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O ultra-som no tratamento de lesão muscular

Ultrasound therapy for muscle injury

Luciana S. de Freitas1*, Fisioterapeuta; Tiago P. de Freitas1, Fisioterapeuta;Paulo C. L. Silveira2, Fisioterapeuta; Ricardo A. de Pinho2, Doutor em Bioquímica;Emilio L. Streck1, Doutor em Bioquímica.1 – Laboratório de Fisiopatologia Experimental – PPGCS – UNESC2 – Laboratório de Fisiologia e Bioquímica do Exercício – PPGCS – UNESC

*Correspondência: Luciana S. de Freitas: lbf@unesc.net

Resumo

As lesões músculo-esqueléticasfreqüentemente ocorrem em esportes profissionaise recreacionais ou em atividades diárias. A maiorincidência dessas lesões musculares é observada naprática desportiva, decorrente de trauma direto ouindireto, gerando uma resposta inflamatória local. Alesão muscular envolve uma série de processos notecido. O processo cicatricial é descrito em três fases:na primeira, ocorre inflamação; após alguns dias,inicia-se a fase de proliferação; a terceira e últimafase é a de maturação ou remodelagem, que podecontinuar por meses ou até anos após a ocorrênciada fase proliferativa do reparo. O ultra-somterapêutico é uma modalidade geralmente usada porfisioterapeutas no tratamento de lesões de tecidosmoles. Vários estudos sugerem que o uso do ultra-som reduz a inflamação, enquanto outros relatamque o ultra-som aumenta a cicatrização tecidual. Esteestudo objetivou reunir informações sobre a lesãotecidual e a utilização do ultra-som terapêutico nacicatrização das lesões, levando em conta as etapasque compõem a cicatrização tecidual.

Palavras-chave: Ultra-som. Lesão Muscular.

Abstract

The muscle-skeletal lesions are frequently found inprofessional sports and recreational or daily activities.The largest incidence of the muscular lesions isobserved in sports, caused by direct or indirect trauma,generating a local inflammatory response. Themuscular lesion involves a series of processes in thetissue. The healing process is described in three phases:in the first phase occurs inflammation; after some days,the proliferation phase takes place; the third and lastphase is where maturation or remodeling occurs. Thisphase, can continue per months or even years afterthe occurrence of the proliferative phase of the repair.The therapeutic ultrasound is a modality used usuallyby physiotherapists in the treatment of lesions of softtissue. Several studies suggest that the use of theultrasound reduces the inflammation, and otherssuport that ultrasound increases the healing processin tissue. This study aimed to review informationsabout muscle injury and the use of the therapeuticultrasound in the healing of these lesions.

Keywords: Ultrasound; muscle injury.

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1. Introdução

A lesão muscular é, para a medicinaesportiva, considerada incapacitante e, para atraumatologia, um grande desafio. Quando acontece,ela constitui um ferimento dramático. Os atletas quesofrem esse ferimento ficam incapacitadosconsistentemente por longos períodos de tempo, esuas carreiras profissionais passam a estar sob perigoconstante. A lesão muscular, que ocorre quando omúsculo, após o trauma direto, é atravessado porum objeto afiado, permanece como um problemade difícil controle para os médicos, e nenhumtratamento real existe descrito na literatura (Hannafinet al., 1994; Buckwalter et al., 1996; Menetrey etal.,1999). O maior problema desse desafio queenfrentam os profissionais da área da saúde está nofato de que o período de cicatrização da lesãomuscular é demorado e, por vezes, o processocicatricial é incompleto. Em vista desse quadro, oultra-som terapêutico é a modalidade geralmenteusada por fisioterapeutas para o tratamento de lesõesde tecidos moles, na tentativa de redução do períodode cicatrização (Huard et al., 2002).

2. Lesão muscular

As lesões músculo-esqueléticas podemocorrer em esportes profissionais e recreacionais oumesmo em atividades diárias. A maior incidênciadessas lesões musculares, no entanto, é observadana prática desportiva, em decorrência de traumadireto ou indireto, gerando uma resposta inflamatórialocal. O tratamento realizado com o objetivo dediminuir a reação inflamatória e promover acicatrização tecidual é a imobilização do local e ouso de antiinflamatórios não-esteroidais, levando aum tempo prolongado de afastamento das atividadeslaborais, nem sempre com uma eficácia comprovada(GUOZHEN et al., 2005).

Os tecidos musculares dividem-se em trêstipos: esquelético, cardíaco e liso. Os cardíacos eesqueléticos possuem morfologia estriada econstituem os blocos contráteis do corpo. As célulasde sua constituição são multinucleadas, chamadas�fibras� por apresentarem um aspecto alongado, que

atinge a massa muscular de uma extremidade à outra.Sua membrana externa é chamada de sarcolema, seucitoplasma é o sarcoplasma e o conteúdosarcoplasmático é constituído por um númerovariável de mitocôndrias, além das miofibrilas, quesão feixes alongados de cadeias peptídicas, as quaisrespondem pela capacidade contrátil da fibra. Oelemento estrutural básico do músculo é a fibramuscular ou miofibrilas. As miofibrilas estão divididasem módulos funcionais denominados sarcômeros.A estrutura muscular composta por célulasmusculares, organizadas em redes de nervos e vasossangüíneos e por uma matriz extracelular, é a estruturanecessária para produzir movimento articular elocomoção e para o suporte na regeneração muscularapós lesão (Riegel, 1999; Huard et al., 2002).

Dependendo do teor de mioglobina, derivaa denominação dos músculos de �brancos� ou�vermelhos�, embora uma mesma massa muscularcontenha fibras dos dois tipos musculares, variandoentre os diferentes músculos do corpo. Os músculosvermelhos têm muita mioglobina, que podearmazenar algum oxigênio, sendo, por isso, usadosem esforços submáximos de longa duração.Estruturalmente, são mais resistentes à tensão porapresentarem maior teor de colágeno nos espaçosinterfibrilares, e suas fibras são do tipo I (de contraçãolenta). Os músculos brancos têm pouca mioglobina,mas elevada capacidade ATPásica e alta atividade dasenzimas glicolíticas. Possuindo menos mitocôndriasque os vermelhos, são especializados em realizarglicólise anaeróbica e utilizados em trabalho máximoe supramáximo. Suas fibras são do tipo II, ou decontração rápida (Riegel, 1999).

A lesão muscular envolve uma série deprocessos teciduais, principalmente a degeneraçãointrínseca da fibra muscular e a destruição da lâminabasal, o que caracteriza uma desorganização dasmiofibrilas nos sarcômeros, ruptura de mitocôndriase retículos sarcoplasmáticos, descontinuidade dosarcolema, alterações dos níveis de cálcio, autodigestãoe morte celular (Oliveira, 2004).

3. Processo Cicatricial

O processo cicatricial é descrito em três fases.Na primeira, ocorre inflamação caracterizada porformação de coágulo e atividades de substâncias

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biologicamente ativas como prostaglandinas, serotoninase fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF).Durante esse período, a liberação de histamina aumentaa permeabilidade dos capilares, ocasionando edema naregião lesada. Os neutrófilos têm a função de eliminaras partículas estranhas do local lesado, os mastócitosfagocitam as bactérias e debris do tecido lesionado, alémde serem outra fonte de substâncias biologicamente ativasque auxiliarão no processo de reparo. Essa fase dedegeneração e inflamação inicia-se de imediato após alesão e se estende a até 14 dias.

Após a inflamação, inicia-se a fase deproliferação, na qual os fagócitos migram para a árealesada e formam um tecido de granulação, o quedeterminará o acúmulo de substância basal e decolágeno na área lesada, preparando a reconstruçãodos tecidos danificados. Uma nova camadaepidérmica se forma e um movimento centrípetoda pele circunjacente provoca uma redução dotamanho da ferida, processo chamado de contraçãoda ferida. Essa fase pode ter início alguns dias após afase inicial e durar três semanas, atingindo seu ápiceem duas semanas.

A terceira e última fase é a da maturação ouremodelagem, também chamada de �fase dafibrose�, na qual o tecido de granulação é substituídopelo fibroso, quando o colágeno e os fibroblastos serealinham, tentando adaptar-se à orientação e funçãodo tecido original. Ela inicia duas semanas após alesão, aproximadamente, e pode continuar por mesesou até anos após a ocorrência da fase proliferativado reparo (KITCHEN e BAZIN, 2001; HUARD etal., 2002; STARKEY, 2002; LOW e REED, 2003).

Atualmente, buscam-se formas detratamento no sentido de diminuir o tempo deimobilização e o aparecimento de fibrose muscular,o que leva à perda da amplitude normal demovimento da articulação (HUARD et al, 2002).

4. Ultra-som

Vários estudos sugerem que o uso do ultra-som reduz a inflamação induzindo a liberação dehistamina, o que causa vasodilatação local e aumentaa permeabilidade vascular. Diversos pesquisadoresrelatam que o ultra-som aumenta a cicatrizaçãotecidual (MAXWELL, 1992; PRENTICE, 1999;FISHER et al., 2003).

A terapia por ultra-som influencia a atividadedas células � plaquetas, mastócitos, macrófagosneutrófilos � envolvidas na fase inflamatória doprocesso de regeneração tecidual, acelerando oprocesso de cicatrização. As ondas ultra-sônicasproduzem o aumento da permeabilidade damembrana e das plaquetas facilitando a liberação deserotonina. Os mastócitos terão o rompimento desua membrana celular em resposta ao aumento dosníveis de cálcio intracelular, liberando histamina. Acapacidade de efetuar o transporte do cálcio atravésdas membranas celulares, segundo mensageiro, podeexercer efeito profundo na atividade celular,aumentando a síntese e secreção dos fatores de lesãopelas células envolvidas no processo de cicatrização.Na fase de proliferação, quando as células sãoexpostas a níveis terapêuticos de ultra-som, amotilidade dos fibroblastos estará aumentada, nãotendo comprovação na literatura sobre a ação dessaterapia no estímulo da atividade dos fibroblastos.Outro efeito está relacionado ao aumento davelocidade de angiogênese e aumento na secreçãode colágeno presentes nesta etapa. Estudosinformam que o tratamento com ultra-som fornecemelhor resistência tênsil e elasticidade do tecido,quando o mesmo é realizado na última fase, a deremodelagem no processo do reparo. Alvo dediversos estudos sobre seus efeitos biológicos dotratamento da lesão muscular, a terapia por ultra-som tem seus achados relacionados aos efeitosmecânicos em oposto ao térmico como atuante noreparo do tecido (FREITAS et al., 2007; KITCHENe BAZIN, 2001).

O ultra-som é produzido por uma correntealternada que se propaga através de um cristalpiezoelétrico (quartzo) alojado em um transdutor. Taiscristais produzem cargas elétricas positivas e negativasao se contraírem ou expandirem. A vibração dessescristais provoca a produção mecânica das ondassonoras de alta freqüência (acima de 20.000 Hz). Nafisioterapia, o ultra-som é definido pelas oscilações,ondas cinéticas ou mecânicas produzidas pelotransdutor vibratório que, aplicado sobre a pele,atravessa e penetra no organismo em diferentesprofundidades, dependendo da freqüência, que variade 0,75 a 3,0 MHz.

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5. Propriedades Físicas da Onda doUltra-Som

Absorção: é considerada como a capacidade dotecido ou material em armazenar energia, quando aenergia vibracional é transformada em energiamolecular. A absorção diferencia-se conforme: asproteínas em tecido nervoso; nos ligamentos; nascápsulas articulares; nos tendões com alta capacidadede concentração de colágeno; a quantidade deproteínas no músculo e hemoglobina.Reflexão: é caracterizada pela capacidade que otecido tem de evitar que o feixe passe para outromeio. A reflexão consiste no retorno de uma onda,fazendo com que ela seja refletida. Ocorre em ossos/periósteo e no cabeçote transdutor com ar.Refração: é um desvio da onda de som nas váriasinterfaces dos tecidos.Cavitação: ocorre quando a energia se armazenaem uma cavidade, promovendo um estado depressão, temperatura mais elevada, concentrandoenergia em zonas vizinhas (LOW & REED, 2003).

5.1. Efeitos Mecânicos e Térmicos

O ultra-som produz dois efeitos noorganismo, o mecânico e o térmico. Pode ser emitidode forma constante ou em ondas, intercalando pausasentre os impulsos. Aplicando ultra-som de formacontínua, o efeito mecânico consiste na vibraçãosobre os tecidos incididos, nos quais será gerada uma

energia térmica por atrito entre as moléculas ou poragitação do meio eletrolítico dos líquidos intersticiais.Quando a aplicação for por ultra-som pulsado, osefeitos térmicos serão mínimos, uma modulaçãoutilizada no caso de inflamação, dor e edema. Namodalidade pulsada, a emissão é interrompidaperiodicamente, intercalando pausas cujo objetivo édissipar o mínimo calor possível gerado durante oimpulso (KITCHEN e BAZIN, 2001; STARKEY,2002; AGNE, 2004).

5.2. Técnicas de Aplicação

Meios de condução: água, gel, emulsão, óleos.Manipulação do cabeçote: movimentos lentos,curtos e uniformes, circulares ou em forma de oito.Tempo máximo recomendado: 15 minutos(AGNE, 2004).

5.3. Indicações e Contra-indicações

A aplicação de ultra-som está indicada emartralgias, artroses, anquilose, bursite, braquialgia,ciatalgia, lesões musculares, edemas, fibrose, neuromade coto, tendinite, reparação de região epitelial. Dentreas contra-indicações a essa aplicação, está a gravidez,além do uso nos olhos, testículos e epífise óssea. Éde fundamental importância atentar-se para o déficitde sensibilidade, tumores, tromboses, inflamaçãoséptica, implantes metálicos (KITCHEN e BAZIN,2001).

Tabela 1: Intensidade Sugestionada (Agne, 2004)

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6. Conclusão

O melhor tratamento para lesões muscularesainda não está claramente descrito. Enquanto secontinua a investigar a questão, mantém-se otratamento atualmente realizado com o objetivo dediminuir a reação inflamatória e promover acicatrização tecidual. Em vista disso, opta-se pelotratamento conservador, levando o paciente aoafastamento prolongado de suas atividades laborais.Visando diminuir especificamente o tempo doprocesso regenerativo do tecido muscular, diversosestudos estão sendo realizados. Nesse contexto, autilização do ultra-som terapêutico se apresenta comouma resposta eficaz na cicatrização e aceleração daregeneração do tecido outrora lesado, salientando-se, porém, que o fisioterapeuta deve estar atento acada etapa da cicatrização. Para que se obtenha umamelhor utilização dessa técnica fisioterapêutica,baseada no uso adequado, pulsado ou contínuo doultra-som terapêutico, é importante conhecer emprofundidade todas as fases do processo cicatricialpelas quais a lesão muscular passa.

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