O DESENVOLVIMENTO DA PSICO-ONCOLOGIA: IMPLICAES PARA A PESQUISA E INTERVENO PROFISSIONAL EM SADE

derson L. Costa Junior1

Universidade de Braslia

1Professor Adjunto do Instituto de Psicologia da Universidade de Braslia (UnB). E-Mail:

RESUMOEste artigo, de carter descritivo e crtico, apresenta a rea da psico-

oncologia como integrante do contexto da psicologia da sade, incluindo seus

objetivos e principais tpicos de interesse cientfico e profissional. O texto inclui,

ainda, uma sntese das principais temticas estudadas em psico-oncologia e

apresentadas em congressos brasileiros da rea. Discute-se a necessidade da

implementao de pesquisas cientficas, com rigor metodolgico, teis promoo

de condies favorveis ao atendimento especializado de pacientes submetidos a

tratamento mdico e seus familiares, bem como a implementao de oportunidades

de formao terico-tcnica especficas para a rea.

Palavras-chave: psico-oncologia, psicologia da sade, cncer, pesquisa em psicologia.

ABSTRACTThis article of descriptive and critical character, introduces the psychooncology

area as integrant of health psychology context, including its scientific and

professional interest objectives and main topics. The text includes, yet, a thematic

main synthesis studied in psychooncology and introduced in Brazilian congresses of

this area. It discusses the need of scientific research implementations, with

methodological rigidity, useful to favorable conditions promotion of specialized

assistance to patients submitted to medical treatment and their families, as well as

opportunity specific formation theoretician-technique implementations for the area.

Key words: Psychooncology, Health Psychology, Cancer, Psychology Research..

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Introduo: o cncerSegundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), o cncer deve ser

analisado como um problema de sade pblica, que atinge indivduos de todas as

idades e em todos os continentes, constituindo-se na segunda principal causa geral

de morte por doena em todo o mundo, responsvel por 6 (seis) milhes de bitos

anuais.

No Brasil, dados do Instituto Nacional do Cncer (INCA) tambm apontam o

cncer como a segunda principal causa de morte por doena, responsvel por

10,86% dos bitos em 1994, o que representou pouco mais de 95 mil mortes. Por

regio, observa-se que a incidncia de morte por cncer aumenta proporcionalmente

da regio nordeste (onde a terceira causa de morte por doena, responsvel por

6,34% dos bitos) para a regio sudeste, com 11,93% do bitos por doena e para a

regio sul do pas, onde o cncer responde por 15,19% das mortes por doena,

conforme dados estatsticos de 1994.

Por tratar-se de uma doena crnica de prognstico nem sempre favorvel,

responsvel por parcela significativa de bitos e cujo tratamento pode exigir nveis

de tolerncia bastante elevados, observa-se nas ltimas dcadas do Sc. XX uma

enorme mobilizao cientfica e profissional de praticamente todas as cincias da

sade, inclusive da Psicologia, no sentido do desenvolvimento de novas

modalidades teraputicas de preveno e de tratamento do cncer.

A psico-oncologiaConsiderando-se a definio da rea de psicologia da sade proposta pela

American Psychological Association (APA), como um campo de contribuio

cientfica e profissional, especfica da psicologia enquanto disciplina, que visa a

promoo e a manuteno da sade, a preveno e o tratamento de doenas

(Matarazzo, 1980), podemos demarcar um campo de interface entre a oncologia

(rea da Medicina que estuda o cncer) e a psicologia, denominada psico-oncologia,

como um dos elementos integrantes da rea da psicologia da sade.

Sendo assim, possvel descrever a psico-oncologia como um campo

interdisciplinar da sade que estuda a influncia de fatores psicolgicos sobre o

desenvolvimento, o tratamento e a reabilitao de pacientes com cncer. Entre os

principais objetivos da psico-oncologia est a identificao de variveis psicossociais

e contextos ambientais em que a interveno psicolgica possa auxiliar o processo

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de enfrentamento da doena, incluindo quaisquer situaes potencialmente

estressantes a que pacientes e familiares so submetidos.

Fatores psicolgicos intervenientes sobre processos de desenvolvimento de

doenas em seres humanos j foram referidos desde pocas milenares da medicina

chinesa, embora estudos sistemticos que investigassem a relao entre variveis

de natureza psicolgica e o desenvolvimento de cncer somente tenham sido

delineados a partir de meados da dcada de 40 (Holland, 1991). Estudos mais

recentes permitem apontar evidncias de que a resposta psicolgica do paciente ao

cncer constitui varivel interveniente significativa sobre os resultados do

tratamento, podendo, inclusive, afetar a durao de sua sobrevivncia (Carey &

Burish, 1988; Scott, 1994; Simonton, Matthews-Simonton & Creighton, 1987).

Conforme descrito em Della Porta (1983; citado em Miyazaki & Amaral, 1995),

em termos de fatores de risco, reconhece-se que mais de 80% dos casos de cncer

esto associados a fatores ambientais, incluindo o meio em geral, ambiente

ocupacional, ambiente de consumo e ambiente cultural (p. 241). Sob tais

perspectivas, a contribuio potencial da psico-oncologia para o entendimento da

influncia de variveis psicossociais sobre processos de gerao de neoplasias

malignas e para o desenvolvimento de estratgias que auxiliem o indivduo doente a

enfrentar o processo de tratamento so inegveis.

Observa-se que a psico-oncologia vem se constituindo, nos ltimos anos, em

ferramenta indispensvel para promover as condies de qualidade de vida do

paciente com cncer, facilitando o processo de enfrentamento de eventos

estressantes, se no aversivos, relacionados ao processo de tratamento da doena,

entre os quais esto os perodos prolongados de tratamento, a teraputica

farmacolgica agressiva e seus efeitos colaterais, a submisso a procedimentos

mdicos invasivos e potencialmente dolorosos, as alteraes de comportamento do

paciente (incluindo desmotivao e depresso) e os riscos de recidiva.

Atualmente, podemos dizer que acompanhamento psicolgico do paciente e

de seus familiares, em todas as etapas do tratamento, constitui elemento

indispensvel da assistncia prestada (Bearison & Mulhern, 1994; Carvalho, 1994;

Dahlquist, Czyzewski & Jones, 1996; Gimenes, 1996). Deve-se observar, entretanto,

que por se tratar de uma rea relativamente recente, so muitos os fatores

psicossociais vinculados a um episdio de cncer ainda no suficientemente

compreendidos por pesquisadores e profissionais da rea. Temas relacionados

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adaptao comportamental e ajuste emocional do paciente ao tratamento,

estratgias de enfrentamento em contextos estressantes, indicadores de qualidade

de vida, efeitos psicossociais do tratamento do cncer a longo prazo e modalidades

de interveno psicolgica junto ao paciente e familiares ainda sero, por exemplo,

alvo de estudos cientficos e assunto de discusso pelos prximos anos.

Embora ainda permeado por um carter catastrfico, o diagnstico de cncer

e seu conseqente tratamento vm obtendo resultados cada vez favorveis.

Avanos farmacolgicos tm permitido a gerao de agentes quimioterpicos cada

vez mais eficientes e com maior controle de efeitos colaterais desconfortveis; ao

mesmo tempo, descobertas genticas e imunolgicas, bem como novas tcnicas de

diagnstico, tm permitido a identificao precoce de formaes neoplsicas

(Cassileth & Chapman, 1996; Farah, 1997). Em consequncia, taxas demonstrativas

de sobrevida vm apresentando ndices percentuais ascendentes, engrossando a

proporo de ex-pacientes de cncer (Greaves, 1998).

Os ndices de sobrevida so ainda mais significativos quando considerado o

cncer infantil. A incidncia mdia de cura de leucemia linfide aguda, principal

modalidade de cncer em crianas, passou de 30%, na dcada de 60, para mais de

70% na dcada de 90. Segundo Wood e Bunn (1996), a taxa de remisso completa

de leucemia linfide aguda tem sido geralmente superior a 90% e a taxa de cura em

cinco anos tem sido no mnimo de 50%; considerando os pacientes que completam

entre dois e meio e trs anos de terapia de manuteno sem recidiva, a chance de

cura superior a 80%.

necessrio ressaltar, ainda, que embora a evoluo tecnolgica no campo

da medicina venha produzindo resultados altamente significativos, campanhas de

esclarecimento pblico e de estmulo ao desenvolvimento de comportamentos de

preveno tambm so responsveis, parcialmente, por estatsticas encorajadoras

de sucesso de tratamento. O compromisso social da psicologia (e de outras cincias

da sade) inclui a formao de profissionais capacitados para identificar perfis de

personalidade e repertrios de comportamento de risco, intervindo no sentido de que

o indivduo atendido possa ter a oportunidade de adquirir e manter comportamentos

de sade, tais como a evitao de situaes de vulnerabilidade, a prtica de exames

peridicos e o desenvolvimento de ambientes favorveis ao convvio pessoal,

familiar, social e profissional.

No caso da psico-oncologia, o atendimento profissional, independente da

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abordagem terico-filosfica do psiclogo, deve ultrapassar os limites do consultrio

e da prtica psicoterpica, inadequada e insuficiente para o cumprimento dos

objetivos da psico-oncologia, indo buscar e trabalhar com o paciente onde quer que

ele se encontre (na sala de espera do hospital, na enfermaria, na sala de

procedimentos invasivos, em casa, ou em qualquer outro local) e incluindo a

participao ativa de diferentes profissionais. A psico-oncologia deve ser entendida

como um instrumento que viabiliza atividades interdisciplinares no campo da sade,

desde a pesquisa cientfica bsica at os programas de interveno clnica.

A interveno em psico-oncologia baseada em modelos educacionais e no

em modelos mdicos ou clnicos que enfatizam estruturas patolgicas e

atendimentos teraputicos individuais. O profissional, no contexto da psico-

oncologia, deve priorizar a promoo de mudanas de comportamento relacionadas

sade do indivduo. A experincia de tratamento deve se constituir em uma

condio de aprendizagem scio-comportamental e cognitiva para o paciente; cabe

ao psiclogo demonstrar que os repertrios de comportamentos adquiridos no

contexto do tratamento podem ser teis em diversas situaes de risco, mesmo

aquelas distantes do contexto de doenas e tratamentos mdicos, a que o indivduo

for submetido.

Algumas informaes sobre a psico-oncologia no BrasilNo Brasil, Gimenes (1994) descreve a psico-oncologia como uma rea de

interface entre a oncologia e a psicologia, tomando por base concepes de sade e

doena inerentes ao modelo biopsicossocial, que se ocupa: 1) com a identificao

do papel de fatores psicossociais, tanto na etiologia quanto no desenvolvimento da

doena; 2) com a identificao de fatores de natureza psicolgica envolvidos com

preveno e reabilitao do paciente portador de cncer; 3) com a sistematizao de

um corpo de conhecimentos que possa fornecer subsdios tanto assistncia

integral do paciente oncolgico e de sua famlia, como tambm formao de

profissionais de sade envolvidos com o seu tratamento. A autora destaca que a

psico-oncologia comeou a surgir como rea de conhecimento, quando profissionais

da rea de sade passaram a reconhecer que o desenvolvimento do cncer, bem

como a andamento do processo de tratamento da doena, sofriam a influncia de

variveis sociais e afetivas que estavam alm da circunscrio mdico-biolgica.

A partir da dcada de 90, profissionais e pesquisadores que atuavam em

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psico-oncologia passaram a se reunir, com periodicidade bienal, nos Encontros

Brasileiros de Psico-Oncologia; os dois primeiros, em 1990 e 1992, ocorreram sob a

presidncia do Dr. Luiz Pedro Pizzato e da Dra. Maria da Glria Gimenes,

respectivamente. Em 1998, foi realizado o V Encontro Brasileiro e o III Congresso

Brasileiro de Psico-Oncologia, em Goinia, GO. Em 2.000, realiza-se o VI

Congresso Brasileiro de Psico-Oncologia.

Mesmo com a existncia de indicadores da expanso da atuao profissional

em psico-oncologia no Brasil, um levantamento de dados efetuado junto aos

trabalhos apresentados e temas discutidos durante os Congressos e Encontros

Brasileiro de Psico-Oncologia, apontou: a) a existncia de um perfil profissional

ainda um pouco assistencialista e; b) uma maior quantidade de relatos de

experincia profissional, em detrimento de estudos de investigao cientfica, com

rigor metodolgico. O levantamento considerou a afiliao institucional e regional

dos trabalhos, os temas em psico-oncologia que mais interessavam aos psiclogos,

o tipo de trabalho desenvolvido e a variabilidade metodolgica utilizada.

Considerando-se a varivel afiliao institucional, o levantamento apontou

que pouco mais de 60% dos trabalhos tinham autores vinculados a hospitais ou

servios de psicologia hospitalar, enquanto menos de um tero dos trabalhos foram

desenvolvidos por profissionais ou pesquisadores ligados a instituies de ensino

(universidades e faculdades de psicologia e/ou de cincias da sade). A tabela, a

seguir, explicita estas informaes.

Afiliao Institucional Porcentagem (%)Servios de psicologia

hospitalar

62,8 %

Instituies de ensino e

parcerias hospital-

universidade

31,1%

Outros ou

informao no disponvel

6,1%

No que se refere afiliao regional, observou-se que o estado de So Paulo

rene a maior concentrao de profissionais e pesquisadores em psico-oncologia

(pelo menos aqueles que participam dos congressos da rea) e que as grandes

distncias entre as regies do Brasil parecem facilitar a participao de profissionais

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que se encontram fisicamente prximos do local em que se realiza o congresso. Em

1996, realizado em Salvador, BA, um tero dos trabalhos apresentados foram de

autores do estado de So Paulo, seguidos pela Bahia (15,7%), Paran (8,2%),

Distrito Federal (7,5%) e Gois (6,7%), entre outros menos representados.

J em 1998, com a realizao do Congresso em Goinia, GO, novamente

pouco mais de um tero dos trabalhos apresentados foram de autores do estado de

So Paulo, seguidos de trabalhos de Gois (22,4%), Distrito Federal (14,2%), Rio

Grande do Sul (8%) e Paran e Bahia (6% cada), entre outros menos

representados. Ressalta-se, no caso dos trabalhos do Distrito Federal, que todos

eram de autores relacionados Universidade de Braslia, incluindo docentes, alunos

de ps-graduao e de graduao e ex-alunos ( poca, funcionrios de instituies

hospitalares da rede de sade do Distrito Federal).

No que se refere aos temas mais abordados pelos profissionais e

pesquisadores que atuam em psico-oncologia, podemos citar os seguintes, em

ordem decrescente: atendimento psicolgico a crianas com cncer (17,8% dos

trabalhos), atendimento psicolgico a pacientes com cncer de mama (15,6% dos

trabalhos), atendimento psicolgico em contextos de terminalidade e morte (14,4%),

desenvolvimento de atividades por equipes multidisciplinares de sade (11%),

preparao e atendimento psicolgico a pacientes cirrgicos (8,5%), atendimento ao

familiar do paciente com cncer (6,5%), preocupaes com a formao de

profissionais de psicologia para atuao em psico-oncologia (4,9%) e outros menos

freqentes e estatisticamente no significativos nesta distribuio. Observou-se,

ainda, uma tendncia ao aumento da variabilidade temtica abordada, ao longo

destes eventos realizados na dcada de 90.

Destaca-se, em relao aos dados acima, que um tero de todos os trabalhos

desenvolvidos em psico-oncologia, se restringiam a dois temas bsicos: cncer

infantil e cncer de mama. Esta distribuio irregular permite levantar a hiptese de

existncia de algumas carncias em psico-oncologia no Brasil: a existncia de

muitos pacientes que ainda no dispem de atendimento psicolgico e/ou equipes

de sade que no possuem psiclogos em seus quadros de pessoal.

Por outro lado, observa-se que o fato do terceiro tema mais abordado estar

relacionado ao desenvolvimento de atividades por equipes multidisciplinares de

sade, pode constituir um indicador da significativa penetrao de modelos de

ateno integral sade em oncologia, corroborando a definio de psico-oncologia

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proposta por Gimenes (1994).

Quanto ao tipo de trabalho desenvolvido, pouco mais de 60% se referiam a

relatos de experincia, em que o(s) autor(es) descrevia(m), de modo mais genrico

ou no, sua(s) experincia(s) profissional(is) junto a um ou mais servios de

atendimento a pacientes de oncologia. Observa-se que nem sempre as informaes

contidas eram suficientes para permitir ao leitor compreender os objetivos e/ou os

procedimentos de trabalho utilizado(s) pelo(s) autor(es). Poucos trabalhos continham

informaes que indicassem preocupao do(s) autor(es) com procedimentos

sistemticos de interveno profissional, critrios eletivos quanto a que

procedimento utilizar e em que situao, ou preocupaes com medidas de eficcia

ou efeitos da interveno profissional executada.

Ainda sobre o tipo de trabalho, observou-se que menos de 25% se referiam a

relatos de pesquisa no contexto da psico-oncologia, incluindo a investigao de

variveis contextuais e intervenientes sobre processo de tratamento da doena.

Observou-se que a maioria destes trabalhos pertencia a autores vinculados a

universidades ou hospitais-escola, cujas dependncias eram utilizadas para

atividades de ensino e/ou coleta de dados de pesquisa.

A principal modalidade metodolgica utilizada, por psiclogos, ainda parece

ser o atendimento clnico em carter psicoteraputico, incluindo uma ampla variao

de abordagens terico-filosficas da psicologia (terapias de base analtica, terapia

em situao de crise, psicoterapias breves e abordagens cognitivo-

comportamentais). Destaca-se, nos ltimos congressos, uma crescente participao

de outras metodologias como os atendimentos a grupo de pacientes e familiares,

programas de recreao e de desenvolvimento de habilidades de enfrentamento,

acompanhamentos domiciliares, grupos de auto-ajuda, entre outros, o que indica

uma tendncia de expanso metodolgica da rea conforme as demandas vo

sendo identificadas.

Discusso e implicaes para a psicologia da sadeSobre a carncia de servios especializados em psico-oncologia no Brasil,

necessrio efetuar uma anlise mais detalhada, que se inicia com a prpria

dificuldade do reconhecimento do papel do profissional de Psicologia. Uma parcela

significativa da populao desconhece ou possui um entendimento inadequado

sobre o que a psicologia e sua amplitude de intervenes profissionais, no campo

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da sade e em outros campos de interveno profissional; a psicologia

freqentemente enquadrada como um instrumento disposio do tratamento de

doentes mentais ou portadores de desequilbrios emocionais, ou, relacionada a

procedimentos mgicos e adivinhatrios ou a prticas alternativas no reconhecidas

como psicolgicas, cuja legislao especfica da psicologia sobre esta matria nem

sempre cumprida pelo prprio psiclogo.

Ressalta-se que para uma outra parte da populao, com nvel de

esclarecimento mais elevado acerca da psicologia, a imagem do psiclogo est

associada a de um clnico especializado que atua em consultrio, como profissional

autnomo e cujos servios somente so acessveis pequena camada da

populao com condies financeiras para custear um atendimento psicoteraputico

geralmente de carter prolongado.

O desconhecimento sobre a psicologia pode ser detectado mesmo entre

profissionais de sade (mdicos, odontlogos, enfermeiros, outros); observa-se que

o apoio ou acompanhamento psicolgico ao paciente em tratamento de patologias

crnicas considerado essencial pela maioria deste profissionais, entretanto, nem

todos so capazes de explicitar os objetivos ou descrever o trabalho de um

psiclogo dentro de uma instituio de sade.

No campo da sade, observa-se a necessidade da adaptao de mtodos e

tcnicas da psicologia clnica ao contexto hospitalar (ou de instituies de sade). A

psicologia da sade precisa desvincular-se da manuteno de modelos de atuao

clnica, centrados em atendimentos psicoteraputicos individualizados e restritos a

consultrios localizados dentro do hospital, estimulando o trabalho do psiclogo no

mbito da promoo e da preveno da sade. Conforme aponta Rey (1997), o

desenvolvimento da psicologia da sade representou um questionamento aos

modelos centrados na doena, destacando o carter social da interveno

profissional. Entretanto, segundo o autor, a elaborao terica de um marco

alternativo que servisse de base a esta nova rea, no se desenvolveu com a

mesmo ritmo que caracterizou o surgimento de novas formas de interveno e

prticas profissionais (p. 276).

Tal anlise justifica a maior concentrao, em psico-oncologia, de trabalhos

de interveno profissional, nem sempre sistemticos ou subsidiados por elementos

tericos ou tcnicos suficientes. Outro fator responsvel parcialmente por esta

realidade uma defasagem de qualidade na formao acadmica do estudante de

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psicologia; ainda so ainda poucos os cursos de graduao em psicologia que

ofertam disciplinas ou que possuem formaes especficas para a atuao cientfica

e profissional no campo da sade. Disciplinas de graduao, de carter optativo,

com contedo concentrado em psico-oncologia so ainda mais raras. Tambm nem

sempre adequada a formao em metodologia cientfica oferecida por grande

parte do cursos de graduao em psicologia. A pesquisa cientfica em psicologia

deveria ser entendida como pr-requisito obrigatrio para subsidiar intervenes

profissionais, principalmente em reas emergentes ou sem corpo terico

consistentemente elaborado, como o caso da psico-oncologia.

Nos ltimos anos, a proliferao de cursos de graduao em psicologia, em

todas as regies de pas, sem condies mnimas de funcionamento e sem controle

dos rgos de educao competentes, indicam uma tendncia de reduo geral na

qualidade e na competncia tcnica dos profissionais que se formam. Espera-se,

com as reformulaes geradas pela Lei de Diretrizes e Bases da Educao, que os

cursos de graduao em psicologia possam flexibilizar seus currculos, cumprindo as

diretrizes curriculares propostas pela Comisso de Especialistas em Ensino e

Psicologia. Segundo o citado documento, por exemplo, a formao em psicologia

deve basear-se nos seguintes eixos estruturantes: fundamentos epistemolgicos e

histricos da psicologia, fenmenos e processos psicolgicos bsicos, fundamentos

metodolgicos, procedimentos para investigao cientfica e prtica profissional,

interfaces com campos afins de conhecimento e prticas em campos de atuao

institucionais e sociais.

Objetivando a continuidade do desenvolvimento da psico-oncologia, visando a

produo de um corpo sistemtico de conhecimento, algumas sugestes podem ser

encaminhadas. Em primeiro lugar, necessrio ampliar o espectro de situaes, em

oncologia, em que o psiclogo est presente, abrangendo sub-especialidades de

cncer cuja representatividade de trabalhos em congressos da rea mnima ou

inexistente; este objetivo poder ser cumprido com a oferta de disciplinas

especficas de psico-oncologia ainda nos cursos de graduao, com a ampliao

dos cursos de ps-graduao em psicologia da sade e em psico-oncologia e com o

estmulo insero profissional de psiclogos em instituies de sade, hospitalares

ou no.

essencial estreitar a relao entre a produo cientfica de conhecimento na

rea e a prestao de servios profissionais especializados em psico-oncologia,

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elevando-se o nvel tcnico em que se d a interveno psicolgica junto ao

paciente e equipe de sade, exigindo-se, ainda, a adequao terico-metodolgica

dos profissionais demanda social que se instala. O psiclogo deve preocupar-se

no apenas com a sua interveno profissional em psico-oncologia, mas tambm

com os efeitos que ela proporciona, utilizando metodologias de mensurao de

eficcia a curto e longo prazo.

Tambm necessrio estimular a maior divulgao do conhecimento na rea,

integrando pesquisadores e profissionais nos mesmos eventos e proporcionando a

oportunidade para discusses tericas, tcnicas e prticas que envolvam todos

aqueles que tem interesse na rea da sade, quer sejam profissionais autnomos,

psiclogos lotados em servios de psicologia hospitalar, professores de psicologia e

pesquisadores de rea bsica ou aplicada.

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