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1Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidasneste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta

a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

Autoria: Sociedade Brasileira de Coloproctologia

Elaborao final: 31 de janeiro de 2005

Participantes: Moreira JPT, Arajo SEA, Oliveira Jr O

Hemorrida: Diagnstico

Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

2 Hemorrida: Diagnstico

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:Busca na literatura cientfica, na rede da Internet, em base de dadosprimrios (PubMed) por acesso e reviso de artigos originais; tambm,por meio de consensos de sociedades de especialistas envolvidas no manejoda doena hemorroidria.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos

fisiolgicos ou modelos animais.

OBJETIVOS: Revisar aspectos anatmicos, epidemiolgicos e a classificao da

doena hemorroidria; Discutir a sintomatologia e o diagnstico da doena hemorroidria.

CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.

3Hemorrida: Diagnstico


CONCEITO

Hemorrida a dilatao varicosa das veias anorretaissubmucosas devido presso venosa persistentemente elevada noplexo hemorroidrio. As hemorridas externas ocorrem abaixo dalinha pectnea e so recobertas por epitlio escamoso ou do tipocutneo, enquanto que o plexo hemorroidrio interno localiza-seacima da linha pectnea e recoberto por mucosa colunar ouepitlio transicional1(D).

O plexo hemorroidrio interno formado pela artria retalsuperior e suas veias drenam para o sistema porta, via veiamesentrica inferior2(D). Em alguns casos, a artria retal mdia(comumentemente ramo anterior da artria ilaca interna ou ramodos vasos pudendos) pode emitir ramos em direo ao tero infe-rior do reto, ntero-lateralmente, porm, a sua presena ainda motivo de discusso3(D). A maioria dos pacientes possui trsmamilos hemorroidrios internos (localizados nas reas anteriordireita, posterior direita e lateral esquerda), em conseqncia dasramificaes da artria retal superior4(B). O plexo hemorroidriointerno tem inervao visceral autnoma, levando o paciente ater, muito mais, um desconforto anal localizado do que propria-mente dor5(D).

O plexo hemorroidrio externo formado pela artria retalinferior (ramo da artria pudenda interna) e suas veias drenampara as veias ilacas internas e, conseqentemente, para o sistemacava inferior1(D). O plexo hemorroidrio externo, por estar loca-lizado abaixo da linha pectnea, tem inervao somtica, rica emfibras sensitivas da dor, temperatura e toque6(D).

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

A doena hemorroidria pode ocorrer em ambos os sexose tem prevalncia entre as idades de 45-65 anos, com decrs-cimo aps os 65 anos de idade7(B). O desenvolvimento dedoena hemorroidria antes dos 20 anos de idade no comum7(B). O ndice de prevalncia da doena hemorroidria,nos Estados Unidos, em torno de 4,4%, na populaogeral7(B). Indivduos brancos parecem ser mais afetados do



que os negros e a prevalncia da doena crescena medida em que o nvel socioeconmicoda populao aumenta7(B).

CLASSIFICAO

Na abordagem do paciente com sintomashemorroidrios importante, inicialmente,uma noo adequada quanto sua apresen-tao clnica; para tanto, alguns parmetrosdevem ser considerados. Quanto sua loca-lizao, a doena hemorroidria pode serinterna, externa e mista. Pode se apresentarainda como doena hemorroidria nocomplicada ou complicada (por exemplo, umatrombose hemorroidria aguda). O trata-mento de hemorridas sintomticas geral-mente orientado tendo em vista a presenado prolapso. Para uma melhor abordagemclnica, adotamos a classificao proposta porDennison et al.8(D), a qual classifica os mami-los hemorroidrios internos em graus (de I aIV). Como uma classificao que leva emconsiderao, principalmente, os sintomas, elase torna mais til para se planejar a terapiaconsiderada mais adequada (Quadro 1). Umalto porcentual de pacientes apresenta uma

combinao de componentes internos eexternos, sendo o melhor tratamento a serproposto aquele voltado, preferencialmente,para qualquer que seja o componentepredominante9(D).

SINTOMATOLOGIA

Os principais sintomas apresentados pelospacientes portadores de doena hemorroidriasintomtica esto listados no (Quadro 2). Osangramento o sintoma mais comum e, nagrande maioria das vezes, no volumoso esim, intermitente e de pequena monta (em-bora no seja muito freqente, o pacientepode, algumas vezes, apresentar anemiaimportante)10(D). A incidncia de sangra-mento hemorroidrio levando a um quadrode anemia importante foi observada a cada0,5 pacientes em 1000/ano11(B).

O aumento crnico do esforo evacua-trio aumenta a possibilidade de surgimentodo prolapso hemorroidrio que , em ltimaanlise, a conseqncia do relaxamento dotecido conjuntivo localizado entre a mucosae a camada muscular do reto. Quando a

Quadro 1

Primeiro Grau: ocorre apenas o sangramento anal sem prolapso

Segundo Grau: sangramento e prolapso, porm, com reduo espontnea

Terceiro Grau: sangramento e prolapso, porm, com reduo manual

Quarto Grau: sangramento e prolapso irredutvel

Classificao da doena hemorroidria interna8(D)



queixa principal do paciente for referidacomo dor, ateno especial deve ser dada paraa possibilidade de estar presente algumacomplicao da doena hemorroidria: trom-bose hemorroidria aguda, associao comfissura anal ou o surgimento de um abscessoperianal12(D).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

importante salientar que, uma vezcolhida uma histria clnica minuciosa, quasesempre teremos condies de fazer o diagns-tico da doena hemorroidria. Em determi-nadas situaes clnicas e, sobretudo evolu-tivas, a histria referida pelo paciente podetrazer alguma dvida quanto ao diagnstico,portanto, fundamental a realizao rotineirade um completo exame fsico e, principal-mente, o proctolgico, para confirmarmos ouinfirmarmos a nossa suspeita clnica13(D). O(Quadro 3) lista as principais entidadesnosolgicas que devem ser consideradas nodiagnstico diferencial com a doenahemorroidria.

DIAGNSTICO

O diagnstico da doena hemorroidria baseado na histria clnica detalhada, combi-nada com exame fsico do paciente e, principal-mente, o proctolgico cuidadoso que poderoconfirmar a presena da enfermidade ou afastaroutras condies que podem causaros mesmos sintomas13(D). freqente obser-varmos pacientes que apresentam queixas rela-cionadas com o intestino distal e com o nusadmitirem, erroneamente, que seus sintomas sodevidos s hemorridas14(D).

O exame proctolgico dever incluir umainspeo detalhada e cuidadosa da regio anal eperianal quando podero ser diagnosticadas, comrelativa facilidade, as hemorridas externas,internas prolapsadas (s vezes, com mucosaulcerada e recoberta por tecido escamoso meta-plsico), e a trombose hemorroidria com ousem flebite, as fstulas, assim como afastar, oumesmo suspeitar das entidades que relacionamoscomo necessrias a serem consideradas nodiagnstico diferencial (Quadro 3).

Quadro 2

Sintomatologia da doena hemorroidria

Sangramento

Prolapso do mamilo hemorroidrio

Dor e/ou desconforto anal e/ou tenesmo anal

Inflamao aguda (trombose), com ou sem sinais de flebite

Irritaes e/ou dermatites perianais

Sensao de esvaziamento incompleto do reto ps-evacuao



O exame digital vem a seguir e, nos casosde leses dolorosas, o mesmo dever ser evi-tado (por exemplo, na vigncia de fissura analou de trombose hemorroidria aguda comflebite)13(D). O exame digital importante,pois fornece informaes a respeito do tnusesfincteriano de repouso e de contrao, almde afastar a possibilidade de qualquer lesotumoral ou de estenoses13(D). importanteressaltar que hemorridas internas assinto-mticas no so diagnosticadas pelo toqueretal, pois a mucosa anal tem a consistnciaaveludada13(D).

Hemorridas externas podem ser identi-ficadas inspeo. Hemorridas internas soadequadamente visualizadas durante aanuscopia15(D).

Todos os pacientes com idade acima de40 anos, apresentando-se com sangramentoretal, devem ser submetidos a uma sigmoi-doscopia flexvel ou colonoscopia, para afastar

a possibilidade da presena de tumorescolorretais benignos ou malignos, de doenainflamatria intestinal e de doenadiverticular16(B).

A doena orificial (hemorrida, fissuraanal, fstula anal, abscesso anorretal econdiloma anal) pode coexistir com lesesneoplsicas benignas e malignas em at 9,8%das vezes17(B).

A deciso de se realizar a colonoscopia deveser baseada na idade do paciente, presena desintomas gastrintestinais e outros fatores derisco (histria familiar como exemplo)17(B).A colonoscopia em indivduos com idadeinferior a 40 anos e com sangramento retalpode ser justificada, uma vez que achadosendoscpicos significativos podem estar pre-sentes em at 21% dos pacientes18(B). Indi-vduos portadores de doena hemorroidria,com idade acima de 60 anos, com queixasde sangramento retal, devem ser melhor

Quadro 3

Diagnstico diferencial da doena hemorroidria

Neoplasia retal (adenocarcinoma o mais freqente)

Neoplasia de canal anal (principalmente o carcinoma epidermide e o melanoma)

Condiloma acuminado perianal

Plipo retal (pode sangrar e/ou prolapsar)

Papila anal hipertrfica (sangramento, prolapso, desconforto anal)

Prolapso retal (desconforto local, prurido, sangramento e o prolapso)

Fstula anorretal (desconforto local, secreo e prurido)

Fissura anal aguda ou crnica (dor e sangramento)



investigados quanto origem do sangramento;entretanto, a ausncia de sangramento retalno pode ser considerada como um fatorpreditivo para a inexistncia de cncer19(A).

Comparando-se a retossigmoidoscopiaflexvel, associada ao enema opaco, com acolonoscopia, observou-se melhores resultadoscom este ltimo mtodo (os dois primeiros

deixaram de detectar plipo benigno maior ouigual a 1 cm e aqueles menores que 1 cm em36% e 60,25%, respectivamente)20(B).

A prevalncia de cncer colorretal em indi-vduos com sintomas colnicos, porm sem evi-dncia de sangramento retal, baixa e pode sercomparvel prevalncia na populaoassintomtica21(A).



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