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MINISTRIO DA SADE INSTITUTO NACIONAL DE CNCER

Volume II

MINISTRIO DA SADE Instituto Nacional de Cncer - INCA

CONSENSO NACIONAL DE NUTRIO ONCOLGICAVOLUME II

Rio de Janeiro, RJ 2011

2011 Instituto Nacional de Cncer/ Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. A reproduo, adaptao, modificao ou utilizao deste contedo, parcial ou integralmente, so expressamente proibidos sem a permisso prvia, por escrito, do Instituto Nacional de Cncer e desde que no seja para qualquer fim comercial. Venda proibida. Distribuio gratuita. Esta obra pode ser acessada, na ntegra, na rea Temtica Controle de Cncer da Biblioteca Virtual em Sade - BVS/MS (http://bvsms. saude.gov.br/bvs/controle_cancer) e no Portal do INCA (http://www.inca.gov.br). Tiragem: 4.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (INCA) Coordenao Geral de Gesto Assistencial Hospital do Cncer I (HCI) Servio de Nutrio e Diettica Praa Cruz Vermelha, 23 Centro 20231-130 Rio de Janeiro RJ Tel: (21) 3207-1327 www.inca.gov.br Coordenao de Elaborao Equipe do Servio de Nutrio e Diettica do HCI Impresso no Brasil / Printed in Brazil Flama Edio COORDENAO GERAL DE AES ESTRATGICAS Coordenao de Educao (CEDC) Servio de Edio e Informao Tcnico-Cientfica Rua Marqus de Pombal, 125 - Centro 20230-240 Rio de Janeiro RJ Tel.: (21) 3207-5500 Superviso Editorial Letcia Casado Edio e reviso Tas Facina Fabrcio Fuzimoto (estagirio de Produo Editorial) Reviso Maria Helena Rossi Oliveira Capa, Projeto Grfico e Diagramao Ceclia Pach Ficha Catalogrfica Silvia Dalston Reviso Bibliogrfica Ktia Simes

Ficha Catalogrfica I59c Instituto Nacional de Cncer (Brasil). Coordenao Geral de Gesto Assistencial. Hospital do Cncer I. Servio de Nutrio e Diettica. Consenso nacional de nutrio oncolgica, volume 2 / Instituto Nacional de Cncer. Coordenao Geral de Gesto Assistencial. Hospital do Cncer I. Servio de Nutrio e Diettica. Rio de Janeiro: INCA, 2011. 100p. : il. Inclui anexos. Inclui bibliografia. ISBN 978-85-7318-183-8 1. Avaliao nutricional. 2.Terapia nutricional. 3.Desnutrio. 4. Consenso. 5. Neoplasias. I. Ttulo. CDD-613.2 Catalogao na fonte Seo de Bibliotecas/ Coordenao de Educao Ttulos para indexao Em ingls: National Agreement For Oncology Nutrition - Volume II Em espanhol: Consenso Nacional de Nutricin Oncolgica - Volumen II

PREFCIO O Instituto Nacional de Cncer (INCA) o rgo auxiliar do Ministrio da Sade (MS) no desenvolvimento e coordenao das aes integradas para a preveno e o controle do cncer no Brasil. Essas aes compreendem a assistncia mdico-hospitalar, prestada direta e gratuitamente aos pacientes com cncer, como parte dos servios oferecidos pelo Sistema nico de Sade (SUS), e a atuao em reas estratgicas, como: preveno e deteco precoce; formao de profissionais especializados; desenvolvimento da pesquisa; gerao de informao epidemiolgica. O INCA desenvolve aes, campanhas e programas, em mbito nacional, no atendimento Poltica Nacional de Ateno Oncolgica do Ministrio da Sade. O Instituto tambm desempenha papel importante no cenrio internacional por meio de acordos de cooperao tcnica, aes de apoio e parcerias com entidades e organismos estrangeiros, incluindo as redes de colaborao. No Brasil, as estimativas, para o ano de 2010, sero vlidas tambm para o ano de 2011, e apontaram para a ocorrncia de 489.270 casos novos de cncer. Os tipos mais incidentes, exceo do cncer de pele do tipo no melanoma, sero os cnceres de prstata e de pulmo, no sexo masculino, e os cnceres de mama e do colo do tero, no sexo feminino, acompanhando o mesmo perfil da magnitude observada para a Amrica Latina. Em 2010, estimou-se que ocorreriam 236.240 casos novos para o sexo masculino e 253.030 para sexo feminino. O cncer de pele do tipo no melanoma (114 mil casos novos) seria o mais incidente na populao brasileira, seguido pelos tumores de prstata (52 mil), mama feminina (49 mil), clon e reto (28 mil), pulmo (28 mil), estmago (21 mil) e colo do tero (18 mil)1. A desnutrio calrica e proteica em indivduos com cncer muito frequente. Os principais fatores determinantes da desnutrio nesses indivduos so a reduo na ingesto total de alimentos, as alteraes metablicas provocadas pelo tumor e o aumento da demanda calrica pelo crescimento do tumor 2,3. Essas condies clnicas, nutricionais e dados epidemiolgicos acima descritos indicam a necessidade do desenvolvimento de protocolos criteriosos de assistncia nutricional, oferecida aos pacientes com cncer nas diferentes fases da doena e do tratamento, tendo em vista a otimizao dos recursos empregados e a melhoria da qualidade da ateno prestada a esses pacientes. Este volume II do Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica oportuniza a todos uma discusso em torno das condutas teraputicas nutricionais a essa populao.Direo-Geral do Instituto Nacional de Cncer

INSTITUTO NACIONAL DE CNCER. (Brasil). Estimativa 2010: incidncia de cncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2009. BARRERA R. Nutritional support in cancer patients. JPEN: Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 26:563-571, 2002. 3 ISENRING, E. A.; BAUER, J. D.; CAPRA, S. Nutrition support using the American Dietetic Association medical nutrition therapy protocol for radiation oncology patients improves dietary intake compared with standard practice. Journal of the American Dietetic Association, Chicago, v. 107, n. 3, p. 412-415, may. 2007.1 2

SUMRIOPREFCIO LISTA DE ILUSTRAES LISTA DE ABREVIATURAS INTRODUO Referncias METODOLOGIA Referncias CAPTULO 1: PACIENTE CRTICO ADULTO Introduo 1.1 Avaliao Nutricional 1.2 Necessidades Nutricionais 1.3 Terapia Nutricional Referncias CAPTULO 2: PACIENTE CRTICO PEDITRICO Introduo 2.1 Avaliao Nutricional 2.2 Necessidades Nutricionais 2.3 Terapia Nutricional Referncias CAPTULO 3: PACIENTE IDOSO ONCOLGICO Introduo 3.1 Avaliao Nutricional 3.2 Necessidades Nutricionais 3.3 Terapia Nutricional 3.4 Seguimento Ambulatorial Referncias CAPTULO 4: SOBREVIVENTES DO CNCER Introduo Referncias CAPTULO 5: DIETA IMUNOMODULADORA Introduo Referncias CAPTULO 6: ANTIOXIDANTE Introduo Referncias 3 7 8 9 11 13 16 17 19 19 21 22 24 25 27 27 29 31 33 35 37 38 40 41 44 45 47 49 55 57 59 61 63 65 69

CAPTULO 7: FITOTERPICOS NO PACIENTE ONCOLGICO Introduo Referncias CONSIDERAES FINAIS GLOSSRIO Referncias ANEXOS Anexo 1 Monitorao da Resposta TN Anexo 2 Monitorizao da Resposta TN em Pediatria Anexo 3 Necessidade de Vitaminas Anexo 4 Necessidade de Minerais Anexo 5 Autores das Introdues dos Captulos Anexo 6 Equipe de Desenvolvimento do Consenso

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LISTA DE ILUSTRAESQuadros Quadro 1 - Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente crtico adulto oncolgico Quadro 2 - Quadro-resumo sobre recomendaes nutricionais para o paciente crtico adulto oncolgico Quadro 3 - Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente crtico adulto oncolgico Quadro 4 - Quadro-resumo de avaliao nutricional no paciente crtico peditrico oncolgico Quadro 5 - Quadro-resumo das necessidades nutricionais para paciente crtico peditrico oncolgico Quadro 6 - Quadro-resumo para terapia nutricional em paciente crtico peditrico oncolgico Quadro 7 - Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente idoso oncolgico Quadro 8 - Quadro-resumo sobre as necessidades nutricionais no paciente idoso oncolgico Quadro 9 - Quadro-resumo sobre a terapia nutricional para paciente idoso oncolgico Quadro 10 - Quadro-resumo do seguimento ambulatorial no paciente idoso Quadro 11 - Quadro-resumo sobre as definies e conceituao da assistncia nutricional ao sobrevivente do cncer Quadro 12 - Quadro-resumo sobre o planejamento da assistncia nutricional para sobreviventes de cncer em fase de manuteno de sade Quadro 13 - Quadro-resumo sobre as recomendaes nutricionais para sobrevivente de cncer em fase de manuteno de sade Quadro 14 - Quadro-resumo das recomendaes do uso de dieta imunomoduladora em pacientes oncolgicos cirrgicos Quadro 15 - Quadro-resumo sobre a utilizao de antioxidantes no paciente oncolgico 60 68 53 52 51 20 22 23 29 30 32 39 41 43 44

Figura Figura 1 - Fluxograma do processo de votao do Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica 14

LISTA DE ABREVIATURASAN Avaliao Nutricional ASG Avaliao Subjetiva Global ASGPPP Avaliao Subjetiva Global Produzida pelo Prprio Paciente CARS Sndrome da Antirresposta Compensatria CB Circunferncia de brao CC Circunferncia de Cintura CI Calorimetria Indireta CMB Circunferncia Muscular de brao DPE Desnutrio Proteicoenergtica DP Desvio-Padro DRI Dietary Reference Intake EMTN Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional EN Estado Nutricional GET Gasto Energtico Total GH Hormnio do Crescimento IMC ndice de Massa Corprea MAN Miniavaliao Nutricional NRS Nutritional Risk Screening PCR Protena C Reativa PCT Prega Cutnea Triciptal PP Perda de Peso PTN Protena QFA Questionrio de Frequncia Alimentar QT Quimioterapia RL Radicais Livres RN Risco Nutricional SA Seguimento Ambulatorial SIRS Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica SND Servio de Nutrio e Diettica TN Terapia Nutricional TNE Terapia Nutricional Enteral TNF Fator de Necrose Tumoral TNO Terapia Nutricional Oral TNP Terapia Nutricional Parenteral TGI Trato Gastrointestinal UTI Unidade de Terapia Intensiva

Introduo

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INTRODUO A desnutrio calrica e proteica em indivduos com cncer muito frequente; diversos fatores esto envolvidos no seu desenvolvimento, particularmente aqueles relacionados ao curso da doena como: reduo do apetite, dificuldades mecnicas para mastigar e engolir alimentos, efeitos colaterais do tratamento (tais como alteraes no paladar, nuseas, vmitos, diarreias, jejuns prolongados para exames pr ou ps-operatrios), e tendo ainda como agravantes a condio socioeconmica precria e hbitos alimentares inadequados (BARRERA, 2002; YANG, 2003; DEUTSCH & KOLHOUSE, 2004; ISENRING et al., 2004; JURETI et al., 2004; OSTERLUND et al., 2004; SOLIANI et al., 2004; RAVASCO et al., 2005; SHANG et al., 2006; ISENRING, 2007). O sucesso da teraputica empregada est diretamente relacionado com o estado nutricional (EN) do paciente oncolgico. A agressividade e a localizao do tumor, os rgos envolvidos, as condies clnicas, imunolgicas e nutricionais impostas pela doena e agravadas pelo diagnstico tardio e pela magnitude da teraputica so fatores que podem comprometer o EN, com graves implicaes prognosticas, e interferir diretamente no tratamento (SHILS et al., 2003). A perda de peso (PP) e a desnutrio so os distrbios nutricionais mais frequentemente observados em pacientes com cncer (40% a 80% dos casos), sendo que at 30% dos pacientes adultos apresentam perda superior a 10% do peso (RAVASCO et al.,2005). O dficit do EN est estreitamente relacionado com diminuio da resposta ao tratamento oncolgico e qualidade de vida, com maiores riscos de complicaes ps-operatrias, aumento na morbimortalidade, aumento do tempo de internao e no custo hospitalar (KYLE et al., 2004; SILVA et al., 2006; CARO et al., 2007). A assistncia nutricional ao paciente oncolgico deve ser individualizada e incluir a avaliao nutricional (AN), o clculo das necessidades nutricionais, a terapia nutricional (TN) at o seguimento ambulatorial (SA), com o objetivo de prevenir ou de reverter o declnio do EN, bem como evitar a progresso para um quadro de caquexia, alm de melhorar o balano nitrogenado, reduzir a protelise e aumentar a resposta imune (DAVIES et al., 2005; MARIAN et al., 2005). Uma deteco precoce das alteraes nutricionais no paciente oncolgico adulto permite interveno em momento oportuno. Essa interveno nutricional inicia-se no primeiro contato do profissional nutricionista com o paciente, por meio da percepo crtica, da histria clnica e de instrumentos adequados que definiro um plano teraputico ideal. Pacientes que apresentam grave risco nutricional (RN) se beneficiam com suporte nutricional por um perodo de dez a 14 dias antes de cirurgias de grande porte, nvel de evidncia A (ARENDS et al., 2005). O acompanhamento nutricional global uma ferramenta fundamental que visa melhores resultados cirrgicos para a qualidade de vida do paciente. O volume II do documento do Consenso prope intervenes nutricionais com orientaes sobre as condutas teraputicas no paciente oncolgico crtico, idoso, sobrevivente do cncer e tambm s orientaes quanto ao uso de dietas imunomoduladoras, do uso de antioxidantes e fitoterpicos nessa populao. Os indivduos oncolgicos idosos e os crticos tm necessidades diferenciadas devido a alteraes morfolgicas e funcionais que lhe so impostas e isto lhes confere um agravante doena oncolgica pr-existente; por isso, requerem uma ateno individualizada. Ao indivduo com cncer tem-se buscado tratar sinais e sintomas da doena e do tratamento

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Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II

oncolgico utilizando antioxidantes e fitoterpicos, cujas prticas atuais merecem consideraes de especialistas, que esto contidas neste volume do Consenso. O mesmo acontece com as indicaes das dietas imunomoduladoras para o paciente oncolgico, empregadas com o objetivo de melhorar a resposta imune e inflamatria. Neste documento foram descritos os melhores resultados da utilizao dessa teraputica no tratamento do paciente oncolgico. Assim, esses novos temas buscam minimizar esforos e garantir equidade e qualidade na assistncia nutricional ao paciente portador de cncer do SUS em todo o Brasil. Nivaldo Barroso de Pinho Facilitador Nacional do Consenso Nacional em Nutrio Oncolgica Instituto Nacional de Cncer

Introduo

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REFERNCIAS

ARENDS, J. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: non-surgical oncology. Clinical Nutrition, Edinburgh, v. 25, n. 2, p. 245259, 2006. BARRERA, R. Nutritional support in cancer patients. JPEN: Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Baltimore, v. 26, suppl. 5, p. 63-71, sep/oct., 2002. CARO, M. M. M.; LAVIANO, A.; PICHARD, C. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition, Edinburgh, v. 26, n. 3, p. 289-301, 2007. DAVIES, M. Nutritional screening and assessment in cancer-associated malnutrition. European Journal of Oncology Nursing, Edinburgh, v. 9, p. 564-573, 2005. DEUTSCH, J.; KOLHOUSE, J. F. Assessment of gastrointestinal function and response to megesterol acetate in subjects with gastrointestinal cancers and weight loss. Supportive Care Cancer, Berlin, v. 12, n. 7, p. 503-510, jul. 2004. Epub apr. 3, 2004. ISENRING, E. A.; BAUER, J. D.; CAPRA, S. Nutrition support using the American Dietetic Association medical nutrition therapy protocol for radiation oncology patients improves dietary intake compared with standard practice. Journal of the American Dietetic Association, Chicago, v. 107, n. 3, p. 404-412, mar. 2007. ______. Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area. British Journal of Cancer, London, v. 91, n. 3, p. 447-452, aug. 2004. KYLE, U. G. et al. Is nutritional depletion by nutritional risk index associated with increased length of hospital stay? A populationbased study. JPEN: Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Baltimore, v. 28, n. 2, p. 99-104, 2004. MARIAN, A. E. Nutritional support strategies for malnourished cancer patients. European Journal of Oncology Nursing, Edinburgh, v. 9, suppl. 2, p. 74-83, 2005. RAVASCO, P. et al. Impact of nutrition on outcome: a prospective randomized controlled trial in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy. Head & Neck, New York, v. 27, n. 8, p. 659-668, aug. 2005. SHANG, E. et al. Influence of early supplementation of parenteral nutrition on quality of life and body bomposition in patients with advanced cancer. JPEN: Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Baltimore, v. 30, n. 3 p. 222-230, may/jun. 2006. SHILS, M. E. et al. Suporte nutricional do paciente com cncer. In:______. Tratado de nutrio moderna na sade e na doena. 9. ed. So Paulo: Manole, 2003. v. 2, p. 1385-1416. SILVA, M. P. N. Sndrome da anorexiacaquexia em portadores de cncer. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v. 25, n. 1, p. 59-77, 2006. SOLIANI, P. et al. Pancreatic pseudocysts following acute pancreatitis: risk factors influencing therapeutic outcomes. JOP: Journal of the Pncreas, Genova, v. 5, n. 5, p. 338-347, sep. 2004. YANG, Y. H. Relationship between fatigue and nutritional status in patients with cancer undergoing radiotherapy. Taehan Kanho Hakhoe Chi, Seoul, v. 33, n. 4, p. 478-487, jun.2003.

Metodologia

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METODOLOGIA O Consenso Nacional em Nutrio Oncolgica, idealizado em 2004 pelo Servio de Nutrio e Diettica (SND) do INCA, teve como objetivo uniformizar a terapia e assistncia nutricional aos pacientes oncolgicos para garantir equidade e qualidade na assistncia aos indivduos com cncer no Brasil. De 2007 a 2009, o documento de Consenso foi construdo com a participao de 42 instituies e sociedades afins. Este documento foi registrado em um livro, editado pelo MS, sendo lanado no Congresso Brasileiro de Nutrio Oncolgica do INCA, 4 Jornada Internacional de Nutrio Oncolgica e 3 Jornada Luso-Brasileira em Nutrio Oncolgica, em Outubro de 2009, no Rio de Janeiro. No III Frum Nacional, os cofacilitadores do INCA e os representantes nacionais de instituies que fazem assistncia nutricional ao paciente com cncer no Brasil decidiram construir recomendaes para seis novos temas. Este seria, ento, o segundo volume do Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica. Os integrantes deste grupo de trabalho se distriburam dentro de cada temtica de acordo com as suas habilidades e competncias. Cada instituio participante buscou, em sua regio, instituies pares para trabalhar a formulao das propostas, que seriam discutidas nos fruns de cada tema. As propostas foram construdas por cada instituio participante com seus pares e depois revisadas pelos cofacilitadores do INCA. Em maio de 2010 foram realizados os fruns dos temas: Frum do tema Antioxidantes (oito instituies): realizado nas dependncias do INCA / Rio de Janeiro-RJ, com a construo e votao de seis propostas. Frum do tema Fitoterpicos (trs instituies): realizado na sede da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncolgica (SBCO) / Rio de Janeiro-RJ, com a construo e votao de seis propostas. Frum do tema Paciente Idoso (12 instituies): realizado nas dependncias do Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (ICESP) / So Paulo-SP, com a construo e votao de 20 propostas. Frum do tema Dieta Imunomoduladora (12 instituies): realizado nas dependncias do Hospital Aristides Maltez Liga Baiana Contra o Cncer (LBCC) / Salvador-BA, com a construo e votao de cinco propostas. Frum do tema Paciente Crtico (sete instituies): realizado nas dependncias do Hospital do Cncer de Cuiab Associao Matogrossense de Combate ao Cncer (AMCC) / CuiabMT, com a construo e votao de 34 propostas. Frum do tema Sobreviventes de Cncer (nove instituies): realizado nas dependncias do Centro Infantil Boldrini / Campinas-SP, com a construo e votao de 17 propostas. No volume II do Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica, cada proposta gerada por uma instituio obedeceu ao seguinte Processo de Consenso:

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Discusso do item: os dados de cada representante foram considerados cuidadosamente. Formulao da Proposta. Chamada para um consenso, feita pelo cofacilitador do INCA. Identificao e tratamento de preocupao: quando alguma proposta no atendia s necessidades do grupo, o participante dissidente colocava a sua preocupao e trabalhava junto ao criador da proposta na soluo dessa preocupao. Modificao da proposta: se houvesse necessidade, a proposta era modificada e um novo processo de consenso era iniciado. Quando o consenso no era atingido, o participante dissidente poderia: 1) declarar reservas, com o intuito de registrar as suas preocupaes e gerar uma modificao na proposta; 2) ficar parte, quando existia divergncia pessoal ou incapacidade de entendimento ou participao; ou 3) bloquear a proposta. Toda a dinmica de discusso, que se encontra descrita na Figura 1, foi utilizada tanto nos fruns por tema como nos fruns nacionais de desenvolvimento do consenso.

Figura 1 Fluxograma do processo de votao do Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

Como ferramentas para votao das propostas dos temas do Consenso foram utilizados cartes coloridos para os fruns de cada tema e fruns nacionais. Decidiu-se que para parar uma proposta seria necessrio 15% do nmero de participantes em bloqueios. No ms de maio de 2010, foram realizados seis fruns por tema e construdas 88 propostas.

Metodologia

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Nos meses de junho e julho de 2010, foi realizado o Frum Distncia, onde todas as propostas construdas foram enviadas, por e-mail, a todos os participantes do Consenso para serem votadas. As propostas que no foram consensuadas nacionalmente foram submetidas discusso e votao no IV Frum Nacional, que ocorreu em outubro de 2010, no Rio de Janeiro. As propostas construdas e consensuadas nacionalmente foram enviadas para as sociedades internacionais de Portugal, Canad e da Amrica Latina, que fizeram as suas consideraes. Todas essas propostas foram registradas neste livro, editado pelo Ministrio da Sade, sendo lanado no II Congresso Brasileiro de Nutrio Oncolgica do INCA e na 5 Jornada Internacional de Nutrio Oncolgica, em outubro de 2011, no Rio de Janeiro. As estratgias de implementao das Diretrizes Nacionais de Nutrio Oncolgica foram discutidas no V Frum Nacional, que aconteceu juntamente com o II Congresso Brasileiro de Nutrio Oncolgica do INCA. Este documento dinmico e dever ser revisado a cada dois anos por todos os participantes do Consenso em Fruns Nacionais. Analucia Gomes Lopes Oliveira Cofacilitadora Nacional do Consenso Nacional em Nutrio Oncolgica Instituto Nacional de Cncer

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REFERNCIAS Consensus Decision-making. Disponvel em: http://en.wikipedia.org/wiki/Consensus_decision-making Controle de Cncer de Mama Documento de Consenso. Revista Brasileira de Cancerologia. Rio de Janeiro: 50(2):77-90, 2004. RYCROFT-MALONE, Joanne. Formal Consensus: The Development of a National Clinical Guideline. Quality in Health Care. UK: 10:238-244, 2001. SANDELIN, Rob. Basics of Consensus. Disponvel em: http://www.ic.org/nica/Process/consensusbasics.htm.

CAPTULO 1

PACIENTE CRTICO ADULTO

Captulo 1 Paciente Crtico Adulto

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INTRODUO Pacientes com cncer, devido a maior fragilidade do sistema imune e debilidade orgnica, em decorrncia do tratamento antineoplsico e outras complicaes teraputicas, possuem grande risco de desenvolver agravo da condio clnica, podendo tornar-se pacientes criticamente enfermos (GARFOLO, 2005). A resposta doena crtica complexa e envolve a maioria das vias metablicas, caracterizando o estado de estresse (CHWALS, 1994; MAHAN, 1998). Este estado identificado por duas fases: a de refluxo, caracterizada pela sndrome da resposta inflamatria sistmica (SIRS); e a de fluxoadaptao, caracterizada pela sndrome da antirresposta compensatria (CARS) (GRIMMINGER et al., 2002; SMITH e LOWRY, 2003). A fase de refluxo inicial ocorre imediatamente ps-injria e est associada instabilidade hemodinmica, com dbito cardaco e consumo de oxignio diminudos, baixa temperatura central, e aumento nas concentraes dos hormnios contrarreguladores, como catecolaminas, glucagon e cortisol (BIOLO et al., 2002; SMITH e LOWRY, 2003). Alm do aumento nos hormnios contrarreguladores, essa fase tambm marcada pela liberao de citocinas pr-inflamatrias como interleucinas (IL-1 e IL-6) e fator de necrose tumoral (TNF) e pela resistncia perifrica insulina, e ao hormnio do crescimento (GH), reduo na secreo de testosterona e do fator de crescimento insulina-like-1 (IGF-1), responsvel pela sntese proteica no fgado e musculatura esqueltica (BIOLO et al., 2002). J a fase de fluxoadaptao caracterizada por um aumento no consumo de oxignio, da taxa metablica e efluxo de aminocidos das reservas perifricas dos msculos (SMITH e LOWRY, 2003). As concentraes dos hormnios contrarreguladores permanecem elevadas, o metabolismo da glicose alterado, e a produo de lactato, perdas de nitrognio urinrio e catabolismo das protenas teciduais aumentam (SMITH e LOWRY, 2003). Toda essa cascata de eventos metablicos provavelmente ser exacerbada pelo cncer, que tambm responsvel por modificaes metablicas importantes (WEISDORF, 1999; MUSCARATOLI et al., 2002; GARFOLO, 2005). Por esse motivo, um acompanhamento nutricional global ferramenta fundamental na assistncia ao paciente criticamente enfermo, devendo este ser individualizado, adaptado sua condio crtica atual. Este captulo, portanto, tem como objetivo apresentar as intervenes nutricionais consensuadas para o paciente adulto crtico com cncer com relao AN, necessidades nutricionais e TN.

1.1 AVALIAO NUTRICIONAL

A AN em pacientes crticos tem como objetivos estimar o risco de mortalidade e morbidade da desnutrio, identificando e individualizando suas causas e consequncias, assim como analisar o grupo de pacientes com maior possibilidade de beneficiar-se do suporte nutricional (ACOSTA et al., 2005).

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Vrios parmetros antropomtricos, clnicos e bioqumicos esto disponveis para avaliar o EN de pacientes oncolgicos crticos, porm no existe mtodo ideal e a classificao do EN depende do uso criterioso das formas de avaliao (ROSENFELD, 2001; WONG et al., 2001; ACOSTA et al., 2005). A Avaliao Subjetiva Global (ASG), introduzida por Detsky et al. (1987) pode ser um mtodo aplicvel a pacientes crticos com excelente correlao com o prognstico. So ainda importantes o ndice de Prognstico Nutricional (IPN) e o Nutritional Risk Screening (NRS), que considera a gravidade da doena como fator de RN, alm do nvel srico da protena C reativa (PCR), presena de comorbidades, de SIRS e/ou sepse e sintomas do trato gastrointestinal (TGI) (KONDRUP et al., 2002). A AN nos pacientes oncolgicos deve ser realizada frequentemente, aps a internao hospitalar, para que a interveno nutricional possa ser iniciada de forma precoce (ACOSTA, 2005; ESPEN, 2006; FONTOURA et al., 2006). Tratando-se de pacientes crticos, foi consensuado que essa avaliao dever ocorrer em at 24 horas da admisso na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), utilizando como instrumentos a ASG e/ou o IPN, devendo a periodicidade dessa avaliao ocorrer a cada sete dias com monitoramentos, clnico e nutricional, dirios. Sendo a AN parte integrante do cuidado ao paciente hospitalizado, especial ateno deve ser dispensada, pois a prevalncia de m nutrio um problema comum nessa populao, portanto todos os pacientes internados na UTI devem ser avaliados (TELLES, 2001; ROSENFELD, 2001; FONTOURA et al., 2006) e os dados obtidos dessa avaliao registrados devidamente no pronturio para que todos da equipe multidisciplinar possam ter acesso s informaes pertinentes ao EN desses pacientes (DAVIES, 2005). O Quadro 1 apresenta as propostas consensuadas sobre AN no paciente crtico adulto oncolgico.Quadro 1 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente crtico adulto oncolgico

Questo Quais instrumentos podem ser utilizados na AN do paciente crtico oncolgico? Quais indicadores de RN podem ser utilizados no paciente crtico oncolgico?

Proposta ASG ou ASG-PPP ndice de prognstico nutricional Deve ser considerada como agravante de risco a presena de um ou mais fatores abaixo: ASG = B ou C; ASG-PPP > 2 Ingesto < 60% das necessidades Alteraes do TGI Presena de comorbidades Presena de SIRS e sepse Aumento da PCR Persistente balano nitrogenado negativo NRS 2002 > 3 Em at 24 horas na admisso na UTI e a cada sete dias Manter monitoramento clnico e nutricional dirio Todos os pacientes Todos os dados coletados da AN devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN no pronturio

Com que frequncia devo avaliar o paciente crtico oncolgico? Quais os pacientes crticos oncolgicos devem ser avaliados? Que dados da AN do paciente crtico oncolgico devo registrar?


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1.2 NECESSIDADES NUTRICIONAIS

Pacientes crticos normalmente encontram-se em estado hipermetablico e, consequentemente, apresentam requerimentos nutricionais aumentados (WEBSTER, 2000). As necessidades de energia para pacientes crticos podem ser calculadas atravs de equaes preditivas ou por meio da Calorimetria Indireta (CI) (ASPEN, 2009). De acordo com a ASPEN (2009), a CI o mtodo recomendado para determinar as necessidades calricas em pacientes oncolgicos crticos. Entretanto, se a CI no estiver disponvel, ou no for vivel para o clculo das necessidades calricas, as equaes preditivas, como a de HarrisBenedict, Scholfield, entre outras, devem ser utilizadas, porm com cautela, uma vez que fornecem uma medida menos precisa dos requerimentos de energia do que a CI. Outro mtodo rpido e de grande aplicabilidade e efetividade no clculo dos requerimentos energticos a frmula simples que utiliza caloria por quilograma de peso atual (ASPEN, 2009). Com o objetivo de no superestimar as necessidades energticas, durante a fase aguda da doena e na presena de sepse, as recomendaes calricas no devem exceder a 20-25 kcal/kg/dia (ESPEN, 2006). Na fase anablica, de recuperao, as recomendaes podem ser reajustadas chegando-se a 25-30 kcal/kg/dia (ESPEN, 2006). A obesidade grave interfere negativamente no tratamento do paciente crtico, aumentando o risco de comorbidades, como resistncia insulina, sepse, infecces, trombose venosa profunda e insuficincia de rgos; por este motivo, no paciente crtico obeso, a oferta calrica deve ficar em torno de 11-14 kcal/kg de peso atual/dia ou 22-25 kcal/kg de peso ideal/dia (ASPEN, 2009). A maioria dos pacientes crticos apresenta necessidades proteicas proporcionalmente maiores do que as necessidades energticas. Isto deve-se ao fato de a protena ser o macronutriente mais importante para a cicatrizao de feridas, suporte da funo imunolgica e manuteno de massa magra (ASPEN, 2009). Diariamente, deve ser ofertado ao paciente entre 1,2 a 2,0 gramas de protenas/ kg de peso atual (ESPEN, 2006). Com relao ao paciente crtico obeso, a oferta proteica ir variar de acordo com ndice de Massa Corprea (IMC). Quando este apresentar-se entre 30-40 kg/m, a oferta dever ser maior ou igual a 2,0 g/kg de peso ideal/dia; e, quando o IMC encontrar-se maior que 40 kg/m, a oferta dever ser maior ou igual a 2,5 g/kg de peso ideal/dia (FONTOURA et al., 2006). Os requerimentos hdricos para os pacientes crticos baseiam-se na oferta de lquidos preconizados para indivduos normais, variando de acordo com a faixa etria. De 18-55 anos: 35 ml/kg/dia; 55-65 anos: 30 ml/kg/dia; mais de 65 anos: 25 ml/kg/dia; porm, havendo a presena de desidratao, edema, anasarca e/ou falncia renal, heptica, ou cardaca, ajustes nesses clculos podero ser necessrios (MAHAN et al., 1998; CUPPARI, 2005). O Quadro 2 representa as propostas consensuadas sobre necessidades nutricionais no paciente crtico adulto oncolgico.

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Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II Quadro 2 Quadro-resumo sobre recomendaes nutricionais para o paciente crtico adulto oncolgico

Questo Proposta Qual mtodo deve ser utilizado para estimar Usar a frmula simples: caloria por quilograma de as necessidades calricas do paciente crtico peso atual oncolgico? Calorimetria indireta (quando disponvel) Quais as recomendaes de calorias no paciente Fase inicial do tratamento e na presena de sepse: sptico, no sptico e obeso crtico oncolgico? 20-25 kcal/peso atual/dia Fase anablica/recuperao: 25-30 kcal/peso atual/dia Obeso crtico: 11-14 kcal/kg peso atual/dia ou 22-25 kcal/kg de peso ideal/dia (ASPEN, 2009) Paciente crtico: 1,2 a 2,0 g/kg de peso atual Quais as recomendaes proteicas no paciente sptico, no sptico e obeso crtico oncolgico? (ESPEN, 2006) Paciente obeso crtico (IMC 30 a 40 kg/m): > 2,0 g/kg de peso ideal/dia Paciente obeso crtico (IMC > 40): > 2,5 g/kg de peso ideal/dia (FONTOURA et al., 2006) Quais as recomendaes hdricas do paciente 18-55 anos: 35 ml/kg/dia crtico oncolgico? 55-65 anos: 30 ml/kg/dia > 65 anos: 25 ml/kg/dia (MAHAN et al., 1998; CUPPARI, 2005) Ajustar de acordo com retenes e perdas hdricas

1.3 TERAPIA NUTRICIONAL

A TN tem grande importncia na evoluo do paciente grave, sendo considerada como indicador de qualidade no atendimento de pacientes crticos, uma vez que altera a morbidade e mortalidade nesse grupo de pacientes (FRANCO FILHO; LEUK; LEVANDOVSKI, 2009). Tem como metas atenuar a resposta metablica ao estresse, para evitar leso celular oxidativa, e para modular favoravelmente a resposta imune. Corresponde a uma estratgia teraputica que pode reduzir a severidade da doena, diminuir as complicaes, diminuir tempo de permanncia na UTI, e impactar favoravelmente os resultados (ASPEN, 2009). De acordo com a ESPEN (2006), todos os pacientes que apresentem ingesto total de nutrientes e calorias pela via oral insuficientes, ou no tenham expectativa de receber toda a dieta oral nos trs primeiros dias, devem iniciar terapia nutricional enteral (TNE). Uma vez indicada, a TNE dever ser administrada de forma precoce, se possvel nas primeiras 48 horas aps a admisso, to logo a fluidoterapia esteja concluda e o paciente mantenha-se estvel hemodinamicamente (ASPEN, 2009). Segundo WONG et al. (2001), a alimentao enteral e a parenteral so consideradas mtodos seguros e eficazes para fornecer nutrientes para pacientes oncolgicos crticos que no podem ou no conseguem ingerir a quantidade adequada por via oral. A frequncia da monitorao da resposta a esta terapia deve ser individualizada e de acordo com os parmetros consensuados pela American Society Parenteral and Enteral Nutrition (Anexo 1),


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devendo todos os dados dessa monitorao serem registrados em formulrio especfico, anexado ao pronturio do paciente (ASPEN, 2002/2007). A TN interrompida quando o paciente apresentar melhora dos parmetros nutricionais e da capacidade funcional (SKIPWORTH, 2007). Esse desmame, entretanto, dever ocorrer de forma gradativa, medida que o paciente cursar com melhora da ingesto alimentar convencional (ROBERTS, 1993). Na instabilidade hemodinmica, a TN estar formalmente suspensa em casos de sangramentos e obstruo do TGI, nos vmitos incoercveis, diarreia persistente e quando o volume residual gstrico se mantiver acima de 200 ml mesmo aps ajustes da dieta e das drogas procinticas.Quadro 3 - Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente crtico adulto oncolgico

Questo Quais os objetivos da TN no paciente crtico oncolgico?

Proposta Atingir as necessidades nutricionais em at trs dias Modular a resposta inflamatria sistmica Preservar, melhorar ou modular a resposta imunolgica Prevenir o estresse celular oxidativo Atenuar a resposta metablica ao estresse Preservar ou minimizar perdas da massa magra Melhorar o balano nitrogenado Proporcionar alta precoce da UTI Que critrios devo utilizar Ingesto alimentar por via oral < 60% das necessidades nutricionais por para indicar TN no paciente mais trs dias Pacientes que no tenham perspectiva de receber a alimentao por via crtico oncolgico? oral nos trs primeiros dias Obs.: Todos devem apresentar estabilidade hemodinmica Quando indicada, a TN deve O mais precocemente possvel: dentro das primeiras 24 horas aps a ser iniciada em que momento? internao nos pacientes que apresentem estabilidade hemodinmica Quais os critrios de indicao TNE via oral: para pacientes com ingesto alimentar atual insuficiente, da via a ser utilizada? mas que consigam ingerir por essa via e possuam o TGI funcionante TNE via sonda: para pacientes com ingesto por via oral insuficiente (< 60% das necessidades nutricionais) dentro dos trs primeiros dias, e que tenham TGI parcial ou totalmente funcionante TNP: para pacientes com impossibilidade da utilizao total do TGI ou quando a nutrio enteral mostrar-se insuficiente por cinco dias Que parmetros devem ser Conforme os parmetros consensuados pela ASPEN 2002/2007 utilizados para monitorar a (Ver Anexo 1) resposta TN? Que dados devem ser Todos os dados coletados da monitorizao da TN devem ser registrados registrados da TN? em formulrio especfico do SND e EMTN e anexados ao pronturio Quando suspender a TN? TNE via oral: na instabilidade hemodinmica, em casos de sangramentos e obstruo alta do TGI e nos vmitos incoercveis TNE via sonda: na instabilidade hemodinmica, em casos de sangramentos e obstruo do TGI, nos vmitos incoercveis, diarreia persistente e quando o volume residual gstrico > 200 ml aps ajustes da dieta e das drogas procinticas TNP: na instabilidade hemodinmica TNE via oral/sonda: progressivamente quando a ingesto oral estiver > 60% das necessidades nutricionais por trs dias consecutivos TNP: progressivamente quando a dieta enteral ou oral estiver oferecendo cerca de 60% das necessidades nutricionais

Quando programar o desmame da TN?

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REFERNCIAS ACOSTA, E. J.; GMEZ, T. V.; RUIZ, S. S. Valoracin del estado nutricional en el paciente grave. Nutricion Hospitalaria, Madrid, v. 20, Suppl 2, p. 5-8, 2005. AMERICAN SOCIETY FOR PARENTERAL AND ENTERAL NUTRITION. ASPEN. Silver Spring, 2002. Disponvel em: . Acesso em: 22 jan. 2009. ______. ASPEN. Silver Spring, 2007. Disponvel em: . Acesso em: 22 jan. 2009. ARENDS, J. et al. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology. Clinical Nutrition, Edinburgh, v. 25, n. 2, p. 245-259, 2006. BIOLO, G. et al. Position paper of the ESICM Working Group on Nutrition and Metabolism. Metabolic basis of nutrition in intensive care unit patients: ten critical questions. Intensive Care Medicine, New York, v. 28, n.11, p. 1512-1520, 2002. CHWALS, W. J. Overfeeding the critically ill child: factor fantasy? New Horizons, Baltimore, v. 2, n. 2, p. 147-155, 1994. CUPPARI, L. Nutrio clnica no adulto. 2. ed. So Pulo: Manole, 2005. DAVIES, M. Nutritional screening and assesment in cncer-associated malnutrition. European Journal of Oncology Nursing, Edinburgh v. 9, suppl. 2, p. 564-573, 2005. DETSKY, A. S. et al. What is subjective global assessment of nutritional status. JPEN: Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Baltimore, v. 11, n. 1, p. 8-13, 1987. FRANCO FILHO, J. W.; LEUK, M. P.; LEVANDOVSKI, R. M. Manuseio de complicaes nutricionais no paciente grave. In: WAITZBERG, D. L. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. So Paulo: Atheneu, 2009. p. 1965-1986. FONTOURA, C. S. M. et al. Avaliao nutricional de paciente crtico. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 3, p. 298-306, 2006. GARFOLO A. Guidance of nutritional support in critically ill children with cncer. Revista de Nutrio, Campinas, v. 18, n. 4, p. 513527, jul/aug. 2005. GRIMMINGER, F.; SEEGER, W.; MAYER, K. Use of n-3 fatty acid-containing lipid emulsion in the Intensive Care Unit environment: the clinicians view. Clinical Nutrition, Edinburgh, v. 21, suppl. 2, p. 23-29, 2002. KONDRUP, J. et al. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition, Edinburgh, v. 22, n. 4, p. 415-421, 2003. McCLAVE, S. A. et al. Guidelines for the provision and assessement of nutrition support therapy in the adult critically III patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN: Journal of parenteral and enteral nutrition, Baltimore, v. 33, n. 3, p. 277-316, 2009. MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S. Alimentos, nutrio e dietoterapia. 9. ed. So Paulo: Roca, 1998. MUSCARATOLI, M. et al. Nutritional and metabolic support in patients undergoing bone marrow transplantation. American Journal of Clinical Nutrition, Bethesda, v. 75, n. 2, p. 183-190, 2002. ROBERTS, S. Bone marrow transplantation. In: AMERICAN SOCIETY FOR PARENTERAL AND ENTERAL NUTRITION. ASPEN nutrition support dietetics, core curricullum. 2. ed. Silver Spring: ASPEN, 1993. p. 423-432. ROSENFELD, R. S. Avaliao nutricional no paciente crtico. In: LOSS, S. H.; FERRO, H. C.; AZEVEDO, J. R. Nutrio parenteral e enteral em UTI. So Paulo: Atheneu, 2001. p. 25-44. SMITH, M. K.; LOWRY, S. F. O estado hipercatablico. In: SHILS, M. E. et al. Tratado de nutrio moderna na sade e na doena. Rio de Janeiro: Manole, 2003. v. 2, p. 2106. SKIPWORTH, R. J. E.; FEARON, K. C. H. The scientific rationale for optimizing nutritional support in cncer. European Journal of Gastroenterology & Hepatology, London, v. 19, n. 5, p. 371-377, 2007. TELLES JUNIOR, M. Avaliao nutricional no paciente peditrico grave. In: LOSS, S. H; FERRO, H. C.; AZEVEDO, J. R. Nutrio parenteral e enteral em UTI. So Paulo: Atheneu, 2001. p. 396-420. WEISDORF, S. S. Nutritional support of hematopoietic stem cell recipientes. In: THOMAS, E. D.; BLUME, K. G., FORMAN, S J. Hematopoietic cell transplantation. 2. ed. Philadelphia: Blackwell, 1999. p. 627-648. WONG, P. W.; ENRIQUEZ, A.; BARRERA, R. Nutritional support in critically ill patients with cancer. Critical Care Clinics, Philadelphia, v. 17, n. 3, p. 743-767, jul. 2001.

CAPTULO 2

PACIENTE CRTICO PEDITRICO

Captulo 2 Paciente Crtico Peditrico

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INTRODUO A criana e o adolescente oncolgicos em situao crtica apresentam-se em constante RN devido baixa ingesto, perda ou metabolismo aumentado. Pode ocorrer lentamente, associado doena crnica ou aporte insuficiente de nutrientes, ou rapidamente, em virtude de patologia aguda (DAVID et al., 2001). Em resposta a uma variedade de estmulos locais ou sistmicos, tais como trauma, sepse e outras condies agudas inflamatrias, uma srie de alteraes metablicas ocorrem, caracterizando esse estado crtico agudo. Entre as principais alteraes est a liberao de citocinas e outros mediadores inflamatrios que envolvem uma resposta hormonal, tornando mais difcil a manuteno da homeostase em pacientes peditricos (CHWALS, 1994). As citocinas tambm influenciam a produo de protena de fase aguda, entre as quais uma das principais a PCR, que, associada clnica, representa um dos marcadores de gravidade do paciente (IKEDA, 2005). A resposta normal ao jejum resulta na utilizao do glicognio heptico; quando esta reserva se esgota, ocorre a liplise, mas ainda no suficiente para atender necessidade de glicose; inicia-se ento a mobilizao de aminocidos, a partir do msculo esqueltico, que serve de substrato para a gliconeognese e sntese proteica pelo fgado. Em se tratando de crianas, as reservas de glicognio e tecido adiposo so menores, por isso a dificuldade de adaptao ao jejum (DAVID et al., 2001). Nessa fase os pacientes peditricos encontram-se prostrados, sonolentos, confusos e toxmicos, e possvel tambm se apresentarem apticos, irritados, com perda de interesse pelo ambiente e pelos outros (IKEDA, 2005). Em funo do intenso catabolismo, deve-se assegurar substrato energtico adequado por meio de nutrio oral, gstrica, enteral ou mesmo parenteral o mais precocemente possvel, para contribuir na acelerao da recuperao do paciente.


A manuteno de um EN adequado importante para suportar o intenso tratamento e para apoiar o crescimento saudvel de crianas e adolescentes durante e aps a terapia antineoplsica (SCHIAVETTI et al., 2002). Uma PP considervel e depleo das reservas nutricionais podem aumentar o risco de morbidades, pois podem repercutir na suscetibilidade s infeces, resposta teraputica e no prognstico (SLAVIERO et al., 2003). A doseintensidade do tratamento pode ser afetada, principalmente quando este precisa ser interrompido ou adiado por intercorrncias cliniconutricionais. comum ocorrerem efeitos colaterais do tratamento que agravam a situao clnica do paciente, levando-o muitas vezes UTI como um paciente criticamente doente. Durante todo o tratamento se faz necessrio o acompanhamento nutricional; porm, quando a criana ou o adolescente encontra-se em situao crtica, precisam-se identificar as alteraes do EN e definir a necessidade de suporte nutricional o mais precocemente possvel. Para tanto, necessria uma AN completa, composta de uma anamnese detalhada sobre os dados clnicos, no intuito de

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entender a situao metablica do paciente; e diettica, para conhecer o hbito alimentar, avaliando carncias ou excessos nutricionais. A consulta aos exames bioqumicos facilitar o entendimento da situao clnica e o exame fsico completar a AN. A coleta e interpretao dos dados antropomtricos, quando possvel, devem ser realizadas atravs dos ndices comumente utilizados em pediatria, que incluem: estatura/idade (E/I); peso/idade (P/I); peso/estatura (P/E); ou IMC; e interpretados atravs das curvas de crescimento da Organizao Mundial da Sade (OMS) (WHO, 2006; DE ONIS et al., 2007). As medidas de circunferncia do brao (CB), circunferncia muscular do brao (CMB) e prega cutnea tricipital (PCT) devem ser coletadas e interpretadas de acordo com o software disponibilizado pela OMS 2007 (WHO, 2007), para crianas at cinco anos de idade e para as crianas maiores de cinco anos e adolescentes, pela referncia de Frisancho (2008). importante relembrar que no existe um nico mtodo capaz de determinar o EN de uma criana, principalmente em uma situao crtica. O ideal considerar todos os parmetros citados anteriormente. Tambm muito importante que cada instituio tenha definido protocolos de AN para situaes especiais, como por exemplo: crianas e adolescentes com ascite e/ou desidratao, em que o peso no poder ser considerado um parmetro confivel e em situaes em que o paciente, devido sua instabilidade ou uso de equipamentos de monitorizao ou falta de cadeira e/ou camabalana na instituio, no tenha condies clnicas de medir o peso e/ou a altura. Nestes casos, outros parmetros, como dados clnicos, exames bioqumicos e a histria diettica devem ser eleitos para compor a AN desses pacientes criticamente doentes. Deve ser considerada como agravante da situao a presena de alguns fatores de risco, entre eles: o nvel srico de PCR e de albumina, presena de comorbidades, de SIRS e/ou sepse, sintomas do TGI e risco para baixo peso, na avaliao antropomtrica ou PP recente, coletada durante a anamnese do paciente (GARFOLO, 2005). Esta AN deve ser realizada at 24 horas da internao ou no momento da admisso na UTI e, posteriormente, a cada sete dias. A monitorizao clnica e nutricional deve ser realizada diariamente a beira do leito do paciente.

Captulo 2 Paciente Crtico Peditrico Quadro 4 - Quadro-resumo de avaliao nutricional no paciente crtico peditrico oncolgico

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Questo Que instrumentos devo utilizar na AN do paciente crtico peditrico oncolgico?

Que indicadores de RN devo utilizar no paciente crtico peditrico oncolgico?

Com que frequncia devo avaliar o paciente crtico peditrico oncolgico? Quais os pacientes crticos peditricos oncolgicos devem ser avaliados? Que dados da AN do paciente crtico peditrico oncolgico devo registrar?

Proposta Anamnese nutricional: dados clnicos e dietticos Antropometria: peso, estatura, IMC, P/E, P/I, E/I, percentual de PP, CB, CMB, dobra cutnea triciptal (> de 2 anos), permetro ceflico e torcico (< 2 anos) e exame fsico. Classificar os dados obtidos (IMC, P/E, P/I, E/I) atravs das curvas da OMS (2007). Utilizar como ndice de referncia o Escore Z ou o percentil para: P/I, P/E e E/I Deve ser considerado como agravante de risco a presena de um ou mais dos fatores abaixo: P/E ou IMC entre o 1DP e 2DP na classificao por Escore Z e entre o P10 e o P3 na classificao por percentil Albumina srica < 3,2 g/dl PCR > 2 mg/dl Consumo alimentar < 70% das necessidades por trs a cinco dias consecutivos, independente do dficit antropomtrico PP recente > 5% do peso antes da doena, sintomas do TGI Presena de comorbidades Presena de SIRS e sepse No momento da internao ou at 24 h e a cada sete dias O monitoramento clnico e nutricional deve ser dirio Na admisso na UTI Todos os pacientes crticos peditricos Todos os dados coletados da AN devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN no pronturio

2.2 NECESSIDADES NUTRICIONAIS

As necessidades de energia e nutrientes para crianas variam de acordo com a faixa etria. Na criana e no adolescente, a energia direcionada para manuteno das necessidades metablicas, crescimento e desenvolvimento (GARFOLO et al., 2005; RICKARD KA et al., 1986). Pacientes gravemente doentes so acometidos por alteraes no metabolismo dos carboidratos, lipdios e protenas. Esses eventos metablicos favorecem o catabolismo dos principais nutrientes com a finalidade de prover substratos intermedirios essenciais e energia, necessrios para gerar combustvel para os processos envolvidos na resposta agresso, e contribuem para alteraes no sistema imune e TGI (ASPEN, 2002). Esses fatores, portanto, so responsveis pelo hipercatabolismo e hipermetabolismo observados em pacientes graves com cncer (GARFOLO, 2005). Nas crianas e adolescentes criticamente enfermas, o gasto metablico mediano pode ser estimado pela frmula de Holliday & Segar (1957), uma das mais usadas, pois leva em considerao o peso. importante salientar que, quando recebermos pacientes com sobrepeso ou obesos, o peso

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que dever ser considerado o referente ao percentil 97 para a estatura, diminuindo assim os riscos da hiperalimentao. As recomendaes de protenas variam de acordo com a idade. Em situaes crticas, ocorre o aumento do turnover proteico total, pois tanto o catabolismo como o anabolismo esto exacerbados. A degradao proteica do msculo esqueltico oferece suporte para o aumento da sntese das protenas de fase aguda no fgado e fornecimento de aminocidos para os tecidos e rgos vitais (SACKS, 1997).Quadro 5 - Quadro-resumo das necessidades nutricionais para paciente crtico peditrico oncolgico

Questo Qual mtodo deve ser utilizado para estimar as necessidades calricas do paciente crtico peditrico oncolgico? Quais as recomendaes de calorias no paciente crtico peditrico oncolgico?

Proposta Usar a frmula Holliday & Segar

Quais as recomendaes proteicas no paciente crtico peditrico oncolgico?

Crianas de 0 a 10 kg = 100 cal/kg Crianas de 10 a 20 kg = 1.000 cal + 50 cal/kg para cada kg acima de 10 kg Crianas com mais de 20 kg = 1.500 cal + 20 cal/kg para cada kg acima de 20 kg Crianas com sobrepeso ou obesas utilizar P/E percentil 97 e escore Z = +2 Faixa etria: Neonatos at dois anos = 2,5 a 3,0 g/kg/dia Crianas (2 a 11 anos) = 2,0 g/kg/dia Adolescentes (acima de 12 anos) = 1,5 a 2,0 g/kg/dia (ASPEN, 2002) Em casos de PP e desnutrio, sugere-se um incremento de 15% a 50% das recomendaes de protena Crianas com baixo peso utilizar P/E percentil 50 e escore Z = 0 Crianas eutrficas, utilizar peso atual Crianas com sobrepeso ou obesas utilizar P/E percentil 97 e escore Z = +2 Este ajuste em relao ao peso atual no deve ultrapassar 20%

Quais as recomendaes hdricas do paciente crtico peditrico oncolgico?

1.500 a 3.000 g - 110 130 ml/kg Crianas de 3 a 10 kg - 100 ml/kg Crianas de 10 a 20 kg - 1.000 ml + 50 ml/kg para cada kg acima de 10 kg Crianas com mais de 20 kg - 1.500 ml + 20 ml/kg para cada kg acima de 20 kg (ASPEN, 2002) Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas


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2.3 TERAPIA NUTRICIONAL

O mtodo de escolha da TN deve estar baseado sempre na avaliao cliniconutricional do paciente e nos seus requerimentos de energia e nutrientes, previamente determinados (BECHARD et al., 2002). A otimizao da TN contribui para a melhora da resposta metablica, do balano nitrogenado, na modulao da resposta inflamatria, entre outras, sempre com o intuito de reduo do tempo de permanncia na UTI (GARFOLO, 2005). Entre as principais indicaes da TN est a ingesto alimentar inferior a 70% das necessidades por mais de trs dias, principalmente em pacientes que no tenham a perspectiva de receber toda a alimentao por via oral nos trs primeiros dias de UTI. O importante que o paciente esteja estvel hemodinamicamente para que a TN seja iniciada o mais precocemente possvel, de preferncia nas primeiras 24 horas da admisso. Para tanto, de fundamental importncia a discusso de casos entre a equipe diariamente (GARFOLO, 2005). A via de administrao da dieta deve respeitar as limitaes clnicas do paciente. A via oral deve ser sempre escolhida como primeira opo por ser mais fisiolgica podendo utilizar suplementos orais artesanais ou industrializados. No sendo possvel a utilizao da via oral ou esta for insuficiente, ou seja, ingesto menor do que 70% das recomendaes em at trs dias, a via enteral indicada; porm necessrio que o TGI esteja total ou parcialmente funcionante. Quando no houver a possibilidade de uso do TGI ou este exigir repouso, a terapia nutricional parenteral (TNP) indicada (GARFOLO et al., 2002; ANDRASSY, 1998). A monitorizao da TN deve ser individualizada e baseada nos parmetros recomendados (Anexo 1) pela American Society Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN, 2004). Todos os dados devem ser registrados em pronturio para melhor acompanhamento e atendimento do paciente pela equipe multidisciplinar.

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Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II Quadro 6 - Quadro-resumo para terapia nutricional em paciente crtico peditrico oncolgico

Questo Quais os objetivos da TN no paciente crtico peditrico oncolgico?

Proposta Atingir as necessidades nutricionais em at 3 dias Garantir o crescimento e desenvolvimento normais Modular a resposta inflamatria sistmica Preservar, melhorar ou modular a resposta imunolgica Prevenir o estresse celular oxidativo Atenuar a resposta metablica ao estresse Proporcionar alta precoce da UTI Que critrios devo utilizar Ingesto alimentar por via oral < 70% das necessidades nutricionais por mais trs dias para indicar TN no paciente crtico peditrico oncolgico? Pacientes que no tenham perspectiva de receber toda a alimentao por via oral nos trs primeiros dias Obs.: Todos devem apresentar estabilidade hemodinmica Quando indicada, a TN deve O mais precocemente possvel: dentro das primeiras 24 horas aps a ser iniciada em que momento? internao, nos pacientes que apresentem estabilidade hemodinmica Quais os critrios de indicao TNE via oral: para pacientes com ingesto alimentar atual insuficiente, da via a ser utilizada? mas que consigam ingerir por essa via e possuam o TGI funcionante TNE via sonda: para pacientes com ingesto por via oral insuficiente (< 70% das necessidades nutricionais) dentro dos trs primeiros dias, e que tenham TGI parcial ou totalmente funcionante TNP: para pacientes com impossibilidade da utilizao total do TGI ou quando a nutrio enteral mostrar-se insuficiente (< 70% das necessidades nutricionais) dentro dos trs primeiros dias Que parmetros devem ser Utilizar os parmetros j consensuados pela ASPEN (2004) conforme utilizados para monitorar a Anexo 2 resposta TN? Que dados devem ser Todos os dados coletados da monitorizao da TN devem ser registrados registrados da TN? em formulrio especfico do SND e EMTN e anexados ao pronturio Quando suspender a TN? TNE via oral: na instabilidade hemodinmica, em casos de sangramentos e obstruo alta do TGI e nos vmitos incoercveis TNE via sonda: na instabilidade hemodinmica, em casos de sangramentos e obstruo do TGI, nos vmitos incoercveis, diarreia persistente e distenso abdominal TNP: na instabilidade hemodinmica O desmame dever ocorrer progressivamente, devendo ser iniciado: Quando programar o TNE via oral/TNE via sonda: quando a ingesto oral estiver > 30% das desmame da TN? necessidades nutricionais por trs dias consecutivos TNP: quando a dieta enteral ou oral estiver oferecendo cerca de 30% das necessidades nutricionais


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REFERNCIAS AMERICAN SOCIETY FOR PARENTERAL AND ENTERAL NUTRITION. ASPEN. Silver Spring, 2002. Disponvel em: . Acesso em: 22 jan. 2009. ______. ASPEN. Silver Spring, 2004. Disponvel em: . Acesso em: 22 jan. 2009. ANDRASSY, R. J.; CHWALS, W. J. Nutritional support of the pediatric oncology patient. Nutrition, Los Angeles, v. 14, n. 1, p. 124-129, jan. 1998. BECHARD, L. J. et al. Nutritional supportive care. In: PIZZO, P. A.; POPLACK, D. G. Principles and practice of pediatric oncology. 4. ed. Philadelphia: Lippincott; Williams & Wilkins, 2001. p. 1285-1300. CHWALS, W. J. Infant and pediatric nutrition. In: ZALOGA, G. P. Nutrition in critical care. Missouri: Mosby, 1994. p. 727-763. DAVID, C. M. et al. Terapia nutricional no paciente grave. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. DE ONIS, M. et al. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bulletin of the World Health Organization, Geneva, v. 85, n. 9, p. 660-667, 2007. FRISANCHO, A. R. Anthropometric standards: an interactive nutritional reference of body composition for children and adults. Ann Arbor: The University of Michigan Press, 2008. GARFOLO, A. Guidance of nutritional support in critically ill children with cancer. Revista de Nutrio, Campinas, v. 18, n. 4, p. 513-527, jul./ago.2005a. ______. LOPEZ, F. A; PETRILLI, A. S. High prevalence of malnutrition among patients with solid non-hematological tumors as found by using skinfold and circumference measurements. So Paulo Medical Journal, So Paulo, v. 123, n. 6, p. 277-281, nov./ dec. 2005b. HOLLIDAY, M.; SEGAR, W. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics, Evanston, v. 19, n. 5, p. 823-832, may. 1957. IKEDA, A. Sepse. In: MORAIS, M. B.; CAMPOS, S. O.; SILVESTRINI, W. S. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar da UNIFESP Escola Paulista de Medicina. So Paulo: Manole, 2005. p. 595-601. RICKARD, K. A. et al. Advances in nutrition care of children with neoplastic diseases: a review of treatment, research, and application. Journal of American Dietetic Association, Chicago, v. 86, n. 12, p. 1666-1676, 1986. SACKS, N.; MEEK, R. Nutritional support. In: ABLIN, A. R. Current therapy and guidelines from the childrens cancer group: supportive care of children with cancer. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1997. p. 193-209. SCHIAVETTI, A. et al. Nutritional status in childhood malignancies. Nutrition and Cancer, London, v. 44, n. 2, p. 153-155, 2002. SLAVIERO, K. A. et al. Baseline nutritional assessment in advanced cancer patients receiving palliative chemotherapy. Nutrition and Cancer, London, v. 46, n. 2, p. 148-157, 2003. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Head circumference-for-age, arm circumference-for-age, triceps skinfold-for-age and subscapular skinfold-for-age: methods and development: Geneva: WHO, 2007. (WHO Child Growth Standards) ______. Length/height-for-age, weight-forage, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-forage: methods and development. Geneva: WHO, 2006. (WHO Child Growth Standards)

CAPTULO 3

PACIENTE IDOSO ONCOLGICO

Captulo 3 Paciente Idoso Oncolgico

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INTRODUO Apesar da verificao de um ndice elevado na expectativa de vida mundial, que mascara as reais condies que padecem milhares de idosos, a longevidade no est necessariamente associada a um envelhecimento saudvel. Segundo indicadores sociodemogrficos e de sade no Brasil (2009), em menos de 40 anos, o pas passou de um perfil de mortalidade tpico de uma populao jovem para um desenho caracterizado por enfermidades complexas e mais onerosas, prprias das faixas etrias mais avanadas (IBGE, 2009). A OMS classifica, conforme definio da Organizao das Naes Unidas (ONU), como sendo a populao idosa em pases desenvolvidos aquela que apresenta 65 anos ou mais de idade; enquanto para os pases em desenvolvimento esse corte etrio se d aos 60 anos (ONU, 1982). importante ressaltar que, alm da idade, necessrio verificar a presena da Sndrome da Fragilidade do Idoso. Embora no exista um consenso definitivo sobre o que a fragilidade, um dos conceitos aceito caracteriza a sndrome a partir de cinco parmetros: perda involuntria do peso, fadiga, diminuio da velocidade de caminhada, baixa atividade fsica e perda da fora - medida por fora de preenso manual. A presena de um ou dois destes caracteriza a condio de pr-fragilidade; trs ou mais parmetros indicam que o indivduo frgil. Ou seja, classificam a condio de pessoas idosas que apresentam alto risco para quedas, hospitalizao, incapacidade, institucionalizao e morte (FRIED et al., 2001). A populao com mais de 65 anos de idade est mais exposta ao risco de desenvolvimento de doenas cronicodegenerativas como o cncer, por exemplo. O envelhecimento traz mudanas nas clulas que aumentam a sua suscetibilidade transformao maligna. Isso, somado ao fato de as clulas das pessoas idosas terem sido expostas por mais tempo aos diferentes fatores de risco para cncer, explica, em parte, o porqu de alguns tipos de cncer serem mais frequentes nesses indivduos (INCA- CONTAPP, 1996). No que se refere aos aspectos imunolgicos relacionados ao processo natural de envelhecimento, tem sido extensivamente aceito que, na medida em que se envelhece, aumenta-se o nmero de disfunes imunes, sobretudo aquelas relacionadas resposta imune celular contra agentes patognicos decorrentes de alteraes que ocorrem no timo e resposta imune humoral decorrentes da alta produo de autoanticorpos. Tais alteraes, referidas como imunossenescncia, so consideradas fatores responsveis diretamente pela alta morbidade e mortalidade dos idosos, devido a doenas, tais como cncer e/ou patologias autoimunes; ou baixa proteo vacinal verificada nos indivduos mais velhos (MALAFAIA, 2008). A nutrio um aspecto importante nesse contexto, sendo que os idosos apresentam condies peculiares que comprometem seu EN. Alguns desses condicionantes ocorrem devido s alteraes fisiolgicas do prprio envelhecimento, enquanto outros so acarretados pelas enfermidades presentes e por fatores relacionados s situaes familiar e socioeconmica (NOGUS, 1995; SAMPAIO, 2004). A desnutrio proteicoenergtica (DPE) considerada o distrbio nutricional mais importante observado nos idosos diversos estudos apontam o impacto dessa condio clnica na sade dos idosos, fazendo com que esse grupo apresente pior prognstico para os agravos sade (OTERO, 2002).

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Este captulo tem como objetivo apresentar as abordagens nutricionais consensuadas para o paciente idoso oncolgico, em que constam AN, necessidades nutricionais, TN e SA.


Algumas alteraes ocorrem com o envelhecimento, como: diminuio da estatura e da massa muscular; alterao da elasticidade e compressibilidade da pele; mudanas corporais no peso, na quantidade e no padro de gordura corporal, nas pregas cutneas e nas circunferncias (KUCZMARSKI et al. 2000); deve-se, tambm, ressaltar a importncia da heterogeneidade e da alta prevalncia de doenas crnicas que afetam o EN dessa populao (RAUEN et al., 2008). A AN proporciona estimativas da composio corprea da massa adiposa, protena muscular esqueltica e protena visceral. Isto auxilia na identificao de pacientes sob risco de desnutrio induzida pelo cncer e a avaliao quantitativa da depleo nutricional dos pacientes j desnutridos (POLLOCK et al., 2006). Vrios indicadores tm sido propostos para avaliar o EN, embora eles sejam questionveis, pois so influenciados por fatores no relacionados ingesto de alimentos. Para avaliao do EN de idosos, utilizam-se parmetros, como histria clnica, diettica, exames laboratoriais e medidas antropomtricas, para que se possa, efetivamente, estabelecer um diagnstico nutricional (CHAPMAN et al., 1996; PIRLICH et al., 2001). A escolha dos instrumentos mais adequados para a AN do paciente oncolgico idoso fundamental para a definio de condutas nutricionais apropriadas. A Avaliao Subjetiva Global Produzida pelo Prprio Paciente (ASG-PPP) deve ser o instrumento de primeira escolha sempre que possvel na internao; alm disso, durante a internao ou, ambulatorialmente, uma anamnese detalhada com dados clnicos e dietticos deve ser feita. Entre os parmetros antropomtricos, o IMC, a CP, CB, CMB e PCT so os mais indicados. O estabelecimento de quais indicadores e fatores de RN devem ser utilizados nos remete a intervenes precoces e mais seguras baseadas em parmetros j consensuados, como indicadores dietticos, antropomtricos e laboratoriais; e fatores de risco, como presena de sintomas do TGI, diagnstico de fragilidade, localizao da doena e tipo de tratamento. Todos os pacientes devem ser avaliados com frequncia definida pelo RN. Em pacientes internados: anamnese alimentar, exames fsico e clnico diariamente com RN ou desnutrio: antropometria em at 48 h da internao e a cada sete dias sem RN ou desnutrio: antropometria aps sete dias de internao e semanalmente. Ambulatorialmente: mensalmente, para pacientes sem RN e, quinzenalmente, para pacientes com RN. Todos os dados da AN devem ser registrados em formulrio prprio do servio (em pronturio) e no sistema informatizado para que se tenha um diagnstico mais completo. O Quadro 7 apresenta as condutas consensuadas sobre AN do paciente idoso oncolgico.

Captulo 3 Paciente Idoso Oncolgico Quadro 7 - Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente idoso oncolgico

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Questo Proposta Quais instrumentos eu devo utilizar para Na internao e ambulatrio: a AN? ASG-PPP ou ASG ou miniavaliao nutricional (MAN) Durante a internao e no ambulatrio: Anamnese nutricional com dados clnicos (antropomtricos e fsicos) e dietticos Exames laboratoriais Parmetros antropomtricos: - Em todas as faixas de idade - IMC (LIPSCHITZ, 1994) e CP (OMS, 1995) At 74,9 anos (FRISANCHO, 1981): CB, CMB e PCT > 74,9 (NHANES III, 1988-1994): CB, CMB e PCT So indicadores de RN: Quais so os indicadores e fatores de MAN verso reduzida 8 a 11 RN? Indicadores dietticos: Ingesto alimentar < 60% das necessidades por um perodo > cinco dias Indicadores antropomtricos: % PP atual significativa ou grave (BLACKBURN & BISTRIAN, 1977) e Indicadores laboratoriais: albumina < 3,5 mg/dl Colesterol srico total Escore-z -2 e < Escore-z +2 E/I: Percentil 3 ou > Escore-z 2 IMC: Percentil 3 e < Percentil 85 ou > Escore-z -2 e < Escore-z +1 Adolescentes (entre 10 e 19 anos): E/I: Percentil 3 ou > Escore-z 2 IMC: Percentil 3 e < Percentil 85 ou > Escore-z -2 e < Escore-z +1 Adulto (entre 20 e 59 anos): IMC: entre 18,5 e 24,9 kg/m2 CC: homens: < 94 cm; mulheres: < 80 cm Idoso (a partir de 60 anos): IMC: > 22 e < 27 kg/m2 A atividade fsica dever ser recomendada conforme condio clnica e indicada por profissional da rea, seguindo critrios de elegibilidade. Limitar hbitos sedentrios Evitar o consumo de alimentos e bebidas com alta densidade energtica, bebidas aucaradas e alimentos do tipo fast-food, que promovem o alto ganho de peso Para controle do peso, deve ser fornecida orientao diettica geral ou dieta quantificada, de acordo com o caso, contemplando hbitos alimentares saudveis A estimativa das necessidades nutricionais e distribuio dos nutrientes devem ser estabelecidas de acordo com as DRI Adultos (OMS/DRI): Gordura total: 20%35% do VET cidos graxos mega 6: 5%10% do VET cidos graxos mega 3: 0,6%1,2% do VET Colesterol, AG trans e AG saturado: mnima ingesto possvel (proveniente da dieta adequada) Crianas e adolescentes (OMS/DRI): 1 a 3 anos: 30% a 40% do VET 4 a 18 anos: 25% a 35% do VET 18 a 21 anos: 20% a 35% do VET O consumo de gordura saturada dever ser < 10% do VET, de gordura poli-insaturada deve corresponder de 6% a 10% do total de energia, enquanto a gordura monoinsaturada deve completar o percentual recomendado para gorduras totais, e as gorduras trans < 1% do VET A quantidade mxima de colesterol que pode ser consumida em uma dieta habitual, na ausncia de dislipidemia, de 300 mg

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Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II Quadro 13 Cont.

Questo Quais as recomendaes para consumo de hortalias e frutas? Quais as recomendaes para consumo de carne vermelha?

Quais as recomendaes para consumo de alimentos processados e sal?

Quais as recomendaes para consumo de bebida alcolica?

Existem recomendaes para o uso de suplementos alimentares?

Proposta Consumo dirio e variado de trs pores de frutas e trs pores de legumes e verduras, totalizando o mnimo de 400 g/dia Para indivduos adultos que consomem carne vermelha regularmente, limitar a ingesto em at 500 g por semana e evitar carnes processadas No h recomendaes estabelecidas para crianas e adolescentes; porm sugere-se o consumo de trs pores por semana Quando utilizada, durante o pr-preparo, deve ser retirada toda gordura aparente Dar preferncia a preparaes contendo mnima quantidade de gordura Evitar alimentos salgados, processados ou preservados em sal Consumir o mnimo possvel ou nenhuma carne processada (defumados, charqueados, salgados, embutidos e enlatados) Limitar o consumo de sal de adio em at 5 g/dia (2 g de sdio) O consumo de bebida alcolica no deve ser estimulado. Se consumida, no deve ultrapassar a recomendao de uma dose (contendo 10 a 15 g de etanol) ao dia para o sexo feminino e duas para o sexo masculino Crianas, adolescentes e gestantes no devem consumir bebida alcolica No h recomendao Uma alimentao adequada e saudvel recomendada Em caso de persistncia de carncias nutricionais, suplementos alimentares podero ser indicados

Captulo 4 Sobreviventes do Cncer

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REFERNCIAS AMERICAN CANCER SOCIETY. Cancer facts e figure. Atlanta: American Cancer Society, 2000. ______. Cancer facts e figure. Atlanta: American Cancer Society, 2009. BROWN J. et al. Nutrition during and after cancer treatment: a guide for informed choices by cancer survivors. CA Cancer Journal Clinical, New York, v. 51, n. 3, p. 153-187, 2001. BYERS T. et al. American Cancer Society guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. CA Cancer Journal Clinical, New York, v. 52, n. 2, p. 92-119, 2002. CALLE, E. E. et al. Overweight, obesity and mortality from cncer in a prospectively studied cohort of US adults. The New England Journal of Medicine, Boston, v. 348, n. 17, p. 1625-1638, 2003. GREENWALD, P. Cancer prevention clinical trials. Journal of Clinical Oncology, New York, v. 20, suppl.18, p. 14-22, 2002. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Coordenao de Preveno e Vigilncia de Cncer. Resumo, alimentos, nutrio, atividade fsica e preveno de cncer: uma perspectiva global. Traduzido por: Athayde Hanson Tradutores. Rio de Janeiro: INCA, 2007. ______. Consenso nacional de nutrio oncolgica. Rio de Janeiro: INCA, 2009a. ______. Estimativa 2010: incidncia de cncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2009b. KUSHI, L. H. et al. American cancer society guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. CA Cancer Journal for Clinicians, New York, v. 56, n. 5, p. 254-281, 2006. PAN, S. Y. et al. Association of obesity and cancer risk in Canada. American Journal of Epidemiology, Baltimore, v. 159, n. 3, p. 259-268, 2004. REEVES, G. K. et al. Cancer incidence and mortality in relation to body mass index in the million women study: cohort study. BMJ: British Medical Journal, London, v. 35, n. 7630, p. 1134, 2007. Epub 2007. Nov 6. STULL, V. B.; SINYDER, D. C.; DEMARK-WAHNEFRIED, W. Lifestyle interventions in cancer survivors: designing programs that meet the needs of this vulnerable and growing population. Journal of Nutrition, Philadelphia, v. 137, suppl. 1, p. 243-248, 2007. WORLD CANCER RESEARCH FUND. American Institute for Cancer Research. Food, nutrition, physical acivity, and the prevention of cancer: a Global Perspective. Washigton DC: AICR, 2007. WORLD HEALTH ORGANIZATION. World cancer report, 2008. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2009.

CAPTULO 5

DIETA IMUNOMODULADORA NO TRATAMENTO DO PACIENTE ONCOLGICO

Captulo 5 Dieta Imunomoduladora no Tratamento do Paciente Oncolgico

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INTRODUO A dieta imunomoduladora possui nutrientes especficos como arginina, glutamina, cistena, nucleotdeos, cidos graxos, fibras, vitaminas A, C, E e zinco, que podem ter ao direta ou indireta no sistema imune; podendo auxiliar no tratamento de pacientes com desnutrio, caquexia ou cncer, em que existe a possibilidade de ocorrer alteraes metablicas, seja por um estado inflamatrio sistmico ou por um conjunto de modificaes das citocinas circulantes (BRAGA et al., 2005). Esses imunonutrientes tm capacidade de modular o sistema imunolgico atravs de mecanismos como inibio da funo neutroflica, estmulo hormonal, produo de molculas vasodilatadoras, ativao de linfcitos e macrfagos (PIOVACARI et al., 2008). Estudos sustentam que existe benefcio no uso de dietas imunomoduladoras em pacientes oncolgicos que venham a ser submetidos a cirurgias abdominais e do TGI. Os resultados mostraram reduo da incidncia de complicaes infecciosas ps-operatrias, da intensidade da resposta inflamatria, do tempo de internao e do custo do tratamento; e melhora significativa na resposta imunolgica, na oxigenao intestinal, microperfuso e influncia positiva nos marcadores bioqumicos como pr-albumina, protena ligadora do retinol e transferrina (BRAGA et al., 1999; HEYS et al., 1999; SENKAL et al., 1999; BRAGA et al., 2002; FARRERAS et al., 2005; DALY et al., 2006; KEEFE et al., 2007; WORTHINGTON et al., 2007). Frmulas enriquecidas com imunomoduladores devem ser prescritas de sete a dez dias antes de cirurgias oncolgicas de grande porte, independente do EN; e o uso deve ser descontinuado no dia da cirurgia em indivduos sem desnutrio atual. Em indivduos que apresentem desnutrio atual ou pregressa, deve-se manter dieta imunomoduladora por mais sete dias aps a cirurgia (ARENDS et al., 2006). Apesar de estudos indicarem benefcios com uso de dietas imunomoduladoras, h de se ter cautela com o uso indiscriminado. Alguns estudos contraindicam o uso deles em pacientes crticos, devido presena de arginina, que participa do ciclo do xido ntrico (GIANOTTI et al., 2002; FARRERAS et al., 2005; ARENDS et al., 2006; DALY et al., 2006; MC CLAVE et al., 2009). O uso de frmula suplementada com arginina tem apresentado benefcios a pacientes cirrgicos, com reduo da taxa de infeco; porm, em pacientes crticos com sepse e infeco grave, esse efeito no acontece (STECHMILLER et al., 2004). A anlise de ensaios clnicos bem conduzidos com pacientes crticos em geral no apontou diferenas nas taxas de mortalidade e infeco com o uso de frmulas enriquecidas com arginina; porm, quando analisada em populao especfica de pacientes com sepse, os grupos que receberam frmula com arginina apresentaram risco potencial, com aumento na taxa de mortalidade quando comparado ao uso de frmula padro (HEYLAND et al., 2003; KREYMANN et al., 2006). Uma possvel explicao que o uso da arginina pode aumentar a liberao de citocinas pr-inflamatrias e xido ntrico, com aumento da resposta inflamatria. Nesses pacientes, a administrao de frmulas ricas em arginina pode causar hipotenso temporria, aumento no dbito cardaco e diminuio na resistncia vascular e pulmonar sistmica. Devido arginina intensificar a resposta inflamatria, os efeitos txicos so maiores em pacientes com sepse, SRIS ou infeco grave (STECHMILLER et al., 2004).

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Devido ao risco potencial, associado ao uso de dietas suplementadas com arginina em pacientes com choque e sepse, o seu uso no recomendado nesses pacientes (HEYLAND et al., 2003; KREYMANN et al., 2006). Em relao a pacientes em tratamento clnico, as evidncias so limitadas e no sustentam a utilizao de dieta imunomoduladora (KEEFE et al.; WORTHINGTON et al., 2007). Poucos estudos demonstram os benefcios dos imunomoduladores na doena avanada (COLOMER et al., 2007), e os estudos clnicos baseados em seu uso so realizados com dietas contendo diversos nutrientes especficos; fazendo-se necessrios estudos mais detalhados, avaliando cada nutriente de forma isolada. Diante do exposto e da falta de vivncia com imunomodulao em pacientes clnicos, foi consensuado que h benefcios comprovados apenas para pacientes cirrgicos em pr-operatrio de cirurgias eletivas oncolgicas de grande porte.Quadro 14 Quadro-resumo das recomendaes do uso de dieta imunomoduladora em pacientes oncolgicos cirrgicos

Questo Existem benefcios no uso de dietas imunomoduladoras no paciente oncolgico? Quais os benefcios do uso de dietas imunomoduladoras enriquecidas com arginina, nucleotdeos e mega-3 em pacientes oncolgicos?

Quais os pacientes oncolgicos que se beneficiariam do uso de imunomoduladores? Quando e como iniciar? Quando descontinuar o uso de dietas imunomoduladoras enriquecidas com arginina, nucleotdeos e mega-3?

Proposta Sim. Existem benefcios do uso de dietas imunomoduladoras enriquecidas com arginina, nucleotdeos e mega-3 em pacientes oncolgicos a serem submetidos cirurgia de grande porte Em pacientes oncolgicos a serem submetidos cirurgia de grande porte: Reduz a incidncia de complicaes infecciosas ps-operatrias Reduz a intensidade da resposta inflamatria e a gravidade das complicaes infecciosas em pacientes submetidos a cirurgias de grande porte Reduz o tempo de internao em pacientes submetidos cirurgia oncolgica de grande porte Reduz o custo do tratamento devido ao menor tempo de internao e menores taxas de complicaes cirrgicas Melhora marcadores bioqumicos como pr-albumina, protena ligadora do retinol e transferrina Pacientes em pr-operatrio de cirurgias de grande porte, independente do EN Iniciar: - Sete a dez dias antes de cirurgias de grande porte, independente do EN Descontinuar: - No dia da cirurgia - Nos casos de desnutrio grave, aps o stimo dia de ps-operatrio Sim. Em pacientes crticos com sepse grave

Existe contraindicao do uso de dietas imunomoduladoras enriquecidas com arginina, nucleotdeos e mega-3 no paciente oncolgico?

Captulo 5 Dieta Imunomoduladora no Tratamento do Paciente Oncolgico

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REFERNCIAS ARENDS, J. et al. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology. Clinical Nutrition, Edinburgh, v. 25, n. 2, p. 245-259, 2006. BRAGA M. et al. Perioperative immunonutrition in patients undergoing cancer surgery: results of a randomized double-blind phase 3 trial. Archives of Surgery, Chicago, v. 134, n. 4, p. 428, 1999. BRAGA, M.; GIANOTTI, L. Preoperative immunonutrition: cost-benefit analysis. JPEN: Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Baltimore, v. 29, Suppl. 1, p. 57-61, 2005. COLOMER, R. et al. Systematic Review n-3 Fatty acids, cancer and cachexia: a systematic review of the literature. British Journal of Nutrition, London, v. 97, n. 5, p 823-831, 2007. DALY, J. M. et al. Enteral nutrition during multimodality therapy in upper gastrointestinal cancer patients. Annals of Surgery, Philadelphia, v. 221, n. 4, p. 327-38, 1995. FARRERAS, N. et al. Effect of early postoperative enteral immunonutrition on wound healing in patients undergoing surgery for gastric cancer. Clinical Nutrition, Edinburgh, v. 24, n. 1, p. 55-65, 2005. GIANOTTI, L. et al. A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer. Gastroenteroly, Philadelphia, v. 122, n. 7, p. 1763-1770, 2002. HEYLAND, D. K. et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN: Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Baltimore, v. 27, n. 5, p. 355-373, 2003. HEYS, S. D. et al. Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and cancer: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Annals of Surgery, Philadelphia, v. 229, n. 4, p. 467, 1999. KEEFE, D. M. et al. Mucositis study section of the multinational association of supportive care in cancer and the international society for oral oncology. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer, Philadelphia, v. 109, n. 5, p. 820-831, 2007. KREYMANN, K. et al. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clinical Nutrition, Edinburgh, v. 25, n. 2, p. 210-223, 2006. Epub 2006 may 11. LOBO, D. N. et al. Early postoperative jejunostomy feeding with an immune modulating diet in patients undergoing resectional surgery for upper gastrointestinal cancer: a prospective, randomized, controlled, double-blind study. Clinical Nutrition, Edinburgh, v. 25, n. 5, p. 716-726, 2006. McCLAVE, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient. JPEN: Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Baltimore, v. 33, n. 3, p. 277, 2009. PIOCAVARI, S. M. F. et al. Imunonutrio. Einstein: Educao Continuada em Sade, So Paulo, v. 6, 1 pt 2, p. 41-43, 2008. SENKAL, M. et al. Outcome and cost-effectiveness of perioperative enteral immunonutrition in patients undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery: a prospective randomized study. Archives of Surgery, Chicago, v. 134, n. 12, p. 1309, 1999. STECHMILLER, J. K; CHILDRESS, B.; PORTER T. Arginine immunonutrition in critically ill patients: a clinical dillemma. American Journal of Critical Care, Aliso Viejo, v. 13, n. 1, p. 17-23, 2004. WORTHINGTON H. V.; CLARKSON, J. E.; EDEN, O. B. Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database Systemetic Reviews, Oxford, v. 17, n. 4, CD000978, oct. 2007.

CAPTULO 6

ANTIOXIDANTE

Captulo 6 Antioxidante

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INTRODUO Sendo o cncer uma sndrome que envolve mltiplos fatores causais (genticos e ambientais), pesquisas envolvendo a ao de nutrientes antioxidantes e o desenvolvimento da carcinognese ainda so controversas (SILVA, 2001; NEPOMUNCENO, 2005; INCA, 2010). De acordo com o INCA, 80% dos casos de cncer esto relacionados aos fatores ambientais; no Brasil, observa-se que os tipos de cnceres que se relacionam aos hbitos alimentares esto entre as seis primeiras causas de mortalidade por cncer. As informaes da OMS so de que aproximadamente 30% dos cnceres humanos esto relacionados, provavelmente, nutrio (INCA, 2010). Em uma pesquisa realizada em 2010 pelo Ministrio da Sade, observou-se que o padro alimentar do brasileiro mudou, evidenciando maior consumo de alimentos ricos em gorduras, nitritos, nitratos e preservados com sal (fatores de risco) e um baixo consumo de alimentos como frutas, vegetais e cereais (fatores de proteo) (INCA, 2010). Os alimentos protetores so ricos em antioxidantes e acredita-se que podem auxiliar o sistema imunolgico a destruir carcingenos antes que causem danos s clulas, podendo assim colaborar na reverso dos estgios iniciais da carcinognese (OMS, 2006; MACHADO, 2008). Hoje, alguns estudos mostram que uma alimentao rica em alimentos fontes de antioxidantes pode ajudar a diminuir o risco de cncer de pulmo, clon, reto, estmago, boca, faringe e esfago. Provavelmente, reduzem tambm o risco de cncer de mama, bexiga, laringe e pncreas; e, possivelmente, o de ovrio, endomtrio, colo do tero, tireoide, fgado, prstata e rim (INCA, 2010). Os antioxidantes podem ser definidos como qualquer substncia que, mesmo em baixas concentraes, so capazes de atrasar ou inibir a oxidao, diminuindo a concentrao de radicais livres (RL) no organismo e tambm agem quelando os ons metlicos, prevenindo a peroxidao lipdica (SHAMI, 2004; BARREIROS, 2006). Uma caracterstica importante desses nutrientes que eles agem nas trs linhas de defesa orgnicas contra os RL. A primeira a de preveno, que se caracteriza pela proteo contra a formao de substncias agressoras; a segunda a de interceptao dos RL; e a ltima a de reparo, que ocorre quando a preveno e a interceptao no foram completamente efetivas e os produtos da destruio dos RL esto sendo continuamente formados em baixas quantidades, podendo se acumular no organismo (COSTA, 2009; SAMPAIO, 2009). Entre os antioxidantes no enzimticos, que tm recebido maior ateno por sua possvel ao benfica ao organismo, esto os carotenoides, a vitamina C (cido ascrbico) e E (tocoferol), o selnio e os flavonoides (WAITZBERG, 2005; BARREIROS, 2006). Os carotenoides tm papel na preveno do cncer devido a suas habilidades em extinguir o radical superxido e de capturar radicais peroxila (KIM, 2003; SHAMI, 2004; WAITZBERG, 2005; ITO, 2005), sendo tambm potentes moduladores do crescimento e da diferenciao celular (SANTOS, 2001; SILVA, 2001; SAMPAIO, 2009). O licopeno aparece atualmente como um dos antioxidantes mais potentes, sugerido na preveno da carcinognese e aterognese, por proteger molculas como lipdios, lipoprotenas de baixa densidade (LDL), protenas e DNA (MICHAUD, 2000; OBERMULLER, 2003; SHAMI, 2004; SILER, 2004; NKONDJOK, 2005; WAITZBERG,

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2005; TANG, 2005; GOYAL, 2006; LIU, 2006, LIMPENS, 2006; KIM, 2006; WANG, 2006; CUI, 2008). As principais fontes de carotenoides so: vegetais e frutas, sendo especficos para cada fonte como: mamo, cenoura e abbora para o alfacaroteno e betacaroteno; suco de laranja para a betacriptoxantina; tomates e seus produtos, mamo, pitanga e goiaba para o licopeno; e espinafre e couve para a lutena e zeaxantina (WAITZBERG, 2005). A vitamina C considerada antioxidante por sua propriedade redox que a habilita como doadora de eltrons para algumas enzimas e hormnios (SANTOS, 2001; WAITZBERG, 2005). Tem importante papel em evitar a formao de carcingenos a partir de compostos precursores, podendo inibir a carcinognese pelos mecanismos de alterao na estrutura do carcingeno, inibio competitiva e preveno de acesso do carcingeno ao tecido-alvo por estabilidade crescente da membrana (SILVA, 2001; NEPOMUNCENO, 2005; WAITZBERG, 2005; SAMPAIO, 2009). As principais fontes so: frutas ctricas (acerola, caju, goiaba, laranja, morango) e folhosos verde-escuros (SILVA, 2001; WAITZBERG, 2005). A vitamina E inclui oito compostos e o de maior atividade biolgica o alfatocoferol. Sua capacidade antioxidante exercida por meio da inibio da peroxidao lipdica, protegendo a integridade das membranas biolgicas. Dessa forma, capaz de inibir o crescimento de clulas malignas, impedindo que continuem o ciclo celular, interrompendo-o na fase G1 e conduzindo a apoptose (SANTOS, 2001; KIM, 2003; SILER, 2004; NEPOMUNCENO, 2005; WAITZBERG, 2005; KIM, 2006; LIMPENS, 2006; SAMPAIO, 2009). As principais fontes so: leos vegetais e leos de sementes, nozes, amndoas, gros integrais e grmen de trigo (WAITZBERG, 2005). O selnio um componente essencial de diversas vias metablicas. Ele desempenha importante funo no estmulo ao sistema imune e tambm interfere no processo de carcinognese e na fase da progresso da doena (ZHONG, 2001, ZHENG, 2002; WAITZBERG, 2005; ALMONDES, 2010). O principal efeito protetor desse mineral est especialmente associado sua presena na glutationa peroxidase e na tioredoxina redutase, enzimas protetoras do DNA e outros componentes celulares contra o dano oxidativo causado pelos RL (ALMONDES, 2010). As principais fontes de selnio so: cereais, carnes e os peixes (WAITZBERG, 2005). A associao das vitaminas A, C e E pode ajudar na minimizao dos efeitos colaterais da QT, como transtornos gastrointestinais (SANTOS; KIMURA, 2001; OBERMULLER, 2003; GARTH, 2005; GOYAL, 2006). Entre os fitoqumicos com ao antioxidante presente nas frutas esto os polifenis, cujas aes fisiolgicas esto relacionadas preveno do cncer, principalmente em funo da elevada capacidade antioxidante. Os principais grupos so os cidos fenlicos, tendo como exemplos: o cido clorognico, presente no caf; os estilbenos, como o resveratrol presente nas uvas e vinho; as cumarinas, como as furanocumarinas do aipo; as ligninas, como as lignanas da linhaa; e os flavonoides, como as frutas, hortalias, chs, cacau e soja. Entretanto, alguns compostos especficos esto em maiores concentraes em determinados alimentos, como a quercetina na cebola; miricetina no brcolis; as antocianinas em frutas de colorao vermelho-arroxeada, tais como cereja, morango e uvas; e as flavanonas em frutas ctricas, como laranja e tangerina (MELO, 2008; FALLER e FIALHO, 2009).

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Vale destacar que essas investigaes epidemiolgicas e experimentais tm apontado a relao benfica, principalmente, entre a ingesto de quantidades fisiolgicas de antioxidantes - isto , de acordo com as recomendaes dadas pela DRI, atravs do consumo frutas e vegetais (KIMURA; SANTOS; SILVA, 2001; FERRARI; HOLIAN, 2002; KIM; OBERMULLER, 2003; GARFOLO; KAPIL; PADILHA; SHAMI; SILER; WAITZBERG, 2004; BAIRATI; FERNANDES; ITO; NEPOMUNCENO; NIKONDJOCK ;TANG; ZHOU, 2005; GOYAL; LINDA; LIPENS; LIU; OMS; RILES; SERRA; WANG; WHITSETT, 2006; AGUDO; BRASIL; KOUSHIK, 2007; WESIERSKAGADEK, 2008; COSTA; MITRUT; NUNES; SAFINZ; SAMPAIO, 2009; CAMPOS, 2010; NEUTZLING, 2010), visto que resultados de estudos relacionados suplementao com cpsulas em altas doses de antioxidantes so contraditrios e evidenciaram a ausncia de benefcios e at mesmo prejuzo sobre o desenvolvimento do cncer (BLOCK, 2000; SILVA, 2001; WAITZBERG, 2004; BAIRATI, 2005; ASGARI, 2009; INCA, 2007; ADITYA, 2008). Na discusso deste tema, foi definido que todos os pacientes oncolgicos so beneficiados com a alimentao rica em frutas e vegetais fontes de antioxidantes (cinco ou mais pores por dia) (OMS, 2006; INCA, 2007; INCA, 2010), e que na inadequao alimentar, tanto qualitativa

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