163


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ADC Recto Alto

pT3 pN1b M0

Estadio IIIB

Qual a melhor estratgia Teraputica?

2 Quimiorradioterapia adjuvante

3 Quimioterapia adjuvante

http://rds.yahoo.com/_ylt=A0WTeff0ld9HNKoAyLSJzbkF;_ylu=X3oDMTBpc2ozM2gzBHBvcwM0BHNlYwNzcgR2dGlkAw--/SIG=1dn0a9bo8/EXP=1205921652/**http:/images.search.yahoo.com/images/view?back=http://images.search.yahoo.com/search/images?p=chemotherapy&fr=yfp-t-501&ei=utf-8&js=1&x=wrt&w=640&h=480&imgurl=www.valart.com/mom/images/mvc-340f.jpg&rurl=http://www.valart.com/mom&size=41.9kB&name=mvc-340f.jpg&p=chemotherapy&type=JPG&oid=e9f2cd3465a6efe0&no=4&tt=63383http://rds.yahoo.com/_ylt=A0S0201xG_9HL1EAYHeJzbkF;_ylu=X3oDMTBqNzhwMWg1BHBvcwMzMARzZWMDc3IEdnRpZAM-/SIG=1hvirlaaa/EXP=1207987441/**http:/images.search.yahoo.com/images/view?back=http://images.search.yahoo.com/search/images?p=radiotherapy+machine&js=1&ei=utf-8&fr=yfp-t-501-s&xargs=0&pstart=1&b=21&ni=20&w=430&h=289&imgurl=www.cancerhelp.org.uk/cancer_images/linacroom.jpg&rurl=http://www.cancerhelp.org.uk/netscape/trials/understanding?page=3599&size=38kB&name=linacroom.jpg&p=radiotherapy%20machine&type=JPG&oid=741ea9c2b447de60&no=30&tt=75


8/44INT 0114, Level I; GI-7175, NCCTG 79-47-51, NSABP R-O1

CDT (25.11.2008) - QRT adjuvante(Protocolo de Gramont 5-FU quinzenal durante 6 meses)



9/442 Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology 2nd Edition 3 NCCN V. 2013



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2 - Iniciou 5 FU em 06.01.2009 e terminou a 28.04.2009 6 ciclos.

3 - Iniciou RT a 03.03.2009 e terminou a 09.04.2009 50,4Gy



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3 Radioterapia 1 Fase: 45Gy + 2 Fase: 5,4Gy 1,8Gy Fr

Sem toxicidade hematolgica, GI ou GU de grau 2 ou 3. Toxicidade GI de grau 1 aos 30,6Gy.



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Prognstico

1 - Radiation Oncology An-Evidence based Approach 2 Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology 2nd Edition



14/443 NCCN V. 2013

Follow UP



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Em janeiro de 2010 (aps 5 meses de final de QT)

M1 hepticaCA 19,9 (18.4 U/mL) e CEA (5.4 ng/mL ) K ras no mutado (12.04.2010)

TC (13.01.2010) 4 ndulos suspeitos de traduzirem metastizaco heptica nasseguintes localizaes:

- No segmento III com 20 mm;

- Na transio do segmento IV A para o segmento VIII com 17 mm;

- No segmento VI com 17 e 16 mm.

RMN (15.03.2010) leses secundrias de 16mm no LE e 11 e 13mm no segmento VI.



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O que propor na Recidiva Heptica?

1 Observao

2 QT Perioperatria 3 M1 ressecveis

4- RT esteriotxica corporal extracraniana

(SBRT)



17/443 NCCN V. 2013

Opes 2 e 3 - Inicia QT - Capecitabina, oxaliplatina (CapeOX) e bevacizumabem 15.02.2010 e termina em 13.04.2010 4 ciclos.


Nordlinger B et al, ASCO 2012 (Abstract 3508)

+8.7 monthsin median OS

+4.1 %

At 5 years


18/443 NCCN V. 2013



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Razovel tolerncia a QT,

26.04.10 - progresso heptica ao final do 4 ciclo Mudana do

Protocolo

C.G.O.F. (17.03.2010 ) proposto para QT Perioperatria, seguida de

Hepatectomia esquerda.



20/443 NCCN V. 2013



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RMN(12.08.2010)

leso de 16mm no lobo esquerdo (segmentoII/III) e duas leses de 11 e 13mm (segmento IV).

Inicia QT de 1 linha - Folfiri + cetuximab (4 ciclos) 26.04.2010 - Neoadjuvante

que terminou em 11.10.2010

CGOF (18.08.10) - proposto no 1 tempo hepatectomia esquerda,seguida de QT perioperatria e depois resseo das leses do fgadodireito, a RMN mostra resposta parcial >50%.



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Cirurgia (1)(18.11.10) Segmentectomia Heptica (VI e VII) + alargamento da margem

Descrio microscpica

Metstases hepticas de ADC

Alargamento de margem sem infiltrao tumoral

CGOF (29.12.10) foi proposto para QT adjuvante, que iniciou em 21.01.2011, o 5ciclode Folfiri + cetuximab que terminou em 18.03.2011 (prefazendo 7 ciclos no total).



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TC (05.04.2011)

Persistem dois esboos micro-nodulares, em topografia externa no lobomedio e na piramide basal homolateral, inespecficos dada a sua reduzidadimenso e topografia sub-pleural, provavelmente de natureza no evolutivadado a sua estabilidade num perodo superior a um ano.

RMN (15.04.11)-

No fgado observam-se as alteraes decorrentes recesso de metstases.

Referem-se duas imagens nodulares, com 25 e 14 mm.

A de maiores dimenses localizada no VIII adjacente ao local de cirurgia.

A de menores dimenses, localizada adiante do hilo heptico.



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CGOF (27.04.2011) - proposto para segmentatectomia de II e III que realizou

em 28.06.11 (2)

Cirurgia (2 cirurgia) (28.06.2011) Ndulo do ligamento falciforme + segmento III

Descrio microscpica

Metstase de ADC de padro intestinal, totalmente excisada


E t t i t ti idi h ti d CCR it d C Cl i


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Em 27.01.2012 (6meses ps Cirurgia) nova RMN com aparecimento de novo de

leso com 47x40mm no segmento IV do fgado.

CGOF (08.02.2012) - Inicia QT com Folfiri em 22.05.2012 (4 ciclos), com boatolerncia a QT.



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Radioterapia no tratamento do ACD do clon: Estadio IIIB-IV

RMN (29.05.12) A leso secundria intra-heptica em vigilncia ps-

teraputica reduz para 32mm de dimetro, valor que significa resposta

parcial.


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Cirurgia HCC 3 cirurgia (12.09.12) metastasectomia + colecistectomia

Descrio microscpica

Tecido heptico com infiltrao por ADC com aspectos compatveis comorigem colorectal.tumor dista 1mm da margem.

Diagnostico infiltrao heptica por ADC colorectal, VB sem alteraes,Gnglio isolado corresponde a gnglio reativo.

Inicia Folfiri a 24.10.12. A: CEA 8.9ng/mL CA19.9 9.7U/mL

Actualmente realizou 3 ciclos (adjuvante 3 cirurgia heptica).

O doente volta a consulta em 15.01.2013




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2007 2008 2009 2010 2011 2012

Melenas

Perdaponderal

21.08.2008Colonoscopia

30.10.2008RAR

QT Jan-JunRT Mar -Abril

M1 heptica

Jan

QTPerioperatoriaFev- Abril

Abril - Out

18.11.2010Segmentectomia

QT Jan-Mar

28.06.11

segmentectomia

M1 heptica de novo

Jan

QT PerioperatoriaMaio - ...

12.09.12metastasectomia +colecistectomia

RESUMO: , 46 anos


QT adjuvanteOut ...



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Concluso A abordagem multidisciplinar no CCRcom metstases hepticas permite em alguns casosuma estratgia teraputica com intuito curativo com

aumento da sobrevivncia.



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A Radioterapia esteriotxica corporal ( SBRT ) frequentemente usada para:

1-3 leses com um dimetro cumulativo de 6 cm, mas pode serempregue em leses maiores se existir, pelo menos, 700 cc de fgado no

envolvido e se a tolerncia do rim radiao poder ser respeitada.

Haver algum papel para a RT no CCR ressecvel -

estadio IV?




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Autor N lesesTipo

N e Dose por

fracoF-up

mdioControlo

Local

actuarial %Blomgren

1998

20

HCC/CCC

3 x 10 Gy

2 x 15 Gy

12 meses

(1,5-38)

100 %

( 20/20 )

Blomgren

1998

21

Mets

3 x 10 Gy at

2 x 15 Gy

9,6 meses

(1.5-28)

95%

(20/21)

Herfarth2001

4 HCC/CCC56 Mets

1 x 14 Gy at1 x 24 Gy

5,7 meses(1-26)

78%( 47/60 )

Herfarth

2005

56 Mets 18 meses 67%

Wulf

2001

1 CCC

23 Mets

3 x 10 Gy 9 meses

(2-28)

83%

( 20/24 )Mendez

Romero

2006

11 HCC

34 Mets 37,5 Gy em 3F 24 meses 82%

Wulf

2006

4 HCC/1 CCC

51 Mets

4 x 7 Gy, 3x 10 Gy,

3 x 12-12,5 Gy

1 ano

2 anos

Mets: 82 %

HCC: 100%




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Novos Estudos .




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A RT possui uma elevada eficcia quando empregue como teraputica de

metstases hepticas, sobretudo se estas forem oligometstases.

A sua eficcia depende da dose realizada, assim conseguindo elevadas taxas de

controlo local e sobrevivncia (se a restante doena extra-heptica estiver

controlada).


SBADO DO INTERNO


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SBADO DO INTERNO

Servio de Radioterapia dos IPOLFG-E.P.E.15 de Dezembro de 2012

Estratgia teraputica na recidiva heptica do

CCR a propsito de Caso Clnico

Rita Ferreira Leite

[email protected]



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Reviso bibliogrfica

2 Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology 2nd Edition




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Reviso bibliogrfica





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Reviso bibliogrfica


s a g a e apu ca a ec d a ep ca do CC a p ops o de Caso C co



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Reviso bibliogrfica


g p p p p



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5 Basic Radiation Oncology - Springer

g p p p p



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RT ps op

5 Vantagens:

1 No h risco de sobretratamento, pois j existe confirmao histolgica do estadioexacto.

2 Campo de RT delimitado segundo a extenso da doena.

Desvantagens:

1 A eficcia da RT poder diminuir devido a hipxia ps cirurgia.

2 Aderencias pos cirurgia poder aumentar a toxicidade aguda a RT.

3 O campo de Rt ps-op aquando ABP maior devido a incluso da cicatriz perineal.


g p p p p



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3 RadioterapiaIrradiao do Volume Alvo

Exame clinico avaliao da localizao da anastomose (rar) ou cicatriz perineal(aap)

4 CTV- Limites: FASE 1Lateral - 1cm alm da estrutura ssea plvicaPosterior 1cm anterior ao sacro, incluindo a cadeia ganglionar pr sagrada

Superior promontrio sagrado, L5/S1.Anterior 2cm adiante do promontrio sagrado, incluindo a parede vaginal anterior(Se


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2 - Iniciou 5 FU em 06.01.2009 e terminou a 28.04.2009 6 ciclos.

3 - Iniciou RT a 03.03.2009 e terminou a 09.04.2009 50,4Gy

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Documents

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