CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA PERFUSIONAL DE REPOUSO... Barbisan et al. RELATOS DE CASOS

324 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 50 (4): 324-326, out.-dez. 2006

Cintilografia miocárdica perfusional derepouso na avaliação de dor torácica

Myocardial perfusion scan at rest forchest pain evaluation

RELATOS DE CASOS

JUAREZ N. BARBISAN – Professor doPrograma de Pós-graduação em Ciências daSaúde: Cardiologia, do Instituto de Cardio-logia do RS/FUC.INGRID STROEHER – Bolsista de Inicia-ção Científica do Instituto de Cardiologia doRS / FUC – FAPERGS.EDUARDO LUDWIG – Médico do Servi-ço de Medicina Nuclear do Instituto de Car-diologia do RS/FUC.DIEGO GIORDANI – Bolsista de Inicia-ção Científica do Instituto de Cardiologia doRS/FUC – FAPERGS.JOSÉ AUGUSTO PELLEGRINI – Bolsis-ta de Iniciação Científica do Instituto de Car-diologia do RS/FUC – FAPERGS.

Instituto de Cardiologia do RS – Unidade dePesquisa.

� Endereço para correspondência:Dr. Juarez N. BarbisanAv. Princesa Isabel, 370Bairro Santana90620-001 – Porto Alegre – RS, Brasil� (51) 3219-2802 – Ramal 23� pesquisa@cardiologia.org.br

Recebido: 7/4/2005 – Aprovado: 21/9/2006

I NTRODUÇÃO

Dor torácica é uma das principaiscausas de consulta em sala de emergên-cia. O diagnóstico diferencial permane-ce sendo um desafio para o médico (1).A cintilografia miocárdica perfusional(CMP) tem sido utilizada com mais fre-qüência na cardiologia clínica. Ela per-mite não apenas diagnosticar isquemiamiocárdica, mas também localizar a ex-tensão das áreas comprometidas e osefeitos sobre a função ventricular esquer-

da (2). A CMP de repouso tem-se mos-trado uma importante ferramenta diag-nóstica para pacientes que chegam à salade emergência com dor torácica, espe-cialmente para os classificados comode baixo a intermediário risco (3).Apresentamos o relato de caso de umpaciente que se apresentou com dortorácica na sala de emergência e a CMPfoi decisiva para o diagnóstico de car-diopatia isquêmica, avaliação da seve-ridade da doença e decisão terapêuticaatravés de uma imagem incomum.

RESUMO

Dor torácica é uma das principais causas de consulta em salas de emergência. Asdiversas etiologias de dor torácica podem ser ordenadas num espectro que vai desde enti-dades benignas, como a dor de etiologia osteomuscular, até situações de alto risco comoa síndrome coronariana aguda. O diagnóstico diferencial e a decisão terapêutica perma-necem sendo um desafio para o clínico. A cintilografia tomográfica miocárdica de repou-so tem sido empregada, entre outros métodos, na avaliação desses pacientes. Sua utiliza-ção tem sido considerada especialmente naqueles pacientes com dor torácica estratifica-dos como tendo baixa probabilidade de terem uma síndrome coronariana aguda atravésde avaliação clínica, eletrocardiográfica e de enzimas cardíacas.

Relamos o caso de um paciente que foi avaliado por quadro clínico de dor torácica nasala de emergência onde o estudo cintilográfico do miocárdio de repouso foi decisivopara o diagnóstico da doença coronariana e para a decisão terapêutica.

UNITERMOS: Dor Torácica, Cintilografia Miocárdica, Diagnóstico por Imagem.

ABSTRACT

Chest pain is one of the chief complains of the patients undergoing evaluation in theemergency room. There are different causes of chest pain that vary from benign etiologi-es, such as the osteomuscular, to high-risk diseases like the acute coronary syndrome.The differential diagnosis and therapeutic action continue being a challenge to the physi-cian. The myocardial perfusion scan at rest has been used, together with other diagnosticmethods, in the evaluation of these patients. Its use has been considered, especially, re-garding those patients that are stratified as low risk based on clinical, electrocardiogra-phic and cardiac enzymes assays information.

We report the case of a patient that was evaluated for chest pain in the emergencyroom where the scan was decisive to ensure the correct diagnosis of the coronary syn-drome and adequate patient management.

KEY WORDS: Chest pain, Myocardial Perfusion Scan, Image Diagnosis.

A PRESENTAÇÃO DO CASO

Um paciente do sexo masculi-no, de 50 anos de idade, foi avaliadona sala de emergência por um qua-dro clínico de dor torácica retroes-ternal que cedeu espontaneamenteapós alguns minutos. O eletrocardio-grama (ECG) e as enzimas cardíacaseram normais. Uma cintilografiamiocárdica perfusional (CMP) de re-pouso para avaliação de dor torácicafoi indicada. Ele recebeu uma inje-ção intravenosa de 99mTC-SESTA-MIBI e foi submetido ao SPECT (porextenso) aproximadamente 90 minu-tos depois.(rx foi normal?) A aquisi-ção inicial de imagens planares mos-trou uma retenção importante de tra-çador nos pulmões, com um índicepulmão/coração de 0,98 (normal <0,44) (Figura 1A). As imagens tomo-gráficas do miocárdio mostraram gra-ve hipoperfusão anterior, lateral eseptal, com significativa disfunçãosistólica (Figura 1B). Imediatamen-te após a aquisição das imagens, opaciente apresentou um quadro de

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dispnéia progressiva e hemoptise,compatível com edema agudo de pul-mão. Ele foi encaminhado ao catete-rismo cardíaco, que evidenciou umalesão situada no óstio da artéria coro-nária esquerda de severidade e difícilquantificação. A cirurgia de revascu-larização miocárdica de urgência foiindicada pela informação da cintilo-grafia miocárdica. O paciente foioperado, evoluindo com remissãocompleta dos sintomas. Uma CMP de

controle, realizada 8 dias após a ci-rurgia, demonstrou normalização doíndice pulmão/coração (0,40) (Figu-ra 2A) e perfusão segmentar normal(Figura 2B). A apresentação inco-mum da imagem representada na Fi-gura 1 demonstra insuficiência ven-tricular esquerda severa, conseqüen-te da oclusão subtotal do óstio da ar-téria coronária esquerda, e foi deci-siva para o manejo adequado do pa-ciente.

D ISCUSSÃO

O caso em tela exemplifica o po-tencial do emprego da cintilografiamiocárdica perfusional de repouso naelucidação diagnóstica e no manejo te-rapêutico de pacientes com dor toráci-ca na sala de emergência. A cintilogra-fia miocárdica, nessa situação, foi a fer-ramenta mais importante na tomada dedecisão terapêutica, superando inclu-sive a cineangiocoronariografia.

A avaliação diagnóstica e estra-tificação de risco dos pacientes comdor torácica na sala de emergência é tarefa complexa de importante reper-cussão na morbimortalidade. Diver-sos protocolos de abordagem diag-nóstica e terapêutica com a utiliza-ção de vários exames têm sido pro-postos nas últimas décadas. A cinti-lografia miocárdica perfusional(CMP) tem sido avaliada, especial-mente na elucidação diagnóstica depacientes de risco baixo a interme-diário, cujo ECG na vigência de doré normal (4).

Na avaliação de pacientes comdor torácica, a CMP apresenta bomdesempenho quando comparado aocateterismo cardíaco. Compara-se fa-voravelmente ao ECG de admissãocom sensibilidades de 96% e 39% res-pectivamente. Na ausência de sinto-mas, contudo, esse número cai para75%. A especificidade dos dois méto-dos é semelhante, próxima de 79% (5).A especificidade da cintilografia podeser aumentada com a repetição do tes-te após 24 horas, estando o pacienteassintomático (6).

A grande contribuição desta téc-nica tem sido considerada o seu valorpreditivo negativo. Pacientes comCPM negativa permaneceram livres deeventos cardíacos maiores num segui-mento de 18 meses (7). Miller acom-panhou por 2,7 anos uma coorte depacientes cuja CPM foi normal e veri-ficou uma sobrevida de 97%, além desobrevida livre de infarto agudo domiocárdio em 91% (8). Em outro se-guimento, de um ano, Tatum identifi-cou 3% de eventos cardíacos maioresnum grupo de pacientes com CPM nor-

Figura 1 – (A) A imagem planar obtida em repouso na vigência de angina e dispnéiaevidencia um aumento marcado da captação pulmonar do radiofármaco, elevando oíndice pulmão-coração para 0,98 (valores de referência normais < 0,44). Essa imageminusual representa disfunção ventricular esquerda severa refletindo lesão subtotal deartéria coronária esquerda. (B) Os cortes tomográficos mostram hipoperfusão gravenas paredes anterior, lateral e septal, resultando em disfunção sistólica significativa.

(A) (B)

Figura 2 – (A) A imagem planar de 8 dias após a revascularização cirúrgica revela anormalização do índice pulmão-coração com valor de 0,4 (valores de referêncianormais < 0,44). Nesta ocasião, o paciente apresentava-se assintomático. (B) Oscortes tomográficos mostram perfusão miocárdica segmentar das paredes anterior,lateral e septal normais, revelando reversão importante da situação anterior, refletin-do o sucesso da terapêutica empregada.

(A) (B)

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mal. Todos os casos foram devidos àrevascularização miocárdica. Nãoocorreram morte ou infarto agudo domiocárdio (9, 10).

Análises de custo-efetividadedemonstraram benefício significativoa favor da inclusão da CPM no algo-ritmo de triagem inicial dos pacientescom dor torácica na sala de emergên-cia. Benefício especial tem sido refe-rido à redução do número de interna-ções de pacientes sem evidência de is-quemia na CPM (9).

No caso relatado, a CPM não ape-nas estabeleceu o diagnóstico de car-diopatia isquêmica, mas também ava-liou o comprometimento da funçãoventricular esquerda e trouxe uma con-tribuição diagnóstica adicional à cine-angiocoronariografia na estimação daseveridade da lesão de óstio da coro-nária esquerda. A imagem apresentadana Figura 1 é incomum na prática clí-nica e representa uma severa disfun-ção ventricular esquerda como resul-tado de suboclusão da artéria coroná-ria esquerda.

Esse caso é um exemplo da utili-dade da cintilografia miocárdica per-fusional de repouso na investigação depacientes com dor torácica na sala deemergência. A informação do métodofoi decisiva para o diagnóstico adequa-do e para a decisão terapêutica.

R EFERÊNCIASBIBLIOGRÁFICAS

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