FORMULACIFORMULACIÓÓN N PSIQUIPSIQUIÁÁTRICATRICA

Francisco de Sande DFrancisco de Sande DííazazMIR PsiquiatrMIR Psiquiatrííaa

DiagnDiagnóóstico stico multiaxialmultiaxial

Eje VEje V

Eje IVEje IV

Eje IIIEje III

Eje IIEje II

Eje IEje I

Factores estresantes ambientalesFactores estresantes ambientalesTrastornos mTrastornos méédicos dicos generalesgenerales

Calida de vidaCalida de vidaProblemas Problemas psicosocialespsicosociales y y ambientalesambientalesEvaluaciEvaluacióón del n del funcionamiento globalfuncionamiento global

Funcionamiento adaptativoFuncionamiento adaptativoTrastornos de Trastornos de personalidad. Retraso personalidad. Retraso mentalmental

Trastornos clTrastornos clíínicos (psiquinicos (psiquiáátricos y tricos y ffíísicos)sicos)

Trastornos mentales y Trastornos mentales y otras enfermedadesotras enfermedades

CIECIE--1010DSMDSM--IVIV

Diferencias entre Diferencias entre DiagnDiagnóóstico y Formulacistico y Formulacióónn

Respuesta a la enfermedadCurso de la enfermedad

Entrevista interactivaExamen estructurado

¿Qué es único?¿Qué se común?

Mediado por aspectos teóricosNeutral en aspecto teórico

Resumen explicativoEtiqueta descriptiva

FormulaciónDiagnóstico

¿¿QuQuéé es una formulacies una formulacióón?n?Formular un caso significa construir una Formular un caso significa construir una hhªª con significado, con significado, poner la enfermedad actual del paciente en el contexto de su poner la enfermedad actual del paciente en el contexto de su vida. vida. Es el comienzo para una planificaciEs el comienzo para una planificacióón terapn terapééutica racional utica racional Una concisa evaluaciUna concisa evaluacióón y valoracin y valoracióón de un cason de un casoBasada en hechos, no en especulacionesBasada en hechos, no en especulacionesNo es un resumen de los hechosNo es un resumen de los hechosImplica realizar inferencias sobre el problema de la persona a lImplica realizar inferencias sobre el problema de la persona a la a luz del desarrollo normal y patolluz del desarrollo normal y patolóógicogicoDebe incluir una discusiDebe incluir una discusióón de ideas alternativas sobre:n de ideas alternativas sobre:

DiagnDiagnóósticosticoEtiologEtiologííaaTratamiento/GestiTratamiento/Gestióón del cason del casoPronPronóósticostico

¿¿QuQuéé crees que le estcrees que le estáápasando a este paciente?pasando a este paciente?

Esta es la pregunta que debemos Esta es la pregunta que debemos responder en una formulaciresponder en una formulacióónn

¿¿por qupor quéé hacer una formulacihacer una formulacióón del n del caso?caso?

Requerimientos: Requerimientos: Para describir, de la mejor manera, el contexto en el que el Para describir, de la mejor manera, el contexto en el que el paciente ha desarrollado la enfermedad paciente ha desarrollado la enfermedad Una formulaciUna formulacióón integral del caso debe incluir cuestiones:n integral del caso debe incluir cuestiones:

NeurobiolNeurobiolóógicasgicasFenomenolFenomenolóógicasgicasPsicolPsicolóógicasgicasSocioculturalesSocioculturales

Sintetizar la informaciSintetizar la informacióón recogida en la evaluacin recogida en la evaluacióón para llegar n para llegar a un mejor entendimiento del individuo y sus necesidades de a un mejor entendimiento del individuo y sus necesidades de tratamientotratamiento

envueltas en el diagnenvueltas en el diagnóóstico y el tratamientostico y el tratamiento

¿¿por qupor quéé hacer una formulacihacer una formulacióón del n del caso?caso?

Las preguntas claves que necesitan ser Las preguntas claves que necesitan ser contestadas:contestadas:

“¿“¿POR QUPOR QUÉÉ ESTA PERSONA HA ESTA PERSONA HA DESARROLLADO ESTA ENFERMEDAD, DESARROLLADO ESTA ENFERMEDAD, EN ESTE MOMENTOEN ESTE MOMENTO, , CON ESTOS SCON ESTOS SÍÍNTOMASNTOMAS YYQUQUÉÉ VAMOS A HACER NOSOTROS?VAMOS A HACER NOSOTROS?””

Etiología

Diagnóstico

Pronóstico

Plan terapéutico

Construyendo una formulaciConstruyendo una formulacióón: n: DiscusiDiscusióónn

11ºº Concisa discusiConcisa discusióón del cason del caso

““El SeEl Seññor J es un hombre de 40 aor J es un hombre de 40 añños de edad, os de edad, casado, contable, con scasado, contable, con sííntomas de depresintomas de depresióón que n que empezaron hace 6 meses tras la pempezaron hace 6 meses tras la péérdida de su rdida de su trabajo y que no he respondido al tratamiento trabajo y que no he respondido al tratamiento ambulatorio pautado por su MAP.ambulatorio pautado por su MAP.

Construyendo una formulaciConstruyendo una formulacióón: n: DiagnDiagnóósticostico

DiscusiDiscusióón del diagnn del diagnóóstico diferencialstico diferencialIncluyendo posibles diagnIncluyendo posibles diagnóósticos del Eje I y IIsticos del Eje I y IILa lista no debe incluir posibilidades remotasLa lista no debe incluir posibilidades remotasDeberDeberííamos mencionar la evidencia a favor y en amos mencionar la evidencia a favor y en contra de cada diagncontra de cada diagnóósticostico

Construyendo una formulaciConstruyendo una formulacióón: n: DiagnDiagnóósticostico

Trastorno Depresivo MayorTrastorno Depresivo Mayor

““AdemAdemáás de s de sentirte deprimidosentirte deprimido, el se, el seññor J describe or J describe variacionesvariaciones matutinas y diurnas en su matutinas y diurnas en su humorhumor. Tiene . Tiene ppéérdida de apetitordida de apetito y ha perdido 5 y ha perdido 5 kgkg de de pesopeso. Tiene . Tiene ppéérdida de energrdida de energíía, empobrecimiento en su concentracia, empobrecimiento en su concentracióón y n y anhedoniaanhedonia. Describe marcada . Describe marcada ansiedad en lugares ansiedad en lugares populosospopulosos y incremento de la y incremento de la dificultad para salir de casadificultad para salir de casa””

Construyendo una formulaciConstruyendo una formulacióón: n: DiagnDiagnóósticostico

Trastorno de pTrastorno de páánico con agorafobianico con agorafobia

““aunque el seaunque el seññor J estor J estáá ansioso con multitudes y tiene ansioso con multitudes y tiene mmáás dificultad para salir de casa, previamente no s dificultad para salir de casa, previamente no habhabíía tenido ataques de pa tenido ataques de páánico, no describe ansiedad nico, no describe ansiedad anticipatoriaanticipatoria y no tiene disfunciy no tiene disfuncióón social o laboral n social o laboral secundaria a la ansiedadsecundaria a la ansiedad””

Construyendo una formulaciConstruyendo una formulacióón: n: EtiologEtiologííaa

Posiblemente el paso mPosiblemente el paso máás importante de la s importante de la formulaciformulacióónnEs el momento para sintetizar la informaciEs el momento para sintetizar la informacióón de n de la evaluacila evaluacióón y poner al paciente y a la n y poner al paciente y a la enfermedad en contextoenfermedad en contextoEs Es úútil utilizar la cuadrtil utilizar la cuadríícula BPS/PPP, la llamada cula BPS/PPP, la llamada FORMULACIFORMULACIÓÓN BIOPSICOSOCIAL N BIOPSICOSOCIAL

Construyendo una formulaciConstruyendo una formulacióón: n: EtiologEtiologííaa

Permanencia de Permanencia de factores previosfactores previos

DesempleoDesempleoRupturas Rupturas Duelos Duelos Otras pOtras péérdidasrdidas

Estilos de crianzaEstilos de crianzaRelaciones SocioRelaciones Socio--familiaresfamiliaresNivel econNivel econóómicomico

SocialesSociales

Estilos CognitivosEstilos CognitivosRasgos de personalidadRasgos de personalidadMecanismos de defensa Mecanismos de defensa desadaptativosdesadaptativos

Estilos CognitivosEstilos CognitivosRasgos de Rasgos de personalidadpersonalidadMecanismos defensa Mecanismos defensa desadaptativosdesadaptativos

Estilos CognitivosEstilos CognitivosRasgos de personalidadRasgos de personalidadMecanismos de defensa Mecanismos de defensa desadaptativosdesadaptativos

PsicolPsicolóógicosgicos

Consumo DrogasConsumo DrogasGenGenééticaticaOtras Otras enfenf..

Consumo DrogasConsumo DrogasFFáármacosrmacosEnfermedadesEnfermedades

GenGenééticaticaAntAnt. familiares. familiaresEnfermedades crEnfermedades cróónicasnicas

BiolBiolóógicosgicos

PerpetuantesPerpetuantesPrecipitantes Precipitantes PredisponentesPredisponentesFACTORESFACTORES

Construyendo una formulaciConstruyendo una formulacióón: n: EtiologEtiologííaa

Desempleo, Desempleo, deterioro de las deterioro de las relaciones con su relaciones con su esposaesposa

PPéérdida de trabajordida de trabajoRelativamente Relativamente aislados, sin amigos aislados, sin amigos ííntimos excepto la ntimos excepto la esposaesposa

SocialesSociales

Ahora utiliza Ahora utiliza diversos diversos mecanismos de mecanismos de defensadefensa

Estilo Estilo internalizanteinternalizante de de razonamiento, razonamiento, atribuciones atribuciones negativasnegativas

Rasgo ansiosos de Rasgo ansiosos de personalidad, baja personalidad, baja autoestima crautoestima cróónicanica

PsicolPsicolóógicosgicos

Incremento del uso Incremento del uso de alcoholde alcohol

Incremento del uso Incremento del uso de alcoholde alcohol

Madre y abuela TDMMadre y abuela TDMBiolBiolóógicosgicos

PerpetuantesPerpetuantesPrecipitantes Precipitantes PredisponentesPredisponentesFACTORESFACTORES

Construyendo una formulaciConstruyendo una formulacióón: n: EtiologEtiologííaa

Otros problemas relacionados con la salud:Otros problemas relacionados con la salud:DISCAPACIDADDISCAPACIDADIMPACTO DE LA ENFERMEDAD sobre la vida IMPACTO DE LA ENFERMEDAD sobre la vida y roles sociales del pacientey roles sociales del pacienteFUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO AUTONOMAUTONOMÍÍA DEL PACIENTEA DEL PACIENTECALIDAD DE VIDACALIDAD DE VIDADISPONIBILIDAD DE APOYOS SOCIALES Y DISPONIBILIDAD DE APOYOS SOCIALES Y RECURSOS SANITARIOSRECURSOS SANITARIOS

Construyendo una formulaciConstruyendo una formulacióón: n: EtiologEtiologííaa

El seEl seññor J tenor J teníía una a una predisposicipredisposicióónn para desarrollar un TDM por su para desarrollar un TDM por su historia familiar, los rasgos ansiosos de su personalidad y su historia familiar, los rasgos ansiosos de su personalidad y su crcróónica baja autoestima. Ademnica baja autoestima. Ademáás no tiene amigos s no tiene amigos ííntimos ntimos excepto su esposa. excepto su esposa. Los Los precipitantesprecipitantes para el episodio actual pueden incluir el para el episodio actual pueden incluir el incremento del uso de alcohol despuincremento del uso de alcohol despuéés de perder el trabajo, su s de perder el trabajo, su estilo interno de razonamiento y la pestilo interno de razonamiento y la péérdida del trabajo.rdida del trabajo.Los factores Los factores perpetuantesperpetuantes o mantenedoreso mantenedores de la enfermedad incluyen de la enfermedad incluyen el incremento de uso de alcohol, la falta de respuesta al el incremento de uso de alcohol, la falta de respuesta al tratamiento, el deterioro de la relacitratamiento, el deterioro de la relacióón con su mujer y n con su mujer y permanecer desempleado. Psicolpermanecer desempleado. Psicolóógicamente, ademgicamente, ademáás de su estilo s de su estilo de razonamiento, y autode razonamiento, y auto--atribuciones negativas, atribuciones negativas, éél tambil tambiéén n describe un gran ndescribe un gran núúmero de atribuciones negativas. mero de atribuciones negativas.

Construyendo una formulaciConstruyendo una formulacióón: n: Manejo y TratamientoManejo y Tratamiento

Esto deberEsto deberíía empezar con una declaracia empezar con una declaracióón n concluyente de:concluyente de:

DiagnDiagnóósticosticoProblemas destacadosProblemas destacadosCualquier informaciCualquier informacióón o investigacin o investigacióón requerida n requerida

Construyendo una formulaciConstruyendo una formulacióón:n:Manejo (ejemplo)Manejo (ejemplo)

““El seEl seññor J sufre un TDM, episodio or J sufre un TDM, episodio úúnico de severidad nico de severidad moderada. Este tiene una base genmoderada. Este tiene una base genéética y fue tica y fue precipitada primariamente por la pprecipitada primariamente por la péérdida de su trabajo. rdida de su trabajo. No habNo habíía respondido a la medicacia respondido a la medicacióón, estn, estáá abusando abusando del alcohol, tiene distorsiones cognitivas, permanece del alcohol, tiene distorsiones cognitivas, permanece desempleado y tiene una relacidesempleado y tiene una relacióón deteriorada con su n deteriorada con su soporte principal, la esposa.soporte principal, la esposa.En vista a su pEn vista a su péérdida de peso y abuso de alcohol me rdida de peso y abuso de alcohol me gustargustaríía pedir ana pedir anáálisis de sangre y bioqulisis de sangre y bioquíímica. Me mica. Me gustargustaríía entrevistar a la esposa para corroborar la a entrevistar a la esposa para corroborar la historia y aplicar el cuestionario historia y aplicar el cuestionario BeckBeck de depreside depresióón.n.

Construyendo una formulaciConstruyendo una formulacióón:n:ManejoManejo

Habiendo Habiendo definido el problema y su contextodefinido el problema y su contextoahora estamos en disposiciahora estamos en disposicióón de realizar el plan n de realizar el plan de tratamiento, donde debemos incluir:de tratamiento, donde debemos incluir:

Tratamientos biolTratamientos biolóógicosgicosTratamiento psicolTratamiento psicolóógicosgicosIntervenciones socialesIntervenciones socialesCualquier necesidad de otra intervenciCualquier necesidad de otra intervencióónn

Construyendo una formulaciConstruyendo una formulacióón:n:Manejo (ejemplo)Manejo (ejemplo)

Pendiente de los resultado de la investigaciPendiente de los resultado de la investigacióón el plan de n el plan de tratamiento sertratamiento seríía el siguiente. a el siguiente. MrMr J no refiere ideaciJ no refiere ideacióón suicida o n suicida o intentos, por lo tanto no creo necesario el ingreso en este intentos, por lo tanto no creo necesario el ingreso en este momento.momento.La falta de respuesta a sertralina sugiere que cambiemos el La falta de respuesta a sertralina sugiere que cambiemos el tratamiento a tratamiento a venlafaxinavenlafaxina progresivamente hasta 150mg/dprogresivamente hasta 150mg/díía.a.AdemAdemáás sugerirs sugeriríía al a al MrMr J que reduzca o pare de beber J que reduzca o pare de beber derivderiváándolo a los servicios de drogodependenciasndolo a los servicios de drogodependenciasEl estilo cognitivo, con sus distorsiones sugieren una derivaciEl estilo cognitivo, con sus distorsiones sugieren una derivacióón n a un terapeuta CC y le sugerira un terapeuta CC y le sugeriríía al paciente y su esposa una a al paciente y su esposa una terapia de pareja.terapia de pareja.Cuando mejore le sugerirCuando mejore le sugeriríía contactar con una agencia de empleo a contactar con una agencia de empleo y buscar trabajoy buscar trabajoTambiTambiéén le sugerirn le sugeriríía que mejorara su red sociala que mejorara su red social

Construyendo una formulaciConstruyendo una formulacióón:n:PronPronóósticostico

Es la parte final.Es la parte final.Puede ser la mPuede ser la máás difs difíícilcilHay dos modelos:Hay dos modelos:

PronPronóóstico en grado: buenostico en grado: bueno--malo,malo,……Factores de buen y mal pronFactores de buen y mal pronóósticostico

Construyendo una formulaciConstruyendo una formulacióón:n:PronPronóóstico (ejemplo)stico (ejemplo)

El pronEl pronóóstico de este caso es mstico de este caso es máás o menos s o menos bueno. Es el primer episodio depresivo y estbueno. Es el primer episodio depresivo y estááimplicado en el tratamiento. Tiene el soporte de implicado en el tratamiento. Tiene el soporte de su esposa y tiene una profesisu esposa y tiene una profesióón en la cual no le n en la cual no le debe ser difdebe ser difíícil encontrar un empleo. No tiene cil encontrar un empleo. No tiene actualmente problemas econactualmente problemas econóómicos.micos.

Construyendo una formulaciConstruyendo una formulacióón:n:PronPronóóstico (ejemplo)stico (ejemplo)

Los factores de buen pronLos factores de buen pronóóstico son que es el primer stico son que es el primer episodio, no tiene problemas econepisodio, no tiene problemas econóómicos, ni micos, ni pensamientos suicidas. Adempensamientos suicidas. Ademáás tiene el soporte de su s tiene el soporte de su esposa, estesposa, estáá implicado en el tratamiento y implicado en el tratamiento y probablemente se implique con el terapeuta. probablemente se implique con el terapeuta. Los factores de mal pronLos factores de mal pronóóstico son la carga genstico son la carga genéética tica para TDM, no ha respondido a antidepresivos de para TDM, no ha respondido a antidepresivos de primera lprimera líínea y no tiene amigos nea y no tiene amigos ííntimos. Ademntimos. Ademáás s permanece desempleado, abusa del alcohol y la relacipermanece desempleado, abusa del alcohol y la relacióón n con su esposa estcon su esposa estáá deteriorada.deteriorada.

ConclusiConclusióónn

Ejercicio para entender el casoEjercicio para entender el casoUtilidad para dar informaciUtilidad para dar informacióón a familiaresn a familiaresAclaratorio hacia otros compaAclaratorio hacia otros compaññeroserosNos da una perspectiva del paciente como Nos da una perspectiva del paciente como persona global mpersona global máás que como portador de una s que como portador de una enfermedad. enfermedad. Nos da una perspectiva del plan de tratamiento y Nos da una perspectiva del plan de tratamiento y pronpronóóstico del pacientestico del pacienteEsquema que facilita la Entrevista/E. mentalEsquema que facilita la Entrevista/E. mental