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LC para uma assistência qualificada
e respeitosa na gestação
Eliana AmaralProfessora-Titular de Obstetrícia
DTG-FCM-UNICAMP
1
2ª grande “virada”
TOO FAR TO WALK: Maternal Mortality in Context (literature review)
ByThaddeus S, Maine D
2
1990
“The three delays Model”
3
Status EconômicoSocialCultural
Característica da doença
Qualidade do cuidado prestado
DistânciaCondição de transporteCusto
Fase I demora na decisão de
procurar cuidado
Fase IIIdemora em receber os cuidados adequados
Fase IIdemora em chegar a
uma unidade de saúde
Seqüência causal social e comportamental relacionada
à família, comunidade e sistema de saúde em uma
ideia única
Distância - geografia
Autonomia das mulheres - questões
sociológicas/antropológicas
Assistência médica - medicina
Condição patológicaTempo do início até a
morteHemorragia pós-parto 2 a 5,7 h
Hemorragia anteparto 12 h
Rotura uterina 1 dia
Eclâmpsia 1,7 a 2 dias
Complicação no parto 3 dias
Infecções 2,4 a 6 dias
Maine, 1991; Ganatra, Coyaji, Rao, 19984
O potencial de predição e prevenção da complicação obstétrica é baixo!
• As complicações durante o partoocorrem mesmo nas melhores condições de vida
• A maioria das mulheres com fatores de risco não terá problemas durante o parto.
• A maioria das complicações graves ocorre em mulheres sem fatores de risco
reconhecidos.• (Rooks et al., 1989; Loudon, 1986; Kaunitz et al., 1984).
5
Então...
Qualidade do cuidado à saúde para populações e indivíduos
• Produz efeito em saúde desejado. • Baseado na melhor evidência científica. • Tecnicamente competente.• Culturalmente competente.• Boa comunicação, compartilhando decisão.
Instituto de Medicina – EUA http://www.peerpt.com/website/index.php?option=com_content&view=article&id=10&Itemid=106
Total de gestações
Gestações normais Gestações com complicações
Sem Risco de Vida
Potencialmente Ameaçadoras à Vida
Risco de Morte
Near miss
Morte Materna
MMG
Say, Souza, Pattinson et al.,2009
ESPECTRO DA MORBIDADE MATERNA GRAVE NEAR MISS /
MORTE MATERNA
Projeto Vigimoma: Projeto Vigimoma: Amaral et al. (2005) 7 maternidades Cps Amaral et al. (2005) 7 maternidades Cps
n % razão/ 1000 NV
Morte materna 4 2,5 0,89Morbidade materna grave 95 60,1 21,2Morte fetal 31 19,6 6,9Morte neonatal precoce 28 17,7 6,2Total 158 100,0 35,4
NM / MM = 23,7NM / MM = 23,7
Ocorrência de demoras nos eventos
adversos
Incerto
Não Sim
Todos os casosTodos os casos
5493
12
Em Receber
Em procurar
Acesso
Casos com demorasCasos com demoras
52%37%
11%
Medidas propostas para prevenir
Premissa para PN de qualidade
Avaliação contínua, a cada contato, com sensibilidade, astúcia e
conhecimento clínicos. (gestação, trabalho de parto e parto).
11
12
99% de cobertura pré-natal61% iniciaram PN < 12 sem73% com 6 ou mais consultas75% atendidas no setor público
Atenção à Puérpera e à gestante Manual Técnico de PN e Puerpério
13
1. SÍFILIS:
2. ITU
3. TOXOPLASMOSE
4. ESTREPTOCOCO GRUPO B (EGB)
Triagem das infecções
14
DOU nº 10, 13 de janeiro de 2012PORTARIA Nº 77, DE 12 DE JANEIRO DE 2012
Dispõe sobre a realização de testes rápidos, na atenção básica, para a detecção de HIV e sífilis, assim como testes rápidos para outros
agravos, no âmbito da atenção pré-natalpara gestantes e suas parcerias sexuais.
15
Teste rápido para sífilis
16
Etapa Laboratorial - Sífilis
17
Desafio 1 (sífilis)
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Ministério da Saúde - Gabinete do MinistroPORTARIA Nº 3.275, DE 26 DE DEZEMBRO DE 2013Altera a Portaria nº 77/GM/MS, de 12 de janeiro de 2012.
O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE resolve:
"Art. 2º Os testes rápidos para HIV e sífilis deverão ser realizados por profissionais de saúde capacitados por treinamentos presenciais ou por meio de cursos de ensino à distância, para realização da metodologia, de acordo com as diretrizes estabelecidas pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais (DDAHV/SVS/MS)." (NR)
“...profissionais capacitados e certificados para execução, leitura e interpretação dos resultados” CVE 2014
Educação permanente para atualização de condutas
Desafio 2 (sífilis)
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Garantido para municípios que aderiram à Rede Cegonha. Mesmo?
Provisão do insumos
Desafio 3 (sífilis)
20
Interpretação dos resultados com a clínica
Desafio 4 (sífilis)
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Tratamento adequado – penicilina (alergia, dessensibilização)
Desafio 5 (sífilis)
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Tratamento do parceiro
Aconselhamento em situações especiais
Desafio 6 (ITU)
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Urocultura – disponível?
Desafio 7 (anemia)
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Diagnóstico, ação e acompanhamento
EP e insumos
Diagnóstico precoce de pré-eclâmpsia
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VACINAVACINAÇÇÃO DE GESTANTES /puérperaÃO DE GESTANTES /puérpera
RECOMENDADAS TIPO COMENTÁRIOSANTI-TETÂNICAdT (dupla tipo adulto)
Toxóide Sem reforço ou > 5 anos – dTpa 1 dose Não vacinada - 1ª visita, após 2 m, após 6 mdTpa na primeira dose e dT depois
Hepatite B Suscetível - 1ª visita, após 2 m, após 6 mINFLUENZA Vírus
mortoDose única IM (2o ou 3o Tri, no inverno)
TRIPLA VIRALRubéola, caxumba, sarampo
Vírus vivo atenuado
1 dose pós parto ou aborto se suscetível
CVE 2011/4
- Vacinação na gestação poderia prevenir:Vacinação na gestação poderia prevenir:
- 906 casos neonatais906 casos neonatais
- 462 hospitalizações462 hospitalizações
- 9 mortes9 mortes
- Administrar a TODAS as gestantes a partir de 28 Administrar a TODAS as gestantes a partir de 28
semanassemanas
ACIP: vacina contra pertussis para ACIP: vacina contra pertussis para TODAS as gestantes (dTpa)TODAS as gestantes (dTpa)
Advisory Commitee on Immunization Practices , 2012Advisory Commitee on Immunization Practices , 2012
Grupos de gestantes
28
Visita à maternidade
Pré-Natal do Parceiro
É um direito do pai e cria vínculos! •Apoio para se adaptar ao papel•Acompanhamento do parto•Triagem/aconselhamento infecções•Outros para saúde do homem
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Níveis de atenção pré-natal
1) Pré-natal (USF/UBS) = 85%
2) Pré-natal de risco = 10-13%
(AME/unidades especializadas)
3) Pré-natal especializado = 2%
(Universidades ou outras) 30
Práticas de qualificação da assistência ao parto –
CAISM > 1998
1. Visitas pré-natais à maternidade2. Abolição do enteroclisma3. Abolição da tricotomia vulvo-perineal 4. Estímulo à presença de acompanhante no TP e parto5. Oferecimento de gelo e de dieta se possível6. Prática de massagens para alívio da dor7. Estímulo ao banho morno e deambulação8. Liberdade de posição para parturiente9. Restrição à prática da episiotomia 10. Contato imediato e início imediato da amamentação
Implantação de práticas de qualificação na atenção ao
parto
Há menor percepção de qualidade da atenção pelo profissionais Há menor percepção de qualidade da atenção pelo profissionais
(mais recursos para alívio da dor e integração das equipes).(mais recursos para alívio da dor e integração das equipes).
32
Christoforo&Amaral, 2005
As clientes tiveram uma excelente avaliação da atenção recebida e As clientes tiveram uma excelente avaliação da atenção recebida e
reconheceram as mudanças de práticas. reconheceram as mudanças de práticas.
PPP no CAISM/UNICAMP
após 2010
33
Desafio 8:Ter médico(a)s e enfermeiro(a)s
obstétricas bem treinados, competentes, compartilhando e
complementando o cuidado, respeitando suas especificidades
profissionais. 34
35
Não reduz cesárea
Não melhora resultados perinatais
Útil para auditoria, revisão de casos
= educação continuada
Que intervenções no parto?
Apenas as necessárias e efetivas!
36
Plano de parto
37
“Baixo risco”: parto institucional ou domiciliar?
Multíparas tiveram resultado perinatal similar,
MAS
Nulíparas tiveram piores resultados perinatais.
Parto planejado domiciliar x institucional - Resultados perinatais e maternos da
coorte prospectiva inglesa
Birthplace in England Collaborative Group 2011
E como preparar
melhor os profissionais?
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Estratégias de EP em pré-natal
• Aprendizagem em equipe, baseada em projeto• Aprendizagem mista (presencial e distância)• Protocolos disponíveis para auto-aprendizagem e consulta, em
partes (mídia de curta duração – máx 15 min)• Módulos com facilitadores – situações clínicas e sociais• Consultas com gestantes simuladas para avaliação e feedback.• Apoio das sociedades de especialidades para desenvolver as
atividades de EP• Participação em eventos científicos das especialidades para
aproximar os “mundos”
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Intervenções que mudaram práticas e maus resultados
• Feedback de pares
• Auto-reflexão
• Propor plano de ação – o que, como, quem
Nystrom et al., 2012
(mudar modelos mentais, normas e cultura institucionais)
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“Nós somos aquilo que fazemos repetidamente. Excelência, então, não é um modo de agir, mas um hábito.”
Aristóteles