14 avaliação fonoaudiológica

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AVALIAÇAO,

FONOAUDIOLOGICA

LUCIANA BADRA ]ABUR

U~'~sm40EFEDERAL bú f'ARÀeur~soOE OOO~TOlOGIA

~AAOt"OItFRANCISCO G.ÁU~

AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 283

INTRODUÇÃO

Desde 1839, com Le Foulon, vários pesquisado-res vêm se dedicando ao estudo das relações exis-tentes entre a presença da má oclusâo dental e 'asanomalias anatomofuncionais da cavidade bucal,

Pode-se afirmar que o desenvolvimento mus-cular e ósseo estão em íntima relação. A açãomodeladora dos músculos sobre os arcos den-tais quando bem equilibrada e harmoniosa,pode favorecer uma oclusão adequada, Conclui-se que qualquer alteração no mecanismo funcio-nal poderá determinar desvios e conseqüentesdeformações ósseas.

Os músculos, ao exercerem sua função, mo-delam os ossos e. de certo modo dirigem o seucrescimento.

Segundo Graber, apesar de ser o tecido ósseoum dos mais duros do corpo, é um dos mais plás-ticos e que mais respondem ãs forças funcionais.

Por isso, é necessário que todos os profissionaisque de alguma maneira se relacionam com estaárea, os ortodontistas em particular, saibam iden-tificar alterações musculares e funcionais orofa-ciais. O tratamento destas alterações favorece a es-tabilidade dos casos tratados ortodonticamente. Aele deu-se o nome de terapia miofuncional e aqui

lA

no Brasil é realizada pelo fonoaudiólogo. Os obje-tivos deste tratamento são não só evitar as recidivasoclusais após a retirada do aparelho, como tam-bém, favorecer o tratamento ortodôntico retiran-do as forças musculares contrárias à terapia.

Este capítulo pretende fornecer ao ortodon-tista dados para que possa identificar alteraçõesmusculares e funcionais.

I-DIAGNÓSTICO

I-ANAMNESE

A avaliação da musculatura oral deve ser pre-cedida de uma anamnese, com o objetivo maiorde averiguar se o paciente é portador de algumhábito bucal inadequado como sucção do dedo(Figs. 14.1 e 14.2) ou chupeta (Fig. 14.3) - re-portar ao Capítulo 13 - pois sabe-se que elespodem interferir no padrão regular de cresci-mento facial sendo por isso a etiologia de muitasmás oclusões . Além do mais, a permanência dohábito inadequado impedirá a automatização dasposturas bucais corretas e afetará a fisiologia oral.

Portanto, identificar o hábito bucal inade-quado é fundamental para assegurar a esta-bilidade da correção ortodôntica.

"

14.1B

Fig. 14.1 A e B - Paciente portador do hábito bucal inadequado de sucção do polegar. Notar a má posição dos lábios e mandíbula quando o polegarestá dentro da boca,

284 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PL:ANEJAMENTO CLÍNICO

c

Fig. , 4.2 - Conformação do palato duro decorrente da sucção dopolegar.

2- INTER-RELAÇÃO FORMA E FUNÇÃO

Há muito se admite a importância da inter-relação forma e função e pergunta-se: são asalterações funcionais que causam a má oclusãoou o inverso?

Através de pesquisas foi observado que:aqueles que acreditam que a má oclusão causaalterações funcionais preconizam que a formaanatômica determina a função, bastando, por-

14.

Fig. , 4.1 C e D - Efeitos do uso inadequado da sucção do polegar:eversão do lábio inferior e mordida aberta anterior.

-.

Fig. 14.3 - Hábito de sucção da chupeta. Notar o número de chupetasindicando que o seu uso é contínuo.

tanto, conigir a má oclusão para que a funçãonormalize-se espontaneamente. -,

Isso pode ocorrer? Sim, mas não se podeprever se ocorrerá.

Como também há outros que acreditamque a função determina a forma.

Na verdade ainda não se chegou a uma conclu-são exata do que é primário: Forma ou Função.

O importante é não dicotomizar forma efunção. Ambos os aspectos devem ser avaliados


concomitantemente, sem priorizações, de umsobre o outro. O avaliador deverá realizar umesforço no sentido de tratar o problema na suatotalidade, permitindo todas as possibilidades.É fundamental manter-se aberto à análise dasinter-relações variadas entre a oclusão dental eas funções, pois forma e função estão em ínti-ma relação.

Recentemente, Bianchini ressaltou a impor-tância da análise cefalométrica como comple-mento à avaliação fonoaudiológica. Ocorre quealguns componentes anatõmicos são bastantedifíceis de serem obtidos sem a observação deradiografias. Os dados da análise cefalométricadevem ser fornecidos pelo ortodontista e auxi-liam o diagnóstico. Para o fonoaudiólogo osângulos mais importantes são aqueles que for-necem os dados para a classificação do tipo fa-cial do paciente, espaço nasofaríngeo e a incli-nação dos incisivos.

"A visualização dos espaços orgânicos emensuração da quantidade de crescimento ós-seo, principalmente em relação à maxila e àmandíbula (plano sagital), pode prever ou esta-belecer padrões posturais de língua e lábios es-pecíficos para aquele indivíduo, assim comopode prever também as dificuldades para o es-tabelecimento destes padrões posturais" (Bian-chini).

Para a fonoaudiologia, o trabalho de Bian-chini. foi um passo importante em busca de seestabelecer com maior precisão a relação for-ma e função que deverá ser a base de toda aavaliação.

3- POSTURAS NORMAIS DE REPOUSO

Sabe-se que os dentes são mantidos em ali-nhamento pelo equilíbrio de forças muscularesantagônicas que, internamente, estão represen-tadas pela ação dos músculos da língua e exter-namente pelos músculos orbicular, mentonia-no e bucinador (periorais).

Segundo Winders, a força da língua sobreos dentes é maior que a exercida pelos múscu-los periorais. o

A ação modeladora destes músculos é exer-cida tanto em repouso como em ação, ou seja,durante as funções. Portanto, a ação da muscu-latura em repouso é ativa no equilíbrio ósseo.

Para mover os dentes são necessárias forçasleves e contínuas. As pressões de repouso dalíngua e lábios atuam desta forma e, portanto,podem influenciar na posição dos dentes. Espe-cialmente considerando que, em freqüência,

fica-se mais tempo com a musculatura em re-pouso do que em ação.

A postura normal de repouso dos lábios éfechados sem esforço (Fig. 14.4). Para isso, olábio inferior deve cobrir os incisivos superio-res em mais ou menos 2mm.

Fig. 14.4 - Postura normal de repouso dos lábios. Observar "que oslábios estão ocluídos sem esforça.

A posição de repouso dos lábios superiore inferior pode ser influenciada pela posiçãoanteroposterior dos incisivos superiores e in-feriores." Conseqüentemente, é importanteque os i~cisivos estejam alinhados e coloca-dos corretamente neste sentido para possibi-litar postura labial adequada. Outros quatrofatores podem influenciar o comportamentolabial: altura labial com relação ao processoalveolar, força, comprimento e espessura doslábios.

Encontra-se, na literatura, duas formas dedefinir a postura normal de repouso da língua:

a) Toque de toda a porção anterior da línguana região da papila palatina; ela está sempreelevada, conforme Altmann (Fig. 14.5A).

b) O dorso da língua toca o palato de leve en-quanto a ponta normalmente está em repousona fossa lingual ou sulco dos incisivos inferio-res, segundo Moyers (Fig. 14.5B).

Ocorre que a língua possui uma infinidadede movimentos. É muito versátil adapt/ndo-sefacilmente às irregularidades da cavidade bucal.Por isso, sua postura geralmente está relaciona-da com as alterações presentes no meio bucal. Aposição normal da ponta da língua tem relaçãocom a dimensão anteroposterior e vertical dacavidade oral, conforme Bianchini.

14.5A

286 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLíNICO

11-TÓPICOS DA AVALIAÇÃO

I -OBSERVAÇÃO INFORMAL

Antes do exame clínico propriamente dito,considera-se importante que seja feita uma ob-servação informal, ou seja, uma observaçãoonde o paciente não saiba que está sendo avali-ado. Informações preciosas são captadas a par-.tir desta etapa da avaliação.

Constata-se que algumas situações são mui-to comuns de ocorrerem:

a) durante o exame clínico o paciente mantémos lábios fechados, enquanto que em situaçãoespontânea fica com eles abertos.

b) o paciente pode repetir corretamenteuma palavra que em fala espontânea emitealterada.

Por isso, sugere-se que sejam feitas observa-ções em sala de espera ou durante conversainformal.

2 - EXAME CLíNICO

o exame clínico deve ser feito com opaciente sentado na cadeira, de modo queua coluna esteja ereta e sua cabeça bem

posicionada.

Fig. 14.5. A - Postura de repouso da língua elevada, com sua porçãoanterior tocando a papila palatina, (Segundo Altmann). B - Postura derepouso da língua com a-pomo repousando no sulco dos incisivosinferiores ou na fossa lingual (Segundo Moyers).

A - Postura Corporal e Postura de Cabeça

A postura de cabeça é importante de serobservada, pois interfere no posicionamentoda língua dentro 'da cavidade bucal.

"Um desvio de cabeça será; às vezes,suficien te para que a língua ocupe maisum lado da cavidade bucal do que o outro"(Marchesan) .

Se não há equilíbrio adequado da cabeçasobre o tronco, pode haver incentivo de cresci-mento anômalo das bases ósseas.

A posição da cabeça geralmente está as-sociada com o eixo corporal. Por isso, desvi-os ao nível do eixo corporal como cifóse,escoliose e lordose, podem ter como conse-quência a mudança na postura da cabeça,justificando assim uma avaliação fisioterápi-ca (Fig. 14.6).

B - Avaliação das posturas de repouso doslábios e língua

As pressões de repouso dos lábios e línguainterferem sobre os dentes e ossos, por isso,torna-se necessário incluir a sua avaliação comoparte do exame clínico.

Atualmente há concordância em que não sepode avaliar da mesma forma indivíduos comcaracterísticas de oclusão dental e forma esque-lética diferentes.

1

14.6A

4.6C


14.6B

Fig. 14.6.A, B, C - Postura corporal. Observar inclinação dos ombrose cabeça estirada para (rente.

cia entre as bases ósseas. Quando há alteraçãoóssea, as alterações labiais são freqüentes. Os lábi-os têm dificuldade de se manterem fechados emfunção da distância existente entre eles, r~sultan-te da discrepância óssea. Por isso, o lábio superiortende a se tornar hipofuncionante e algumas ve-zes incompetente. O lábio inferior, por sua vez,pode se tomar evertido e hipotônico. Como re-sultante final existem duas possibilidades: o lábioinferior pode fazer o vedamento bucal com osincisivos superiores (Fig. 14.7) ou algumas vezes


Por isso, serão citadas as alterações muscula-res e funcionais mais freqüentes em cada tipode má oclusão.

Os pacientes portadores de má oclusão deClasse I geralmente apresentam perfil esquelé-tico reto, por isso, os lábios e a língua têm maio-res possibilidades 'de manterem suas posturasnormais de repouso. .' ',' e '.

.' Nos pacientes portadores de má oclusão deClasse Ildisisâo 1\ a postura dos lábios e língua

fhVíli> depender da existência ou não de discrepân-

14.7A 14.

Fig. /4.7. A, B - Vista de frente e perfil do paciente que apresenta lábio inferior interposto entre incisivos superiores e inferiores.

Fig./4.7.C - Observar a inclinação para vestibular dos incisivossuperiores dificultando o vedamento labial adequado.

Fig.14. 7.0 - Postura de repouso dos lábios, Notar que o lábio inferiorestá atrás dos incisivos superiores.


pode ocluir com o lábio superior, porém comtensão do músculo mentoniano. Este fica tenso,em conseqüência do esforço excessivo que eleestá fazendo para que ocorra o vedamento labial.

No paciente com Classe II divisão Ia esqueléti-ca; a postura de repouso da língua geralmente éelevada na su~ porção dorsal e rebaixada no seuápice devido à dimensão anteroposterior diminuí-da que é caracterizada por desproporção entre amaxila e a mandíbula. A língua em repouso tam-bém pode encontrar-se entre os arcos dentais.

Nos pacientes portadores de má oclusão deClasse II divisão 2a

, é comum que haja veda-mento labial normal.

Pacientes portadores de Classe III com alte-rações ósseas presentes, como por exemplo ma-

14.8A

Fig. /4.7.E - Notar a adaptação do lábio inferior à inclinação dosincisivos. Observar lábio superior encurtado e lábio inferior atrás dosincisivos superiores.

xila normal e mandíbula avançada, podemapresentar dificuldade de vedamento labial. Oslábios ficam abertos e a língua hipotônica, alar-gada, plana ou elevada, acomodada no soalhoda boca, pois a língua tende sempre a ocupar oespaço maior que lhe é oferecido. ~

Pacientes portadores de mordida aberta den-tal, geralmente possuem postura lingual altera-da. A abertura anterior é um convite para a lín-gua avançar e ocupar o espaço vazio, tornando-se portanto projetada. Alguns questionam se foia língua, com sua postura anteriorizada, queprovocou a mordida aberta ou se foi a mordidaaberta que provocou sua postura anterior. Tan-to a primeira quanto a segunda hipótese sãopossíveis de serem constatadas (Fig. 14.8).

14.8B

Fig. /4.8 A - Paciente com mordida aberta anterior. B - Observar postura da língua em repouso que encontra-se projetada e adaptada à má oclusão.


3- Dolicofacialou

face longa

Pacientes portadores de mordida aberta es-quelética podem apresentar dificuldade de ve-damento labial e posicionamento lingual incor-reto em função do terço inferior da face quepode estar aumentado.

Em todos os casos citados acima, sem quehaja correção da forma, dificilmente consegue-se atingir uma estabilidade postural dos lábiose língua. Por isso, muitas vezes o ortodontistadeve interferir antes ou concomitantemente aotratamento fonoaudiológico.

Vale ressaltar, também, que os freios labial elíngual têm interferência nas posturas de re-pouso.

O freio lingual, tanto de inserção longacomo curta no sentido vertical, limita a movi-mentação do terço anterior da língua, interfe-rindo na postura da mesma em repouso e du-rante as funções.

Por sua vez, o freio labial curto pode limitara movimentação labial e, com isso, dificultar ovedamento.

c -Descrição da Face

Determinar o tipo facial do paciente é umcomplemento diagnóstico de grande importân-cia, já que, desproporções entre ossos e partesmoles, determinam com freqüência problemasmiofuncionais sendo também um auxiliar noprognóstico de tratamento.

Pode-se encontrar alterações faciais decor-rentes da combinação dos padrões de cresci-mento sagital e vertical.

a - Padrões faciais verticais

1 - Mesofacial • padrão de crescimento fa-cial médio

• terços da face equilibrados

2 - Braquifacialou

face curta

• padrão de crescimento fa-cial horizontal

• ângulo goníaco fechado• altura facial inferior dimi-

nuída• musculatura forte e encur-

tada

O terço inferior diminuído limita o espaçointerno vertical, restringindo a movimentaçãoda língua.

A musculatura forte da face curta pode di-minuir os efeitos causados pela presença de umhábito bucal inadequado.

• padrão de crescimento fa-cial vertical

• ângulo goníaco aberto• altura facial inferior au-

mentada• musculatura débil e esti-

rada

A altura facial inferior aumentada pode di-ficultar a oclusão labial e o posicionamento dalíngua.

A musculatura mais flácida, associada àface longa, pode levar à exacerbação dos pa-drões funcionais e da forma apresentadapelo indivíduo.

b - Padrões faciais sagitais

1- Classe I - perfil esquelético reto2- Classe II ou Classe II esquelética - perfil con-

vexo3- Classe III ou Classe III esquelética - perfil

côncavo

D - Avaliação das funções

Funçõesa- Mastigaçãob- Deglutiçãoc- Respiraçãod- Fonação

Todas as funções referidas são interdepen-dentes e comandadas por grupos muscularesque atuam de forma combinada e, em váriasdelas, concomitantemente.

a - Mastigação

A mastigação é uma função aprendida, con-dicionada e automática.

Assim como a deglutição, a mastigação fazparte de um processo maior que é a digestão.

Observa-se que o indivíduo que apresentauma boa oclusão pode mastigar bilateralmentede forma alternada ou simultânea: mastiga pri-meiro de um lado e depois passa o bolo ali-mentar' para o outro ou mastiga dos dois ladosao mesmo tempo.

De acordo com Hedegard e Wictorine, opadrão da mastigação natural, típica e instru-mentada por dentes naturais, consiste em alter-nar o mais homogeneamente possível o ladode trabalho, ou seja, regularmente o alimentovai ora para a direita, ora para esquerda, emnúmero similar de vezes.


Muitos estudos têm concluído que a mastiga-ção bilateral alternada estimula as estruturas desuporte e favorece um crescimento harmonioso.

Por isso, indivíduos com preferência masti-gatória unilateral de longa duração podem "terum crescimento assimétrico da face. Este pa-drão de mastigação ocorre com mais freqüên-cia na presença de alterações como mordidaaberta posterior, cáries, ausências dentais oumordida cruzada posterior.

Segundo alguns autores, a mastigação unila-teral pode ser a causa ou a conseqüência deuma mordida cruzada posterior. Tem-se obser-vado que indivíduos que possuem mordida cru-zada unilateral têm maior facilidade paxa masti-gar no lado do cruzamento em decorrência dadimensão vertical diminuída. Ao mesmo tempoobserva-se que pode haver impedimento dosmovimentos de lateralidade da mandíbula porinterferência das cúspides.

Sabe-se, conforme Bradley, que no lado dotrabalho (onde está ocorrendo a mastigação)as forças desenvolvidas durante a mastigaçãosão maiores e duram mais do que o lado opos-to. Isso repercute nas condições dos músculosenvolvidos na mastigação. É comum observarnestes casos o masseter do lado do trabalho,mais forte e encurtado e, no lado do balanceio,o masseter mais fraco e estirado justamentepela falta de uso. Tal quadro pode provocarassimetrias faciais, dependendo da fase de cres-cimento do paciente em questão, ou até pro-blemas de ATM. Para se avaliar o músculo mas-seter pode-se tocá-lo levemente durante a mas-tigação ou pedir para o paciente apertar osdentes e procurar sentir a contração, através depalpação.

No caso das mordidas cruzadas unilaterais,para que se estabeleça a mastigação bilateral énecessário o descruzamento da mordida. Mui-tos pacientes com mordida cruzada unilateral,quando orientados para a mastigação bilateral,não conseguem modificar seu padrão mastiga-tório o que se atribui a presença do cruzamen-to. Por isso, nestes casos, prioriza-se o trata-mento ortodôntico e somente depois, orien-ta-se o paciente a mastigação bilateral.

Alguns estudos têm sido feitos no sentidode se estabelecer relação entre má oclusão epadrão mastigatório.

Na mastigação normal os primeiros movi-mentos mandibulares são executados no senti-do vertical e quando o alimento começa a sertriturado os movimentos se dão de forma rota-tória. Recentemente, Junqueira observou que

pacientes Classe Ill costumam apresentar movi-mentos mandibulares com pouca rotação e la-teralização da mandíbula.

Por sua vez, Bianchini observou que no pa-ciente Classe II esquelética, durante amastiga-ção, há tendência à anteriorização mandibularcom dificuldade de oclusão labial. Na ClasseIII esquelética prevalecem os movimentosmais verticais da mandíbula, mastigação ante-rior ou a utilização excessiva do dorso da lín-gua fazendo o esmagamento do alimento con-tra o palato.

Constata-se que são poucas as informaçõessobre o padrão mastigatório normal para cadatipo de má oclusão. No entanto, admite-se anecessidade do restabelecimento da oclusãopara que o padrão mastigatório se normalize.

b - Deglutição

A deglutíçâo constitui a fase final da masti-gação e o início da digestão dos alimentos.Compreende um conjunto de movimentos quede início são voluntários e posteriormente invo-luntários.

O mecanismo da deglutição funciona deforma diferente na criança e no adulto. Atéaproximadamente os quatro anos de idade acriança deglute com os maxilares separados e alíngua entre eles. Depois desta idade, a criançainicia a passagem para uma deglutição maduraque envolve a oclusão de todos os dentes, otoque da língua na parte anterior do palato(região da papila palatina) e a mínima contra-ção dos lábios (Fig. 14.9). O desvio no padrãomaduro de deglutição denomina-se deglutiçãoatípica.

Diversos autores referem-se à deglutição atí-pica como um dos hábitos bucais a interferirno estabelecimento e manutenção de uma boa

Fig. /4.9- Postura da língua durante a deglutição madura (Segundo Moyers).

língua sobre mais da metade da superfície lin-gual dos incisivos ou cúspides, tanto superio-res como inferiores, ou projeção da línguaentre os dentes superiores e inferiores, tantodurante o repouso quanto durante a degluti-ção de saliva, líquidos ou alimentos (Fig.14.10). Segundo Hanson, caso a projeção dalíngua, na deglutição, seja observada somentecom relação a um dos três elementos, mas,não em repouso, fica descaracterizada a de-glutição atípica.

292 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO

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oclusão dental, por isso enfatizam a necessida-de do clínico em saber identificá-la e tratá-Ia.

Segundo Hanson, o alinhamento dental éameaçado quando na presença de pressões atí-picas. Pressões excessivamente fortes e/ou fre-qüentes da língua, geralmente acompanhadasde pressões muito leves e/ou pouco freqüentesdos lábios, contribuem para o desenvolvimento,permanência ou recidiva da má oclusão dental.

Segundo o referido autor, a deglutição atí-pica caracteriza-se por apoio ou pressão da

Existem alguns sintomas que também sãocitados como parte do quadro do deglutidoratípico:

• musculatura perioral hiperativa - (FIg. 14.11)• ausência de .contraçâo do masseter

Em sendo o segundo ítem o mais contro-vertido, será interessante observar que: paraalguns autores, na deglutição normal a con-tração dos masseteres se dá pela elevação econseqüente estabilização da mandíbula elíngua, facilitando assim a deglutição dos só-lidos. Na deglutição dos líquidos esta estabili-zação não é tão necessária e a contraçãopode ser mínima. Quando há ausência totalde contração, geralmente é porque a línguase colocou entre os maxilares, o que será en-tão considerado atípico.

Porém, para Marchesan, a ausência de con-tração de masseter não caracteriza atipia, poisatravés de estudos eletromiográficos demons-trou que a contração de masseter ocorre an-teriormente à deglutição. Isso é explicado pelofato do masseter levantar a mandíbula e a se-guir relaxar-se, para que o ventre anterior dodigástrico tenha sua ação - que é posterior a domasseter - e não conjunta.

Fig. /4./ O - Deglutição atípica. Projeção da língua entre os dentessuperiores e inferiores durante a deglutição de saliva.

Na deglutição atípica ao invés da ponta dalíngua tocar a papila pala tina, como na degluti-ção normal, ela projeta-se entre os arcos ousimplesmente exerce uma pressão na regiãoanterior ou lateral da face lingual' dos dentes(Fig. 14.12).

Considera-se que a deglutiçào atípica caracteri-za-sepelo desvio do padrão maduro de deglutição,por isso alguns autores a chamam de imatura ouinfantil. A partir dos 4 anos de idade a criança játem condições melhores para deglutir com a pon-ta da língua pressionada na papila palatina, já queantes dessa idade ela vem passando por processosde maturação dos órgãos fonoarticulatórios,como também vem sofrendo as alterações anatô-micas estruturais necessárias, tais como: o ossohióide desce, abaixando e retraindo a língua; oesqueleto facial e a cavidade oral crescem pro-porcionalmente mais que a língua, fornecendoespaço para ela desempenhar suas funções; osdentes erupcionam e, em termos funcionais, oslábios, a língua e a mandíbula adquirem funçõesindependentes.

Até a criança atingir o padrão maduro dedeglutição, ela passa por vários padrões inter-mediários. Por isso, a partir dos 4 anos, a cri-ança deve ser observada com atenção especial,


Fig. '4.' I.A - Deglutição atípica. Observar a postura de repouso doslábios que se encontram fechados com esforço.

4.12A

Fig. '4.' '.B - Na seqüência, musculatura perioral hiperativa durantea deglutição de líquido.

Fig. '4.'2 - Deglutição atípica. A - Projeção anterior da língua entre os arcos. B - Projeção lateral da língua entre os arcos.

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14.12B

Muitos autores têm ressaltado a importânciade se pesquisar as causas da deglutição atípicapara que ela seja efetivamente tratada. Muitasvezes ela pode ser decorrente de um mau fun-cionamento de outras funções como a mastiga-ção e a respiração (Fig. 14.13).

Uma mastigação eficiente (caracterizadapela medida do tamanho das partículas' em que

294 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLÍNICO

pois caso apresente deglutição atípica nãoacompanhada de outro problema (como alte-rações na fala e/ou respiração bucal), podeapenas manter-se sob observação até os 7 ou 8anos, pois durante a dentição mista há um pe- .ríodo de transição na maturação dos órgãosfonoarticulatórios. Caso contrário deverá serencaminhada para o tratamento.

14.13A 14.

Fig. /4./3 - Causas da deglutição atípica. A - O paciente apresenta respiração bucal que promoveu mudanças na posição de repouso dos lábios,língua e mandíbula resultando em alterações na deglutição. B - Amígdalas hipertroVadas. Se as infecções forem recorrentes o paciente tenderá adeglutir com a língua em posição anterior para evitar sensação dolorosa (Segundo Netter). .

o alimento foi dividido e determinada pela au-sência de partículas grandes) permite uma de-glutição adequada, pois o alimento foi prepara-do de forma correta. Em contrapartida, umamastigação ineficiente leva o indivíduo a deglu-tir o alimento em partículas maiores dificultan-do a deglutição. Por isso, muitas vezes observa-seo movimento de jogar a cabeça para trás feitocomo uma tentativa de facilitar a deglutição.

Com relação à respiração bucal, sabe-se queela pode promover mudanças na posição derepouso da língua e mandíbula, acarretandoalterações na deglutição. Por isso, é precisoadequar a mastigação e respiração para que adeglutição normalize-se.

São também citados como fatores responsá-veis da deglutição atípica: hábitos de sucção

inadequados, amígdalas hipertrofiadas, línguahipotônica, espaços abertos durante a dentiçãomista, tipo facial, más oc1usões, e característicasgenéticas estruturais.

Em 1965, Cleall criticou o conceito de de-glutição normal, pois pôde verificar em seusestudos que as posições e os movimentos dasestruturas bucais se devem às característicasmorfológicas individuais, ou melhor, o sistemaestomatognático possui a habilidade de adap-tar-se às mudanças do meio bucal. Segundoesta mesma linha de pensamento, diversos es-tudos advogam que a interposição lingual éconseqüência de uma relação morfológicaanormal e, portanto, de adaptação da língua àmá oc1usão. Daí a razão de substituir o termodeglutição atípica por deglutição adaptada.

AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA, 295

Para ele, a adaptação pode intensificar ou man-ter a má oclusão.

Vários pesquisadores concordam com aidéia de que existe uma relação importanteentre o grau e o tipo de má oclusão e a presen-ça ou ausência de deglutição atípica. Para quea língua atue adequadamente e execute pa-drões vegetativos maduros ela necessita de es-paços amplos. Qualquer limitação seja vertical,lateral ou longitudinal faz com que a língua se

movimente em direção a um espaço não limita-do, ou seja, a abertura da cavidade bucal, (Fig.14.14). Assim nos indivíduos portadores demordida aberta anterior haverá uma tendênciada língua projetar-se para frente. Como disseMoyers, algumas mordidas abertas resultam daposição anormal da língua, enquanto outrasprovocam uma adaptação na função, ou seja, alíngua se expande em conseqüência do meiopropício (Fig. 14.15).

14.14B

Fig. /4./4 A, B - Mordida cruzada /imitando a movimentação da língua durante a deglutição.

14.15B

Fig. /4./5 A - Mordida aberta anterior. B - Vista lateral. C - Projeçãoanterior da língua no espaço da mordida aberta.

l-1.16A

Considerando-se que a função adapta-se àforma, não se pode esperar que indivíduos comformas diferentes executem as funções de ma-neira igual. O paciente Classe II divisão Ia comsobressaliência pronunciada comumente apre-senta deglutição com interposição do lábio in-ferior atrás dos incisivos superiores e atividadeintensa dos músculos do mento e bucinador(Fig. 14.16). Pode haver concomitantementedeslize mandibular anterior durante a degluti-ção para aumentar o espaço intrabucal. Oarco superior pode apresentar-se com grandeatresia limitando a movimentação da línguapara cima, havendo então interposição lingualentre os arcos. No paciente Classe III esquelé-tico a deglutição ocorre com grande anteriori-zação da língua e participação atípica da mus-culatura perioral.


Autores como Subtelny, asseveram que afunção é uma adaptação à forma encontrada.Para ele a função não deve ser corrigida antesda correção da forma. Após esta, a função podeter sido normalizada automaticamente ou tersuas alterações diminuídas.

Contrapondo-se a eles, pesquisadores comoHanson, Straub e Cooper acreditam que a for-ça da língua é que desequilibra a oclusão.

Com relação a esta polêmica tem-se cons-tatado que a normalização da forma podetrazer a normalização da função. Entretanto,em alguns casos, observa-se que mesmo de-pois da correção da forma alguns padrõesadaptativos utilizados anteriormente podempermanecer, prejudicando o tratamento or-todôntico e necessitando, portanto, da tera-pia miofuncional.

Fig. '4.'6 A - Paciente em posição de repouso. A inclinação dosincisivos superiores favorece a interposição labial. B - Na seqüência opaciente deglutindo saliva e repetindo a mesma posição.

Então, através dos dados apresentados,fica claro que a deglutição é um tema queuscita opiniões bastante controvertidas. E

como em todos os outros aspectos o temadeglutição em especial deverá ainda ter seuestudo continuado.

14.~

c - Respiração

A função respiratória normal se faz por vianasal. Nas fossas nasais o ar é limpo, aquecido eumidificado para depois ser conduzido aos pul-mões onde serão efetuadas as trocas gasosas.


Quando há impedimento da respiração nasal,estabelece-se a respiração bucal. O termo respira-ção bucal refere-se àqueles que respiram predo-minantemente pela boca, pois alguns deles po-dem apresentar algum grau de respiração nasal:

Aceita-se com freqüência que a respira-ção bucal possa ser a etiologia de muitasmás oclusões (Linder-Aronson). Portanto, otratamento ortodôntico sem o cuidado ade-quado com a respiração bucal corre o riscode recidivar.

A função respiratória está diretamente li-gada ao desenvolvimento dentofacial. Todopaciente com obstrução nasal crônica podetornar-se um respirador bucal, o que nor-malmente leva a alterações na face, princi-palmente durante a fase de crescimento(Mocellin). Freqüentemente as alteraçõesconseqüentes de uma respiração bucal vãodepender da idade em que o indivíduo ad-

17A

quiriu a obstrução nasal, da severidade eduração da obstrução, como em todas asoutras funções.

Estas alterações da respiração tem tambémsignificativa interferência da carga genética. Oindivíduo apresentando determinadas caracte-rísticas hereditárias como espaço nasofaríngeoreduzido, fossas nasais estreitas e outras, ten-derá a apresentar a respiração bucal que nes-ses casos, posteriormente atuará como agenteexacerbador das alterações. Estas considera-ções encontram apoio no pensamento deEmslie e Mayoral em que se discute se a respi-racão bucal é a causa ou conseqüência das de-formidades várias.

Quando a obstrução nasal ocorre em di-mensões suficientes para impedir a respiraçãonasal terá como resultante adaptações posturaisdas estruturas da cabeça e região do pescoço(Figs. 14.17 e 14.18).,

14.17B

18A

Fig. 14.17 - Paciente respirador bucal. A - Observar postura inadequada de repouso da língua e lábios. B - Observar lábios oe/uídos com esforço.

14.18B

Fig. 14.18 A - Face de um respirador bucal. Notar incompetência mandibular, labial e lingual. Observar olheiras e aspecto cansado. B «Observarvedomento labial forçado.

Para o diagnóstico da presença ou não derespiração bucal, deve-se estar atento a sinto-mas que são característicos do quadro, e queserão descritos a seguir.

A necessidade de estabelecer um adequado fluxoaéreo por via bucal promoverá trocas posturais dalíngua e da mandíbula, cujos possíveisefeitos inde-sejáveisno crescimento facial têm sido discutidos.

298 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

Em geral, o respirador bucal não apresentacompetência labial que pode ser definida comocapacidade de manter os lábios em contato. Elesnecessitam ficar abertos para facilitar a entradade ar pela boca. Conseqüentemente pode haver

Alguns respiradores bucais apresentam hi-potonia e hipofunção dos músculos elevadoresda mandíbula (masseter, temporais, pterigoide-os mediais), resultando na mudança da posiçãode repouso da mesma. Ocorre um rebaixamen-to mandibular para facilitar o fluxo aéreo viabucal e a este fato dá-se o nome de incompe-tência mandibular.

A língua, em geral, apresenta-se baixa, emposição inferior para facilitar a entrada de arpela boca. Algumas vezes pode-se observá-Iacom o dorso elevado com a finalidade de regu-lar o fluxo de ar.

Alterações no diâmetro transversal e pro-fundidade palatal foram observados por di-versos autores. No respirador bucal o palatopode apresentar-se alto ou atrésico. Algunsatribuem este fato à posição de repouso dalíngua no soalho bucal, pois nesta conjuntu-ra ela não exerce força contra o palato, per-dendo assim sua função de modeladora na-tural.

Em estudos comparativos entre respiradoresnasais e bucais encontrou-se um conjunto dealterações musculares que se denominou Sín-drome da Face Longa ou Faces Adenoideanas(Fig.14.20).

Ela caracteríza-se por:

• face longa e estreita• ângulo goníaco aumentado pela tendên-

cia de crescimento vertical

alteração do tônus com hipofunção dos lábios ebochechas. O lábio superior pode apresentar-seretraído ou curto e o inferior evertido e, algu-mas vezes, com aspecto alterado, pois os lábiospodem estar secos e rachados (Fig. 14.19).

Fig. 14.19 - Lábios abertos evertidos, com aspecto volumoso eressecado _.característico do respirador bucal.

• base posterior do crânio mais curta• palato alto e/ou atrésico• incompetência mandibular, labial e lingual• narinas estreitas• cabeça má posicionada em relação ao pes-

coço (inclinada para trás)

Entretanto, vale ressaltar que nem todorespirador bucal apresenta tal quadro.

A respiração bucal pode ter uma causa orgâ-nica ou ser apenas um hábito vicioso.

A respiração bucal viciosa, é aquela em quenão há nenhuma obstrução das vias aéreas su-periores, e sim má posição dos lábios, língua emandíbula. Ou seja, o indivíduo respira pelaboca, embora tenha capacidade anatomofisio-lógica de respirar pelo nariz.

A respiração bucal orgânica é aquela emque há problemas orgânicos obstruindo apassagem de ar pelo nariz. As causas da obstru-ção nasal são muitas, mas as mais freqüentessão: hipertrofia da vegetação adenoideana(Fig. 14.21, 14.22), rinite alérgica, desvio desepto, sinusite, bronquite, hipertrofia dos cor-netos nasais e infecções crônicas das amígdalaspalatinas.

Quando a respiração bucal é de origem obs-trutiva, torna-se necessário encaminhar ao otor-rinolaringologista para que ele possa fazer tra-tamento medicamentoso ou mesmo cirúrgicopara, só então, iniciar a fonoterapia, visando àinstalação da respiração nasal e fortalecimentoda musculatura bucal.


90A

4.20C

14.20B

~~ .,..,.. ...~ ~S; ;:1 ~'\:) 'JJ= -:::)o d..,.,o it,;:;o (I &:..... r~)?] (")

= Z t:"i("") -; au; o" r:o o00~'5>x:~.

14.20D

Fig. /4.20 - Síndrome da face longa. A, B - Face longa ou faces adenoideanas. c, O - Observar inclinação do plano mandibular, que deverá serconfirmada pelos dados da análise cefalométrica.

300 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO

Fig. '4.2' - Radiografta lateral mostrando hipertrofta da vegetaçãoadenoideana.

Segundo Marchesan e Krakauer, o trata-mento fonoterápico de crianças respiradorasbucais entre 4 a 5 anos, sem características ge-néticas desfavoráveis, tem como finalidade darcondição de postura correta dos lábios e da lín-!TUa,e com a manutenção destas condições faci-litar o desenvolvimento mais harmônico dasesrruturas.

Segundo as mesmas autoras, os respiradoresbucais adultos podem ser divididos em dois tipos:

• Os que se tornam respiradores bucais nafase adulta

• Os que já eram respiradores bucais desdea infância e só procuraram tratamento na faseadulta.

O primeiro grupo geralmente apresentaproblemas musculares e não ósseos, uma vezque o crescimento facial já havia terminadoquando se tornaram respiradores bucais. As-sim, o suce so do tratamento fonoterápico nes-- - casos é maior.

[Q ao segundo tipo, a fonoterapiae ' não levar às condições ideais, uma-:: e o cre cimento craniofacial já finali-

ciente pode muitas vezes, apresen--- acões de po icionamento de bases ós-__ ~- ente acomodação dos múscu-

Fig. 14.22 - Radiografta lateral de um paciente com espaço nasofaríngeonormal.

Ias nestas bases ósseas alteradas não permiti-rá o pleno sucesso da terapia fonoaudiológi-ca, ja que esta atua apenas sobre a parte mus-cular.

d - Fonação

Através de observações e pesquisas, Cau-hepé chegou à conclusão de que os mes-mos pontos onde à língua toca na degluti-ção serão os pontos de articulação da fala.

Por exemplo, os fonemas produzidos coma ponta da língua terão o seu ponto de arti-culação no mesmo lugar onde esta pressionano ato da deglutição. Assim a projeção ante-rior da língua durante a deglutição pode estarcorrelacionada a sua projeção anterior durantea emissão dos fonemas fricativos /S/, /Z/ (ce-ceio anterior ou sigmatismo) e linguoalveola-res /T/, /D/, /N/ e /L/. Entretanto, vale res-saltar que nem todo deglutidor atípico apre-senta necessariamente tais alterações.

Da mesma forma como nas outras fun-ções, é possível fazer uma associação entre aarticulação dos fonemas à má oclusão e tipofacial.

Nos indivíduos portadores de Classe II es-quelética, é comum observar distorções nafala, principalmente na emissão dos fonemas


Fig. /4.23 - Projeção anterior da língua na emissão do fonema Scaraàerizando ceceio anterior.

bilabiais, que são aqueles produzidos pelocontato rápido entre lábios superior e infe-rior. São os fonemas /P /, /B/ e/M/. Devidoà sobressaliência acentuada causada pela dis-crepância entre as bases ósseas, o contato bila-bial torna-se difícil, por isso o lábio inferioroclui com os incisivos superiores para a emis-são do som. Isto ocorre principalmente quan-do os lábios estão hipotônicos e com poucamobilidade.

É comum, também, haver deslize mandibu-lar e projeção da língua entre os arcos na emis-são das fricativas /S/ e /Z/ (Bianchini).

Nos pacientes portadores de Classe 111es-quelética, as distorções mais observadas asso-cia~-se aos fonemas bilabiais (lP /, /B /, /M/)e aos fonemas labiodentais (lF / e IV/) quepodem ser emitidos, freqüentemente, com olábio superior em contato com o bordo incisaldos incisivos inferiores .

.Os movimentos da ponta da língua, porsua vez, podem ser substituídos pelo meio oudorso na emissão dos fonemas /T/, /D, /N/e/L/.

Nas mordidas abertas anteriores é co-mum se observar a projeção anterior dalíngua na emissão dos fonemas /T /, /D /,/N/ e /L/ (que normalmente serão pro-duzidos com o terço anterior da língua to-cando o palato) e ceceio anterior ou sigma-

tismo (projeção anterior da língua na emis-são dos fonemas /S/ e /Z/) (Fig. 14.23).Alguns explicam a projeção lingual duran-te a emissão destes sons, como conseqüên-cia do espaço aberto oferecido pela mordi-da. Porém, vale ressaltar que a mordidaaberta anterior pode ou não vir acompa-nhada de um ceceio anterior e vice-versa.

O ceceio lateral, que se caracteriza por umadistorção dos fonemas /S/ e /Z/ difere do ce-ceio anterior por apresentar escape de ar late-ral e posicionamento posterior da língua. Estetipo de ceceio ocorre comumente em pacien-tes portadores de má oclusão de Classe 11 es-quelética, mordida aberta lateral e sobremor-dida.

Especificamente no paciente braquifacialcom mordida profunda, o espaço interno ver-tical é bastante diminuído, dificultando amobilidade lingual e acarretando o ceceiolateral. A falta de espaço pode ser compensa-da por um deslize mandibular anterior, econseqüentemente um escape posterior dalíngua bilateralmente, tendo como produtofinal o ceceio lateral.

o paciente face curta, o espaço diminuídofaz com que a língua não tenha espaço su-ficiente para elevar suas bordas e produzir osfonemas /S/ e /Z/ com precisão.

Os pacientes com face longa podem apre-sentar enfraquecimento na emissão das bila-biais e uma fala com anteriorização de língua.

Desta maneira, pretendeu-se ressaltar quealgumas distorções da fala, que comumente es-tão associadas a uma disfunção muscular, po-dem estar relacionadas à má oclusão e tipo fa-cial. Assim sendo, freqüentemente, o tratamen-to da má oclusão deve preceder ou ser conco-mitante ao tratamento da fala.

111 - FICHA DE AVALIAÇÃOFUNCIONAL

Na clínica de Pós-Graduação de Ortodontiada Universidade Cidade de São Paulo, utiliza-sea seguinte ficha de avaliação funcional:


AVALIAÇÃO FUNCIONALN°

Nome: Sexo:Idade: Data: / /

RESPIRAÇÃO OBSERVAÇÃO

I. Característica miofacial normal ( ) alterada ( )2. Competência labial sim ( ) não ( )3. Competência lingual sim ( ) não ( )4. Competência mandibular sim ( ) não ( )5. Reflexo alar sim ( ) não ( )6. Forma do palato normal ( ) alterada ( )7. Tonsilas normais ( ) alteradas ( )

ausentes ( )8. Adenóide normal ( ) alterada ( )

ausentes ( )9. Patologias associadas não ( ) sinusites ( )

rinite ( )bronquite ( )

asma ( )outras ( )

Avaliação da Respiração NASAL ( ) BUCAt ( )Obs.:

DEGLUTIÇÃO

I. Vedamento labial sim ( ) não ( )2. Lábios com pressionamento normal ( ) alterado ( )3. Mímica peribucal sim ( ) não ( )4. Língua (anatomia) normal ( ) alterada ( )

(função) normal ( ) alterada ( )I (repouso) normal ( ) alterado ( )

5. Função do masseter normal ( ) alterada ( )6. Freio lingual normal ( ) alterado ( )7. Emissão de fonemas

a. Bilabiais (p/b/m) normal ( ) alterada ( )b. Lingualveolares normal ( ) alterada ( )

(t/d/n/I)c. Fricativos (s/zJch/g) normal ( ) alterada ( )

Avaliação da Deglutição NORMAL ( ) ATíPICA ( )

Obs.:

I


N°

SUCçÃO

I. Hábitos de sucção ausente ( )chupeta ( )

dedo ( )mamadeira ( )

lábio ( )outros ( )

Obs.:

MASTIGAÇÃO

I. Hábito alimentar adequado ( ) inadequado ( )2. Preferência mastigatória bilateral ( ) unilateral ( )3. Musculatura do masseter simétrica ( ) assimétrica ( )4. Hábitos de mastigação ausentes ( )

onicofagia ( )bruxismo ( )

outros ( )Obs.:

,

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR

Fonoaudiologia ( )Otorrinolaringologia ( )

outros ( )

Obs. finais.:

(Segundo Carvalho, Sato- Tsuji, Cotrim-Ferreira, Santos Jr., Scanavini, Julien e Pereira Jr).

Esta ficha de avaliação funcional, desen-volvida por fonoaudiólogos e ortodontistas, édividida de acordo com as funções de respi-ração, deglutição, fonação, sucção e mastiga-

ção. Com o intuito de facilitar sua aplicaçãoclínica e visualização, cada característica éanotada na coluna da esquerda (aspectosnormais) ou da direita (aspectos alterados).

3) Utilizar a terapêutica adequada para cada caso.

304 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLíNICO

IV - CONSIDERAÇÕES FINAIS

~- ..

A proposta deste capítulo foi fornecer al-guns conhecimentos básicos e essenciais a res-peito das funções e das eventuais alteraçõesmiofuncionais.

O conhecimento das alterações miofun-cionais por parte do ortodontista é funda-mental,já que com ele pode atuar de modo aevitar recidivas das más oc1usões e tornarseus encaminhamentos mais precisos, acerti-vos e eficientes.

O avaliador deve ser flexível o suficientepara encarar cada caso como único. Deve evitarfazer padronizações, pois a capacidade adapta-tiva de cada indivíduo- é muito variável. Paraalguns, alterações de oclusão, nem que sejammínimas, podem ser suficientes como fator de-sencadeante de uma alteração da função en-quanto, para outros, isto poderá não ocorrer.Deve-se ter claro, no entanto, que as previsõessobre possíveis alterações são dificeis, já quepossuímos dados insuficientes e discutíveis so-bre as relações de causalidade envolvidas.

A terapia miofuncional visa adequar a pro-priocepção, o tônus, as posturas de repouso delábio e língua e as funções.

O sucesso do tratamento vai depender dealguns fatores tais como:

...'.

1) Diagnóstico precisoÉ realmente aquela alteração funcional a

causa da não estabilidade do tratamento orto-dôntico?

Deve-se saber que alterações miofuncionaispodem ser a causa de uma determinada recidi-va ou não.

2) O meio bucal deve estar favorável para cor-reção da função.

4) Motivação do paciente.

5) Maturidade orgânica e emocional do paciente.

6) Ter uma família que favoreça o tratamento.

É necessário compreender as limitações daforma para aceitar as limitações do trabalhomiofuncional. De maneira geral, pode-se espe-rar melhor prognóstico para pacientes mesofa-ciais com alterações basicamente dentais.

O paciente dolicofacial tende a apresentarpior resposta ao trabalho funcional, mesmoapós a correção da forma, em razão de suamusculatura mais fraca. Por outro lado, no di-zer de Bianchini, pode-se esperar bons resulta-dos do .paciente face curta moderada, em fun-ção de sua musculatura forte.

Com relação ã época do início do tratamen-to miofuncional, não existe uma regra, poden-do ser feito antes, durante ou após o tratamen-to ortodôntico. Uma definição do momentodeverá estar vinculada à análise conjunta detodos aspectos acima expostos e variará em fun-ção das características individuais do paciente.

Na documentação fotográfica (Fig. 14.25)que se segue, pode-se observar uma pacienteque apresenta a postura de repouso e as fun-ções alteradas.

Notam-se dois aspectos:1-Todas as alterações da postura de repouso edas funções são influenciadas pelo tipo de máoclusão.2 - As funções são interdependentes de talmodo que uma alteração em qualquer umadelas leva a um desequilíbrio nas outras. Nestecaso, em particular, a mastigação ineficienteprecedeu a deglutição atípica.


25A

"'C

25E

Fig. /4.25 A, B - Foto de frente e perfil. Observar postura do lábioinferior. Notar que ele se posiciona atrás dos incisivos superiores,enquanto que o lábio superior mostra-se encurtodo. C - Visãointrabucal da mesma paciente. O - Notar posicionamento dosincisivos inferiores com relação ao palato e aos incisivos superioresfavorecendo a postura labial alterada. E - Notar vestibularização dosincisivos superiores.

14.25B

14.25D


14.25F

..

14.25H

Fig. 14.25 F, G - Utilizou-se um copo com água para avaliar a deglutição. H, I - Observar que a deglutição ocorreu em duas etapas: primeiro oslábios se fecharam e em seguida o lábio inferior acomodou-se atrás dos incisivos superiores.

14.25G

14.


14.25J

5M

14.25L

14.25N

Fig. /4.25 J - Utilizou-se uma bolacha para avaliara mastigação. L - Observar que a incfinação dos incisivos dificulta a mastigação com lábios fechados.M, N - Observar que para deglutir a bolacha a paciente repete os mesmos movimentos que para deglutição da água. Os fragmentos de bolachaque restaram sobre o lábio inferior denotam uma mastigação ineflciente.

308 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLíNICO

14.250

14.25Q

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Documents

14 avaliação fonoaudiológica