1 INTRODUÇÃO

A Candidose Bucal já era relatada como uma entidade clínica desde os

tempos de Hipócrates, que a descreveu em associação com outros distúrbios

severos em seu tratado “Epidemia”, publicado no século IV D.C. (ADAMS1, apud

LYNCH, 1994).

A transição das espécies de Candida de um estado comensal para um

patógeno depende mais dos fatores do hospedeiro que do potencial de virulência

intrínseca do fungo (ODDS, 1997). Por este motivo, estes microrganismos são

considerados patógenos oportunistas, resultando em doença quando a relação

hospedeiro versus comensal está em desequilíbrio (McINTYRE, 2001).

As espécies de Candida presentes na boca podem ser identificadas como

parte da microbiota comensal em 18% da população (LYNCH,1994), podendo estar

presentes em até 47% dos pacientes saudáveis (ODDS, 1997). Estes índices

tendem a aumentar com a idade, sendo possível encontrá-las em aproximadamente

60% da população acima dos 60 anos (NEVILLE et al., 2002).

O número de casos de candidose está aumentando, principalmente pelo

advento da infecção pelo HIV e de outros estados de imunocomprometimento,

havendo um aumento na prevalência de espécies não-albicans e resistência aos

antifúngicos (SCULLY; PORTER, 1999a).

Segundo NEVILLE et al. (2002), a candidose bucal é a infecção fúngica que

mais acomete os humanos e apresenta uma variedade de manifestações clínicas, o

que torna difícil o seu diagnóstico algumas vezes. O diagnóstico da candidose bucal

não pode ser realizado adequadamente somente através dos achados clínicos

(ODDS, 1997). Deve ser baseado na presença de sinais clínicos compatíveis com

candidose aliado à observação de hifas ou pseudohifas em citologias esfoliativas e

numa grande produção de espécies de Candida em culturas de lesões (BUDTZ-

JÖRGENSEN; LOMBARDI, 1996).

Além destes recursos, novos métodos de diagnóstico têm surgido, os quais

têm demonstrado resultados positivos no diagnóstico de candidose cervicovaginal.

1 ADAMS, F. Epidemics. 3. ed., Baltimore: Williams and Wilkins, 1939.

2

Um destes métodos é a Citologia Esfoliativa em Base-Líquida, pouco

explorada na Odontologia.

Segundo PAYNE; CHILCOTT e McGOOGAN (2000), ao contrário da CEC,

esta nova tecnologia envolve a suspensão das células da amostra, que são

utilizadas para produzir uma fina camada de células em uma lâmina. OGDEN,

COWPE e GREEN (1992) afirmaram que utilizando a espátula de madeira (CEC)

podem ocorrer agrupamentos de células, o que pode mascarar o limite externo das

mesmas, conseqüentemente dificultando a avaliação citomorfológica. Além disso,

normalmente poucas células são transferidas da espátula para a lâmina (STAATS;

GOLDSBY, 1963).

Devido às desvantagens relatadas pela literatura no que diz respeito aos

instrumentos da CEC, bem como as lâminas produzidas por este método, propõe-se

avaliar e comparar a CEBL com a CEC no diagnóstico de candidose bucal.

3

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 CANDIDOSE BUCAL

2.1.1 Nomenclatura

Com relação às diferenças de terminologia adotadas, RIPPON (1982) sugeriu

que elas são baseadas na geopolítica, sendo o termo Candidíase usado pelos

americanos e o termo Candidose pelos europeus.

De acordo com FOTOS e HELLSTEIN (1992), o termo candidose deriva do

nome do gênero dos organismos responsáveis pelo estado de doença, ou seja,

Candida. Complementam ainda que o sufixo “-ose” está de acordo com aquele

utilizado para descrever outras infecções fúngicas, como a histoplasmose, a

aspergilose, a geotricose e a criptococose. Embora o sufixo “-íase” seja mais

tradicionalmente utilizado para descrever infecções causadas por parasitas

(amebíase, giardíase), ele persiste e é utilizado como sinônimo do termo mais

correto, candidose.

Nesta dissertação preferiu-se o uso do termo candidose.

2.1.2 Etiopatogenia

BUDTZ-JÖRGENSEN e LOMBARDI (1996) e LYNCH (1994) afirmaram que a

Candida é freqüentemente encontrada em sua forma comensal no sistema digestório

e na vagina. Pelo menos vinte gêneros e aproximadamente noventa espécies de

Candida já foram isoladas em seres humanos e classificadas. Destas, oito espécies

são conhecidas por seu potencial patogênico, especialmente em pacientes

imunossuprimidos: Candida albicans, Candida guilliermondii, Candida kefyr, Candida

krusei, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida viswanathii e Candida

glabrata (LYNCH, 1994; ODDS, 1997; CANDIDO; AZEVEDO; KOMESU, 2000;

McINTYRE, 2001).

A Candida albicans é a espécie de Candida mais associada às patologias

bucais (McCULLOUGH; ROSS; READE, 1996; ODDS, 1997; ELLEPOLA;

SAMARANAYAKE, 2000).

4

Várias rotas de inoculação por Candida albicans em humanos têm sido

investigadas. A transmissão pelo canal vaginal para a boca de recém-nascidos

durante o parto é um método de transmissão bem aceito, que resulta no

aparecimento do “sapinho” (ALTERAS, 1980).

Os fatores predisponentes da candidose bucal podem ser de origem sistêmica

ou local. Dentre os fatores sistêmicos destacam-se as alterações fisiológicas

(gestantes, crianças e idosos); desordens endócrinas (diabetes, hipotireoidismo,

hipoparatireoidismo e hipoadrenocorticismo); deficiências nutricionais (ferro e

vitamina B12); neoplasias malignas e alterações no estado imunológico (HIV,

neutropenia, corticoterapia, drogas citotóxicas). Já os fatores locais incluem o uso de

próteses (trauma, deficiência na higienização); características endógenas do epitélio

(atrofia, displasia e hiperplasia); quantidade e qualidade de saliva (hipossalivação,

Síndrome de Sjögren, radioterapia e quimioterapia, mudanças no pH salivar e

concentração de glicose); microbiota bucal; higiene bucal deficiente e tabagismo

(BUDTZ-JÖRGENSEN; LOMBARDI, 1996; ODDS, 1997).

SONIS et al. (1996) relataram que as pessoas em extremos de idade

apresentam uma predisposição maior em desenvolver a infecção pelo fato que estes

indivíduos apresentam um ou mais dos fatores predisponentes citados

anteriormente.

Drogas como os antibióticos de amplo espectro têm sido associados com um

aumento na ocorrência de candidose por inibir a microbiota endógena e favorecer o

crescimento de Candida (FOTOS; HELLSTEIN, 1992). A microbiota bucal normal

somente é restabelecida quando os antibióticos são descontinuados. Medicamentos

antipsicóticos e antidepressivos também têm sido reportados como fatores

desencadeantes de candidose bucal (HOLMSTRUP; BESSERMANN, 1983). Drogas

imunossupressivas, como os medicamentos antineoplásicos têm sido descritas

como drogas que predispõem a candidose bucal, alterando a microbiota, rompendo

a superfície mucosa e alterando as características da saliva (FRANCIS e WALSH,

1992; BERGMAN, 1991).

NINANE (1994), encontrou que 15-60 % das pessoas com câncer bucal irão

desenvolver candidose bucal enquanto elas estiverem imunossuprimidas. Naqueles

pacientes portadores do HIV, taxas entre 7 % e 48 % têm sido reportadas e mais de

90 % naqueles com a doença avançada.

5

FOTOS e HELLSTEIN (1992) enumeraram algumas doenças que afetam a

boca e que podem correlacionar-se com a incidência de candidose, dentre elas o

líquen plano e o lupus eritematoso.

CHALLACOMBE (1994) afirma que a Candida albicans é um fungo dimórfico

com duas fases de crescimento, a forma de esporo e a forma de hifa. ELLEPOLA e

SAMARANAYAKE (1998) confirmaram estes achados, atribuindo a eles o alto grau

de patogenicidade desta espécie, sendo esta a mais virulenta para os seres

humanos.

Os esporos de Candida são organismos unicelulares e eucarióticos, que se

multiplicam por um processo específico de mitose conhecido por gemulação ou

brotamento (WEBB et al., 1998). As novas células fúngicas desenvolvem-se a partir

da superfície de esporos e quando atingem um tamanho ótimo ocorre uma divisão

nuclear, sendo formado um septo entre as duas células e assim originando uma hifa.

As hifas podem se desenvolver tanto a partir de esporos como a partir de hifas

preexistentes. Quando os esporos são produzidos um a partir do outro, de maneira

linear e sem separação, uma estrutura denominada pseudohifa é formada. As hifas

verdadeiras estão associadas principalmente com a Candida albicans, e em menor

escala, com a Candida tropicalis (ODDS, 1988).

Segundo NISENGARD (1997) a forma da Candida albicans presente na boca

é a de esporo, sendo uma forma inofensiva à mucosa. Porém, quando o epitélio

sofre uma alteração através de um trauma, fatores hormonais ou imunossupressão,

entre outros, ocorre uma invasão no tecido conjuntivo subjacente pelos esporos, que

adquirem a forma de hifas. Estas produzem enzimas hidrolíticas (proteinases e

fosfolipases) que são consideradas pelo organismo como fatores patogênicos,

desencadeando assim uma resposta imunológica.

McCULLOUGH, ROSS e READE (1996) afirmaram que os três fatores de

virulência mais investigados em associação com a Candida albicans são a parede

celular, a adesão e a produção de enzimas proteolíticas extracelulares.

A parede celular da Candida albicans é composta de manose (23%), glicose

(40-60%), proteínas (6-25%), lipídios (1-7%) e quitina (0,6-9%), sendo que a manose

apresenta-se em grande quantidade durante a fase de infecção (McCULLOUGH;

ROSS; READE, 1996; WEBB et al., 1998).

6

Para a colonização e infecção do epitélio hospedeiro por espécies de Candida

acontecerem com sucesso, elas dependem da habilidade destes organismos se

aderirem à superfície da mucosa (McCULLOUGH; ROSS; READE, 1996;

ELLEPOLA; SAMARANAYAKE, 1998). A adesão da Candida à parede das células

epiteliais, é promovida por alguns componentes da parede da célula fúngica, como a

manose e sacarinas (AKPAN; MORGAN, 2002).

ELLEPOLA e SAMARANAYAKE (1998) apontam a presença de tubos

germinativos, que são estruturas cilíndricas as quais marcam o início da fase de

crescimento da Candida albicans. Estas estruturas, presentes nas hifas, promovem

a adesão das mesmas às células epiteliais, sendo resistentes à fagocitose, quando

comparadas com a forma de esporo.

As enzimas proteolíticas produzidas pela Candida são carboxil-proteinases,

as quais são capazes de degradar a secreção de imunoglobulina A, a maior e mais

importante imunoglobulina das membranas mucosas, favorecendo a invasão e

colonização do tecido hospedeiro (McCULLOUGH; ROSS; READE, 1996).

CANDIDO, AZEVEDO e KOMESU (2000) avaliaram a produção das exoenzimas

fosfolipase e proteinase em 79 amostras de Candida de pacientes com lesões

bucais características de candidose e de pacientes com características clínicas

bucais normais. Dos pacientes com lesões bucais, a fosfolipase estava presente em

83,3% e a proteinase em 66,7% das cepas de Candida albicans isoladas.

FOTOS e HELLSTEIN (1992) contam que embora as hifas apresentem maior

capacidade invasiva que os esporos, nem sempre elas penetrarão o epitélio. De

outro modo, os esporos podem ser capazes de causar a doença, através de

mecanismos não invasivos, como a produção de toxinas e de metabólitos.

2.1.3 Classificação

A classificação atual de candidose bucal foi proposta por HOLMSTRUP e

AXÉLL (1990). Nela os autores correlacionaram a presença de candidose

pseudomembranosa e eritematosa aos episódios agudos e crônicos da doença e a

candidose hiperplásica (subtipos placa ou nodular) somente aos episódios crônicos.

Além disso, a candidose pode associar-se a outras condições, como a estomatite

por dentadura, a queilite angular e a glossite romboidal mediana.

7

A candidose pode ainda ser classificada como primária e secundária, sendo a

candidose primária relacionada às infecções nos tecidos bucais e peribucais

enquanto a candidose secundária corresponde as manifestações bucais secundárias

a candidose sistêmica (BUDTZ-JÖRGENSEN; LOMBARDI, 1996; AXÉLL et al.,

1997).

Com o objetivo de minimizar os erros de diagnóstico, AXÉLL et al. (1997)

propuseram uma reclassificação da candidose bucal, adicionando à classificação de

HOLMSTRUP e AXÉLL (1990) outra variante, que são as lesões queratinizadas

primárias superinfectadas por Candida. Esta variante compreenderia as

leucoplasias, lesões de líquen plano e lupus eritematoso infectadas por Candida.

Além desta modificação, AXÉLL et al. (1997) acrescentaram o termo candidose

multifocal para descrever a presença de candidose eritematosa ou de lesão

associada ou superinfectada por Candida em vários locais, intra ou peribucais, no

mesmo paciente.

2.1.4 Características Clínicas

HOLMSTRUP e AXÉLL (1990) descreveram a forma pseudomembranosa,

conhecida popularmente por “sapinho”, como placas esbranquiçadas, cremosas e

facilmente removíveis, que podem revelar uma superfície eritematosa,

ocasionalmente sangrante.

McINTYRE (2001) observou esta forma acometendo principalmente o palato

mole, a bucofaringe, a língua, a mucosa jugal e as gengivas. É mais observada na

infância, na terceira idade e em doentes em fase terminal, embora seja descrita sua

ocorrência associada com outras condições como diabetes melito, leucemia e

infecção pelo HIV (LYNCH, 1994). Se não tratada, pode persistir por muitos meses

ou até anos, sendo então designada como a forma crônica da doença. Esta forma

clínica é muito observada em pacientes que utilizam corticosteróide em aerosol e em

pacientes infectados pelo HIV ou com outra doença que comprometa a imunidade

(ELLEPOLA; SAMARANAYAKE, 2000).

A queixa de dor raramente é relatada, e a pseudomembrana consiste de

células epiteliais descamadas, fibrina, tecido necrótico, restos de alimentos, células

8

inflamatórias, bactérias, queratina e um emaranhado de hifas fúngicas (AKPAN;

MORGAN, 2002; GARBER, 1994).

REICHART, SAMARANAYAKE e PHILIPSEN (2000) e SHERMAN et al.

(2002) descreveram a candidose eritematosa como uma lesão de coloração

avermelhada, afetando principalmente o dorso da língua e o palato, embora outras

áreas, como o fundo de vestíbulo também possam ser afetadas.

Sua forma aguda geralmente é resultado de tratamentos à base de

antibióticos de largo espectro e/ou esteróides – utilizados no tratamento de asma

(McINTYRE, 2001). NEVILLE et al. (2002) relataram que os pacientes geralmente

reclamam de uma sensação de queimação bucal, a qual muitas vezes é

acompanhada clinicamente de perda difusa das papilas filiformes, quando acomete

a língua. Aproximadamente um terço das infecções causadas por Candida

observadas em pacientes HIV positivo ou com AIDS são da forma eritematosa

crônica.

Segundo LYNCH (1994); SCULLY e PORTER (1999b) e AKPAN e MORGAN

(2002), a forma crônica da candidose eritematosa também pode ser conhecida como

estomatite por dentadura, quando relacionada ao uso de próteses removíveis

(NEVILLE et al., 2002). Entretanto, por ter sua etiologia fúngica associada à

bacteriana, a estomatite por dentadura é classificada como uma lesão associada à

Candida (HOLMSTRUP; AXÉLL, 1990).

A estomatite por dentadura é a forma mais comum de infecção por Candida

em humanos (McMULLAN-VOGEL et al., 1999).

Dentre os fatores de risco associados ao aparecimento da estomatite e a

extensão da inflamação encontram-se o uso de dentaduras durante a noite e o

hábito de fumar (BARBEAU et al., 2003). NEVILLE et al. (2002) afirmaram que a

etiologia da estomatite permanece controversa, podendo tanto estar associada com

a Candida albicans como com a presença de vários microrganismos sobre a

superfície da prótese. Além destes fatores, citam ainda a pressão exercida sobre a

mucosa, devido a instalação inadequada de algumas próteses e casos de alergia à

base da dentadura. Segundo SCULLY e PORTER (1999d) as principais condições

associadas ao seu aparecimento são higiene bucal deficiente, hipossalivação e

infecção pelo HIV.

9

Próteses removíveis predispõem a infecção por Candida em

aproximadamente 65 % dos idosos que usam próteses totais superiores. O uso de

dentaduras conduz ao crescimento de Candida em um meio com baixas taxas de

oxigênio, baixo pH e desenvolvimento anaeróbio. Isto pode ser devido ao aumento

da aderência das espécies de Candida ao acrílico, redução do fluxo de saliva nas

superfícies cobertas pelas próteses e inadequada instalação das mesmas ou ainda

pela higiene bucal deficiente (AKPAN; MORGAN, 2002).

NEWTON (1962) classificou a estomatite por dentadura em três categorias,

sendo a classe 1 caracterizada pela presença de pequenas áreas de inflamação

encontradas ao redor dos ductos de glândulas palatinas mucosas. A classe 2 é

definida por áreas difusas de eritema em toda a mucosa coberta pela prótese, a

superfície da mucosa apresenta-se lisa e pequenos traumas podem ser suficientes

para causar sangramento. A classe 3 é caracterizada por uma superfície nodular,

que pode estar presente sobre toda a mucosa recoberta pela prótese, porém é mais

comumente encontrada na região palatina central, sobre áreas de alívio ou câmaras

de sucção. Os casos não tratados podem progredir da classe 1 para a 2 e destas

para a classe 3.

As lesões de estomatite geralmente ocorrem no palato e na maxila, mas os

tecidos mandibulares também podem ser afetados (AKPAN; MORGAN, 2002).

McINTYRE (2001) e SHERMAN et al. (2002), descreveram a candidose

hiperplásica como uma condição crônica, também conhecida por candidose

leucoplásica. Caracteriza-se por placas brancas, irregulares, as quais podem

apresentar-se elevadas, na mucosa bucal próxima das regiões de comissura, sendo

variáveis em espessura. Normalmente são bilaterais e não removíveis como a forma

pseudomembranosa.

GARBER (1994) afirma que essa forma clínica pode acometer também a

língua e os lábios, sendo muito relacionada com pacientes fumantes (LYNCH, 1994;

SCULLY; PORTER, 1999a; AKPAN; MORGAN, 2002). Segundo estes últimos, sua

resolução parece ser dependente da cessação do vício (de fumar).

BUDTZ-JÖRGENSEN (1990) e AXÉLL et al. (1997) citam que a forma

hiperplásica regride consideravelmente após tratamento com antifúngicos. Ao

contrário, lesões queratinizadas superinfectadas, de aparência clínica semelhante,

10

como a leucoplasia, o líquen plano e o lupus eritematoso, não irão desaparecer após

aquele tratamento, devido à persistência da lesão primária (AXÉLL et al., 1997).

REGEZI e SCIUBBA (2000) consideram a candidose hiperplásica uma lesão

cancerizável. SCULLY e PORTER (1999a) relatam que a Candida albicans pode

induzir uma proliferação epitelial, produzindo nitrosaminas, que podem ser

carcinogênicas. EISEN (2002) observou que a Candida albicans pode produzir

agentes carcinogênicos como o N-nitrozobenzilmetilamina, o qual está intimamente

relacionado com o potencial de malignidade de lesões leucoplásicas. A queilite

angular pode se fazer presente, em associação com a forma hiperplásica

(McINTYRE, 2001).

SCULLY e PORTER (1999c) descreveram a queilite angular como um eritema

na pele, próximo às comissuras labiais, bilateral e muito comum em pacientes

usuários de prótese total. Como sua etiologia pode ser mista (fúngica - Candida /

bacteriana - Staphylococcus) é classificada como uma “lesão associada a Candida”.

LYNCH (1994) e ODDS (1997) observaram que a ocorrência da queilite tem

sido atribuída a deficiências vitamínicas do complexo B e a diminuição da dimensão

vertical, sozinhos ou associados e ainda a doenças sistêmicas, como o diabetes.

A glossite romboidal mediana é caracterizada por uma área eritematosa

despapilada na linha média da superfície dorsal da língua, anterior as papilas

circunvaladas (McINTYRE, 2001; SHERMAN et al., 2002). Geralmente associada

com o tabagismo e o uso de inaladores esteróides (AKPAN; MORGAN, 2002),

também é classificada como uma lesão associada a Candida devido a sua possível

etiologia mista (McINTYRE, 2001).

2.1.5 Características Citopatológicas

Segundo OLSEN e STENDERUP (1990), a Candida se apresenta na forma

de hifas e esporos de coloração azul-escura quando coradas pelo método de GRAM

e vermelhas quando coradas pelo método PAS. Além disso, a presença de grande

quantidade de esporos e hifas é indicativa de infecção, embora as hifas sejam mais

abundantes que os esporos em citologias esfoliativas de lesões bucais.

11

FOTOS e HELLSTEIN (1992), afirmaram que a presença de esporos,

pseudohifas ou hifas entre grupos de células epiteliais esfoliadas pode ser utilizada

para estabelecer a presença e a evidência de invasão. Complementam ainda que a

presença de esporos espalhados adjacentes às células epiteliais e sem a

observação de hifas é sugestiva de um estado comensal.

As hifas apresentam-se com aproximadamente 2 µm de diâmetro e variam em

comprimento. Podem revelar ramificações e geralmente são acompanhadas por um

número variável de esporos, células epiteliais e células inflamatórias (NEVILLE et al.,

2002).

O método de coloração de Papanicolaou2, citado por WILLIAMS et al. (1999),

diferencia as células epiteliais de acordo com o grau de queratinização dentro das

células. Deste modo, células da camada basal se coram em verde, enquanto células

totalmente queratinizadas coram-se em vermelho e células intermediárias revelam

tons de laranja.

SUGERMAN e SAVAGE (1996) destacam as principais características dos

esfregaços de mucosa normal corados pelo método de Papanicolaou. Nas células

da camada superficial, as da camada córnea apresentam um citoplasma vermelho,

laranja ou marrom - neste caso as células mais velhas - e não tem núcleo. As células

da camada superficial não queratinizada são coradas em vermelho ou laranja e são

quadriláteras, com núcleo azul, achatado ou picnótico. As células da camada de

sub-superfície (granulosa e não granulosa) apresentam-se azuis, verdes ou rosa e

os grânulos de queratohialina são laranja ou vermelhos. Essas células têm um

núcleo azul escuro e as da camada não granulosa são quadriláteras. As células da

camada espinhosa são células ovóides azuis ou verdes, rosa ou laranja. Os núcleos

são azuis e grandes. Já as da camada basal apresentam-se com citoplasma verde

ou azul e são ovóides e pequenas. Os núcleos são azuis e bem arredondados.

De acordo com o método de coloração de Papanicolaou, as células

vermelhas contêm mais queratina do que as células coradas em laranja ou verde

(WILLIAMS et al.,1999).

WILLIAMS et al. (1999) realizaram um trabalho com o objetivo de examinar a

aderência da Candida albicans em células epiteliais bucais, diferenciadas pela

2 PAPANICOLAOU, G. N. New procedure for staining vaginal smears. Science, v. 95, p. 438-439,1942.

12

técnica de coloração do Papanicolaou. Os autores coletaram células epiteliais da

boca de 10 indivíduos saudáveis com o auxílio de uma escova, a qual era agitada

após a coleta em 2 mL de solução salina. Todas as amostras foram examinadas

microscopicamente para se ter a certeza de que não havia colonização por Candida.

Após, volumes iguais de células epiteliais bucais e de Candida foram misturados,

confeccionando-se lâminas para avaliar o número de esporos e hifas que aderiram a

cada 100 células epiteliais bucais vermelhas, laranja ou verdes. Os resultados

revelaram um grande número de Candida aderido à células epiteliais coradas em

vermelho, seguidas pelas laranja e pelas verdes, respectivamente.

Segundo WILLIAMS et al. (1999), isto pode estar relacionado as diferentes

expressões de receptores específicos de Candida associados com a queratinização

de células epiteliais bucais, embora outros fatores possam ser significativos também.

REICHART, SAMARANAYAKE e PHILIPSEN (2000) compactuam com esta

teoria, ao afirmar que espécies de Candida são queratofílicas e que tendem a

colonizar finas camadas de queratina.

2.1.6 Métodos Diagnósticos

O diagnóstico de Candidose bucal e Candidose bucofaríngea não pode ser

feito adequadamente somente através dos achados clínicos (ODDS,1997).

BUDTZ-JÖRGENSEN e LOMBARDI (1996) afirmaram que o diagnóstico

desta enfermidade deve ser baseado na presença de sinais clínicos compatíveis

com candidose aliado à observação de hifas ou pseudohifas em citologias

esfoliativas e numa grande produção de espécies de Candida em culturas de lesões.

Ainda com o propósito de diagnóstico, seria importante obter uma estimativa do

número de esporos e hifas presentes na superfície de próteses bucais, nos casos de

estomatite por dentadura.

Um grande número de métodos de coleta tem sido desenvolvidos para avaliar

a presença de Candida na boca, os quais tem um importante papel no diagnóstico e

tratamento da candidose bucal (WILLIAMS; LEWIS, 2000).

Dentre os métodos conhecidos e utilizados, WILLIAMS e LEWIS (2000) citam

as técnicas de imprint e bochecho (consideradas técnicas quantitativas por

13

diferenciar um estado comensal de uma infecção por Candida) e os métodos de

cultura; biópsia; citologia esfoliativa e coleta de saliva.

LAMEY e SAMARANAYAKE (1988) afirmaram que na citologia esfoliativa os

esfregaços são coletados através de fricção nos tecidos lesionados com o auxílio de

um instrumento liso, transferindo o material para uma lâmina de vidro. No

laboratório, os esfregaços são corados pelo método de GRAM ou pelo PAS e

examinados microscopicamente, para visualizar as hifas ou esporos de Candida.

Sua presença em grande número indica infecção ativa por Candida. Segundo ODDS

(1997), quando a Candida albicans for a espécie envolvida na patogênese da lesão,

as formas de hifa e pseudohifa são observadas (através de microscopia).

Embora a cultura microbiana possa ser utilizada no diagnóstico de infecções

herpéticas e da candidose, ela despende muito tempo – de 48 a 72 horas, segundo

FOTOS e HELLSTEIN (1992), e é muito mais cara. Além disso, resultados falso-

positivos podem ser obtidos quando ela for empregada no diagnóstico de casos

suspeitos de candidose, já que a Candida albicans é um habitante normal da

microbiota bucal e pode ser cultivada de mucosas bucais de indivíduos saudáveis

(JONES; MIGLIORATI; STEWART, 1995).

Segundo LAMEY e SAMARANAYAKE (1988) embora a cultura e a citologia

esfoliativa sejam úteis para demonstrar a presença ou ausência de Candida, elas

não fornecem uma estimativa quantitativa da produção de leveduras bucais. Por

outro lado, as técnicas de cultura de bochechos bucais e de imprint permitem a

quantificação da população de Candida, diferenciando um estado comensal de uma

infecção visível clinicamente.

A técnica dos bochechos concentrados bucais consiste no bochecho de 10

mL de uma solução salina de fosfato estéril, por 60 segundos. A solução é então

concentrada por centrifugação, sendo coletada determinada quantidade

(normalmente 50 µL) para ser inoculada em ágar. Após 24-48 horas de incubação a

37° C, é verificado o crescimento através da enumeração das colônias de Candida,

sendo expresso pelo número de colônias formadas por mL de bochecho (WILLIAMS;

LEWIS, 2000).

Normalmente não é importante a obtenção de um espécime tecidual para

biópsia com o propósito de diagnóstico de candidose, uma vez que as citologias

esfoliativas dessas lesões apresentarão esporos e pseudohifas em abundância

14

(BUDTZ-JÖRGENSEN, 1990). Entretanto, em condições clínicas específicas,

como no caso de lesões brancas persistentes suspeitas de serem causadas por

Candida, uma biópsia incisional ou excisional torna-se a ferramenta de escolha

(LAMEY; SAMARANAYAKE, 1988).

2.2 CITOLOGIA ESFOLIATIVA

Segundo GREGORI (1996), a citologia esfoliativa é a coleta e o exame de um

esfregaço de células obtidas pela raspagem na superfície de uma lesão, que

possibilita analisar as características das células de forma a classificar uma lesão

conforme foi estabelecido por Papanicolaou e Traut, em 1943.

SUGERMAN e SAVAGE (1996) definem a citologia esfoliativa como um

exame microscópico de células descamadas de uma superfície epitelial. Seu

principal uso tem sido no diagnóstico de displasias e carcinomas de colo uterino.

JONES et al. (1994) afirmam que com a disponibilidade de novas técnicas

diagnósticas, como a hibridização in situ, a citologia esfoliativa tende a se tornar

importante técnica clínica no diagnóstico de lesões mucosas bucais.

Indicações

A citologia esfoliativa tem sido utilizada para auxiliar no diagnóstico de

infecções herpéticas (gengivoestomatite herpética primária, herpes simples

recorrente, herpes zoster), pênfigo vulgar, penfigóide, várias formas de anemia e

doenças genéticas, bem como no diagnóstico de candidose e de lesões

eritematosas ou ulcerativas em mucosa, suspeitas de serem cancerizáveis ou

malignas (JONES; MIGLIORATI; STEWART, 1995; JONES et al., 1994; KAHN,

2001; GREGORI, 1996).

De acordo com JONES; MIGLIORATI e STEWART (1995), a citologia

esfoliativa pode ser utilizada para indicar o local mais apropriado para a realização

de uma biópsia em paciente com múltiplas lesões mucosas; nos casos de lesões

aparentemente inócuas em que o paciente insista em ser tratado; em lesões

clinicamente suspeitas em que o paciente se recuse a ser submetido a uma biópsia

15

bem como um método de acompanhamento em pacientes que tenham sido tratados

de câncer bucal.

A citologia esfoliativa é um método rápido e não invasivo, que pode ser

utilizado no diagnóstico de lesões precoces e assintomáticas de câncer bucal,

especialmente naquelas com aparência avermelhada ou eritematosa e no exame de

familiares de pacientes com câncer bucal (JONES; MIGLIORATI; STEWART, 1995;

SUGERMAN; SAVAGE, 1996).

OGDEN et al. (1996) citam que a citologia esfoliativa permite coletas

freqüentes com o mínimo de inconveniência para o paciente, não necessitando de

biópsias repetitivas a cada reconsulta.

GREGORI e DEBONI (1996), além das indicações anteriores, citam o uso da

citologia esfoliativa nas seguintes situações:

1 - Em lesões em pacientes que apresentem inoportunidade cirúrgica

momentânea para a realização de uma biópsia e também naqueles que se recusam

a executá-la, como ocorre com as crianças;

2 - Para se determinar a morfologia de microrganismos presentes na lesão;

3 - No rastreamento de doenças endêmicas e epidêmicas que tenham

manifestações bucais (na Saúde Pública, por ser um procedimento de baixo custo e

isento de seqüelas).

As culturas e a citologia esfoliativa são as ferramentas mais importantes no

diagnóstico de candidose bucal (BUDTZ-JÖRGENSEN, 1990).

LAMEY e SAMARANAYAKE (1988) consideraram a citologia esfoliativa como

sendo útil no diagnóstico de candidose pseudomembranosa, estomatite por

dentadura (tanto da lesão quanto da prótese) e queilite angular. Além destas formas

de candidose, OLSEN e STENDERUP (1990) indicaram a utilização da citologia

esfoliativa em lesões de candidose eritematosa e hiperplásica, sendo neste último

caso também necessária a realização de uma biópsia, por ser considerada uma

condição cancerizável, com variados graus de displasia epitelial. Neste caso, de

acordo com BUDTZ-JÖRGENSEN (1990), o exame histopatológico somente é

indicado se forem observadas alterações cancerizáveis ou malignas nas células

epiteliais, associadas à infecção por Candida.

Nos pacientes com estomatite observa-se grande número de hifas, esporos e

células inflamatórias em esfregaços de palato, dorso de língua e dentaduras, sendo

16

que esta última apresenta mais organismos de Candida que a mucosa palatina,

devendo por isso ser coletada (OLSEN; STENDERUP, 1990).

Em cada uma destas situações, a utilização da citologia esfoliativa requer um

mínimo de habilidade técnica, sendo menos invasiva e mais rápida que uma biópsia

convencional (JONES; MIGLIORATI; STEWART, 1995).

Embora a citologia esfoliativa possa ser vantajosa no diagnóstico precoce e

no tratamento de doenças bucais, um resultado negativo não deve ser encarado

como uma prova definitiva de lesão inócua. Se a lesão persistir por mais de 14 dias

após o fator etiológico ter sido removido, uma biópsia deve ser feita imediatamente.

Além disso, um diagnóstico citológico positivo de células epiteliais atípicas ou

malignas justifica uma biópsia imediata (JONES; MIGLIORATI; STEWART, 1995).

A introdução dos métodos de CEBL e de análise computadorizada de

espécimes melhorou a eficácia na detecção de doenças (sensibilidade e

especificidade). A associação destes métodos, já aprovada pela US Food and Drug

Admnistration (FDA), tem como objetivo melhorar ainda mais a eficácia destes

recursos de diagnóstico, quando comparados ao seu uso em separado (WILBUR;

PARKER; FOTI, 2002).

Contra-Indicações

Segundo JONES; MIGLIORATI e STEWART (1995); existem três contra-

indicações importantes para a citologia esfoliativa, a saber:

1) Lesões brancas que não podem ser removidas.

Estas lesões podem ser de origem idiopática ou resultar de uma condição

hereditária, lesões inflamatórias, mucocutâneas ou eventos traumáticos.

Histologicamente, a maioria destas doenças mostra um epitélio escamoso

estratificado normal, ladeado por uma espessa camada de queratina.

Ocasionalmente, a porção mais profunda do epitélio pode conter células

atípicas que sugiram uma lesão cancerizável. Entretanto, como a camada de

queratina impede a esfoliação das células das camadas mais profundas, muitas

vezes se torna impossível acessá-las através da citologia esfoliativa. Nestes casos,

uma biópsia incisional ou excisional é o método mais adequado para o diagnóstico.

17

2) Lesões de origem não epitelial.

Geralmente apresentam uma superfície lisa, sendo cobertas por mucosa

normal. Elas normalmente ocorrem por proliferação neoplásica de estruturas

mesenquimais presentes no tecido conjuntivo fibroso (p. ex. lipoma) ou representam

reações proliferativas resultantes de um trauma ou estímulo local (p. ex. fibroma,

hiperplasia fibrosa, granuloma piogênico).

3) Lesões pigmentadas.

Aparecem como áreas de máculas ou pápulas bem definidas, de coloração

azulada, marrom, cinza ou preta. Podem resultar da deposição excessiva de

melanina ou de anormalidade no número de melanócitos na camada basal do

epitélio ou no tecido conjuntivo fibroso (p. ex. mácula melanótica, nevus) ou ainda da

deposição de amálgama ou material estranho no tecido conjuntivo (p. ex. tatuagem

por amálgama ou por grafite). Ocasionalmente, lesões pigmentadas ainda podem

ocorrer devido a processos vasculares não específicos (p. ex. varicoses,

hemangiomas, teleangectasia).

Por resultarem de anormalidades nas camadas mais basais do epitélio ou do

tecido conjuntivo fibroso, as lesões não-epiteliais e as pigmentadas constituem-se

como limitantes da técnica de citologia esfoliativa, devendo ser portanto,

diagnosticadas através de uma biópsia (JONES; MIGLIORATI; STEWART, 1995).

SILVERMAN, BECKS e FARBER (1958) confirmam o não emprego da

citologia esfoliativa em lesões de leucoplasia bucal, já que nestes casos somente

células superficiais são obtidas, não permitindo o exame de células de camadas

mais profundas do epitélio.

BIRMAN e SUGAYA (1999) afirmam que a citologia esfoliativa está contra-

indicada em placas sólidas e deve-se evitar áreas necróticas ou sangrantes.

2.2.1 Citologia Esfoliativa Convencional (CEC)

De acordo com PINTO et al. (1997), a CEC é um exame complementar que

tem sua fundamentação no estudo microscópico de células esfoliadas da superfície

epitelial.

18

JONES, MIGLIORATI e STEWART (1995) citam uma grande variedade de

instrumentos para a realização da CEC, incluindo espátulas de madeira, hastes

flexíveis com ponta de algodão, espátulas metálicas e escovas cytobrush.

Técnica

HUNTER (1968) aconselhou que os usuários de prótese bucal devem limpar

as áreas mucosas em contato com a prótese antes de serem submetidos à citologia

esfoliativa, a fim de remover o acúmulo de células epiteliais descamadas. Cita ainda,

que procedimento semelhante deve ser realizado em coletas na região de língua,

para eliminar restos de alimentos ou tecidos.

De acordo com KAHN (2001), na CEC a lesão suspeita é raspada ou

esfregada com uma espátula de madeira umedecida, com uma espátula metálica ou

com uma haste flexível com ponta de algodão. As células são então espalhadas na

porção central de uma lâmina e fixadas imediatamente com álcool a 95%, sendo

então coradas pelo método de Papanicolaou ou pelo PAS.

GREGORI (1996) cita que as lâminas de vidro deverão estar limpas e

marcadas na face que receberá o esfregaço. Esta marcação servirá para orientar ao

laboratório qual a face da lâmina a ser corada e pode ser realizada por meio de uma

broca odontológica.

JONES, MIGLIORATI e STEWART (1995) afirmam que instrumentos como a

espátula de madeira e as hastes flexíveis com ponta de algodão devem ser

umedecidos antes de serem levados à boca, com o objetivo de aumentar o número

de células coletadas e diminuir o desconforto do paciente.

SILVERMAN, BECKS e FARBER (1958) ensinavam que a área suspeita a ser

coletada deveria ser seca com um aplicador de algodão antes de iniciar a coleta, a

fim de minimizar a contaminação por células descamadas de outras áreas. Após a

coleta, as células deveriam ser transferidas rapidamente para a superfície de uma

lâmina de vidro, a qual era mergulhada imediatamente em uma solução fixadora

(contendo partes iguais de éter e álcool à 95%), com o objetivo de que não

ocorresse deterioração celular pelo ressecamento do material coletado. As lâminas

deveriam ficar na solução fixadora por pelo menos 30 minutos, levando o processo

19

completo, desde a coleta das células até a lâmina pronta para observação em

microscópio cerca de uma hora e meia.

Recomenda-se que o esfregaço seja feito em duas lâminas e que sejam

fixadas isoladamente uma da outra, para evitar que os esfregaços possam se aderir

(GREGORI, 1996).

Vantagens e Desvantagens

OGDEN, COWPE e GREEN (1992) utilizavam com freqüência a espátula de

madeira para obtenção de esfregaços de mucosa bucal, por ser um material barato,

disponível e possível de ser desgastado, assumindo a forma desejada.

ARAÚJO et al. (2001) afirmaram que a CEC representa um método barato,

simples, rápido e assintomático, sem efeitos colaterais e que pode ser realizado no

próprio consultório odontológico. Em seu trabalho, foram observados índices de

sucesso em 100% dos casos de paracoccidioidomicose analisados através da CEC

(com espátula metálica).

JONES, MIGLIORATI e STEWART (1995) citam que o cytobrush, por conter

um cabo flexível e destacável, facilita as coletas em locais de difícil acesso, como a

gengiva lingual mandibular. Além disso, como ele contém várias cerdas que retém

as células epiteliais, não é necessário umedecê-lo antes de fazer a coleta.

JONES et al. (1994) concluíram que a escova cytobrush apresenta maior

praticidade ao clínico que as espátulas de madeira. Nesta oportunidade, os autores

relataram que as células epiteliais coletadas com a escova cytobrush apresentaram

uma distribuição mais uniforme do que aquelas coletadas com a espátula de

madeira, o que facilitou o diagnóstico citopatológico exato.

WILLIAMS e LEWIS (2000) defendem a idéia de que a citologia esfoliativa

não é um método de diagnóstico quantitativo e que dentre as suas principais

vantagens estão a sua vasta aplicabilidade e demonstração de hifas. Por outro lado,

os mesmos autores citam como desvantagem a técnica ter menos sensibilidade do

que os outros métodos.

As células epiteliais coletadas com espátulas de madeira e metálica

geralmente exibem distorção nuclear e citoplasmática significativas, devido ao fato

de que estes instrumentos tendem a agrupar as células em numerosos agregados.

20

Por outro lado, poucas células epiteliais são coletadas com hastes flexíveis com

ponta de algodão, possivelmente devido a sua superfície não adesiva (JONES et al.,

1994).

Espátulas de madeira, de metal e aplicadores com ponta de algodão estão

associados com algumas outras desvantagens, como a presença de dor e

desconforto quando raspados sobre áreas de mucosa bucal sensíveis, além de

dificultarem a coleta devido as suas hastes longas e inflexíveis (JONES et al., 1994).

OGDEN, COWPE e GREEN (1992) afirmaram que utilizando a espátula de

madeira podem ocorrer agrupamentos de células, o que pode mascarar o limite

externo das mesmas, dificultando a avaliação citomorfológica.

Devido à espátula de madeira ser bastante porosa, ela tende a absorver

saliva, o que muitas vezes impede que as células sejam transferidas da espátula

para a lâmina (STAATS; GOLDSBY, 1963).

KAHN (2001) cita que na CEC são observadas somente células individuais,

sendo que as características patognomônicas de determinadas doenças podem não

estar presentes. Em segundo lugar, somente células epiteliais de superfície são

obtidas e as mudanças celulares patológicas características podem não se estender

para a superfície. Outras desvantagens adicionais são os resultados falso-positivos

ou falso-negativos devido a erros na coleta e a distorções celulares e nucleares

(KAHN, 2001).

2.2.2 Citologia Esfoliativa em Base-Líquida (CEBL)

A CEBL é um novo método de preparar amostras cervicais para exame

citológico. Ao contrário da citologia convencional, esta nova tecnologia envolve a

suspensão das células da amostra, que são utilizadas para produzir uma fina

camada de células em uma lâmina (PAYNE; CHILCOTT; McGOOGAN, 2000).

Segundo MICHAEL et al. (2001), as preparações de CEBL tanto para

espécimes ginecológicos quanto para os não-ginecológicos estão apresentando

melhores resultados que o método convencional e tornando-se o método de escolha

em muitos laboratórios. Ambas as técnicas produzem uma camada fina de células,

isenta de sangue e inflamação.

21

Em 2000, o Instituto Nacional de Excelência Clínica do Reino Unido, após

examinar as evidências disponíveis até então, concluiu que a CEBL reduz os

resultados falso-negativos bem como o número de espécimes insatisfatórios na

detecção do câncer de colo uterino, diminuindo o tempo necessário para exame dos

espécimes pelo patologista (PAYNE; CHILCOTT; McGOOGAN, 2000).

2.2.2.1 Métodos de CEBL

Segundo HERBERT e JOHNSON (2001) até o ano de 2001 havia dois

métodos de CEBL disponíveis comercialmente, o ThinPrep (Cytyc Corporation) e o

Autocyte (Medical Solutions). Entretanto, com o passar do tempo surgiram

modificações nestes métodos, ocorrendo novas técnicas de CEBL, como o Método

Manual de CEBL (MAKSEM; FINNEMORE; BELSHEIN, 2001) e o Sistema Digene

(SISTEMA DNA-CITOLIQ, 2002).

Método ThinPrep

Este método é uma técnica de CEBL que foi aprovada pela FDA em 1996

como um método alternativo a CEC de Papanicolaou. Inicialmente foi introduzido no

campo da ginecologia, sendo mais tarde aproveitado por outras especialidades. O

uso desta nova técnica tem melhorado a exatidão dos citodiagnósticos,

principalmente por reduzir o número de diagnósticos falso-negativos (BAKER, 2002).

• Técnica

As células epiteliais são coletadas com escovas cytobrush. Após a coleta, as

células são transferidas juntamente com o cytobrush para um recipiente contendo

uma solução preservadora (não identificada pelo fabricante), denominada

PreservCyt (Cytyc Corporation). O cytobrush é girado com a mão vigorosamente

dentro do recipiente e logo depois descartado. O recipiente é enviado para um

Laboratório de Patologia, onde o aparelho ThinPrep 2000 Processor (Cytyc

Corporation) produz a lâmina em três etapas: dispersão, filtração e transferência das

células para a lâmina. Após a transferência, a lâmina é removida do aparelho

automaticamente, indo direto para um banho fixador, sendo no passo seguinte

22

corada ou pelo método de Papanicolaou ou pelo PAS e colada a lamínula, por último

(KAHN, 2001; KOBAYASHI et al., 1997).

Método TriPath PREP (AutoCyte PREP)

Segundo MICHAEL et al. (2001), o método TriPath PREP se trata de um

método automatizado de CEBL, porém, mais recente que o ThinPrep. As diferenças

principais deste método com o anterior são que neste processo as lâminas são

coradas automaticamente - no próprio processador - e por ser um método mais

demorado que o ThinPrep.

Método Manual de CEBL

Com o objetivo de diminuir os custos dos métodos automatizados de CEBL,

MAKSEM; FINNEMORE e BELSHEIN (2001) propuseram uma técnica manual de

preparo das lâminas.

• Técnica

A técnica utilizada pelos autores consistia em misturar certa quantidade de

solução preservadora contendo células suspensas (11 mL) a uma solução de ágar

alcoólico (1,5 mL – contidos em tubos teste). Após a mistura, os tubos testes eram

centrifugados por 10 minutos, sendo que ao final deste tempo as células ficavam

condensadas em um pequeno volume (de aproximadamente 0,5 mL) de ágar-gel. O

restante da solução livre de células presente nos tubos era decantada. As células

condensadas no gel eram homogeneizadas no Vortex, causando uma rápida

transição de gel para solução, resultando em uma suspensão celular viscosa. Com o

auxílio de uma pipeta de plástico, um pequeno volume da suspensão era aspirado e

colocado sobre a superfície de duas lâminas de vidro (2 gotas em cada lâmina). As

lâminas eram esfregadas uma contra a outra para distribuir o material

uniformemente e coradas pelo método de Papanicolaou. Um único técnico,

repetindo os passos descritos acima, pode processar de 30 a 40 casos, com 2

lâminas cada, por hora.

23

Método Digene (SISTEMA DNA-CITOLIQ)

Trata-se de um método manual de preparo das lâminas (SISTEMA DNA-

CITOLIQ, 2002).

A CEBL surgiu para atender às demandas de análise computadorizada. Para

viabilizar a leitura das lâminas por computadores, era necessário um preparado que

apresentasse menor número de artefatos e sobreposições. O preparado

convencional, dependendo da habilidade de quem colhia a amostra, poderia ou não

fornecer essa lâmina ideal. Desta maneira, os pesquisadores pensaram em

desenvolver um método alternativo para a CEC de amostras cervicais, que

eliminasse o tanto quanto possível à sobreposição de células, infiltrados

inflamatórios, hemácias, debris celulares e artefatos indesejados (SISTEMA DNA-

CITOLIQ, 2002).

2.2.2.2 Vantagens e Desvantagens

A principal vantagem do método ThinPrep é a confecção de lâminas

uniformes, livres de debris, com células transepiteliais em monocamadas, o que

resulta numa interpretação mais segura dos espécimes pelo patologista. Além disso,

esta tecnologia elimina bastante muco e hemácias das lâminas para observação em

microscópio, distribui as células uniformemente, reduz as preparações escassas e

elimina artefatos (KAHN, 2001).

KOBAYASHI et al. (1997) afirmam que após o ThinPrep ter sido lançado o

número de espécimes insatisfatórios foi reduzido, especialmente no que diz respeito

à presença de eritrócitos (que obscurecem a lâmina) e aos artefatos. Em sua

pesquisa, os autores concluíram que o método ThinPrep é útil no diagnóstico de

lesões bucais causadas pelo HSV por resultar em excelente preservação das células

epiteliais bucais.

HAYAMA e MIGLIARI (2002) compararam a CEBL e a CEC no diagnóstico de

candidose bucal, por meio da utilização de escovas cytobrush. Segundo os autores,

as lâminas de CEBL apresentaram maior quantidade de células, com distribuição

regular, morfologia preservada e diminuição de hemácias e células inflamatórias, o

24

que permitiu uma melhora na visualização e conseqüente aumento na exatidão e na

sensibilidade daquela infecção.

De acordo com HERBERT e JOHNSON (2001), a CEBL é bem vinda como

uma nova tecnologia porque ela lida com o problema da adequação do espécime na

sua origem, retirando a responsabilidade do clínico na preparação da lâmina e

posterior fixação. Além do que, providencia lâminas uniformes, bem fixadas, livres de

exsudato inflamatório e hemácias, sendo mais fácil de analisar que os esfregaços

convencionais.

Entretanto, na opinião de KOBAYASHI et al. (1997), o equipamento

necessário é relativamente caro e requer aquisição adicional de líquidos

preservativos especiais.

Para HERBERT e JOHNSON, (2001), a CEBL é cara em termos de

equipamentos, manutenção, treinamento, tempo para preparação técnica, transporte

e disposição da solução preservadora.

25

3 PROPOSIÇÃO

Esta pesquisa teve por objetivos comparar:

• A presença de hifas e/ou pseudohifas de Candida nos espécimes de CEBL e

de CEC;

• A percepção de desconforto pelo paciente na CEBL e na CEC;

• A qualidade das imagens microscópicas obtidas (quantidade de células

epiteliais e dispersão celular);

• A associação da presença de hifas e/ou pseudohifas com o tipo de célula

epitelial mais encontrado nos dois métodos;

• A eficácia da aplicação dos dois métodos após o tratamento proposto.

26

4 METODOLOGIA

4.1 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Este estudo foi realizado por meio da combinação dos métodos qualitativo e

quantitativo (FREIRE; PATUSSI, 2001).

4.2 POPULAÇÃO

A pesquisa foi realizada nas dependências do Asilo São Vicente de Paulo, em

Curitiba/PR.

A população investigada constituiu-se de indivíduos adultos e brasileiros, do

sexo feminino e com média de idade 65,98 anos, sendo a idade mínima 33 e a

máxima 94 anos.

4.3 AMOSTRA

A amostra avaliada neste estudo foi constituída por 60 participantes, cujo

critério de inclusão foi a presença ou não de lesões características de candidose

bucal.

O grupo experimental foi formado por 27 participantes com diagnóstico

presuntivo de candidose bucal e o grupo controle de 30 participantes sem lesões

bucais. Durante a fase laboratorial da pesquisa, três frascos da CEBL pertencentes

ao grupo experimental apresentaram-se sem a solução preservadora (por defeito de

fabricação), o que inviabilizou a participação destes indivíduos.

O protocolo do referido projeto foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa em Seres Humanos do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da

PUCPR (ANEXO 1).

Os participantes, após serem informados sobre a pesquisa e concordarem em

participar da mesma assinaram um Termo de Consentimento (APÊNDICE 1), com

exceção de quatro participantes com distúrbios neurológicos, em que o Termo de

Consentimento foi assinado pela Irmã Superiora, sua responsável.

27

Após o preenchimento de um questionário avaliando os dados, condições de

saúde e hábitos dos participantes (APÊNDICE 2), os mesmos foram submetidos a

um exame clínico, a fim de observar possíveis alterações bucais relacionadas a

candidose.

4.4 MÉTODO

Todo o procedimento de coleta do material foi realizado pelo autor da pesquisa,

no consultório odontológico do Asilo. O instrumento de coleta da CEBL foi a escova

cytobrush e o da CEC espátulas metálicas.

Os indivíduos da amostra pertencentes ao grupo experimental foram

submetidos a CEBL e a CEC e os do grupo controle somente a CEBL. A técnica

citológica empregada por primeiro era escolhida de maneira aleatória e permutada,

ora CEBL, ora CEC, conforme JONES et al. (1994). As amostras eram coletadas em

regiões diferentes da lesão, porém com características clínicas semelhantes.

Com o propósito de identificação, cada participante recebeu um número

idêntico para a lâmina e para o questionário. Estes dados foram escritos com lápis

grafite número dois na parte fosca das lâminas da CEC e da CEBL.

Após a coleta, o grupo experimental foi tratado por sete dias com um

antifúngico3. Terminado o tratamento, para confirmação de sua validade foram

aplicados os dois sistemas citológicos novamente.

• Citologia Esfoliativa em Base- Líquida (SISTEMA DNA-CITOLIQ)

A coleta das células foi feita com o kit denominado Universal Collection

Medium (UCM). Este kit é composto por um frasco plástico, contendo um mL de

UCM (solução preservadora, não revelada pelo fabricante) e uma escova cytobrush

(Figura 1). O aparato laboratorial deste sistema, necessário para a confecção das

lâminas, é composto de um porta-frascos (que comporta 48 frascos), de uma prensa

3 Nistatina 100.000 U.I., suspensão oral, Laboratório Neo Química (bochechos com uma colher desopa de seis em seis horas, supervisionado pelas enfermeiras do asilo).

28

(Prepgene) e de suportes para 12 lâminas (Lamigene,) e para 12 membranas de

policarbonato, cada uma com 25 mm de diâmetro (Filtrogene).

FIGURA 1 – KIT DE COLETA DA CEBL

FONTE: Fotos do Autor

Antes da coleta, pediu-se para o participante fazer bochechos com água, com

o objetivo de remover restos necróticos ou alimentares que por ventura estivessem

sobre a lesão.

Após, introduziu-se a escova na boca do participante, até que as cerdas

tocassem a região da lesão. Girou-se a escova cinco vezes no sentido horário e,

com o frasco já aberto, colocou-se a escova no interior do mesmo, até que ela

ficasse totalmente imersa no UCM. Quebrou-se o cabo da escova no local pré-

determinado pelo fabricante e fechou-se o frasco, agitando-o por aproximadamente

30 segundos para homogeneização da amostra. O período de estabilidade da

amostra é de 15 dias quando armazenado a temperatura ambiente e de seis meses

quando refrigerado entre 2 e 8° C.

As etapas laboratoriais são descritas para a preparação de um conjunto

completo (12 lâminas). Os frascos foram retirados do refrigerador e deixados em

temperatura ambiente por 30 minutos. Enquanto isso, o Lamigene e o Filtrogene

foram retirados de sua embalagem (Figura 2) e adaptados em seus devidos

encaixes (Prepgene).

Decorridos os 30 minutos, cada frasco foi homogeneizado individualmente por

15 segundos no Vortex4 (Figura 3). Antes de pipetar a amostra, cada frasco foi

4 Vortex Biomatic®, 2.500 rpm.

29

homogeneizado por mais cinco segundos e então foi pipetado 200 µL da amostra,

que foi dispensado sobre a membrana de policarbonato (Figura 4). Após repetir

estes passos para 12 frascos, a tampa do Prepgene foi fechada (Figura 5),

aguardando-se por dez segundos.

FIGURA 2 – LAMIGENE E FILTROGENE

FONTE: Fotos do Autor LEGENDA: Lamigene (A) e Filtrogene (B)

FIGURA 3 – HOMOGENEIZAÇÃO DA SOLUÇÃO PRESERVADORA

FONTE: Fotos do Autor

B

A

30

FIGURA 4 – ALÍQUOTA SENDO DISPENSADA SOBRE A MEMBRANA DEPOLICARBONATO (FILTROGENE)

FONTE: Fotos do Autor

FIGURA 5 – IMPRINT DAS LÂMINAS NO PREPGENE

FONTE: Fotos do Autor

Após os dez segundos, a tampa do prepgene foi aberta e as lâminas

passaram pelos processos de fixação (em álcool etílico à 95%) e coloração de

Papanicolaou. Os passos seguidos para a realização da coloração de Papanicolaou

estão descritos no Quadro 1:

31

QUADRO 1 – TÉCNICA DA COLORAÇÃO DE PAPANICOLAOUPASSOS SUBSTÂNCIA QUÍMICA PROCEDIMENTO1 Álcool Etílico 95% 10-15 mergulhos2 Álcool Etílico 80% 10-15 mergulhos3 Álcool Etílico 50% 10-15 mergulhos4 Água destilada 10-15 mergulhos5 Hematoxilina de Harris 1 minuto6 Água corrente 2 minutos7 HCl 0.5% em H2O destilada 2 mergulhos8 Água corrente 2 minutos9 Álcool Etílico 50% 10-15 mergulhos10 Álcool Etílico 80% 10-15 mergulhos11 Álcool Etílico 95% 10-15 mergulhos12 Álcool Absoluto 10-15 mergulhos13 OG 36 1 mergulho14 Álcool Absoluto 10-15 mergulhos15 Álcool Absoluto 10-15 mergulhos16 Álcool Absoluto 10-15 mergulhos17 EA-36 1 minuto18 Álcool Absoluto 10 mergulhos19 Álcool Absoluto 10 mergulhos20 Álcool Absoluto 10 mergulhos21 Álcool Absoluto 10 mergulhos22 50/50 Xilol e Álcool 10-15 mergulhos23 Xilol 10-15 mergulhos24 Xilol 10-15 mergulhos25 Xilol 10-15 mergulhos26 Xilol 10-15 mergulhos

FONTE: SISTEMA DNA-CITOLIQ, 2002.

• Citologia Esfoliativa Convencional

Inicialmente o participante fez um bochecho com água para limpar a região a

ser coletada de restos necróticos ou alimentares. A coleta constituiu-se da raspagem

com espátula metálica, das células da superfície de uma lesão de candidose que

foram depositadas sobre a superfície de uma lâmina de vidro. Em seguida, cada

lâmina foi acondicionada em frascos plásticos contendo álcool etílico à 95%, para a

realização do procedimento de fixação. Posteriormente, em ambiente laboratorial,

realizou-se a coloração das lâminas, pela Técnica de Papanicolaou.

32

4.5 MÉTODO DE ANÁLISE

As lâminas, já processadas, foram avaliadas qualitativa e quantitativamente

pelo método de microscopia de luz (microscópio binocular5 adaptado com ocular WH

10X-H/22 e objetivas PLAN 4X/0,10, 10X/0,25, 20X/0,40 e 40X/0,65) acoplado a

uma câmera de vídeo6 para captura das imagens. O programa utilizado para análise

foi o IMAGE-PROPLUS7 .

No total, foram analisadas 138 lâminas – 84 do método de CEBL (54 no grupo

experimental – divididas em dois momentos, pré e pós-tratamento – e 30 no grupo

controle) e 54 da CEC (também divididas em dois momentos, pré e pós-tratamento)

– pelo pesquisador previamente calibrado.

Os critérios para a análise da quantidade e dispersão das células basearam-

se no estudo de OGDEN, COWPE e GREEN (1992).

As lâminas foram mascaradas antes da análise, a fim de não identificar o

grupo controle do grupo experimental. Todas as lâminas foram realizadas em

duplicata, com o objetivo de reduzir a probabilidade de perda da amostra (devido a

acidentes durante o transporte e/ou processamento ou pela presença de artefatos).

Elaborou-se uma ficha de avaliação citopatológica (APÊNDICE 3), onde

constavam os seguintes pontos a serem analisados: presença ou ausência de hifas

e/ou pseudohifas; quantidade de células por campo examinado; dispersão celular e

associação das hifas e/ou pseudohifas com o tipo de célula epitelial mais observado.

Foram contadas 100 células ao acaso em até quatro campos citológicos (com

aumento de 200X) levando-se em consideração a quantidade de células epiteliais

superficiais anucleadas e nucleadas, células intermediárias e da camada basal. A

presença de hifas e/ou pseudohifas foi avaliada quando da observação destes

campos.

Para classificar a quantidade de células epiteliais presente em cada lâmina,

foram propostos os seguintes critérios:

• Código 0 - empregado quando poucas células (0-10 células por campo) eram

observadas;

5 Olympus BX50, Japan.6 SONY CCD-IRIS Color Vídeo Câmera.7 Versão 4.5.0.29, for Windows 98/NT/2000, Media Cybernetics. Inc.

33

• Código 1 - para um moderado número de células (11-30 células);

• Código 2 - para muitas células (mais de 30 células por campo examinado).

Ainda neste quesito, avaliou-se a dispersão celular:

• Código 0: agrupamentos de células, com muito poucas células isoladas ;

• Código 1: alguns agrupamentos, porém com adequado número de células

isoladas;

• Código 2: nenhum agrupamento e várias células isoladas;

• Código 3: nenhum agrupamento e pouquíssimas células isoladas.

A mensuração da associação entre hifas e/ou pseudohifas com o tipo de

célula epitelial mais encontrado foi realizada associando-se as lâminas com a

presença das ditas estruturas ao tipo de célula epitelial mais observado (já que na

avaliação quantitativa foi especificado o número de células de cada camada epitelial

presentes).

A eficácia de aplicação da CEBL e da CEC após o tratamento foi avaliada

pelo desaparecimento ou não das lesões de candidose associado ao diagnóstico

contido nos laudos citopatológicos (hifas e/ou pseudohifas presentes ou ausentes).

4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Visando avaliar se existia dependência entre as variáveis cruzadas, utilizou-se

o teste do Qui-quadrado, a um nível de probabilidade p ≤ 0,05.

34

5 RESULTADOS

O número de participantes bem como as formas clínicas de candidose bucal

encontradas no grupo experimental estão apresentados na Tabela 1.

TABELA 1 – DISTRIBUIÇÃO DOS PARTICIPANTES DA AMOSTRA, CURITIBA / PR - 2003

FORMAS CLÍNICAS DECANDIDOSE

NÚMERO DEPARTICIPANTES %

Eritematosa 9 15,80Estomatite 17 29,82Pseudomembranosa 1 1,75Sem Candidose 30 52,63Total 57 100,00FONTE: Dados da Pesquisa

A avaliação da percepção de desconforto dos 57 participantes não revelou

diferenças estatisticamente significantes quando se comparou o uso da escova

cytobrush com a espátula metálica (Tabela 2). Dos 27 participantes do grupo

experimental, dois foram incapazes de responder a avaliação, ocorrendo a mesma

situação no grupo controle, por estes apresentarem problemas neurológicos.

TABELA 2 – GRAU DE DESCONFORTO DOS PARTICIPANTES, CURITIBA / PR -2003

DESCONFORTOSEM POUCO MUITO INCAPAZ TOTALMÉTODO

n % n % n % n % nCEBL EXP. 21 77,78 3 11,11 1 3,70 2 7,41 27CEC EXP. 20 74,08 1 3,70 4 14,81 2 7,41 27CEBLCONTROLE

20 66,68 8 26,66 0 0,00 2 6,66 30

FONTE: Dados da PesquisaNOTA: Qui-quadrado=11,3717; p=,077582.

Quando da avaliação da presença de hifas e/ou pseudohifas comparando-se

os métodos de citologia no grupo experimental, ocorreram 16 casos positivos para a

CEBL e 9 para a CEC (Figuras 6 e 7). No grupo controle, dos 30 participantes

clinicamente sem candidose, 3 apresentaram hifas e/ou pseudohifas. A CEBL foi

superior a CEC no diagnóstico de candidose bucal, com porcentagens de 59,26% e

33,33% respectivamente, como mostra a Tabela 3:

35

TABELA 3 – PRESENÇA / AUSÊNCIA DE HIFAS E/OU PSEUDOHIFAS NOSGRUPOS EXPERIMENTAL E CONTROLE, CURITIBA / PR -2003

HIFAS E/OU PSEUDOHIFASPRESENTES AUSENTES TOTALMÉTODOn % n % n

CEBL EXP. 16 59,26 11 40,74 27

CEC EXP. 9 33,33 18 66,67 27

CEBLCONTROLE

3 10,00 27 90,00 30

FONTE: Dados da PesquisaNOTA: Qui-quadrado=15,5170; p=,000427.

FIGURA 6 – HIFAS E PSEUDOHIFAS (CEBL), SEM AGRUPAMENTOS DE CÉLULAS EPITELIAIS E COM FUNDO LIMPO (PAPANICOLAOU 200X)

FONTE: Fotomcrografia do Autor

36

FIGURA 7 – LÂMINA CONFECCIONADA PELA CEC, COM AGRUPAMENTOS DE CÉLULAS EPITELIAIS E DUAS PSEUDOHIFAS VISÍVEIS

(PAPANICOLAOU 200X)

FONTE: Fotomicrografia do Autor

Quanto a análise da quantidade de células epiteliais presente em cada lâmina

(Tabela 4) constatou-se que o número de lâminas contendo muitas células foi maior

no método de CEBL (código 2 - 21 lâminas) quando comparado com a CEC (código

2 - 17 lâminas). Além disso, o número de lâminas da CEC com poucas células foi

consideravelmente maior (código 0 - 6 lâminas), visto que no método de CEBL elas

não ocorreram.

TABELA 4 – COMPARAÇÃO DA QUANTIDADE DE CÉLULAS PRESENTE EMCADA LÂMINA, DE ACORDO COM O MÉTODO DE COLETA,CURITIBA / PR - 2003

QUANTIDADE DE CÉLULASCÓDIGO 0* CÓDIGO 1** CÓDIGO 2*** TOTALMÉTODOn % n % n % n

CEBL EXP. 0 0,00 6 22,22 21 77,78 27CEC EXP. 6 22,22 4 14,81 17 62,97 27CEBLCONTROLE

0 0,00 9 30,00 21 70,00 30

FONTE: Dados da PesquisaNOTA: Qui-quadrado=14,5404; p=,005763.LEGENDA: *Poucas células; **Moderado número de células; ***Muitas células.

37

Com relação à dispersão celular (Tabela 5), a CEBL (Figura 8) foi superior a

CEC (Figura 9), com um maior número de lâminas com agrupamentos de células,

porém com adequado número de células isoladas (código 1 - 18 lâminas). Este

resultado está diretamente relacionado a maior observação de hifas e/ou

pseudohifas nas lâminas confeccionadas pelo método de CEBL, por permitir uma

melhora na visualização das referidas estruturas.

TABELA 5 – COMPARAÇÃO DA DISPERSÃO CELULAR, DE ACORDO COM OMÉTODO DE COLETA, CURITIBA / PR - 2003

DISPERSÃO CELULARCÓDIGO 0* CÓDIGO 1** CÓDIGO 2*** CÓDIGO 3**** TOTALMÉTODOn % n % n % n % n

CEBL EXP. 9 33,33 18 66,67 0 0,00 0 0,00 27CEC EXP. 12 44,44 10 37,04 0 0,00 5 18,52 27CEBLCONTROLE

0 0,00 30 100,0 0 0,00 0 0,00 30

FONTE: Dados da PesquisaNOTA: Qui-quadrado=31,0805; p=,000003.LEGENDA: *Agrupamentos de células, com muito poucas células isoladas; **Alguns agrupamentos, porém com adequadonúmero de células isoladas; ***Nenhum agrupamento e várias células isoladas; ****Nenhum agrupamento e pouquíssimascélulas isoladas.

FIGURA 8 – LÂMINA DA CEBL, COM ADEQUADO NÚMERO DE CÉLULASISOLADAS (PAPANICOLAOU 200X)

FONTE: Fotomicrografia do Autor

38

FIGURA 9 – ESFREGAÇO COM MUITAS CÉLULAS AGRUPADAS (CEC) E COMPRESENÇA DE MUCO (PAPANICOLAOU 200X)

FONTE: Fotomicrografia do Autor

Ao associar a presença de hifas e/ou pseudohifas com o tipo de célula

epitelial mais encontrado, observou-se uma distribuição uniforme daquelas

estruturas entre células das camadas superficial nucleada e intermediária, tanto na

CEBL (somando-se os dados dos grupos experimental e controle) quanto na CEC

(grupo experimental). Estes resultados podem ser melhor visualizados na Tabela 6:

TABELA 6 – ASSOCIAÇÃO DE HIFAS E/OU PSEUDOHIFAS NOS GRUPOS EXPERIMENTAL E CONTROLE COM O TIPO DE CÉLULA EPITELIAL BUCAL MAIS OBSERVADO, CURITIBA / PR - 2003

TIPO DE CÉLULA EPITELIALSUPERFICIALANUCLEADA

SUPERFICIALNUCLEADA INTERMEDIÁRIA TOTAL

PRESENÇADE HIFA /

PSEUDOHIFANOS

MÉTODOSn % n % n % n

CEBL EXP. 0 0,00 6 37,50 10 62,50 16CEC EXP. 0 0,00 5 55,56 4 44,44 9CEBLCONTROLE

0 0,00 3 100,00 0 0,00 3

FONTE: Dados da Pesquisa.Nota: Qui-quadrado=4,1110; p=,128022.

Ao término do tratamento, os participantes do grupo experimental foram

avaliados através de exame clínico e citológico (pelos dois métodos propostos) para

comprovar a cura ou não da candidose. Dos 27 participantes (representados por 54

lâminas, sendo 27 de cada um dos métodos) 12 apresentaram remissão dos sinais

39

clínicos e laudo citopatológico negativo (nos dois métodos). Os 15 participantes

restantes apresentaram remissão parcial das lesões. Destes, 11 continham laudos

citopatológicos negativos e 4 positivos, quando avaliados pela CEBL. Pelas lâminas

da CEC, 12 tiveram laudos citopatológicos negativos e 3 positivos (Tabela 7).

TABELA 7 – EFICÁCIA DE APLICAÇÃO DOS DOIS MÉTODOS APÓS OTRATAMENTO PROPOSTO, CURITIBA / PR - 2003

SINAIS CLÍNCOS E LAUDO CITOPATOLÓGICO APÓS O TRATAMENTOC – H/PH NC – H/PH NC + H/PH TOTALMÉTODO

n % n % n % nCEBL EXP. 12 44,44 11 40,74 4 14,82 27

CEC EXP. 12 44,44 12 44,44 3 11,12 27

FONTE: Dados da PesquisaNOTA: Qui-quadrado=0,186365; p=,000000.LEGENDA: C – H/PH= Participantes curados e sem observação de hifas e/ou pseudohifas. NC – H/PH= Participantes nãocurados e sem observação de hifas e/ou pseudohifas. NC + H/PH= Participantes não curados e com observação de hifas e/oupseudohifas.

40

6 DISCUSSÃO

Ao processar 3 lâminas da CEBL do grupo experimental, observou-se que os

respectivos frascos não continham a solução preservadora (defeito de fabricação do

kit), o que inviabilizou a confecção das lâminas. Obviamente, o número de

participantes neste grupo foi reduzido, tanto pelo método de CEBL quanto pela CEC,

sendo alterado de 30 para 27 participantes. No grupo controle, foram mantidos os 30

participantes iniciais.

O número de participantes sem desconforto foi praticamente o mesmo nos

dois métodos. Resultados semelhantes a estes foram obtidos por JONES et al.

(1994), os quais demonstraram que não houve diferenças significativas entre os dois

métodos de coleta (cytobrush e espátulas de madeira) utilizados.

Com relação à detecção de hifas e/ou pseudohifas, que caracterizam a

infecção de candidose, no grupo experimental a CEBL mostrou-se bastante superior

a CEC, já que das 27 lâminas analisadas, 16 (59,26%) revelaram a presença delas,

contrastando com 9 lâminas (33,33%) do método de CEC. O maior número de

lâminas com hifas e/ou pseudohifas no método de CEBL pode ser explicado pela

maior quantidade de lâminas com moderado número de células e muitas células no

método acima citado devido a sua maior praticidade durante as coletas.

Foram observados 11 participantes (40,74%) clinicamente portadores de

candidose bucal e que não apresentaram hifas e/ou pseudohifas pelo método de

CEBL. Uma explicação plausível para esta ausência é a filtragem das hifas e/ou

pseudohifas pela membrana de policarbonato (Filtrogene), já que este sistema de

coleta elimina bastante a sobreposição celular, os infiltrados inflamatórios, hemácias,

debris e artefatos (SISTEMA DNA-CITOLIQ, 2002). Outro fator que pode ter

contribuído para esta falha no diagnóstico está relacionado à presença dos

agrupamentos de células, mesmo nas lâminas com adequado número de células

isoladas. As áreas com esfregaços espessos, mesmo que menos freqüentes na

CEBL, podem ter dificultado a visualização das hifas e/ou pseudohifas.

Com relação aos 18 (66,67%) casos não diagnosticados pelo método de

CEC, a maioria deles apresentava algum tipo de artefato, desde ruptura ou distorção

celular, presença de muco até pouca quantidade de células na lâmina, ou o inverso,

com muitas células, porém com diversos agrupamentos, o que impedia a

41

visualização das hifas e/ou pseudohifas. Das 18 (66,67%) lâminas com resultado

negativo para Candida, 12 (44,44%) apresentaram-se com grande número de

agrupamentos celulares e/ou poucas células coletadas. Na primeira situação, os

esfregaços espessos impediam a visualização das hifas e/ou pseudohifas e na

segunda a pequena quantidade de células presente não referenciou a presença

daquelas estruturas. Os 6 (22,22%) casos restantes, apesar de apresentarem um

considerável número de células epiteliais, não revelaram positividade para Candida.

A não observação de hifas e/ou pseudohifas nas lâminas confeccionadas pelo

método de CEC corrobora com os resultados de LEMOS, MIRANDA e SOUZA

(2003), onde somente 19% de sua amostra com estomatite por dentadura e coletada

com espátula metálica revelou positividade para Candida. Ao contrário, as coletas

realizadas nas superfícies das próteses dos mesmos participantes evidenciaram

hifas em 80% dos casos.

Ao se comparar a presença de hifas e/ou pseudohifas em ambas as técnicas,

observou-se discordância do diagnóstico da CEC com a CEBL em apenas um caso.

Este resultado pode estar relacionado à filtragem das hifas e/ou pseudohifas pela

membrana de policarbonato do sistema de CEBL ou então à não observação destas

estruturas pela presença dos agrupamentos de células.

No grupo controle, submetido somente a CEBL, das 30 lâminas analisadas 3

revelaram a presença de hifas e/ou pseudohifas, mesmo na ausência de sinais

clínicos de candidose bucal. Este resultado corrobora com os achados de

ARENDORF e WALKER8 citados por HOLMSTRUP e BESSERMAN (1983), que

encontraram hifas em citologias esfoliativas de 3 de 54 indivíduos saudáveis.

Segundo JONES, MIGLIORATI e STEWART (1995), qualquer que seja o

instrumento de coleta escolhido para a citologia esfoliativa, ele deve assegurar um

adequado número de células epiteliais, distribuindo-as igualmente na superfície da

lâmina. Estes requisitos são essenciais para se obter um diagnóstico citopatológico

seguro e confiável, corroborando com os resultados obtidos na presente pesquisa

pela CEBL.

8 ARENDORF, T. M.; WALKER, D. M. The prevalence and Intra-oral Distribution of Candida

albicans in Man. Arch Oral Biol, v. 25, p. 01-10, 1980.

42

A CEC foi menos satisfatória que a CEBL no quesito quantidade de células

por lâmina analisada. Estes resultados são semelhantes aos encontrados por

OGDEN, COWPE e GREEN (1992), onde a espátula de madeira coletou menos

células que a escova cytobrush em todos os locais avaliados. HAYAMA e MIGLIARI

(2002) confirmaram o maior número de células nas lâminas da CEBL, quando

comparada a CEC (com escova cytobrush). Entretanto, o trabalho de JONES et al.

(1994) não revelou diferenças significativas entre o cytobrush e a espátula de

madeira, como instrumentos de coleta quantitativos. STAATS e GOLDSBY (1963),

numa análise comparativa entre espátula metálica, coletor de algodão e espátula de

madeira encontraram que a primeira resultou em maior quantidade de células nas

lâminas, enquanto o coletor de algodão apresentou o menor número de células.

Embora os resultados desta pesquisa encontrem respaldo nos trabalhos de

OGDEN, COWPE e GREEN (1992) e JONES et al. (1994), é importante salientar

que as conclusões daqueles trabalhos basearam-se na utilização da escova

cytobrush pelo método convencional de coleta, portanto, não existindo a suspensão

das células epiteliais em solução preservadora. A não ocorrência de artigos

referentes a CEBL na Odontologia associa-se ao fato de se tratar de uma tecnologia

bastante recente, até então utilizada na ginecologia.

Ambos os métodos de coleta apresentaram agrupamentos de células ao se

analisar o grau de dispersão celular. Entretanto, a CEBL apresentou mais lâminas

com agrupamentos, porém com adequado número de células isoladas (18 lâminas,

66,67% dos casos) que a CEC (10 lâminas, 37,04% dos casos). Estes resultados

corroboram com os de OGDEN, COWPE e GREEN (1992); JONES et al. (1994);

HAYAMA e MIGLIARI (2002) e KAHN (2001).

Além disso, KAHN (2001) afirmou que a CEBL remove bastante muco,

proteínas e hemácias, além de distribuir as células uniformemente, otimizar a fixação

da amostra, controlar a densidade celular, realçar os detalhes do núcleo, reduzir as

preparações escassas e eliminar artefatos, achados que foram confirmados na

presente pesquisa.

Outro dado importante associado à dispersão celular refere-se ao fato de que

mesmo apresentando lâminas com agrupamentos de células, porém com adequado

número de células isoladas, a CEBL revelou células com distribuição mais regular e

uniforme que a CEC. Esta distribuição mais uniforme relaciona-se diretamente com a

43

suspensão das células da amostra, que resulta em finas camadas de células na

superfície das lâminas (PAYNE; CHILCOTT; McGOOGAN, 2000; MICHAEL, 2001).

Os resultados referentes a associação entre hifas e/ou pseudohifas com o tipo

de célula epitelial mais observado obtidos neste trabalho discordam dos achados por

WILLIAMS et al. (1999), os quais observaram grande número de estruturas de

Candida associadas a células epiteliais coradas em vermelho, seguidas pelas

células epiteliais coradas em verde e laranja. Nossos resultados revelaram hifas e/ou

pseudohifas relacionando-se quase que igualmente com células vermelhas

(superficiais nucleadas) e verdes (intermediárias), tanto na CEBL (quando somados

os dados dos grupos experimental e controle) quanto na CEC. Entretanto, é

importante ressaltar que a pesquisa de WILLIAMS et al. (1999) foi realizada

misturando quantidades iguais de soluções contendo células epiteliais (coletadas de

indivíduos saudáveis) com soluções contendo Candida, diferindo do presente

trabalho onde as análises foram realizadas em lâminas de indivíduos com e sem

candidose.

Após uma semana da instituição do tratamento a base de nistatina, os

participantes do grupo experimental foram reavaliados por meio de exame clínico e

citológico, a fim de observar se haviam sido curados ou não. Dos 27 participantes do

grupo experimental, 15 continuaram apresentando os achados clínicos

característicos de candidose bucal.

A não observação das hifas e/ou pseudohifas em 11 lâminas da CEBL e em

12 da CEC relacionadas a pacientes não curados pode ser explicada por um dos

seguintes motivos:

• Pela instituição do antifúngico nistatina, que pode ter suprimido a sua

presença, aliado a afirmação de WILLIAMS e LEWIS (2000), de que a

citologia esfoliativa não é considerada um método de diagnóstico quantitativo

de candidose bucal;

• Pelas limitações de ambas as técnicas, discutidas anteriormente.

Embora não tenha constado entre os objetivos desta pesquisa, observou-se

que a escova cytobrush (CEBL) demonstrou maior praticidade que a espátula

metálica (CEC) durante os procedimentos de coleta, por apresentar um cabo flexível

e destacável, o que permitiu o seu uso em locais de difícil acesso como papilas

44

interdentais, rugosidades e rafe palatina. Estes resultados encontram respaldo nos

obtidos por JONES et al. (1994).

O método de CEC mostrou maior rapidez na confecção das lâminas. Porém, o

diagnóstico citopatológico foi concluído com maior facilidade pela CEBL, por

apresentar células com morfologia mais preservada; maior quantidade de células

dispersas e dispostas em monocamadas e distribuição mais homogênea (em forma

circular, na porção central da lâmina) fazendo com que o examinador não precisasse

percorrer toda a extensão da lâmina. Estes achados estão de acordo com os de

HERBERT e JOHNSON (2001), que afirmaram que a CEBL resulta em lâminas

uniformes, bem fixadas, livres de exsudato inflamatório e hemácias, sendo mais fácil

de analisar que os esfregaços convencionais.

Nos casos inconclusivos, a CEBL continua apresentando vantagens, visto que

o paciente não necessita de novas coletas, já que o material celular disperso na

solução preservadora fica disponível por até seis meses em temperaturas de 2-8° C.

45

7 CONCLUSÕES

Baseado nos resultados obtidos pode-se concluir que:

1. A CEBL foi superior à CEC na detecção de hifas e/ou pseudohifas.

2. Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes com

relação à percepção de desconforto entre a escova cytobrush (CEBL) e a

espátula metálica (CEC), durante os procedimentos de coleta.

3. As lâminas confeccionadas pelo método de CEBL revelaram qualidade

superior às da CEC, por apresentarem maior número de células coletadas

e menor número de agrupamentos de células e, conseqüentemente

esfregaços menos espessos, em monocamada e uniformes, o que facilitou

a leitura das lâminas.

4. As hifas e/ou pseudohifas encontradas nas lâminas da CEBL (grupos

experimental e controle) e da CEC (grupo experimental) revelaram uma

distribuição uniforme entre células epiteliais superficiais nucleadas e

intermediárias.

5. Não houve diferenças estatisticamente significantes entre a CEBL e a CEC

na comprovação da efetividade do tratamento proposto.

46

REFERÊNCIAS*:

AKPAN, A.; MORGAN, R. Oral candidiasis. Postgraduate Med Journal,Basingstoke, v. 78, n. 922, p. 455-463, Aug. 2002.

ALTERAS, I.; ARYELI, J. The incidence of Candida albicans in the last day ofpregnancy and the first days of the newborn. Mycopathologia, Den Haag, v. 72,n. 2, p. 85-87, Oct. 1980.

ARAÚJO, M. S. et al. Oral Exfoliative Cytology in the Diagnosis ofParacoccidioidomycosis. Acta Cytol, Chicago, v. 45, n. 3, p. 360-364, May/June.2001.

AXÉLL, T. et al. A proposal for reclassification of oral candidosis. Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol Endod, Saint Louis, v. 84, n. 2, p. 111-112, Aug.1997.

BAKER, J. J. Conventional and Liquid-Based Cervicovaginal Cytology: AComparison Study With Clinical and Histologic Follow-Up. Diagn Cytopathol,New York, v. 27, n. 3, p.185-188, Sept. 2002.

BARBEAU, J. N.; et al. Reassessing the presence of Candida albicans in denture-related stomatitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, SaintLouis, v. 95, n. 1, p. 51-59, Jan. 2003.

BERGMAN, O. J. Alterations in oral microflora and pathogenesis of acute oralinfections during remission-induction therapy in patients with acute myeloidleukaemia. Scand J Infect Dis, Stockholm, v. 23, n. 3, p. 355-366. 1991.

BIRMAN, E. G.; SUGAYA, N. N. Citologia no diagnóstico do câncer bucal. In:KOWALSKI, L. P. et al. Prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer bucal.Hospital do Câncer & Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas. SãoPaulo: Frôntis, 1999. p. 107-111.

BUDTZ-JÖRGENSEN, E. Histopathology, immunology, and serology of oral yeastinfections. Diagnosis of oral candidosis. Acta Odontol Scand, Oslo, v. 48, n. 1, p.37-43, Feb. 1990.

_____________________

* NORMAS PARA APRESENTAÇÃO DE DOCUMENTOS CIENTÍFICOS; 2; 6; 8; 9; Curitiba:UFPR, Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econômico e Social – IPARDES, 2000.

47

BUDTZ- JÖRGENSEN, E.; LOMBARDI, T. Antifungal therapy in the oral cavity.Periodontol 2000, Copenhagen, v. 10, p. 89-106, Feb. 1996.

CANDIDO, R. C.; AZEVEDO, R. V. P.; KOMESU, M. C. Enzimotipagem deespécies do gênero Candida isoladas da cavidade bucal. Rev Soc Bras MedTrop, Rio de Janeiro, v. 33, n. 5, p. 437-442, set./out. 2000.

CHALLACOMBE, S. J. Immunologic aspects of oral candidiasis. Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol Endod, Saint Louis, v. 78, n. 2, p. 202-210, Aug.1994.

EISEN, D. The clinical features, malignant potential, and systemic associations oforal lichen planus: A study of 723 patients. J Am Acad Dermatol, Saint Louis, v.46, n. 2, p. 207-214, Feb. 2002.

ELLEPOLA, A. N. B.; SAMARANAYAKE, L. P. The effect of limited exposure toantifungal agents on the germ tube formation of oral Candida albicans. J OralPathol Med, Copenhagen, v. 27, n. 5, p. 213-219, May. 1998.

ELLEPOLA, A. N. B.; SAMARANAYAKE, L. P. Antimycotic Agents in OralCandidosis: An Overview: I. Clinical Variants. Dent Update, Guildford, v. 27, n. 3,p. 111-116, Apr. 2000.

FOTOS, P. G.; HELLSTEIN, J. W. Candida and Candidosis. Epidemiology,Diagnosis and Therapeutic Management. Dent Clin North Am, Philadelphia, v.36, n. 4, p. 857-878, Oct. 1992.

FRANCIS, P.; WALSH, T. J. Current approaches to the management of fungalinfections in cancer patients. Oncol, Hunting, v. 6, n. 4, p. 81-92, Apr. 1992.

FREIRE, M. C. M.; PATUSSI, M. P. Tipos de Estudo. In: ESTRELA, C.Metodologia Científica. São Paulo: Artes Médicas, 2001. p. 120-143.

GARBER, G. E. Treatment of Oral Candida Mucositis Infections. Drugs, Sidney,v. 47, n. 5, p. 735-740, May. 1994.

GREGORI, C.; DEBONI, M. C. Z. Biópsia e Citologia Esfoliativa. In: GREGORI,C. Cirurgia Buco-Dental-Alveolar. São Paulo: Sarvier, 1996. p. 23-25.

HAYAMA, F. H.; MIGLIARI, D. A. Avaliação Inicial da Citologia de Base Líquidanas Lesões Bucais. In: X Congresso e XXVIII Jornada Brasileira deEstomatologia, 2002, Curitiba. Anais X Congresso e XXVIII Jornada BrasileiraEstomatologia, Curitiba: Cromos, 2002. p. 110-111.

HERBERT, A.; JOHNSON, J. Personal view. Is it reality or an illusion that liquid-based cytology is better than conventional cervical smears? Cytopathol, Oxford,v. 12, n. 6, p. 383-389, Dec. 2001.

48

HOLMSTRUP, P.; AXÉLL, T. Classification and Clinical Manifestations of Oralyeast infections. Acta Odontol Scand, Oslo, v. 48, n. 1, p. 57-59, Feb. 1990.

HOLMSTRUP, P.; BESSERMANN, M. Clinical, therapeutic, and pathogenicaspects of chronic oral multifocal candidiasis. Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol Endod, Saint Louis, v. 56, n. 4, p. 388-395, Oct. 1983.

HUNTER, H. A. Three-Year Experience With an Oral Cytology Service for theOntario Dental Profession. Laval Med, Quebec, v. 39, n. 1, p. 08-10, Jan. 1968.

JONES, A. C.; et al. The Cytobrush plus cell collector in oral cytology. Oral SurgOral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, Saint Louis, v. 77, n. 1, p. 101-104,Jan. 1994.

JONES, A. C.; MIGLIORATI, C. A.; STEWART, C. M. Oral Cytology: Indications,contraindications, and technique. Gen Dent, Chicago, v. 43, n. 1, p. 74-77,Jan./Feb. 1995.

KAHN, M. A. Oral Exfoliative Cytology Procedures: Conventional, Brush Biopsyand ThinPrep. J Tenn Dent Assoc, Nashville, v. 81, n. 1, p. 17-20, Winter. 2001.

KOBAYASHI, T. K.; NISHINO, T.; KAMEYAMA, T. Brush Cytology of HerpesSimplex Virus Infection in Oral Mucosa: Use of the ThinPrep Processor. DiagnCytopathol, New York, v. 18, n. 1, p. 71-75, Jan. 1997.

LAMEY, P. J.; SAMARANAYAKE, L. P. Oral Candidosis: 2. Diagnosis andManagement. Dent Update, Guildford, v. 15, n. 8, p. 328-31, Oct. 1988.

LEMOS, M. M. C.; MIRANDA, J. L.; SOUZA, M. S. G. S. Estudo Clínico,Microbiológico e Histopatológico da Estomatite por Dentadura. Rev Bras PatOral, Natal, v. 2, n. 1, p. 03-10, jan./mar. 2003.

LYNCH, D. P. Oral candidiasis – History, classification, and clinical presentation.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, Saint Louis, v. 78, n. 2, p.189-193, Aug. 1994.

MAKSEM, J. A.; FINNEMORE, M.; BELSHEIN, B. L. Manual method for liquid –based cytology: a demonstration using 1.000 gynecological cases collecteddirectly to vial and prepared by a smear-slide technique. Diagn Cytopathol, NewYork, v. 25, n. 5, p. 334-338, Nov. 2001.

McCULLOUGH, M. J.; ROSS, B. C.; READE, P. C. Candida albicans: a review ofits history, taxonomy, epidemiology, virulence attributes, and methods of straindifferentiation. Int J Oral Maxillofac Surg, Copenhagen, v. 25, n. 2, p. 136-144,Apr. 1996.

McINTYRE, G. T. Oral Candidosis. Dent Update, Guildford, v. 28, n. 3, p. 132-139, Apr. 2001.

49

McMULLAN-VOGEL, C. G.; et al. Serotype distribution and secretory acidproteinase activity of Candida albicans isolated from the oral mucosa of patientswith denture stomatitis. Oral Microbiol Immunol, Copenhagen, v. 14, n. 3, p.183-189, June. 1999.

MICHAEL, C. W.; et al. Comparinson of ThinPrep and TriPath PREP Liquid-Based Preparations in Nongynecologic Specimens: A Pilot Study. DiagnCytopathol, New York, v. 25, n. 3, p. 177-184, Sept. 2001.

NEVILLE, B. W.; et al. Fungal and Protozoal Diseases. In: _____. Oral &Maxillofacial Pathology. 2. ed. Philadelphia: W B Saunders, 2002. p. 190-194.

NEWTON, A. V. Denture Sore Mouth: A Possible Etiology. Br Dent J, London, v.112, p. 357-360, May. 1962.

NINANE, J. A Multicentre Study of Fluconazole versus Oral Polyenes in thePrevention of Fungal Infection in Children with Hematological or OncologicalMalignancies. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, Wiesbaden, v. 13, n. 4, p. 330-337, Apr. 1994.

NISENGARD, R. J. Microbiologia oral e imunologia. 2. ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 1997.

ODDS, F. C. Candida and candidosis. 2. ed. London: Baillière Tindall, 1988.

ODDS, F. C. Mycology in oral pathology. Acta Stomatol Bélgica, Brussels, v. 94,n. 2, p. 75-80, June. 1997.

OGDEN, G. R.; LEIGH, I.; CHISHOLM, D. M.; COWPE, G.; LANE, E. B.Exfoliative cytology of normal oral mucosa: assessing the basal cell keratinphenotype. Acta Cytol, Chicago, v. 40, n. 5, p. 933-936, Sept./Oct. 1996.

OGDEN, G. R.; COWPE, J. G.; GREEN, M. Cytobrush and Wooden Spatula forOral Exfoliative Cytology. A Comparison. Acta Cytol, Chicago, v. 36, n. 5, p. 706-710, Sept./Oct. 1992.

OLSEN, I.; STENDERUP, A. Clinical-mycologic diagnosis of oral yeast infections.Acta Odontol Scand, Oslo, v. 48, n. 1, p. 11-18, Feb. 1990.

PAYNE, N.; CHILCOTT, J.; McGOOGAN, E. Liquid-based cytology for cervicalscreening. Cytopathol, Oxford, v. 11, n. 6, p. 469-470, Dec. 2000.

PINTO, L. P.; et al. Biópsia e Processamento Laboratorial. In: _____. PatologiaBásica Sinopse. Natal: EDUFRN, 1997. p. 19-35.

REGEZI, J. A.; SCIUBBA, J. J. Lesões Brancas. In: _____. Patologia Bucal –Correlações Clinicopatológicas. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2000. p. 97-102.

50

REICHART, P. A.; SAMARANAYAKE, L. P.; PHILIPSEN, H. P. Pathology andclinical correlatates in oral candidiasis and its variants: a review. Oral Dis,Hampshire, v. 6, n. 2, p. 85-91, Mar. 2000.

RIPPON, J. W. Candidiasis and the pathogenic yeasts. In: _____. MedicalMycology. 2. ed. Philadelphia: W B Saunders, 1982. p. 484-531.

SCULLY, C.; PORTER, S. Orofacial Disease: Update For the Dental ClinicalTeam: 3. White Lesions. Dent Update, Guildford, v. 26, n. 3, p. 123-129, April.1999 (a).

SCULLY, C.; PORTER, S. Orofacial Disease: Update for the Dental ClinicalTeam: 4. Red, Brown, Black and Bluish Lesions. Dent Update, Guildford, v. 26, n.4, p. 169-173, May. 1999 (b).

SCULLY, C.; PORTER, S. Orofacial Disease: Update for the Dental ClinicalTeam: 6. Complaints Affecting Particularly the Lips or Tongue. Dent Update,Guildford, v. 26, n. 6, p.254-259, July/August. 1999 (c).

SCULLY, C.; PORTER, S. Orofacial Disease: Update for the Dental ClinicalTeam: 7. Complaints Affecting Particularly the Palate or Gingivae. Dent Update,Guildford, v. 26, n. 7, p.308-313, September. 1999 (d).

SHERMAN, R. G.; et al. Oral candidosis. Quintessence International, Berlin, v.33, n. 7, p. 521-532, July/Aug. 2002.

SILVERMAN, J. R.; BECKS, H.; FARBER, S. M. The Diagnostic Value of IntraoralCytology. J. D. Res, Washington, v. 37, n. 2, p. 195-205, Apr. 1958.

SISTEMA DNA-CITOLIQ. A Citologia em Nova Era. Manual Técnico deTreinamento. São Paulo, 2002. 36p.

SONIS, S. T.; FAZIO, R. C.; FANG, L. Princípios e prática de medicina oral. 2ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.

STAATS, O. J.; GOLDSBY, J. W. Graphic comparison of intraoral exfoliativecytology technics. Acta Cytol, Chicago, v. 7, p. 107-110. 1963.

SURGERMAN, P. B.; SAVAGE, N. W. Exfoliative cytology in clinical oralpathology. Aust Dent J, North Sidney, v. 41, n. 2, p. 71-74, Apr. 1996.

WEBB, B. C.; et al. Candida-associated denture stomatitis. Aetiology andmanagement: A review. Aust Dent J, North Sidney, v. 43, n. 1, p. 45-50, Feb.1998.

WILBUR, D. C.; PARKER, E. M.; FOTI, J. A. Location-Guided Screening ofLiquid-Based Cervical Cytology Specimens. Am J Clin Pathol, Philadelphia, v.118, n. 3, p. 399-407, Sept. 2002.

51

WILLIAMS, D. W.; et al. Adherence of Candida albicans to oral epithelial cellsdifferentiated by papanicolaou staining. J Clin Pathol, London, v. 52, n. 7, p. 529-531, July. 1999.

WILLIAMS, D. W.; LEWIS, M. A. O. Isolation and identification of candida fromthe oral cavity. Oral Dis, Hampshire, v. 6, n. 1, p. 3-11, Jan. 2000.

52

APÊNDICE 1 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Você esta sendo convidado(a) para participar de uma pesquisa. As

informações existentes neste documento são para que você entenda perfeitamente

os objetivos da pesquisa, e saiba que a sua participação é espontânea. Se durante a

leitura deste documento houver alguma dúvida você deve fazer perguntas para que

possa entender perfeitamente do que se trata. Após ser esclarecido(a) sobre as

informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final este

documento, que está em duas vias, sendo uma via sua e a outra do pesquisador

responsável.

01. Informações sobre a Pesquisa

Título do Projeto de Pesquisa: Análise Comparativa entre a Citologia Esfoliativa

em Base-Líquida e a Citologia Esfoliativa Convencional no Diagnóstico de

Candidose Bucal.

Pesquisador Responsável: Rodrigo Sandrin

Telefone para Contato: (041) 9148-5565

Pesquisadores Participantes: Beatriz Helena Sottile França (orientador)

Antônio Adilson Soares de Lima (co-

orientador)

Telefone para Contato: (041) 9185-0028 // (041) 9951-7616

INTRODUÇÃO

A Candidose Bucal é uma doença que afeta os pacientes portadores de

próteses bucais, fumantes e pessoas com a saúde comprometida, sendo muito

encontrada em idosos. Por ser uma doença que não causa muita dor, muitas vezes

as pessoas nem sabem que tem candidose e por isso não tratam da doença.

FINALIDADE DA PESQUISA

Esta pesquisa tem como objetivo comparar dois métodos utilizados pelos

pesquisadores para se fazer o diagnóstico da candidose bucal (uma é a citologia em

base-líquida e a outra é a citologia convencional); para se saber qual deles é mais

53

vantajoso com relação ao tempo para obtenção do diagnóstico, custos, facilidade /

dificuldade de realização, qualidade das imagens para verificação no microscópio,

satisfação do paciente e para saber qual dos dois sistemas é melhor para se

observar se houve cura da doença após o tratamento realizado.

PROCEDIMENTO

Para tanto, é necessário que seja feita a obtenção de amostras. Isto se faz

através da passagem, no interior de sua boca, de uma escovinha de plástico e de

uma espátula metálica, sendo a primeira para a citologia em base-líquida e a

segunda para a convencional.

Sendo diagnosticado que você tem candidose bucal, será feito o tratamento

com medicamento próprio, e após 07-14 dias iremos passar novamente a escovinha

e a espátula e analisar, no laboratório, para saber se você ficou curado.

Para elucidar a pesquisa serão realizadas fotografias do interior de sua boca.

RISCOS E BENEFÍCIOS

Não haverá nenhum risco para a sua saúde, uma vez que o material utilizado

para o exame clínico e o diagnóstico já estará previamente esterilizado (Kit UCM e

espátulas metálicas) e não será necessária anestesia para a coleta.

Participando da pesquisa você terá a oportunidade de saber se tem

candidose ou não, e que se tiver a doença será tratado. Neste caso, você será

tratado com Nistatina 100.000 U.I., por _____ dias.

DESCONFORTO

O desconforto será mínimo ou inexistente, pois a coleta consistirá da

colocação da escova (Base Líquida) e depois da espátula metálica (Convencional)

na boca, seguida de uma raspagem superficial sobre as lesões supostamente de

candidose e em áreas aleatórias nos pacientes saudáveis.

CUSTOS

Você não terá nenhum gasto com a pesquisa, porque elas serão custeadas

pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR).

54

PARTICIPAÇÃO

Caso você queira desistir de participar da pesquisa, poderá fazê-lo em

qualquer tempo e no momento em que desejar.

Todos os participantes da pesquisa serão informados, acompanhados e

tratados pelo pesquisador Rodrigo Sandrin, Cirurgião-Dentista formado pela PUCPR,

com registro profissional no CRO-PR sob o nº 13.400, tel. 9148-5565.

Durante o decorrer da pesquisa, caso você venha a ter alguma dúvida ou

precise de alguma orientação a mais, use o telefone acima.

PRIVACIDADE E CONFIDENCIALIDADE

Você tem o compromisso dos pesquisadores de que a sua imagem e

identidade serão mantidas em absoluto sigilo. Nos casos de fotografias, estas

somente serão realizadas e expostas com a sua autorização.

PARTICIPANTES

Tratando-se de paciente analfabeto, o mesmo será informado da pesquisa

através de seu pesquisador, que irá ler o termo de consentimento e, após, o

paciente concordando com as informações, deixará a impressão de suas digitais ou

a assinatura de seu responsável legal.

RESPONSABILIDADE

Caso ocorra algum tipo de dano no decorrer da pesquisa, a PUCPR se

responsabiliza pelos eventuais ressarcimentos.

No caso de novas informações no decorrer da pesquisa, estas serão

submetidas à avaliação da Comissão de Ética para um novo parecer.

DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO

Eu,_______________________________________________________,

portador(a) do RG: _________________________________, abaixo assinado,

concordo em participar do estudo acima descrito como sujeito. Fui devidamente

informado(a) e esclarecido(a) pelo pesquisador Rodrigo Sandrin, sobre a pesquisa,

os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios

55

decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu

consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade ou

interrupção de meu acompanhamento/assistência/tratamento.

Curitiba, __________ de ________________________ de ________________.

___________________________________________________Assinatura do Sujeito ou Responsável

___________________________________________________Assinatura do Pesquisador Responsável

56

APÊNDICE 2 – FICHA DE EXAME CLÍNICO

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁPROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃOMESTRADO EM ODONTOLOGIACONCENTRAÇÃO ESTOMATOLOGIA

Prontuário: _________

Nome: __________________________________________________

Idade:_____ Sexo:_____ Raça:______ Naturalidade: ____________

Endereço Residencial: ________________________________Fone: ____________

HISTÓRIA MÉDICA:Diabetes ( ) Transplantado Renal ( )

Xerostomia ( ) Outras doenças ( )

Síndrome de Sjögren ( )

Radioterapia ( )

Usuário de Medicamentos: ( ) sim ( ) não

Caso positivo, qual o medicamento? _____________________________________

HISTÓRIA BUCO-DENTAL:Portador de Prótese Total: ( ) sim ( ) não

Portador de Prótese Removível: ( ) sim ( ) não

HÁBITOS NOCIVOS:Fumo: ( ) Sim: Quantos anos? __________ Quantasvezes/dia?______________

( ) NãoÁlcool: ( ) Paciente não etilista

( ) Paciente etilista social ( ) Paciente etilista

Agentes irritantes locais: ( ) presente ( ) ausente

Qual? ( ) dentes fraturados ( ) hábito de morder a bochecha( )prótese mal-adaptada ( ) prótese fraturada

( ) outros_________________

57

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁPROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃOMESTRADO EM ODONTOLOGIACONCENTRAÇÃO ESTOMATOLOGIA

AVALIAÇÃO DA MUCOSA

Lesão evidente ( )

Tipo de Candidose:

_____________________________________________________

Localização:

___________________________________________________________

Tempo de

evolução:______________________________________________________

Sem evidência de lesão ( )

Observações Complementares:___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

SATISFAÇÃO DO PACIENTE:

Desconforto:

- Método Convencional: ( ) nenhum ( ) pouco ( ) muito

- Base-líquida: ( ) nenhum ( ) pouco ( ) muito

58

APÊNDICE 3 – FICHA DE AVALIAÇÃO CITOPATOLÓGICA

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁPROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO

MESTRADO EM ODONTOLOGIACONCENTRAÇÃO ESTOMATOLOGIA

Nº do registro: __________ .

ALTERAÇÃO Ausentes (1) Presentes (2)Pseudohifas e/ou hifas

AVALIAÇÃO QUANTITATIVADados analisados CAMPO 1 CAMPO 2 CAMPO 3 CAMPO 4Número de células

Células superficiais anucleadas

Células superficiais nucleadas

Células intermediárias

Células da camada basal

Coleta de células: 0( ) poucas células(0-10céls.); 1( ) moderado nº céls.(11-30);

2( ) muitas céls.(+ de 30 céls.).

Dispersão celular:0( )agrupamentos de células, com muito poucas células Isoladas.

1( )alguns agrupamentos, porém com adequado número de células isoladas.

2( )nenhum agrupamento e várias células isoladas.

3( )nenhum agrupamento e pouquíssimas células isoladas.

Data da avaliação:__/__/__.

59

ANEXO 1 – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA