Nefrologia Aula 01 Anatomia e fisiologia renalProf. Ana Wanda - 08/05/2014 Aula ir abordar a anatomia e fisiologia renal. O rim funciona filtrando todo o sangue e eliminando o que no presta. Quando ele no consegue realizar essa funo, haver doena. A mquina de dilise substitui essa fisiologia renal.

OBS: Professora explica como faz as perguntas na prova: questes de raciocnio clnico, como o que causa dano renal?.

Entre os casos de anemia, por exemplo, a doena renal consiste em um. Ento qualquer que seja o mdico que tenha um paciente com anemia, pensar tambm em doena renal.

OBS: nem todo mundo possui dois rins, ou os rins na posio anatmica. possvel paciente viver com apenar um rim (transplante renal).

Anatomicamente falando, o rim fica localizado na transio traco-lombar, sendo retroperitoneal (deve-se pesquisar sinal de Giordano na regio certa). Lembrando que o rim no di; rim di quando ele distende a cpsula renal (ex: pielonefrite, clculo no ureter). Tanto que na bipsia renal feito anestesia na cpsula, no parnquima no necessrio.

Rim com formato de feijo, com espao de 1-1,5cm que corresponde regio cortical e o restante regio medular, pelve renal e ureter.

Importncia prtica, por exemplo: quando falamos em glomerulopatia, quero falar que a doena na regio cortical (localizao dos glomrulos). Ao fazer bipsia renal, pegar regio cortical. Exemplo2: acidente ofdico, na qual pode fazer necrose cortical (paciente necessitar de dilise). Exemplo3: choque hemorrgico ou hipovolmico no resolvido, h necrose cortical.

Imagem com os vasos renais: aorta->duas artrias renais->entram no rim at alcanar o glomrulo e enovelarem (tufo de capilar)-> j sai como veia. Junto com isso, a primeira parte da filtrao vai cair na cpsula de Bowman, que se segue com os tbulos renais (tbulo contorcido proximal, ala de Henle, tbulo contorcido distal, ducto coletor e pelve renal).

No confundam a parte vascular com a parte tubular. Ao falar de hipertenso, ou de glomerulopatia-> referente a vasos. Ao falar de leso renal por clculo, ou de nefrotoxidade -> referente a tbulo (o clculo no passa nos vasos).

No comentou especificamente sobre as imagens, mas acho precisa saber estruturas anatmicas.

ANATOMIACada rim tem 1.000.000 nfronLocalizao: espao retroperitoneal (T12-L3) Peso: 125 a 170g Tamanho: 12cm x 6cm largura x 3cm espessura Regio cortical: 1cm (colunas de Bertin) Regio medular: 18 pirmides Papilas renais-clices menores e maiores = pelve renal

UNIDADE FUNCIONAL (no confundir os termos!) Nfron: glomrulo + cpsula de Bowman + tbulos Corpsculo renal: apenas glomrulo + cpsula

GLOMRULO Tufo capilar ou novelo. Como ele est enovelado, no meio dele h como se fosse uma sombrinha. O mesngio fica no meio desse enovelado e funciona como uma sombrinha: para filtrar mais, a estrutura abre; para filtrar menos, a estrutura fecha. Ento quando o paciente tem doena glomerular que afeta o mesngio, h comprometimento de filtrao.

Clulas endoteliais e mesangiais (mesngio: estrutura formada pelas clulas mesangiais e matriz mesangial, localizado entre os capilares do glomrulo)

MGB (colgeno tipo IV) lm rara ext/densa/int

OBS: camadas dos vasos -> ntima (endotlio), mdia (muscular) e adventcia. Na parte ntima, o endotlio em contato com o sangue o local de contato com os anticorpos. Ento quando falamos de lpus, por exemplo, abordado o endotlio.Quando falamos de hipertenso, falamos mais da parte muscular.Quando falamos de podcitos, o nome da clula epitelial do vaso glomerular, pensamos em sndrome nefrtica em crianas.

Clulas epiteliais: clula podocitria/pedicelos (Na camada externa, epitelial,encontram-se as clulas podocitrias com seus pedicelos) Slit diafragma Sntese da MBGImportante da Sndrome nefrtica/nefrtica

Imagem mostrando o enovelado. No meio dele, o mesngio.

O filtrado passa para a cpsula de Bowman e chegar nos tbulos at sair na urina.

No enovelado podemos ver tipo umas bolinhas acima do vaso, que so as clulas podocitrias.

MESNGIO a fbrica, pode produzir fibroblastos, excesso de depsito de anticorpo, etc. Tem 2 tipos de clulas:- Macrfagos/moncitos- Clulas mesangiais: sintetizadas pelas clulas AJG produz citocinas, subst prolifera

MBG (membrana basal glomerular). Apresenta trs segmentos: uma parte mais interna, uma do meio e uma parte externa. Essa parte mais interna revestida se sulfato de heparan (ento quando falarmos de glomerulopatia, falamos da lmina interna) Lmina rara ex (poros 4-14nm)/ podcito Lmina densa: formada por colgeno tipo IV. Em doenas do colgeno na reumatologia, o rim ser afetado (lpus, esclerodermia) Lmina rara int: Heparan sulfato, laminina Proteoglicano

Albumina 3.6nm (molcula pequena). Entre os intervalos pequenos de cada podcito pode ter entre 4-16nm de distncia, ou seja, passa albumina. Quando estamos com proteinria, perde-se protena albumina. Normalmente a albumina no passa porque o sulfato de heparan confere carda negativa que repele. Nas glomerulopatias, se tiver alterao na distncia entre um podcito e outro (problema com colgeno ou falta de sulfato de heparan, por exemplo) haver perda de protena.

TBULOS RENAIS TCP Ala Henle TCD Ducto coletor. Glomrulo filtrou o plasma que conduz aos canalculos cada vez menores at chegar pelve renal, ureter, bexiga e uretra. Se 25% do dbito cardaco vai para o rim, muito volume para o rim eliminar (180L). Porm o volume de urina dirio corresponde a 1,8-2L por dia. O restante absorvido pelos tbulos, por isso so to importantes. DC cortical e DC medular (DCM 1-3) Tem 1 camada de clula da MBG Tight junctions Ducto coletor: clulas principais clulas intercaladas; alfa e beta clulas medular interna Importante na IRA e uso de diurticos

A luz tubular (por onde a urina passa), as clulas tubulares e o capilar peritubular (da mesma forma que sa pela eferetente, vai se seguir por capilar peritubular).

Os tbulos renais so estruturas sensveis porque no possuem vrias camadas de clulas (s uma camada de clulas). Importante quando for abordar necrose tubular aguda, isquemia e hipxia.

INTERSTCIO RENAL Matriz composta de glicosaminoglicanos e fibroblastos (fibroblastos: tecido que fica esclerosado. Ento em doena renal crnica, o rim est esclerosado: agresso ao fibroblasto. Pode ter necrose e paciente precisar de dilise).Importante na nefrotoxidade

APARELHO JUSTAGLOMERULAR clulas especializadas na deteco da presso com que o sangue corre na arterola aferente. De acordo com a presso, elas induzem ou inibem a secreo de renina. Localizado no plo vascular A. aferente (clulas granulares/renina) A. eferente d origem a Vasa recta-veias Mcula densa (Henle) Mesngio extraglomerular

Ter a arterola aferente (leva oxignio e nutrientes) que se enovela e sai como eferente. O prprio tbulo renal (ala de Henle parte distal + incio do tbulo distal) vem e se apresenta no meio das duas arterolas porque esto em comunicao (sobre eletrlitos, nutrientes, calibre adequado dos vasos para regular presso, etc.). Eles conversam entre si e essa a importncia do aparelho justaglomerular.

Pergunta de prova: qual a importncia do aparelho justaglomerular?

PRODUO DE RENINA hormmio produzido pelo rim, ou seja, tambm um rgo endcrino. A renina produzida para fazer vasoconstrio para permitir a chegada ou no de mais volume sanguneo. Lembrando que a regio medular j vive em hipxia. Ento quando o paciente est em choque ou hipxia, deve-se intubar para evitar que o rim faa necrose dos tbulos renais. O maior determinante a chegada do sdio Hipoperfuso, hipotenso, hipovolemia Barorreceptores de estiramento: A. aferente Barorreceptores cardacos Mcula densa estimulada pelo cloro

FILTRAO GLOMERULAR Fluxo sang renal = 25% DC. Corao bombeia e 25% do dbito cardaco vai para o rim.Chegando esse volume, o rim filtra, limpa e manda para o sistema (lembrando que quem oxigenou o sangue foi o pulmo).Obs.: ajustar a dose de ATB se tiver problema renal. 125mL/min = 180L/d plasma = 1,5L/d urina Depende da PH e PO no capilar glomerular e cpsula de Bowman Fluxo cortical > medularPor esse alto fluxo que chega ao rim, a principal resposta para dizer por que acontece nefrotoxidade (j que tudo que ingerimos/consumimos vai ser direcionado ao rim). A camada de clulas fica exposta a vrias substncias que o rim s vezes no consegue depurar.

FILTRAO GLOMERULAR Presso hidrosttica e onctica. O equilbrio resultar na sada ou na reabsoro de lquido.A presso hidrosttica no capilar glomerular mais alta. Quando estamos hipertensos, o rim j estar morrendo, porque ele j trabalha a uma presso mais alta. Paciente hipertenso que no se cuida apropriadamente, capilar vai rompendo.Obs.: a presso normal 90x60mmHg ou 100x60mmHg, aproximadamente. Pela alta ingesto de sal, parece que 120x80mmHg um valor normal, mas apenas o limite da normalidade. Hipertenso a partir de 140x90mmHg porque se o corte for feito com um valor menor, todos seriam considerados hipertensos.Depende das foras de Starling: Presso hidrosttica capilar (Pc), a soma das foras do fluido sobre a parede interna capilar, quer tende a forar o lquido para fora (o capilar do glomrulo normalmente mantm uma Pc mais alta do que a de seus pares no renais, mais ou menos 60mmHg contra 13mmHg); Presso coloidosmtica capilar (c), ope-se filtrao; presso hidrosttica do interstcio, no caso, da cpsula de Bowman (Pb), tambm dificulta a filtrao; Presso coloidosmtica do interstcio/cpsula de Bowman (b), facilita a filtrao (como poucas protenas so filtradas b da cpsula de Bowman considerada nula).

As clulas tubulares tm vrios filamentos para aumentar a superfcie de absoro. A presso hidrosttica vai fazer o lquido sair (o contedo protico fica mais concentrado dentro do vaso), resultando da presso onctica e vai reabsorver. Se chegar os 180L, reabsorve e vai sobrar 1,8L. Essa a importncia da filtrao glomerular, entender porque filtra e reabsorve para no perder muito lquido. Quando o paciente tem doena renal, esse procedimento fica comprometido: paciente edemaciado, com oligonria ou anria (se for doena glomerular).

Prof enfatiza que pergunta mais coisas do tipo qual a importncia/ como se processa a filtrao glomerular. Esses clculos nos prximos slides no cobra muito.

FILTRAO GLOMERULAR Caractersticas locais: o tamanho e nmero das fenestraes e nmero de capilares pelos quais o sangue flui. Definem o coeficiente de filtrao capilar Kf normalmente expresso em mL/min por mmHg (o Kf dos capilares glomerulares alto, determinado principalmente pelo grande nmero de orifcios presentes em sua parede).

FILTRAO GLOMERULARFiltrao = Kf X (Pc Pb c + b).

URINA um ultrafiltrado do plasma

FEEDBACK TBULO GLOMERULAR o tbulo se comunica com o glomrulo e vice-versa. O rim aumenta ou diminui a sua filtrao, a sua eliminao, de acordo com o volume que chega no tbulo. Se chega muito, fecha. Se chega pouco, abre. A reduo da chegada de NaCl na mcula densa (Henle espessa ascend) promove dilat/constri. da A. a para restabelecer o fluxo tubular. Mediante liberao da renina. Mediadores vasoconst/dilat: Angiotensina II, ON, tromboxane, PNA, noradrenalina, etc

AUTO- REGULAO - por conta da auto-regulao que o rim consegue manter a presso de filtrao glomerular dentro do normal mesmo nas variaes de presso. Mas chega um momento que o rim no consegue mais realizar essa funo e pode entrar em isquemia e hipxia ou romper (rompimento dos vasos com esclerose). Os pequenos vasos vo comear a hipertrofiar a camada muscular e aumentar a produo de renina, cada vez mais fazendo uma hipertenso intraglomerular, se opondo filtrao. Na bipsia sero encontradas hemcias em outras estruturas fora dos vasos, como no interstcio. Obs.: paciente diabtico ou hipertenso que j apresenta alterao de fundo de olho, no pensar duas vezes: pcte j tem alterao de funo renal. Existe uma queda de presso entre a artria renal e o capilar glomerular Pois no glomrulo a presso j elevada 60mmHg, enquanto nos demais capilares do corpo de 13mmHg. Essa queda devido ao aumento de resistncia na A.a Para poupar o glomruloImportante nas glomerulopatias e HAS

AUTO-REGULAO a manuteno da presso intraglomerular independente das variaes na presso sistmica. (entre 70 e 180mmHg consegue manter a presso de filtrao). Cair pra 60 ou acima de 180, o rim j comea a sofrer danos. Sistema renina angiotensina aldosterona Mantm o FSR e TFG Cessa se PA