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REVISO

Revision Volume 17 Nmero 3 Pginas 287-292 2013ISSN 1415-2177

Revista Brasileira de Cincias da Sade

Conduta Odontolgica em Pacientes HipertensosDental Management in Hypertensive Patients

ANDERSON NICOLLY FERNANDES DA COSTA1

RODRIGO GADELHA VASCONCELOS2

MARCELO GADELHA VASCONCELOS3

LLIA MARIA GUEDES QUEIROZ4

CARLOS AUGUSTO GALVO BARBOZA5

Aluno de Graduao em Odontologia na Universidade Federa l do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal/RN, Brasil.Aluno de Doutorado no Programa de Ps-graduao em Patologia Oral da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal/RN, Brasil.Doutor em Patologia Oral pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal/RN, Brasil.Professora Associada do Departamento de Odontologia e do Programa de Ps-graduao em Patologia Oral daUniversidade Federal do Rio Grandedo Norte (UFRN), Natal/RN, Brasil.Professor Associado do Departamento de Morfologia e do Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva da Universidade Federal do Rio Grandedo Norte (UFRN), Natal/RN, Brasil.

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RESUMOObjetivo: o presente estudo consiste de uma revisosistemtica sobre os estudos que discorrem sobre oatendimento odontolgico a pacientes hipertensos, visandouma melhor abordagem em relao conduta clnica destesindivduos. Material e mtodos:a pesquisa bibliogrfica destetrabalho foi realizada nas seguintes bases de dados

eletrnicos: MEDLINE, LILACS, Science Direct e BBO,considerando-se os artigos publicados no perodo de 2006 a2011. Resultados:a literatura consultada mostrou que o usode anti-hipertensivos pode provocar algumas complicaesorais, como a diminuio da secreo salivar e o aumento dotecido gengival. Alm disso, o uso de anestsicos locais deforma incorreta, com ou sem vasoconstritores, pode agravarainda mais o quadro de hipertenso do paciente. Concluso: de suma importncia ressaltar a necessidade dosodontlogos conhecerem as possveis complicaes locaise/ou sistmicas em decorrncia da teraputicamedicamentosa empregada em indivduos hipertensos, paraque possam intervir clinicamente de forma segura e eficaznestes pacientes.

DESCRITORESHipertenso. Manifestaes Bucais. AssistnciaOdontolgica.

ABSTRACTObjective: The aim of this systematic review was to evaluatethe literature on dental care provided to hypertensiveindividuals, in order to establish a better approach of theclinic dental care for these patients. Material and methods:Bibliographical searches were carried out in the followingelectronic databases: MEDLINE, LILACS, BBO, and Science

Direct, including the papers published in the period from 2006to 2011. Results:The literature reports that the use ofantihypertensive drugs may lead to oral complications suchas decrease in salivary secretion and increased gingivaltissue. Furthermore, the incorrect use of local anesthetics,with or without a vasoconstrictor, can further worsen thepatients hypertension. Conclusion: It is very important toemphasize the need of knowing the possible local and/orsystemic complications due to drug therapy used inhypertensive individuals, so that dental treatment can beprovided in a safe and effective way in these patients.

DESCRIPTORSHypertension. Oral Manifestations. Dental Care.

http://periodicos.ufpb.br/ojs2/index.php/rbcs

DOI:10.4034/RBCS.2013.17.03.12

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Ahipertenso uma cardiopatia caracterizada pelaelevao anormal da presso arterial. Caso nohaja controle, o paciente pode apresentar sriascomplicaes, tais como acidentes cerebrovasculares,

problemas renais e trombose, o que a torna umimportante agravo sade pblica no Brasil e no mundo(OLIVEIRA, SIMONE, RIBEIRO, 2010).

Nessa patologia observada uma pressosistlica em repouso igual ou superior a 140 mmHg euma presso diastlica em repouso igual ou superior a90 mmHg (HOLM et al.,2006, YAGIELA, HAYMORE,2007, SANTOS et al.,2009). Quando no tratada, podereduzir a expectativa de vida de 10 a 20 anos, devido scomplicaes que podem aparecer em virtude de umadescompensao na presso arterial (INDRIAGO, 2007).

Em relao epidemiologia, estima-se que

aproximadamente 30 milhes de pessoas apresentamhipertenso no Brasil, sendo que metade destes nosabe que so portadores dessa condio (OLIVEIRA,SIMONE, RIBEIRO, 2010). Nos Estados Unidos, cercade um tero da populao, ou seja, 70 milhes deindivduos apresentam tal condio (YAGIELA,HAYMORE, 2007).

Para os odontlogos, de suma importncia oconhecimento das consequncias e das possveiscomplicaes que porventura possam surgir durante oatendimento clnico ou, ainda, em decorrncia da terapiamedicamentosa instituda. O uso de anti-hipertensivos

pode provocar algumas complicaes orais, como adiminuio da secreo salivar e o aumento do tecidogengival hiperplasia gengival associada medicao(YAGIELA, HAYMORE, 2007).

Outro fator que merece destaque e deve ser

levado em considerao no manejo odontolgico empacientes hipertensos o uso de anestsicos locais(com ou sem vasoconstritores), uma vez que a suautilizao de forma incorreta pode agravar o quadro de

hipertenso do paciente (OLIVEIRA, SIMONE,RIBEIRO, 2010).

Diante da importncia do tema, este trabalhoconsiste de uma reviso sistemtica da literatura,objetivando o embasamento cientfico para umainterveno odontolgica segura em pacientes queapresentam um quadro de hipertenso.

MATERIAL E MTODOS

Foi realizado uma reviso sistemtica da literatura

por meio de uma busca bibliogrfica nas seguintesbases de pesquisa online: PubMed/MEDLINE, LILACS,BBO e Science Direct, limitando-se a busca ao perodode 2006 a 2011. Os artigos obtidos atravs dasestratgias de busca, que tiveram como temtica

principal atendimento odontolgico em pacienteshipertensos, foram avaliados e classificados emelegveis (estudos que apresentaram relevncia clnicae tinham possibilidade de serem includos na reviso) eno elegveis (estudos sem relevncia, sem

possibilidade de incluso na reviso). Dentre os critriosobservados para a escolha dos artigos foramconsiderados os seguintes aspectos: disponibilidadedo texto integral do estudo e clareza no detalhamentometodolgico utilizado.

As palavras chaves utilizadas e os resultadosencontrados so apresentados no quadro 1.

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REVISO DE LITERATURA

HOLM et al.,(2006) relatam que para um indivduoser considerado hipertenso necessrio que a presso

arterial sistlica (PAS) seja igual ou superior a 140 mmHge a presso arterial diastlica (PAD) seja igual ousuperior a 90 mmHg, desde que esteja em repouso. Noentanto, a Organizao Mundial de Sade (OMS)considera um indivduo hipertenso quando a PAS igualou superior a 160 mmHg e/ou a PAD supera 95 mmHg(SANTOS et al.,2009).

Na maioria das vezes a hipertenso no temetiologia conhecida e a dificuldade de se chegar a umdiagnstico deve-se existncia de diversos sistemasregulatrios da presso sangunea no organismo.Quando a causa desconhecida, o indivduo diagnosticado como portador de hipertenso primria

(SANTOS et al.,2009). Aproximadamente 10% dos casosde hipertenso so devidos s alteraes renais,desordens cardiovasculares, doenas hormonais oudisfunes neurolgicas (HOLM et al.,2006, YAGIELA,HAYMORE, 2007). Outra forma a hipertenso malignaque relativamente rara, mas que se no for tratada

pode levar ao bito em 3 a 6 meses (HOLM et al.,2006,SANTOS et al.,2009).

Estima-se que 30 milhes de brasileirosapresentam um quadro hipertensivo e que este nmero

pode chegar a um bilho de pessoas em todo o mundo.Destes, metade desconhece a existncia da doena, porseu carter assintomtico em muitos casos. Quando a

doena diagnosticada, estima-se que metade dos casosno recebe tratamento adequado ou os pacientes noseguem o tratamento adequadamente (INDRIAGO, 2007,RITTER, 2007, YAGIELA, HAYMORE, 2007, OLIVEIRA,SIMONE, RIBEIRO, 2010).

Segundo a Joint National Committee, sediadanos Estados Unidos da Amrica, a presso arterial classificada em quatro categorias, sendo elas: Normal quando PAS menor que 120 mmHg e a PAD menorque 80 mmHg; Pr-hipertenso quando a PAS est entre120-139 mmHg e a PAD est entre 80-89 mmHg; Estgio1 quando a PAS est entre 140-159 mmHg e a PADest entre 90-99 mmHg; e Estgio 2 quando a PAS igual ou superior a 160 mmHg e a PAD igual ou superiora 100 mmHg (BAVITZ, 2006, HOLM et al., 2006,INDRIAGO, 2007, YAGIELA, HAYMORE, 2007, LESLIE,LUIS, 2010, OLIVEIRA, SIMONE, RIBEIRO, 2010).

Para SEGURA-EGEA et al.,(2010) o diagnsticode hipertenso dado a partir da mdia de aferies deduas ou mais visitas subsequentes. Entretanto,INDRIAGO (2007) relata que para chegar a umdiagnstico de hipertenso necessrio executardiversas aferies com intervalos de 15 ou 30 minutosdurante um perodo de 24, 48 ou 72 horas.

Existem alguns fatores de riscos que podem levar

indivduos a desenvolver algum grau de hipertenso,incluindo a idade, a raa negra, o sexo feminino e estilode vida como o sedentarismo e a obesidade (HOLM,2006, INDRIAGO, 2007, RITTER, 2007, YAGIELA,

HAYMORE, 2007, SANTOSet al.,2009, SEGURA-EGEAet al.,2010).

O tratamento para pacientes hipertensosdepende de uma combinao de terapia farmacolgica,reeducao alimentar e a prtica de exerccios, de

preferncia diariamente (INDRIAGO, 2007). O uso demedicamentos anti-hipertensivos faz com que estes

pacientes estejam intimamente ligados ao atendimentoodontolgico, uma vez que alguns medicamentos podemcausar efeitos colaterais na cavidade oral (BAVITZ, 2006,INDRIAGO, 2007, YAGIELA, HAYMORE, 2007).

Segundo ARSATI et al., (2010) alguns dessesefeitos colaterais merecem certa ateno especial do

odontlogo, visto que os pacientes com hipertenso a quarta condio mdica mais frequente na clnicaodontolgica. A hiperplasia gengival muito frequenteem pacientes que fazem uso de anti-hipertensivos drogas bloqueadoras dos canais de clcio, sendo anifepidina a mais conhecida, com uma incidncia quevaria de 1,7% a 38%. Como forma de tratamento paraesses casos, destaca-se a interveno cirrgica

periodontal; todavia, esta no definitiva, visto que opaciente continuar usando o medicamento. Portanto,a forma mais eficaz seria solicitar ao mdico que omedicamento tenha a sua dose reduzida, se possvel,ou que seja substitudo por outro frmaco de classe

diferente, desde que seja vivel esta substituio(BAVITZ, 2006, INDRIAGO, 2007, RITTER, 2007,YAGIELA, HAYMORE, 2007).

De acordo com LAFZI, FARAHAMI, SHOJA,(2006) e BHATIA et al.(2007), a etiologia da hiperplasiagengival induzida por drogas apresenta umacaracterstica multifatorial. Alguns dos riscosconhecidos so: a presena de inflamao da gengiva(gengivite, devido m higiene oral), presena de placa

bacteriana, dose e durao da terapia farmacolgicaempregada. A hiperplasia gengival resultante pode

provocar dificuldade na higienizao oral, dificuldademastigatria, alterao do processo de erupo dentria,interferncia na fala e comprometimento esttico. Osautores comentam que o termo hiperplasia umequvoco, pois a hiperplasia gengival no resulta de umaumento no nmero de clulas, mas sim de um aumentono volume de matriz extracelular, apresentando uminfiltrado inflamatrio associado. Os resultados dosestudos com cultura de clulas indicam que as drogas

podem levar seleo e proliferao de fibroblastos,promovendo um desequilbrio entre a regenerao e adegenerao do colgeno.

Outro efeito colateral que tambm verificadocom muita frequncia em todas as classes de anti-

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hipertensivos a xerostomia. Essa condio responsvel por outros diversos efeitos colaterais comoo aumento da incidncia de cries, m adaptao de

prteses, disgeusia, sensao de queimao/ ardncia

bucal e a dif iculdade de mastigao e deglutio(BAVITZ, 2006, INDRIAGO, 2007, RITTER, 2007,YAGIELA, HAYMORE, 2007, KUO, POLSON, KANG,2008).

As drogas anti-hipertensivas tm comomecanismos de ao a reduo do fluxo simptico devrias formas, inibindo a recaptao das catecolaminas(adrenalina e noradrenalina), diminuindo aneurotransmisso adrenrgica ou diminuindo a respostaao estmulo simptico. Desta forma, o efeito causadonestes receptores a diminuio do estmulo secretordas glndulas salivares. Em pacientes que fazem uso declonidina, a boca seca e sedao so frequentes e podem

ser intensas. Ambos os efeitos so centralmentemediados e dependentes da dose e coincidemtemporalmente com o efeito anti-hipertensivo da droga(CACHAPUZ, 2006).

Portanto, como forma de evitar e/ou amenizar osefeitos provocados pela xerostomia induzida por drogas(por exemplo, as anti-hipertensivas), pode-se prescreversaliva artificial como o Salivan Spray (Carmelose Sdica),com aplicaes vrias vezes ao dia de acordo com anecessidade de cada paciente. Alternativamente, pode-se prescrever sialogogos como a pilocarpina (5 a 10mg), 15 a 30 minutos antes das refeies. importanteorientar que o paciente faa ingesto de gua com mais

frequncia ou masque chiclete sem acar para estimulara produo de saliva e que evite o uso de enxaguatrioscom lcool, j que estes aumentam a sensao de bocaseca alm da forte ardncia bucal (BAVITZ, 2006,INDRIAGO, 2007, YAGIELA, HAYMORE, 2007).

BAVITZ (2006), INDRIAGO (2007) e YAGIELA,HAYMORE, (2007) observaram a relao entre o uso dedrogas anti-hipertensivas e o desenvolvimento dereaes liquenides, porm estas so tratadas apenasquando h relato de sintomatologia. YAGIELA,HAYMORE, (2007) relataram, ainda, a associao entreanti-hipertensivos e a presena de angioedema delngua, vula e palato mole; destas condies, o edemade laringe o mais preocupante, em virtude de poderobstruir as vias areas. Nestes casos, drogas comoepinefrina, anti-histamnicos e corticosterides podemser usados em situaes de emergncia.

Outra preocupao importante para osodontlogos o uso de anestsicos locais com ou semvasoconstritores, visto que este procedimento podeaumentar ainda mais a presso arterial do paciente, masSILVESTREet al.(2011) em seu estudo no observaramalteraes hemodinmicas entre os grupos que usaramvasoconstritor e os que no usaram. No entanto, algunsautores ainda divergem sobre a utilizao de anestsicos

com vasoconstritores, tais como a epinefrina,norepinefrina e felipressina (INDRIAGO, 2007, SANTOSet al.,2009, LESLIE, LUIS, 2010, OLIVEIRA, SIMONE,RIBEIRO, 2010, OGUNLEWEet al., 2011).

O uso de anestsicos locais com vasocons-tritores no contraindicado, desde que no sejamadministrados mais de dois tubetes por atendimentoclnico. Os anestsicos que possuam comovasoconstritores a norepinefrina e a levonordefrinadevem ser evitados em pacientes hipertensos, peloaumento significativo da presso arterial que estasdrogas causam (INDRIAGO, 2007, SANTOS et al.,2009).

O controle do estresse e do medo da dor tambmdeve ser considerado no atendimento odontolgico,

po is es te s fa to re s au me nt am a li be ra o decatecolaminas endgenas (epinefrina e norepinefrina)

pelas glndulas suprarrenais, em nveis mais elevados

do que a quantidade injetada via anestesia local. Aquantidade liberada normalmente de 7 g/min deepinefrina e 1,5 g/min de norepinefrina, todavia emvirtude do estresse elevado pode ser liberado 280 g/min de epinefrina e 56 g/min de norepinefrina. Estesvalores so 15 vezes maiores do que o contedo de umtubete de anestsico contendo epinefrina a 1:100.000(18 g) (OLIVEIRA, SIMONE, RIBEIRO, 2010).

O cirurgio-dentista tambm deve ficar atentoao prescrever anti-inflamatrios aos pacienteshipertensos, uma vez que estes medicamentos podeminterferir no mecanismo de ao das drogas anti-hipertensivas. O uso de anti-inflamatrios seletivos para

COX-2 um exemplo disso, j que esse frmaco podediminuir o efeito natriurtico da classe furosemida. Autilizao de anti-inflamatrios no-esteroidais (AINEs)tambm pode diminuir a ao anti-hipertensiva dos beta

bloqueadores (propanolol) e inibidores da enzimaconversora de angiotensina (captopril) e ainda diurticos(furosemida) (GMEZ-MORENO et al., 2009, LESLIE,LUIS, 2010, CARVALHO, BORGATTO, LOPES, 2010).

No caso de pacientes com hipertenso, aindaque controlada, a expectativa de dor leve ou moderada

pode ser tratada com AINEs do tipo paracetamol oudipirona, por at 24 horas. Quando a expectativa de dorfor de moderada a intensa pode-se prescrever AINEsdo tipo diclofenaco de potssico ou naproxeno, por at4 dias. De qualquer modo, preciso discutir o caso como cardiologista do paciente (TERRA, 2008).

CONCLUSO

patente ressaltar a necessidade do odontlogoem conhecer as peculiaridades dos pacienteshipertensos, a fim de que possa trat-los com seguranae eficcia, sem o risco de complicaes locais e/ousistmicas. Fica claro tambm que pode-se fazer o uso

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de anestsicos com vasoconstritores nestes pacientes,desde que respeitado a quantidade mxima de doistubetes por sesso. Quando so respeitados os

princpios da tcnica anestsica local (injeo lenta

precedida de aspirao prvia) e as quantidades mximasde anestsicos por sesso, associados a vaso-constritores em concentraes mnimas adrenalina1:100.000 ou 1:200.000 ou ainda felipressina 0,03 UI/ml

o controle da dor praticamente garantido e aresposta exagerada ao estresse evitada. Quandohouver uma contra-indicao absoluta do uso de

vasoconstritores, pode-se optar pelas soluesanestsicas base de mepivacana 3% sem vaso-constritor, que proporcionam uma anestesia pulpar deat 20 minutos nas injees infiltrativas e de at 30 a 40

minutos nos bloqueios regionais. Nesse contexto,infere-se ainda, a importncia do cirurgio-dentista no

papel do possvel diagnstico destes pacientes, queem sua grande maioria no sabem que so portadoresde hipertenso, sendo importante o seu enca-minhamento para um servio mdico, para a confirmaodo diagnstico e incio do tratamento.

REFERNCIAS

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CorrespondnciaCarlos Augusto Galvo BarbozaDepartamento de Morfologia Centro de Biocincias/UFRNAv. Salgado Filho, 3000 Campus UniversitrioNatal Rio Grande do NorteCEP: 59072-970e-mail: cbarboza@cb.ufrn.br