1400- 1420 Hepatocarcino Internacional de TU ...rvmais.com.br/simposio-tumores-gastrointestinais/pdf/14/1400- 1420... · Parkin DM. Lancet Oncol, 2001. CHC ‐‐Seleção para Transplante

HepatocarcinomaHepatocarcinomaSSeleçãoeleção de de pacientespacientes parapara transplantetransplante

Rogério Carballo AfonsoRogério Carballo Afonso

Coordenador Cirúrgico do Instituto do FígadoBeneficência Portuguesa de São Paulo

[email protected]

HepatocarcinomaHepatocarcinomaSSeleçãoeleção de de pacientespacientes para para transplantetransplante

• Critérios de seleçãol l d l é l• Terapia loco‐regional ideal pré‐transplante

• Downstaging ??

CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para Transplante

Título Hepatocelular CarcinomaHepatocelular Carcinoma

IncidênciaIncidênciaIncidênciaIncidência5º câncer mais comum no mundo.

3º causa de morte por neoplasia

1º causa de óbitos em cirróticos

High (> 30:100 000)

1.000.000 novos casos/ano

550.000 mortes/anoHigh (> 30:100,000)

Low/unavailable(< 3:100,000)Intermediate (3-30:100,000)

El‐Serag B,Gastroenterology, 2004Parkin DM. Lancet Oncol, 2001


BruixBruix J,J, Sherman M. Sherman M. HepatologyHepatology 20052005

CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteHepatocarcinomaHepatocarcinomaCritériosCritérios dede seleçãoseleção parapara oo transplantetransplanteCritériosCritérios de de seleçãoseleção parapara o o transplantetransplante

Duas doenças

Tratamento curativo

Duas doenças

Tratamento curativo• Transplante hepático• RessecçãoCiCi RessecçãoCirroseCirroseCHCCHC


RessecçãoRessecção vsvs TransplanteTransplante

BismuthBismuth H, et alH, et al. . AnnalsAnnals of of SurgSurg 19931993

CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteTransplanteSeleção de pacientes

CritérioCritério de de MilãoMilão: :

Seleção de pacientes

Single tumor of <5 cm in diameter, or

• Nódulo único ≤ 5cm ou até 3 nódulos ≤ 3cm• “The Right Recipient and not the Right Treatment”

g ,3 or fewer tumors 3 cm in diameterAuthor/Reference 5Y Ov. Surv 5Y Recurrence

(%) Free Surv (%)Mazzaferro et al. 75 62Fi t l 63 58Figueras, et al. 63 58Chang, et al. 70 55Adam, et al. 61 58De Carlis et al. 62 53Bigourdan et al. 71 57

MazzaferroMazzaferro et al,et al, N N EnglEngl J J MedMed 19961996

gYamamoto et al. 55 54


Adam R, et alAdam R, et al. . AnnalsAnnals of of SurgSurg 20122012


Recurrence and Survival Outcomes (Single HCC‐cirr ≤ 5 cm)Recurrence and Survival Outcomes (Single HCC‐cirr ≤ 5 cm)g

Variables Group Rn=97

Group Tn=101

P

Tumor recurrenceHepatic

60 (61.9%)49 (50 %%)

10 (9.9%)3 (3 0%)

<0.00010 33

g

Variables Group Rn=97

Group Tn=101

P

Tumor recurrenceHepatic

60 (61.9%)49 (50 %%)

10 (9.9%)3 (3 0%)

<0.00010 33Hepatic

ExtrahepaticHepatic and extrahepatic

49 (50.%%)2 (2.1%)9 (9.3%)

3 (3.0%)5 (5.0%)2 (2.0%)

0.33

Present statusAlive 52 (53.6%) 65 (64.3%) 0.16

Hepatic ExtrahepaticHepatic and extrahepatic

49 (50.%%)2 (2.1%)9 (9.3%)

3 (3.0%)5 (5.0%)2 (2.0%)

0.33

Present statusAlive 52 (53.6%) 65 (64.3%) 0.16

Adam R, et alAdam R, et al. . AnnalsAnnals of of SurgSurg 20122012

Alive without disease( )

26 (26.8%)( )

63 (62.3%) <0.0001Alive without disease( )

26 (26.8%)( )

63 (62.3%) <0.0001


RessecçãoRessecção

75% HP ausente75% HP ausente

50%

25%

BT < 1

HP presente

BT < 1

HP presente

50%

25%

BT < 1

HP presente

BT < 1

HP presente

LlovetLlovet JM, JM, et alet al. . HepatologyHepatology 19991999

HP presente

BT >1

HP presente

BT >1


TransplanteTransplanteEscassezEscassez de de doadoresdoadores

75%Drop out: 23%

75%Drop out: 23%

50%

25%

50%

25%

WT: 62 d

WT: 162 d

WT: 62 d

WT: 162 d



RessecçãoRessecçãoRessecçãoRessecção



RessecçãoRessecçãoRessecçãoRessecção



Salvage TransplantSalvage Transplant

TransplanteTransplante HepáticoHepático apósapós ressecçõesressecções

TxRessecção Recorrência ListaRessecção Recorrência Lista


LiuLiu F et al,F et al, PlosPlos ONE 2012ONE 2012

CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteRessecção vs Transplante no HCCRessecção vs Transplante no HCC

TRANSPLANTETRANSPLANTE• Menor recidiva • Tratamento da cirrose

RESSECÇÃORESSECÇÃO• Menor custo• Tratamento imediato

• Maior sobrevida a longo prazo• Sem imunossupressão• Carência de enxertos

CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteRessecção vs Transplante no HCCRessecção vs Transplante no HCC

TRANSPLANTETRANSPLANTE• Menor recidiva • Tratamento da cirrose

RESSECÇÃORESSECÇÃO• Menor custo• Tratamento imediato

• Maior sobrevida a longo prazo• Sem imunossupressão• Carência de enxertos

Ressecção e Transplante são tratamentos complementares e/ou sequenciais naintention‐to‐treat strategy


CHC

Okuda 1-2, PST 0-2, Child-Pugh A-B

Estadio A-C Estadio D Estadio 0

CHC muito precoce Estadio (0) Terminal Estadio (D)

Precoce Estadio ( A) Até 3 ód l < 3

Intermediário Estadio ( B) Avançado Estadio (C)

Único 3 nódulos <3cm

( ) Único < 2cm. Ca in situ

Estadio (D) Até 3 nódulos < 3cm PS 0

( )Multinodular, PS 0

( )Invasão Portal N1,M1, PS 1-2

G di t d P ã

Normal

Doenças associadas Aumentada

Não Sim

Gradiente de PressãoPortal

PEI / RF Ressecção Quimioembolização Tx hepático

Tratamento paliativo (50% ) Sobrevida 3a: 10-40% Sintomático (20% ) Sobrevida 1a: < 20%

Sorafenib

Tratamento Curativo (30% ) Sobrevida 5a : 40-70%

LlovetLlovet JM, JM, BurroughsBurroughs A , A , BruixBruix JJ. . LancetLancet, 2003, 2003LlovetLlovet et al. JNCI et al. JNCI 20082008


CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteTransplante Hepático

• Hepatocarcinoma irressecável, dentro dos Critérios de Milão, sem lesão extra

- Legislação Brasileira -

p , ,hepática (cintilografia óssea e CT de tórax) ou invasão vascular macroscópica

é d b l d d• Critério de irressecabilidade– MELD > 10– Necessidade de ressecar mais de 2 segmentos hepáticosg p– Tumores múltiplos– Child‐Pugh B ou C

Na < 135 mEq/l– Na < 135 mEq/l

CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteTransplante Hepático

- Legislação Brasileira -

• MELD (Model for End‐Stage Liver Disease)– Inclusão em fila 20 pontos– Após 3 meses 24 pontosp p– Após 6 meses 29 pontos– Desempate pelo MELD “puro”

Tempo de espera prolongado: 16 meses

Mortalidade em fila de espera 2013: 30%30%

CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteTerapia LocorregionalPré TransplantePré Transplante

M t di ã d t l t• Manter a condição de transplante• Excluir candidatos de pior prognóstico• Melhorar resultados pós transplanteMelhorar resultados pós transplante• Custo‐efetividade adequado


RecomendaçãoRecomendaçãoRecomendaçãoRecomendação

Benefício em pacientes T2 que aguardam período superior a 6 meses, principalmente aqueles com tumores próximos do limite de

Milão ou alfafetoproteína elevada.


• Quimioembolização transarterial• Ablação tumoral por radiofrequência• Alcoolização percutânea


TratamentoTratamento de de escolhaescolha parapara lesõeslesões múltiplasmúltiplas

OttoOtto GG et al,et al, LiverLiver TransplTranspl 20062006

ouou acimaacima de 2de 2‐‐3 cm 3 cm ouou com com asciteascite


LeeLee FTFTll,, LiverLiver TransplTranspl 20072007

CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteTerapia LocorregionalPré Transplante

• Ablação tumoral por radiofrequência

Pré Transplante

Ablação tumoral por radiofrequência• Eficaz como tratamento ponte até o transplante em lesões até 3 cm• Em tumores acima de 2 cm é superior à alcoolização

• Alcoolização percutâneaSi il à RFA l õ té 2• Similar à RFA em lesões até 2 cm

BruixBruix and Sherman, and Sherman, HepatologyHepatology 20102010


CHC

Okuda 1-2, PST 0-2, Child-Pugh A-B

Estadio A-C Estadio D Estadio 0

CHC muito precoce Estadio (0) Terminal Estadio (D)

Precoce Estadio ( A) Até 3 ód l < 3

Intermediário Estadio ( B) Avançado Estadio (C)

Único 3 nódulos <3cm

( ) Único < 2cm. Ca in situ

Estadio (D) Até 3 nódulos < 3cm PS 0

( )Multinodular, PS 0

( )Invasão Portal N1,M1, PS 1-2

G di t d P ãBiologia ?????

Normal

Doenças associadas Aumentada

Não Sim

Gradiente de PressãoPortal

g

PEI / RF Ressecção Quimioembolização Tx hepático

Tratamento paliativo (50% ) Sobrevida 3a: 10-40% Sintomático (20% ) Sobrevida 1a: < 20%

Sorafenib

Tratamento Curativo (30% ) Sobrevida 5a : 40-70%

CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteNovos Critérios para Transplante no HCC

Beyond MilanBeyond Milan

nódulo único ≤ 6 5cm‐ nódulo único ≤ 6,5cm

UCSFUCSF CriteriaCriteria:: ‐ até 3 nódulos ≤ 4,5cm‐ volume total ≤ 8cm

‐ até 10 nódulosKyotoKyoto CriteriaCriteria:: ‐ nódulo ≤ 10cm

‐ PIVKA‐II ≤ 400 mAU/ml

‐ nódulo único ≤ 7cm‐ nódulo ≥ 5cm e ≤ 7cm “estável”por

FujikiFujiki M et al, Am J M et al, Am J TransplantTransplant 20092009YaoYao FY etFY et alal,, HepatologyHepatology 20012001

RevisedRevised UKUK CriteriaCriteria:: 6 meses (com ou sem tratamento)‐ até 5 nódulos ≤ 3cm‐ AFP ≤ 10.000

CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteNovos Critérios para Transplante no HCC

Beyond MilanBeyond Milan

Estudo multicêntrico Estudo multicêntrico

‐ 36 centros‐ 1.556 Tx – HCC

Avaliação do explante:

– invasão microvascular

tamanho e número de nódulos

MazzaferroMazzaferro et al, et al, LancetLancet OncolOncol 20092009

– tamanho e número de nódulos


HCC MetroticketBeyond MilanBeyond Milan

MazzaferroMazzaferro et al,et al, LiverLiver TranspTransp 20082008


ChapmanChapman et al,et al, AnnalsAnnals of of SurgSurg 20082008

CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteDownstagingDownstaging



Experiência da Equipe: 39%Experiência da Equipe: 39%


• Redução do tamanho do tumor com terapia locoregional

l d é d d ló l• Resposta avaliada através de exames radiológicos pelotamanho da área viável e não área necrótica

• Resultados esperados semelhantes ao critério de Milão


• Foco: Atingir critério de Milão

• Limites para o downstaging (número e tamanho de tumores, p g g ( ,alfafeto)

• Quimioembolização para downstaging

• Período de observação mínimo de 3 meses entre o downstaging e o transplante


YaoYao FY et al,FY et al, HepatologyHepatology 20082008


Experiência EquipeExperiência EquipeExperiência EquipeExperiência Equipe

Sobrevivência PacientesMaio 2005‐2013n=158HCC – Critério Milão

1º ano – 90%2º ano – 87%3º ano – 85%4º ano – 79%4 ano 79%5º ao 7º ano – 77%


Experiência EquipeExperiência EquipeExperiência EquipeExperiência Equipe

DOWNSTAGEDOWNSTAGESobrevivência Pacientes2009 a 2013n=15HCC

CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteCONCLUSÕESCONCLUSÕES

RessecçãoRessecção

L ã ú i ã i ó i• Lesão única em não cirróritcos

• Lesão única em cirróticos com função hepática preservada(Bilirrubina total normal; Gradiente VH‐VP < 10mmHg)(Bilirrubina total normal; Gradiente VH VP < 10mmHg)

• Salvage transplantation


TransplanteTransplante

• Transplante tem melhores resultados que as outras alternativasterapeuticas, limitado pela escassez de doadores

• Pacientes cirróticos com tumores dentro do critério de Milão

Nã há idê i i tífi d b fí i d t l t• Não há evidência científica do benefício de transplante empacientes acima do critério de Milão ???????

• Critério de Milão é muito restritivo Downstagind é uma• Critério de Milão é muito restritivo – Downstagind é umarealidade


TransplanteTransplante

• Doador vivo deve ser considerado se o tempo em lista de esperaseja longo o suficiente para a progressão do tumor acima do critério de Milãocritério de Milão

• Terapia local pré‐operatória deve ser considerada se tempo emlista de espera for > 6 meses

• ?? Transplante com doador vivo para regiões com longo tempo de espera

• ?? Transplante com doador vivo Downstaging que não atingeMilão


QuimioembolizaçãoQuimioembolização

RadioablaçãoRadioablação• Seguro e eficaz em pacientes com contra‐

indicação à resseção• Eficaz como tratamento ponte para

Melhor indicação como primeira linhano tratamento de pacientes não‐cirúrgicos com tumores multifocais eml d

• Eficaz como tratamento ponte para transplante

• Em lesões até 2 cm tem mesma eficácia que a alcoolização

lista de esperaç

• Em lesões maiores de 2 cm e, em pacientes cirróticos, tem maior eficácia que a alcoolização

Obrigado!Obrigado!

Rogério Carballo AfonsoRogério Carballo Afonso

Coordenador Cirúrgico do Instituto do FígadoBeneficência Portuguesa de São Paulo

[email protected]

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