FISIOTERAPIA NAS

LESÕES MEDULARES

Prof. Ana Paula Massuda V. Oliveira

LESÃO MEDULAR

L M E - LESÃO MEDULAR ESPINHAL

* ALTERAÇÕES NO ESTILO DE VIDA

DO PACIENTE.

LESÃO MEDULAR

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ETIOLOGIA

AS LESÕES DA MEDULA ESPINHAL SÃO DIVIDIDASEM 02 CATEGORIAS:

* LESÕES TRAUMÁTICAS

* LESÕES NÃO TRAUMÁTICAS

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AS LESÕES TRAUMÁTICAS SÃO MAIS FREQUENTES;

• 38% AUTOMÓVEIS

• 7% MOTO

• 16% PULOS, QUEDAS

• 13% ARMA DE FOGO

• 9% ACIDENTE MERGULHO

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AS LESÕES NÃO TRAUMÁTICAS SÃO PORDOENÇA OU INFLUÊNCIA PATOLÓGICA

• SÍFILIS

• MIELITE TRANSVERSA

• NEOPLASIAS ESPINHAIS

• ELA

• ESCLEROSE MÚLTIPLA

• ABCESSOS MEDULA ESPINHAL

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82% HOMENS

18% MULHERES

15 AOS 24 ANOS

80% LESÕES ABAIXO 40 ANOS

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CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES MEDULARES:

* TETRAPLEGIA* PARAPLEGIA

TETRA: PARALISIA PARCIAL OU COMPLETA DOS 04 MEMBROS E DO TRONCO, INCLUSIVE OS MÚSC.RESPIRATÓRIOS, SENDO RESULTANTE DAS LESÕESDA MEDULA CERVICAL.

PARA: PARALISIA PARCIAL OU COMPLETA, DOTRONCO OU PARTE DO TRONCO E DE AMBOS OS MMII, SENDO RESULTANTE DE LESÕES DA MEDULATORÁCICA OU LOMBAR, OU DAS RAIZES SACRAIS.

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DESIGNAÇÃO DO NÍVEL DA LESÃO:

* INDICAÇÃO DO SEGMENTO MAIS DISTAL NÃO

ENVOLVIDO DA RAIZ NERVOSA COM FUNÇÃO

NORMAL.

FUNÇÃO NORMAL: MÚSCULOS INERVADOS PRECISAM

TER GRADUAÇÃO DE + OU 3+ NA APLICAÇÃO DO

TESTE MUSCULAR MANUAL.

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LESÕES COMPLETAS

NÃO HÁ FUNÇÃO SENSITIVA E MOTORA; CAUSADA

POR UMA TRANSECÇÃO COMPLETA ( SEPARAÇÃO),

COMPRESSÃO GRAVE, OU INTENSA DETERIORAÇÃO

VASCULAR À MEDULA.

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LESÕES INCOMPLETAS

PRESERVAÇÃO DE ALGUMA FUNÇÃO SENSITIVA OU

MOTORA ABAIXO DO NÍVEL DA LESÃO.

DECORRENTES DE CONTUSÕES PRODUZIDAS POR

PRESSÃO SOBRE A MEDULA, EXERCIDA POR OSSO

E/OU TECIDOS MOLES DESLOCADOS, OU PELO EDEMA

SITUADO NO INTERIOR DO CANAL VERTEBRAL.

QUADRO CLÍNICO

IMPREVISÍVEL; RETORNO PRECOCE DA FUNÇÃOCONSIDERADO BOM PROGNÓSTICO.

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LESÃO SECUNDÁRIA

ORIGINA-SE DE EDEMA CELULAR E DA

EXSUDAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS QUE

DESTROEM AS CÉLULAS ADJACENTES E OS

TRATOS NEURAIS.

ESSAS ALTERAÇÕES SÃO ASSOCIADAS ÀS

INFLAMAÇÕES AGUDAS.

OS VASOS SANGUÍNEOS QUE IRRIGAM A

MEDULA PODEM REAGIR COM VASOESPASMO,

PRODUZINDO A LESÃO ISQUÊMICA TERCIÁRIA.

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SÍNDROME DE BROWN-SEQUARD

OCORRE À PARTIR DA HEMISECÇÃO DA MEDULA

ESPINHAL ( LESÃO DE UM DOS LADOS ), SENDO

TIPICAMENTE CAUSADAS POR FERIDAS CORTANTES

( FACADAS ).

LESÕES PARCIAIS MAIS FREQUENTES;

HEMISECÇÕES VERDADEIRAS MAIS RARAS.

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ASPECTOS CLÍNICOS DA BROWN-SEQUARD:

LADO IPSOLATERAL CONTRALATERAL

• perda sensibilidade• reflexos• ausência reflexos superficiais• clônus• Babinski +• perda proprioceptiva• perda cinestesias• perda sensibilidade vibratória

• perda dor e temperat. * trato

Lesão da coluna dorsal

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SINDROME MEDULAR ANTERIOR

LESÕES POR FLEXÃO DA REGIÃO CERVICAL, COM

RESULTANTE LESÃO À PORÇÃO ANTERIOR DA

MEDULA E/OU À SUA IRRIGAÇÃO À PARTIR DA

ARTÉRIA VERTEBRAL ANTERIOR

HÁ COMPRESSÃO DA MEDULA ANTERIOR, DEVIDO

À FRATURA-LUXAÇÃO OU PELA PROTUSÃO DE

DISCO CERVICAL.

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CARACTERIZA-SE POR:

• PERDA DAS FUNÇÕES MOTORAS ( LESÃO DO TRATO

CORTICOESPINHAL )

• PERDA SENSAÇÃO DOR E TEMPERATURA

• PRESERVAÇÃO DA PROPRIOCEPÇÃO, CINESTESIA E

SENSAÇÕES VIBRATÓRIAS. ( POR SEREM

MEDIADAS PELAS COLUNAS POSTERIORES,

IRRIGADAS SEPARADAMENTE DAS ARTÉRIAS

VERTEBRAIS POSTERIORES ).

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SÍNDROME MEDULAR CENTRAL

LESÕES DE HIPEREXTENSÃO DA REGIÃO CERVICAL;

TAMBÉM ASSOCIADA À ESTENOSE CONGÊNITA OU

DEGENERATIVA DO CANAL VERTEBRAL.

AS FORÇAS COMPRESSIVAS RESULTANTES DÃO

ORIGEM A HEMORRAGIA E EDEMA, PRODUZINDO

DANOS MAIS CENTRAIS DA MEDULA.

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CARACTERIZA-SE POR:

• ENVOLVIMENTO NEUROLÓGICO MAIS GRAVE NOS MMSS• ENVOLVIMENTO < MMII• PREJUÍZOS SENSITIVOS EM GRAUS VARIÁVEIS

QUANDO HÁ PRESERVAÇÃO DOS TRATOS SACRAISSÃO MANTIDAS AS FUNÇÕES SEXUAIS

INTESTINAISURINÁRIAS

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GERALMENTE RECUPERAM CAPACIDADE DE

ANDAR, COM ALGUMA DEBILIDADE REMANESCENTE

NAS PARTES DISTAIS DOS MMII.

INTERVENÇÃO CIRÚRGICA PARA O ALÍVIO DA

ORIGEM COMPRESSIVA.

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SÍNDROME MEDULAR POSTERIOR

EXTREMAMENTE RARA;

RESULTA EM DEFICIÊNCIAS DAS FUNÇÕES SERVIDAS

PELAS COLUNAS POSTERIORES.

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QUADRO CLÍNICO

• PRESERVAÇÃO DAS FUNÇÕES MOTORAS

• PRESERVAÇÃO SENSAÇÕES DOR E TATO LEVE

• PERDA PROPRIOCEPTIVA

• PERDA SENSAÇÕES EPICRÍTICAS ABAIXO LESÃO

• TÍPICO PADRÃO DE MARCHA QUE O PACIENTE

LEVANTA MUITO OS PÉS, COM AMPLA BASE DE

SUSTENTAÇÃO ( “STEPPAGE”)

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SACRO PRESERVADO

LESÃO INCOMPLETA EM QUE SÃO POUPADOS

OS TRATOS SACRAIS MAIS CENTRALMENTE

LOCALIZADOS.

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SINAIS CLÍNICOS:

• SENSAÇÃO PERIANAL

• CONTRAÇÃO DO ESFÍNCTER RETAL

• SENSAÇÃO CUTÂNEA NA “ÁREA DA SELA”

• CONTRAÇÃO ATIVA DOS FLEXORES DOS PÉS,

INERVADOS SACRALMENTE.

* REVELA LESÃO INCOMPLETA.

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LESÃO DA CAUDA EQUINA

PODE HAVER TRANSECÇÕES COMPLETAS, MASFREQUENTEMENTE SÃO INCOMPLETAS.

ESCAPE DAS RAÍZES: REFERE-SE À PRESERVAÇÃOOU AO RETORNO DA FUNÇÃO DAS RAÍZES NERVOSAS JUNTO OU NAS PROXIMIDADES DONÍVEL DA LESÃO.* POTENCIAL DE REGENERAÇÃO DAS RAÍZES NERVOSAS, COM ALGUMA MELHORA DAFUNÇÃO.

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MECANISMOS DE LESÃO

LME + FREQUÊNCIA À PARTIR DE FORÇAS

INDIRETAS PRODUZIDAS PELOS MOVIMENTOS

DA CABEÇA E TRONCO, E COM < FREQUÊNCIA

POR LESÃO DIRETA A UMA VÉRTEBRA.

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MECANISMOS + COMUNS QUE OPERAM NA LME:

• FEXÃO

• COMPRESSÃO

• HIPEREXTENSÃO

• FLEXÃO-ROTAÇÃO

FRATURA

E/OU

LUXAÇÃO

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02 MECANISMOS CONTRIBUTIVOS

ADICIONAIS NAS LME:

CISALHAMENTO DISTRACÇÃO

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CISALHAMENTO :

DISRUPÇÃO DOS LIGAMENTOS

ASSOCIADO ÀS FRATURAS-LUXAÇÃO

DA REGIÃO TORACOLOMBAR.

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DISTRACÇÃO: ENVOLVE UMA FORÇA DE TRAÇÃO

“TRAUMATISMO EM CHICOTE”

“CORPO LONGE DA CABEÇA”

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QUADRO CLÍNICO

CHOQUE DA MEDULA ESPINHAL OU CHOQUE MEDULAR:

• AUSÊNCIA DE TODA ATIVIDADE REFLEXA• FLACIDEZ• PERDA DA SENSIBILIDADE ABAIXO DA LESÃO• DURA HORAS OU DIVERSAS SEMANAS, MAS

TIPICAMENTE DENTRO DE 24 HORAS.

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DEFINIÇÃO DO CHOQUE MEDULAR:

É UM FENÔMENO DE CESSAÇÃO DE TODA A FUNÇÃO

DO SISTEMA NERVOSO, ABAIXO DO NÍVEL DA LESÃO

NA MEDULA ESPINHAL, PODENDO SER ATRIBUÍDA À

PERDA DE INFLUÊNCIAS NEURAIS DESCENDENTES.

NÃO ESTÁ CLARAMENTE COMPREENDIDO, MAS

QUE RESULTE DO PRÓPPRIO DESLIGAMENTO ABRUPTO

DAS CONEXÕES ENTRE CENTROS SUP. E MEDULA.

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APRESENTAÇÃO CLÍNICA DOS DÉFICITS MOTORESE SENSITIVOS DEPENDERÃO:

• NÍVEL NEUROLÓGICO

• LESÃO COMPLETA OU NÃO

• SIMETRIA DA LESÃO (TRANSVERSAL OU OBLÍQUA)

• PRESENÇA OU NÃO DO SACRO PRESERVADO

• ESCAPE DAS RAÍZES.

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CONTROLE TÉRMICO PREJUDICADO

* HIPOTÁLAMO

LESÃO

HIPOTÁLAMO NÃO PODE MAIS CONTROLAR O FLUXO

SANGUÍNEO CUTÂNEO, NEM O NÍVEL DE SUDORESE.

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• PERDE-SE A CAPACIDADE DE TREMER

• NÃO OCORRE VASODILATAÇÃO EM RESPOSTAAO CALOR

• NÃO OCORRE VASOCONSTRIÇÃO EM RESPOSTAAO FRIO

• AUSÊNCIA DE SUDORESE TERMORREGULADORA

DEFICIÊNCIAS RESPIRATÓRIAS

A FUNÇÃO RESPIRATÓRIA VARIA DEPENDENDO DONÍVEL DA LESÃO.

LESÃO C1 C3 E LESÃO LOMBAR.

PACIENTES TETRA E PARAPLÉGICO ALTO

DEMONSTRAM ALGUM COMPROMETIMENTO DAFUNÇÃO RESPIRATÓRIA.

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* COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS

• PNEUMONIA• EMBOLIA PULMONAR

* GRANDE CAUSA MORTALIDADE DURANTE OSESTÁGIOS INICIAIS DA TETRAPLEGIA.

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Alterações respiratórias fase insp.

fase exp.

Paralisia intercostais expansão torácica

volume insp.

Paralisia abdominais não sustentação vísceras

abaixamento diafragma

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ESPASTICIDADE

• ALTERAÇÃO POSIÇÃO

• ESTÍMULOS CUTÂNEOS

• TEMPERATURAS AMBIENTAIS

• ROUPAS APERTADAS

• CÁLCULO RENAL OU NA BEXIGA / INFECÇÕES

• IMPACTAÇÕES FECAIS

• ÚLCERAS DE DECÚBITO

• ESTRESSE EMOCIONAL

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ESPASTICIDADE E PACIENTE: ATIVIDADESFUNCIONAIS;INTERFERÊNCIA NA REABILITAÇÃO.

* LIORESAL ( BACLOFEN )* VALIUM ( DIAZEPAN )

* AGENTES QUÍMICOS INJETÁVEIS• BLOQUEIOS NERVOSOS PERIFÉRICOS• INJEÇÕES INTRATECAIS ( DENTRO DO CANAL VERTEBRAL; INTERFEREM FUNÇÕES SEXUAISE URINÁRIAS )

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ABORDAGENS CIRÚRGICAS

• RIZOTOMIA ( SECÇÃO RAIZ NERVOSA )

• MIELOCTOMIA ( SECÇÃO FIBRAS NERVOSAS )

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ALTERAÇÕES NO FUNCIONAMENTO DA BEXIGA

* DISFUNÇÃO URINÁRIASÉRIA COMPLICAÇÃO CLÍNICAINFECÇÃO TRATO URINÁRIO ( ITU )

70% TETRAPLEGIA66% PARAPLEGIA

* SISTEMA EFETIVO DE DRENAGEM* PREVENÇÃO DA RETENÇÃO URINA* PREVENÇÃO INFECÇÃO URINÁRIA

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O CENTRO DE INTEGRAÇÃO MEDULAR PARA AMICÇÃO ENCONTRA-SE NO CONE MEDULAR.

* PACIENTES COM LESÃO ACIMA DO CONEMEDULAR BEXIGA NEUROGÊNICAREFLEXA

* PACIENTES COM LESÃO ABAIXO DO CONE MEDULAR BEXIGA NEUROGÊNICAAUTÔNOMA OU NÃO REFLEXA

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BEXIGAS REFLEXAS

CONTRAEM-SE E ESVAZIAM-SE REFLEXAMENTE

EM RESPOSTA A UM CERTO NÍVEL DE PRESSÃO

DE ENCHIMENTO; ARCO REFLEXO INTACTO.

BEXIGAS AUTÔNOMAS OU NÃO-REFLEXA

ESTÃO ESSENCIALMENTE FLÁCIDAS

PORQUE NÃO HÁ AÇÃO REFLEXA DO MÚSCULO

DETRUSSOR.

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Bexiga reflexa

Bexiga não reflexa

PROGRAMAS DE TREINAMENTO PARA BEXIGA

* CONTROLE DA FUNÇÃO VESICAL* PACIENTE SEM USO DO CATETER

BEXIGA NEUROGÊNICA REFLEXA

ESTIMULAÇÃO MANUAL PERCUSSÃOAMASSAMENTOFROTAMENTO

REGIÃO SUPRAPUBIANA

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BEXIGA AUTÔNOMA NÃO-REFLEXA

PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL ( VALSALVA )

COMPRESSÃO MANUAL DA PARTE INFERIORDO ABDOMEN ( MANOBRA DE CREDE )

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CRISE AUTONÔMICA HIPERTENSIVAOU DISREFLEXIA

Ocorre em lesões acima de T6 pela falta de sincronismo

entre a contração da bexiga e o relaxamento do esfincter

no momento da micção.

Pressão interna da bexiga

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• PA• batimentos cardíacos• intensidade da respiração• sudorese• ruborização da pele• fortes cefaléias

O QUE FAZER????

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DISFUNÇÃO INTESTINAL

* LESÕES ACIMA CONE MEDULAR : INTETINO

REFLEXO

* LESÕES ABAIXO DO CONE MEDULAR : INTESTINO

AUTÔNOMO NÃO-REFLEXO

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PROGRAMAS PARA O INTESTINO

* ESTIMULAR O PERISTALTISMO DO CÓLONE EVACUAÇÃO* REQUER USO DE SUPOSITÓRIOS E TÉCNICASDE ESTIMULAÇÃO DIGITAL PARA O INÍCIO DADEFECAÇÃO

ESTABELECER UM PADRÃO REGULAR DE EVACUAÇÃO DIETA

INGESTÃO DE FLUIDOSEMOLIENTES DAS FEZESSUPOSITÓRIOS

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DISFUNÇÃO SEXUAL

INFORMAÇÃO SEXUAL NORMAL

VITAL

PERTURBAÇÕES SEXUAIS COMPLEXO

ASSUNTO PARA A REABILITAÇÃO

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EREÇÃO REFLEXA

AUSÊNCIA DA EREÇÃO REFLEXA

EREÇÃO PSICOGÊNICA

Ausência ereção psicogênica

Ausência de ambas

METAS PARA A REABILITAÇÃO SEXUAL

* TRATAMENTO DIRETO PACIENTE: AVALIAÇÃO,PROGNÓSTICO, TRATAMENTO E ACONSELHAMENTO

* ORIENTAÇÃO PACIENTE E PARCEIRO

* PREPARAÇÃO DOS MEMBROS DA EQUIPE PARALIDAR COM AS PREOCUPAÇÕES SEXUAIS

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A RESPOSTA MASCULINA

A RESPOSTA SEXUAL ESTÁ RELACIONADA COM ONÍVEL DA LESÃO E EM QUÃO COMPLETA ELA É.

CAPACIDADE DE EREÇÃO

* > NAS LESÕESDOS NMS ( NEURÔNIOS MOTORESSUPERIORES ) DO QUE NOS NMI

* > LESÕES INCOMPLETAS QUE NAS COMPLETAS

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02 TIPOS DE EREÇÃO: REFLEXOGÊNICAPSICOGÊNICA

REFLEXOGÊNICA: EM RESPOSTA À ESTIMULAÇÃOFÍSICA EXTERNA DA GENITÁLIA OU PERÍNEO.HÁ NECESSIDADE DE UM ARCO REFLEXO INTACTO( S2 S3 S4 )

PSICOGÊNICA : ATRAVÉS DA ATIVIDADE COGNITIVACOM A FANTASIA ERÓTICA.MEDIADAS DESDE O CÓRTEX CEREBRAL, ATRAVÉSDOS CENTROS MEDULARES SACRAIS OUTORACOLOMBARES.

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EJACULAÇÃO

* > LESÃO NMI* LESÃO MEDULAR INFERIOR* LESÃO INCOMPLETA

ORGASMO

NÃO HÁ DADOS PRECISOS DISPONÍVEIS SOBRE OSEFEITOS DA LME SOBRE O ORGASMO MASCULINO.

ORGASMO: EVENTO COGNITIVO, PSICOGÊNICOEJACULAÇÃO: OCORRÊNCIA FÍSICA

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FERTILIDADEFERTILIDADE

POUCOS PACIENTES MASCULINOS SÃO CAPAZESDE TER FILHOS.

529 PACIENTES: 03% FILHOS

PACIENTES COM LESÃO INCOMPLETA SÃO OS MAIS BEM SUCEDIDOS.

* PREJUÍZO DA ESPERMATOGÊNESE E SECUNDARIAMENTE CAPACIDADE DE EJACULAR.

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A RESPOSTA FEMININA

* ESCASSEZ DE LITERATURAA FERTILIDADE GERALMENTE NÃO É AFETADA

NMS: COMPONENTES DE EXCITAÇÃO SEXUAL É ATRAVÉS DA ESTIMULAÇÃO REFLEXOGÊNICA

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FERTILIDADE E GESTAÇÃO

* POTENCIAL PARA CONCEPÇÃO PERMANECEINTACTO* GESTAÇÃO É POSSIVEL SOB CUIDADOSASUPERVISÃO CLÍNICA

GRANDE RISCO PREJUÍZO FUNÇÃO RESP.

* INTERNAÇÃO ANTES DA DPP PARA MONITORAÇÃODILATAÇÃO CERVICAL

* CESARIANA

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COMPLICAÇÕES SECUNDÁRIAS

* ÚLCERAS DE PRESSÃO* DISREFLEXIA AUTÔNOMA* HIPOTENSÃO POSTURAL* EDEMA DE MMII E TORNOZELO* FORMAÇÃO ÓSSEA HETEROTRÓPICA* CONTRATURAS* TROMBOSE VENOSA PROFUNDA* DORES * OSTEOPOROSE * CÁLCULOS RENAIS

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Perspectiva banheiro completo